SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN INDRAGIRI HILIR KECAMATAN TEMBILAHAN KELURAHAN SEBERANG TEMBILAHAN UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah i Nama SP erenagill Jenis Kelamin ‘Tempat Tel. Lahir, /Usia. Pekerjaan/Jabatan Alamat dengan ini mendaftarkan diri Sebagai calon anggota KPPS di Kelurahan Seberang Tembilahan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Seberang Tembilahan Nomor (024/PPS-Pu/ 1404041008 /2028 tanggal 11 Desember 2023. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrast untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 ‘Undang-Undang Nomor 7 Tahun. 2017 tentang Pemilihan Umum. sed oe Desember 2023 Pendaftar,SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Tembilahan: 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; tidak menjadi anggota Partai Politik; Udak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas); sehat secara rohani; bebas dari penyalahgunaan narkotika; tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakulean tindak Pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (ima) tahun atau lebih; 8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; 9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Nagawn 10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir; 11, mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 12. mampu mengoperasikan perangiat teknologi informasi, Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS. tees 4, .. Desember 2023 Yang membuatDAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KPPS. KABUPATEN INDRAGIRI HILIR KECAMATAN TEMBILAHAN, KELURAHAN SEBERANG TEMBILAHAN 1, Nama. 2. Jenis Kelamin 3. Tempat Tgl Lahir/Usia 4, Pekerjaan/Jabatan 5. Alamat 6. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Peenmh Kawin*) — < b. Nama Istri/Suami c. Jumlah Anak 7. Riwayat Pendidikan : Nama Sekolah ‘Tahun Sekolah a. SD b. SMP c. SMA/SMK d. Diploma ¢. Sarjana f. Magister g. Doktor 2 . Pengalaman Pekerjaan : a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemifuan, |. Karya Tulis/Publikasi : a. Khusus Kepemiluan b. Non Kepemiluan 10. Pengalaman Organisasi Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif ©Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS. 15; DESEMBER.:.. 2092, Yang membuat pernyataan, Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukanSURAT PERNYATAAN MSMPU CALISTUNG EE Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Jens Kelamin Ee a Tempat Tgl. Lahir / Usia BLE MOB empealttee, 1M : WAST E728 RW-03 Pekerjean/jabatan Alemat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai kemampuan MEMBACA, MENULIS DAN BERHITUNG. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagal pemenuhan syarat menjadi Anggota kelompok penyelenggara Pemungutan Suara di TPS ....43... Kelurahan sf@BeTBH7... Kecamatan .. eM &ddraty, Kabupaten ..LMAE.... anit,’ 16. 2023 ‘Yang membuat pernyataan,