Borang RS Pao

Borang RS (target 300 Kasus)
Nama; JK; RM;

No. Anamnesis Pemeriksaan Fisik Terapi
Umur; BB; TB
1 9 Maret 2022 -Pasien datang ke IGD KIH dengan keluhan nyeri Status Present - MRI genu sinistra
Nn. NI GUSTI pada lutut kiri kanan sejak 2 hari yang lalu, makin Keadaan Umum : baik -->tunggu acc
AYU SARI memberat+, Nyeri diawalin saat pasien melakukan Kesadaran: komposmentis - Orinox 2x60mg,
OKTAPIANI,S.P gerakan meloncat (saat px mengajari muridnya ), Tekanan Darah: 120/80 pc
d 26th ; P; nyeri terasa menjakar+-, kesemutan+, di kutut Nadi: 80 kali/menit - Fita Joint cr
160cm; 45 kg kanan terasa tebal+ (terutama di tungkai bawah) RR: 20 kali/menit - KIE untuk RICE,
- Keluhan mual, muntah, demam, batuk, pilek T: 36,6oC restice
disangkal SpO2 98% room air compression,
DX : sprain - Riwayat vaksin 2x, sinovac elevation.
ligament genu - px seorang Guru Status General
sinistra Riw alergi obat : Tidak ada Kepala : Dalam batas normal
Riw penyakit dahulu : Tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Riw penyakit keluarga : Tidak ada sklera ikterik (-/-)
Riwayat kebiasaan : Tidak ada THT : Dalam Batas Normal
Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getak
bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor : S1 S2 normal, regular,
murmur (-)
Pulmo : vesikuler kedua lapang
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+)
normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-),
sianosis (-/-)
Genu sinista:
- Look: deformitas -
- Feel: krepitasi -, nyeri tekan +
- Move: ROM terbatas nyeri
Genu dekstra:
- Look: deformitas -
- Feel: krepitasi -, nyeri tekan -
- Move: ROM terbatas nyeri
Status lokalis
Penunjang
2. 6 Maret 2022 Pasien datang mengeluh diare hari ini sekitar 10x, Status Present IVFD RL 30 tpm
Tn tidak ada darah, tidak ada lendir, tidak ada ampas. Keadaan Umum : sakit sedang Inj. Pantopump 40 mg IV
MUHAMMAD Badan meriang sejak tadi pagi, ada mual, ada Kesadaran: komposmentis Inj. Ondansentron 8 mg
ADI SATRYO muntah sekitar 4x. Diare disertai nyeri perut melilit. Tekanan Darah: 110/80 mmHg IV
20th ; P; Pasien mengatakan sempat makan seafood mentah. Nadi: 80 kali/menit Sanmol infus 1 gram flush
Keluhan batuk pilek sakit tenggorokan sesak nafas RR: 20 kali/menit Cek lab: DL, FL belum ada
D: GEA gangguan penciuman atau perasa disangkal. Pasien T: 36,7oC bahan
sudah vaksinasi Covid 3x. Pasien belum bekerja baru SpO2 97% room air Rapid Antigen SARS COV-
lulus kuliah. Riwayat bepergian keluar kota dalam 2
14 hari terakhir disangkal. Status General Observasi
Riw alergi obat : Tidak ada Kepala : Dalam batas normal Saran MRS-- masih
Riw penyakit dahulu : Tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-), berunding
Riw penyakit keluarga : Tidak ada sklera ikterik (-/-) Pkl.15.25 WITA Pasien acc
Riwayat kebiasaan : Tidak ada THT : Dalam Batas Normal MRS
Mukosa bibir : basah, sianosis (-) Thorax Foto
Leher : pembesaran kelenjar getak Pkl.16.32 WITA Pasien
bening (-) dan keluarga menolak
Thorax : simetris, retraksi (-) MRS di RSKI Denpasar
Cor : S1 S2 normal, regular, karena kamar yang sesuai
murmur (-) tanggungan asuransi
Pulmo : vesikuler kedua lapang pasien saat ini sedang
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) penuh
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) Obat oral pulang:
normal, hepar dan lien tidak teraba, nyeri - Sanmol Forte 3x1 tab
tekan (+) seluruh regio abdomen prn nyeri atau meriang
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), - New diatab 2 tab tiap
sianosis (-/-) diare
- Interdoxin 2x100 mg
Status lokalis caps
- Pantoprazole 1x40 mg
Penunjang caps ac
- Vometa FT 3x1 tab ac
prn mual
- Interlac 2x1 tab pc
kunyah
KIE jaga pola makan:
hindari makanan pedas,
asam, bersantan, teh,
kopi, diet rendah serat
Kontrol segera bila
keluhan memberat
3. 6 Maret 2022 Pasien datang mengeluh nyeri perut perut bawah Status Present - Berikan Fetix supp atau
NI MADE sejak Rabu tgl 2/3/2022. Keluhan sulit tidur sejak Keadaan Umum : sakit sedang Injeksi Remopain 1 ampul
RAHINDAYATI hari Kamis. Mual muntah tidak ada. Pasien Kesadaran: komposmentis IV
mengatakan sempat menahan kencing saat pergi ke Tekanan Darah: 110/80 mmHg - Injeksi Pantopump 40
42 tahun Ubud. Keluhan demam batuk pilek sakit Nadi: 80 kali/menit mg IV (pasien minta)
tenggorokan disangkal. HPHT: 24/2/2022. Pasien RR: 20 kali/menit - Cek lab: DL, UL
sudah vaksinasi Covid 3x. Riwayat bepergian keluar T: 36,7oC - Observasi 1-2 jam di
kota dalam 14 hari terakhir disangkal. SpO2 97% room air UGD
Dx: Pasien mengatakan sudah mendaftar ke poli - Jika membaik BPL,
ISK suspek dr.Kesumadana, Sp.OG(K) FER besok pagi dan Status General Berikan obat:
endometriosis mendapat antrian No.9 Kepala : Dalam batas normal .- Norelut 3x1 tab (30
Mata : konjungtiva anemis (-/-), buah)
Riw alergi obat : Tidak ada sklera ikterik (-/-) .- Kaltrofen 2x1 (20
Riw penyakit dahulu : Mioma uteri, endometriosis THT : Dalam Batas Normal buah)
Riw penyakit keluarga : Tidak ada Mukosa bibir : basah, sianosis (-) - Besok pagi kontrol ke
Riwayat kebiasaan : Tidak ada Leher : pembesaran kelenjar getak poli
bening (-)
murmur (-)
normal, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan (+) suprapubik
sianosis (-/-)
Status lokalis
Penunjang
4. 13 Maret 2022 Pasien datang mengeluh demam 3 hari. Pasien juga Status Present - IVFD RL 30 tts/menit
AMANDA mengeluhkan ada mual, sakit kepala, dan nyeri Keadaan Umum : sakit sedang - Sanmol 3x1 gram IV k/p
MULIA dibelakang mata. Dan badan terasa pegal. Kesadaran: komposmentis - Cernevit 1 fls/hari -->
19 tahun Keluhan muntah tidak ada, ada sakit kepala, Tekanan Darah: 130/90 mmHg Prove vit
Mimisan, gusi berdarah, BAB berdarah disangkal. Nadi: 110 kali/menit - Terapi sesuai
D: Dengue Makan dan minum berkurang karena mual. Keluhan RR: 20 kali/menit simptomatik
infection batuk pilek sakit tenggorokan sesak nafas gangguan T: 37,3oC - KIE lapor bila ada tanda
penciuman atau perasa disangkal. Pasien sudah SpO2 98% room air warning sign
vaksinasi Covid 3x. Pasien seorang mahasiswa. - Diet tinggi kalori tinggi
Riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari Status General protein (TKTP)
terakhir disangkal. Alergi obat disangkal. Kepala : Dalam batas normal
Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Riw alergi obat : Tidak ada sklera ikterik (-/-)
Riw penyakit dahulu : Tidak ada THT : Dalam Batas Normal
Riw penyakit keluarga : Tidak ada Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Riwayat kebiasaan : Tidak ada Leher : pembesaran kelenjar getak
Riwayat pengobatan: bening (-)
ke Klinik Quantum: Thorax : simetris, retraksi (-)
-Sumagesic Cor : S1 S2 normal, regular,
-Gardelium (domperidon) murmur (-)
-Lansoprazole Pulmo : vesikuler kedua lapang
-Neurosanbe paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
sianosis (-/-)
Status lokalis
Penunjang
5. 8 Maret 2022 Pasien dating ke IGD RS KID dengan keluhan Status Present - Injeksi pantoprazole 40
UTAMI meriang sejak kemarin+, mual+, muntah sejak Keadaan Umum : sakit sedang mg IV
NINGSIH kemarin+, kemarin muntah 3x berisis cairan dan Kesadaran: komposmentis - Injeksi ondansetron 8
33 tahun dirasakan setelah makan, hari ini muntah-, nyeri ulu Tekanan Darah: 130/90 mmHg mg IV
hati+, nyeri tenggorokan+, lemas+, pusing+, bab cair Nadi: 110 kali/menit - Saran pemeriksaan USG
D: Observasi 3x. Pasien juga mengeluhkan nyeri sampai ke perut RR: 20 kali/menit abdomen
abdominal kanan atas. T: 37,3oC - Konsul dokter bedah
pain ec -Saat ini pasien sedang haid hari kedua, nyeri saat SpO2 98% room air untuk hasil USG
kolesistitis haid disangkal, nikah-, haid teratur+ - KIE pasien untuk tidak
-Pasien sudah minum obat tapi keluhan tetap Status General makan-makanan yang
-Riwayat vaksin covid-19 sudah 2x. Kepala : Dalam batas normal pedas dan berlemak.
-Riwayat bepergian keluar Bali disangkal. Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Riw alergi obat : Tidak ada sklera ikterik (-/-)
Riw penyakit dahulu : Post Terkonfirmasi Covid19 THT : Dalam Batas Normal
sekitar bulan Januari 2022 dan pasien isolasi mandir, Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Post Op APP +- 10 th yll Leher : pembesaran kelenjar getak
Riw penyakit keluarga : Tidak ada bening (-)
Riwayat kebiasaan : Tidak ada Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat pengobatan: Cor : S1 S2 normal, regular,
ke Klinik Quantum: murmur (-)
-Sumagesic Pulmo : vesikuler kedua lapang
-Gardelium (domperidon) paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
-Lansoprazole Abdomen : distensi (-), bising usus (+)
-Neurosanbe normal, hepar dan lien tidak teraba, nyerti
tekan (+) di ulu hati, murphy sign (+)
sianosis (-/-)
Status lokalis
Penunjang
6. 8 Maret 2022 - Pasien datang dengan keluhan berdebar baru saja Status Present -IVFD RL 20 tpm
Ni Nyoman + 30 menit SMRS, berdebar dirasakan hanya pada Keadaan Umum : sakit sedang - Betahistine HCL 12 mg
Srikandi, 71 th bagian dada tidak tembus ke belakang (-), pada saat Kesadaran: komposmentis tab PO
bangun pasien merasakan pusing. Pusing dirasakan Tekanan Darah: 164/78 mmHg -Injeksi ondansetron 4 mg
D: Observasi pasien seperti berputar Nadi: 164 kali/menit IV.
palpitasi dan -Keluhan nyeri dada menjalar ke dagu dan lengan RR: 20 kali/menit - Saran melakukan
vertigo kiri disangkal. T: 37,3oC pemeriksaan troponin
HHD + Riwayat -Keluhan mual (+), munrah disangkal SpO2 98% room air (enzim jantung)
CAD -Demam, batuk, pilek disangkal. - Konsul ke dokter
-BAB dan BAK tidak ada gangguan Status General spesialis jantung dan
- Makan, minum tidak ada gangguan Kepala : Dalam batas normal pembuluh darah
Mata : konjungtiva anemis (-/-), -KIE pasien untuk diet
Riw alergi obat : Tidak ada sklera ikterik (-/-) DASH, melakukan
Riw penyakit dahulu : HHD (+) dengan terapi dari THT : Dalam Batas Normal aktivitas fisik 30 menit
dokter jantung dan rutin konsumsi obat. CAD (+) Mukosa bibir : basah, sianosis (-) sebanyak 3 kali dalam
Riw penyakit keluarga : Tidak ada Leher : pembesaran kelenjar getak seminggu.
Riwayat kebiasaan : Tidak ada bening (-)
Riwayat pengobatan: Thorax : simetris, retraksi (-)
Pasien rutin kontrol di poli jantung dengan Riwayat Cor : S1 S2 normal, irregular,
pengobatan: murmur (-)
- CPG 1 x 75 mg Pulmo : vesikuler kedua lapang
- V-Bloc 2 x 6,25 mg paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Lipitor 1 x 20 mg Abdomen : distensi (-), bising usus (+)
- Norvask 1 x 2,5 mg normal, hepar dan lien tidak teraba
- Miozidine 1 x 35 mg Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-),
- Olmetec 1 x 25 mg sianosis (-/-)
- Allupurinol 1 x 100 mg
Status lokalis
Penunjang
EKG: sinus aritmia dengan PAC (premature
atrial contraction)
Troponin 0,02 mg/dl
7. 8 Maret 2022 -Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari Tekanan Darah: 120/70 mmHg -.Paracetamol 3 x 500 mg
Christiawan SMRS, BAB terjadi 8x dalam satu hari, BAB cair tidak Nadi: 82 kali/menit k/p demam
Eka Putra, 21 disertai darah dan lendir. RR: 20 kali/menit -.Ciprofloxacin 2 x 500 mg
th -Pasien juga mengeluhkan nyeri di seluruh perut T: 37,5oC (7 hari, habiskan)
dan rasa nyeri seperti diremas dengan VAS 6. SpO2 98% room air -Oralit 10 sach (larutkan
D: Observasi -Keluhan mual (+), muntah 1 kali berisi cairan, dan dalam 200 ml air, dan
abdominal demam (+) dialami pasien. Status General minum setiap BAB cair)
pain suspek -Riwayat vaksin 3x, sinovac dan Pfizer Kepala : Dalam batas normal -Zinc 1x20 mg (10 hari)
gastroenteritis Riw alergi obat : Tidak ada Mata : konjungtiva anemis (-/-), -KIE diet lunak, konsumsi
akut Riw penyakit dahulu : Gastroenteritis 2 tahun lalu sklera ikterik (-/-) air dalam jumlah banyak,
Riw penyakit keluarga : Tidak ada THT : Dalam Batas Normal perhatikan tanda
Riwayat kebiasaan : Tidak ada Mukosa bibir : basah, sianosis (-) dehidrasi.
Riwayat pengobatan: untuk keluhan pasien belum Leher : pembesaran kelenjar getak
berobat. bening (-)
Cor : S1 S2 normal, irregular,
murmur (-)
meningkat, normal, hepar dan lien tidak
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis
Penunjang
8. 8 Maret 2022 -Pasien datang ke IGD RSKID dengan keluhan nyeri Tekanan Darah: 120/70 mmHg -ibuprofen 3 x 400 mg k/p
I PUTU pada jempol kaki kiri sehak 5 hari SMRS. Nyeri Nadi: 82 kali/menit nyeri
ADHITYA seperti tertusuk dengan VAS 6. Nyeri timbul setelah RR: 20 kali/menit -Kloksasilin 3 x 500 mg
PRATAMA, 28 pasien mencabut kuku sendiri di rumah T: 37,5oC (selama 7 hari)
th -Pasien juga mengeluhkan bengkak (+), panas (+) SpO2 98% room air -Flamar gel diarea yang
dan merah (+). nyeri
D: Abses digiti -Demam, mual, muntah, batuk, pilek, gangguan Status General -KIE kompres hangat, jaga
1 pedis sinistra BAB/BAK disangkal pasien. Kepala : Dalam batas normal kebersihan di area abses
-Vaksin 3x dengan sinovac dan Pfizer Mata : konjungtiva anemis (-/-), -Rujuk ke poli bedah
sklera ikterik (-/-) umum
Riw alergi obat : disangkal THT : Dalam Batas Normal
Riw penyakit dahulu : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Riw penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak
Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-)
Riwayat pengobatan: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
murmur (-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+),
sianosis (-/-)
Status lokalis
Digiti 1 pedis sinistra: hiperemis (+), nyeri
tekan (+), hangat (+), fluktuasi pada dorsum
digiti (+)
Penunjang
9. 8 Maret 2022, -Pasien datang dengan keluhan nyero pada ulu hati Tekanan Darah: 115/80 mmHg -Injeksi pantoprazole 40
Ny. X, 30 th seperti tertusuk sejak pagi ini. Nyeri tidak menjalar. Nadi: 82 kali/menit mg IV
Nyeri timbul setelah pasien makan (+ kurang 30 RR: 20 kali/menit -Injeksi ondasentron 4 mg
D: Observasi menit). T: 36,5oC IV
acute -Pasien juga mengeluhkan mual (+), muntah (+) 1 SpO2 98% room air -Obat pulang:
abdominal kali cairan. -Pantoprazole 1 x 40 mg
pain ec suspek -Demam, batiuk, pilek, gangguan BAB/BAK di Status General -Onndasentron 4 mg k/p
peptic ulcer sangkal oleh pasien. Kepala : Dalam batas normal mual
like symptoms Mata : konjungtiva anemis (-/-), -Antasida 3 x 1C
Riw alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) -KIE, diet todak konsumsi
Riw penyakit dahulu : disangkal THT : Dalam Batas Normal pedas, asam, kopi, dan
Riw penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) alcohol
Riwayat kebiasaan : kopi (+) 3 kali sehari, alcohol (+) Leher : pembesaran kelenjar getak -Kontrol ke poli penyakit
Riwayat pengobatan: disangkal bening (-) dalam bila tidak ada
Thorax : simetris, retraksi (-) perbaikan keluhan
murmur (-)
tekan (+) di area epigastrium.
sianosis (-/-)
Status lokalis
Penunjang
10. 9 Maret 2022 -Pasien datang dengan keluhan nyeri di daerah Tekanan Darah: 120/80 mmHg -Celecoxib 2 x 200 mg PO
Muhammad selangkangan kanan sejak 2 jam SMRS, nyeri Nadi: 82 kali/menit -Eperisone HCL 3 x 50 mg
Adi Satryo, 21 selangkangan menjalar sampai ke paha kanan, nyeri RR: 20 kali/menit PO
th diawali saat pasien menendang bola, gangguan T: 36,5oC -Falmar gel 3x 1 ue di
aktivitas (+), nyeri VAS 4. SpO2 98% room air area yang nyeri
D: Observasi -Keluhan demam, mual,muntah, batuk, pilek -KIE untuk RICE, rest, ice
sprain disangkal. Status General compress and elevation.
ligament - Vaksin 2x, sinovac Kepala : Dalam batas normal -Kontrol ke spesialis
inguinal -Pasien seorang atlet Mata : konjungtiva anemis (-/-), keodkteran olahraga
sklera ikterik (-/-) apabila tidak ada
Riw alergi obat : disangkal THT : Dalam Batas Normal perbaikan keluhan.
Riw penyakit dahulu : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
murmur (-)
normal, hepar dan lien tidak teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis inguinal dekstra:

Look: deformitas (-), bengkak (-), hiperemis
(-)
Feel: nyeri tekna (-), edema (-)
Move: ROM terbatas karena nyeri
Penunjang
11. 9 Maret 2022 - Pasien datang keluhan nyeri pada lutut kiri sejak 2 Tekanan Darah: 110/80 mmHg -Celecoxib 2 x 200 mg PO
Ni Gusti Ayu hari yang lalu, makin memberat+, Nyeri diawalin Nadi: 80 kali/menit -Falmar gel 3x 1 ue di
Sari Oktapiani, saat pasien melakukan gerakan meloncat (saat px RR: 20 kali/menit area yang nyeri
S.Pd mengajari muridnya ), nyeri terasa menjakar, T: 36,5oC -KIE untuk RICE, rest, ice
kesemutan (+), di lutut kanan terasa tebal (+) SpO2 98% room air compress and elevation.
D: observasi (terutama di tungkai bawah) -Kontrol ke spesialis
sprain -Keluhan demam, mual,muntah, batuk, pilek Status General keodkteran olahraga
ligament genu disangkal. Kepala : Dalam batas normal apabila tidak ada
- Vaksin 2x, sinovac Mata : konjungtiva anemis (-/-), perbaikan keluhan.
-Pasien seorang guru sklera ikterik (-/-)
THT : Dalam Batas Normal
Riw alergi obat : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Riw penyakit dahulu : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak
Riw penyakit keluarga : disangkal bening (-)
Riwayat kebiasaan : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat pengobatan: disangkal Cor : S1 S2 normal, irregular,
murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis genu sinistra:

Look: deformitas (-), bengkak (-), hiperemis
(-)
Feel: nyeri tekna (-), edema (-)
Penunjang
12. X Maret 2022 -.Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati (+) Tekanan Darah: 130/80 mmHg -Injeksi pantoprazole 40
Kadek Agung sejak 1 jam SMRS. Nyeri terasa seperti tertusuk. VAS Nadi: 90 kali/menit mg IV
Setya Putra 7. Keluhan seperti ini sering dirasakan pasien dulu, RR: 20 kali/menit -Injeksi ondasentron 4 mg
Wiarsa terakhir kambuh 1 tahun lalu. sudah minum T: 36,5oC IV
polysilane tidak ada perbaikan. SpO2 98% room air -Obat pulang:
D: observasi -Pasien baru mengkonsumsi alcohol. -Pantoprazole 1 x 40 mg
abdominal - Mual (+), muntah (-), demam (-) Status General -Onndasentron 4 mg k/p
pain ec peptic -Batuk (-), pilek (-) Kepala : Dalam batas normal mual
ulcer -Vaksin 2 kali, sinovac Mata : konjungtiva anemis (-/-), -Antasida 3 x 1C
sklera ikterik (-/-) -KIE, diet todak konsumsi
Riw alergi obat : disangkal THT : Dalam Batas Normal pedas, asam, kopi, dan
Riw penyakit dahulu : gastritis dan pernah Mukosa bibir : basah, sianosis (-) alcohol
endoskopi --> hasil luka di lambung. Riwayat COVID- Leher : pembesaran kelenjar getak -Kontrol ke poli penyakit
19 2 minggu lalu. bening (-) dalam bila tidak ada
Riw penyakit keluarga : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) perbaikan keluhan
Riwayat kebiasaan : disangkal Cor : S1 S2 normal, irregular,
Riwayat pengobatan: disangkal murmur (-)
normal, hepar dan lien tidak teraba. Nyeri
tekan (+) diregio epigastrium.
sianosis (-/-)

-
Penunjang
-
13. X Maret 2022 -.Pasien datang dengan keluhan tampak kuning BB: 2,7 kg -Rujuk pasien ke poli
By. Ny Ni Arum sejak tadi pagi. T: 36 oC spesialis anak.
Sudibya -.Pasien adalah pasien dr. Kirana Sp.A SpO2 98% room air -KIE ASI tetap diberikan
7 hari -Keluhan penurunan minum ASI (-) sebanyak 8-12 kali dalam
-BAB 5 x konsistensi lunak warna kuning, BAK + 6 Status General satu hart sebanyak 45-60
D: Observasi kali, kuning jernih. Kepala : Dalam batas normal, ml.
hiperbilirubine -Demam (-), batuk (-), pilek (-) UUK/UUB teraba, cekung (-)
mia ec suspek -Bayi lahir secara SC, usia kehamilan 38 minggu. Mata : konjungtiva anemis (-/-),
neonatal -BB lahir 2,8 kg, Panjang 48 cm sklera ikterik (-/-)
jaundice ec THT : Dalam Batas Normal
breastmilk Riw alergi obat : - Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Riw penyakit dahulu: - Leher : pembesaran kelenjar getak
Riw penyakit keluarga : - bening (-)
Riwayat kebiasaan : minum ASI rutin. Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat pengobatan: - Cor : S1 S2 normal, irregular,
murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis: jaundice di area wajah dan

dada (+_
Penunjang
-
14. 13 Maret 2022 -Pasien datang dengan keluhan rasa sakit di ulu hati Tekanan Darah: 100/70 mmHg -Injeksi pantoprazole 40
Dewi Sartika seperti tertekan disertai. Perut terasa kembung (+) Nadi: 80 kali/menit mg IV
Pramitha dan sendawa (+) sejak jam 10 malam tadi. Pasien RR: 18 kali/menit - Injeksi ondansentron 8
31 th mengatakan sempat terlambat makan tadi siang T: 36,5oC mg IV
dan sempat minum kopi. Pasien merasa sedikit mual SpO2 97% room air - Pemberian ISDN 5 mg
D:Observasi namun tidak muntah. sublingual, bila timbukl
epigastrial pain -Keluhan diare, konstipasi, nyeri dada, nyeri dada
Status General nyeri dada
ec suspek menjalar, demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan,
Kepala : Dalam batas normal - Konsul ke dokter
gastritis akut sesak disangkal. Pasien sudah minum panvel 40 mg
Mata : konjungtiva anemis (-/-), spesialis jantung paru.
dd/ nstemi dd/ namunn keluhan tidak membaik. sklera ikterik (-/-) -Saran pemeriksaan EKG
UAP THT : Dalam Batas Normal ulang dan tropinin.
Riw alergi obat : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Riw penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak
Riw penyakit keluarga : Ayah pasien dikatakan bening (-)
memiliki riwayat ada cairan di jantung, kakak Thorax : simetris, retraksi (-)
perempuan kandung pasien mengalami PJK saat Cor : S1 S2 normal, irregular,
berusia 38 tahun. murmur (-)
Riwayat kebiasaan : kopi (+) Pulmo : vesikuler kedua lapang
Riwayat pengobatan: - paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
tekan (+) diregio epigastrium.
sianosis (-/-)

-
Penunjang
EKG: CURIGA INFARK SEPTAL
15. 13 Maret 2022 -Pasien megeluh nyeri perut kanan bawah. Nyeri Tekanan Darah: 110/70 mmHg -IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
Ni Luh Putu pertama kali dirasakan satu tahun lalu namun Nadi:92 kali/menit -Ceftriaxone 2 gr IV
Suriwasiti, 31 memberat 2 minggu yang lalu. Nyeri tidak menjalar. RR: 20 kali/menit -Ketorolac 30 mg IV
tahun -Pasien juga mengeluh lemas +, sesak +, nyeri T: 36,2oC -Konsul ke dokter bedah
pinggang dan punggung +. Pasien mengatakan kaki SpO2 99% room air  untuk rencana
D: Observasi kirinya terkadang keram di pagi hari terutama saat apendektomi
abdominal bangun tidur. dan tangan kiri seperti kesemutan dan Status General -KIE menjelaskan kepada
pain suspek lemas. Kepala : Dalam batas normal pasien mengenai
appendicitis -Pasien sebelumnya juga mengeluhkan gatal, mual, Mata : konjungtiva anemis (-/-), penyakit dan perlunya
akut dan muntah namun saat ini keluhan sudah sklera ikterik (-/-) Tindakan pembedahan.
berkurang. THT : Dalam Batas Normal
-BAB (+) terakhir tadi pagi, BAK (+), makan/minum Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
(+). Leher : pembesaran kelenjar getak
-Riwayat demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan bening (-)
disangkal. Riwayat vaksin 2x. Thorax : simetris, retraksi (-)
Riw alergi obat : disangkal murmur (-)
Riw penyakit dahulu: disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang
Riw penyakit keluarga : disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Riwayat kebiasaan : disangkal Abdomen : distensi (-), bising usus (+),
Riwayat pengobatan: obat herbal baru 3 kali minum normal, hepar dan lien tidak teraba. Mc
untuk punggung burney sign (+)
sianosis (-/-)
Penunjang
USG: appendicitis
16. 12 Maret 2012 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari BB: 18,8 kg -Rawat bangsal
Zhefanya SMRS, demam timbul mendadak dan tinggi T: 37,6oC -IVFD RL 150ml/jam 
Angel, 5 th sepanjang hari. SpO2 99% room air tapering off dalam 3-4
Pasien juga ada mual (+), muntah (+), nyeri di badan jam
D: Observasi (+) Status General -PCT 300mg IV k/p
febris hari ke-4 Keluhan nyeri perut, penurunan kesadaran, batuk, Kepala : Dalam batas normal demam
DHF grade 1 pilek disangkal. Mata : konjungtiva anemis (-/-), -Diet tinggi kalori tinggi
dd Demam Untuk demam pasien ada mengkonsumsi ibuprofen. sklera ikterik (-/-) protein
Dengue THT : Dalam Batas Normal -Konsul dokter spesialis
Riw alergi obat : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) anak.
Riw penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak
Riw penyakit keluarga : disangkal bening (-)
Riwayat pengobatan: ibuprofen syrup. Cor : S1 S2 normal, irregular,
murmur (-)
normal, hepar dan lien tidak teraba. Mc
burney sign (+)
sianosis (-/-)
Penunjang
17. 12 Maret 202 Pasien dating dengan keluhan BAK pacaran kecil Tekanan Darah: 140/90 mmHg -.Rujuk ke poli dokter
I MADE sejak 2 minggu yang lalu, pasien juga mengeluhkan Nadi:87 kali/menit spesialis urologi.
SUDANA,A.Ma, BAK bercabang, disertai nyeri saat BAB, frekuensi RR: 20 kali/menit -.Ibuprofen 3 x 400 mg
66 tahun BAK pasien makin meningka, dan BAK pada malam T: 36,2oC tab PO k/p nyeri
hari lebih sering. Pasien juga mengeluhkan nyeri SpO2 99% room air -.KIE pasien untuk tidak
D: sftriktur diperut tengah bagian bawah. Keluhan demem, menahan BAK, dan
uretra + sititis batuk, pilek, mual, muntag disangkal. Status General menjelaskan mengenaik
Riwayat penggunaan kateter, ISK bagian bawah, dan Kepala : Dalam batas normal striktur uretra dan sistitis
trauma saluran kemih di sangkal pasien. Mata : konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Riw alergi obat : disangkal THT : Dalam Batas Normal
Riw penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
murmur (-)
tekan suprapubik (+)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang
18. 13 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kiri. Tekanan Darah: 140/90 mmHg -.Celexocib 2 x 100 mg
Mr.X Nyeri dirasakan sejak tadi pagi sekitar pukul 07.00 Nadi:87 kali/menit -.Falmar gel ue (pada area
wita setelah berjalan santai di lapangan. Nyeri lutut RR: 20 kali/menit lutut yang nyeri)
D: Observasi juga disertai bengkak pada lutut kiri. Pasien T: 36,2oC -.KIE pasien untuk
knee pain mengatakan tidak bisa menekuk lutut kiri secara SpO2 99% room air menurunkan berat
suspek maksimal. Nyeri dirasakan semakin memberat badan, mengedukasi
osteoarthritis dengan pergerakan. Status General pasien untuk tetap
genu sinistra Keluhan lain seperti nyeri di sendi-sendi kecil Kepala : Dalam batas normal menggunakan sendinya
disangkal. Keluhan demam, batuk, pilek, mual, Mata : konjungtiva anemis (-/-), dan melindungi sendi
muntah disangkal. sklera ikterik (-/-) yang sakit.
Gangguan BAB/BAK disangkal. Gangguan THT : Dalam Batas Normal -.Saran kontrol ke poli
makan/minum disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) spesialis tulang apabila
Leher : pembesaran kelenjar getak tidak terjadi perbaikan
Riwayat alergi obat : disangkal bening (-) dengan terapi yang
Riwayat penyakit dahulu: Asam urat (+), kolestrol Thorax : simetris, retraksi (-) diberikan.
(+), hipertensi (-), diabetes melitus (-) Cor : S1 S2 normal, regular,
Riwayat penyakit keluarga : disangkal murmur (-)
Riwayat kebiasaan : disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang
Riwayat pengobatan: allupurinol 100 mg, dan obat paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
kolestrol (pasien tidak ingat) Abdomen : distensi (-), bising usus (+),
sianosis (-/-)
Genu sinistra:
Look: edema (+), hiperemis (-), fraktur (-)
Feel: edema (+), nyeri tekan (-).
Status lokalis:
Penunjang
19. 13 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak Tekanan Darah: 120/70 mmHg -.Saran pemeriksaan
NYOMAN pada pergelangan kaki kiri dan kaki kanan sejak Nadi:87 kali/menit asam urat dan kadar lipid
ARIAWAN kemarin. Nyeri semakin memberat saat pasien RR: 20 kali/menit -.Celexocin 2 x100 mg
31 tahun berjalan. Keluhan demam juga dirasakan pasien T: 36,2oC -.KIE kurangin makanan
kemaren malam, namun membaik dengan SpO2 99% room air yang tinggi asam urat
pemberian paracetamol. Nyeri dirasakan tiba-tiba seperti kacang-kacangan,
D: observasi tanpa ada Riwayat trauma. Keluhana batuk, pilek, Status General jeroan, emping, dan
joint pain ec mual, muntah sakit tenggorokan disangkal pasien. Kepala : Dalam batas normal alcohol, serat kurangin
hyperuricemia Mata : konjungtiva anemis (-/-), makanan yang berlemak
Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) -.KIE untuk aktivitas fisik 3
Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : Dalam Batas Normal x seminggu selama 30
Riwayat penyakit keluarga : orang tua riwayat asam Mukosa bibir : basah, sianosis (-) menit.
urat (+) Leher : pembesaran kelenjar getak -.Saran kontrol ke poli
Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) dokter spesialis penyakit
Riwayat pengobatan: parasetamol dan ibuprofen. Thorax : simetris, retraksi (-) dalam.
murmur (-)
sianosis (-/-)
Pergelangan kaki kanan dan kiri:
Look: edema (+), hiperemis (-), fraktur (-)
Feel: edema (+), nyeri tekan (-).
Status lokalis:
Penunjang
20. 13 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan tekanan darah tinggi Tekanan Darah: 140/100 mmHg -.Twynsta 40mg/10
WANDI saat dilakukan pengukuran di rumah 190/100 Nadi:87 kali/menit mg(telmisartan da
MARCO mmHg. Pasien merasa pusing seperti melayang RR: 20 kali/menit amlodipine) 1 x 1 tab PO
KURNIAWAN sejak tadi pagi. Tekanan darah sebelumnya rata-rata T: 36,2oC -.Edukasi pasien untuk
42 tahun 150-160/90 mmHg. Nyeri dada, mual, muntah, SpO2 99% room air melanjutkan terapi
pandangan kabur, BAK berbuih, dan kelemahan sisi hipertensi
D:Hipertensi tubuh disangkal oleh pasien. Status General -.Edukasi pasien untuk
stage 2 Keluhan demam, batuk, pilek disangkal oleh pasien. Kepala : Dalam batas normal kontrol ke poli penyakit
Mata : konjungtiva anemis (-/-), dalam
Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) -.KIE pasien diet DASH,
Riwayat penyakit dahulu: hipertensi stage II, THT : Dalam Batas Normal lajkukan aktivitas fisik 3x
dislipidemia Mukosa bibir : basah, sianosis (-) seminggu selama 30
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak menit, restriksi cairan <
Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) 2L.
Riwayat pengobatan: amlodipine 15 mg Thorax : simetris, retraksi (-)
murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang
21. 13 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan digigit anjing Tekanan Darah: 120/80 mmHg -.Mencuci luka dengan air
LIM KIM tetangga 30 menit SMRS. Anjing tetangga telah di Nadi:87 kali/menit sabun selama 15 mrnit
JOENG vaksin. Pasien tidak pernah mendapat vaksin rabies RR: 20 kali/menit dan kemudian diberikan
56 tahun sebelumnya, dan ini merupakan kali pertama digigit T: 36,2oC cairan antiseptic
anjing. Keluhan perilaku aneh, agitasi, kejang, SpO2 99% room air -.Pemberian vaksin VAR
D:Vulnus kesulitan minum, takut air disangkal oleh pasien. 0,5 ml 4 kali pemberiam,
Morsum Canin Sampai saat ini anjing tetangga pasien dalam Status General 2 dosis di hari ke O, 1
Cruris SInistra keadaan sehat. Kepala : Dalam batas normal dosis di hari ke-7, dan 1
Keluhan demam, batuk, pilek, sesak disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), dosis di hari ke-14.
pasien. sklera ikterik (-/-) -.KIE pasien apabila ada
THT : Dalam Batas Normal kjeluhan segera kontrol
Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) ke rumah sakit, dan awasi
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak keadaan anjing tetangga
Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-) selama 10-14 hari
Riwayat kebiasaan : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) kedepan.
Riwayat pengobatan: disangkal Cor : S1 S2 normal, regular,
murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Cruris sinistra:
Vulnus morsum cruris sinistra, tepi tidak
rata, dasar merah, darah (-), edema (+)
minimal
Penunjang
22. 13 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari Tekanan Darah: 120/80 mmHg -.Asam traneksamat 3 x
DWI AYU kemaluan setelah berhubungan + 2 minggu yang Nadi:87 kali/menit 500 mg PO
WULANDARI lalu. Darah kental, gumpalan (+). RR: 20 kali/menit -.Saran untuk melakukan
21 tahun Setelah berhubungan pasien mengeluhkan keluar T: 36,2oC pemeriksaan Darah
darah terus menerus namun akan berhenti dalam SpO2 99% room air lengkap dan USG.
D: Observasi beberapa hari, setiap berhubungan keluar darah -.Rujuk ke poli dokter
abnormal lagi, nyeri saat berhubungan (+) Status General spesialis obstetric dan
uterine Keluhan nyeri didarah perut disangkal. Kepala : Dalam batas normal ginekologi untuk terapi
Keluhan demam batuk pilek sesak disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), lebih lanjut.
Keluhan gangguan BAB/BAK disangkal, gangguan sklera ikterik (-/-)
makan minum disangkal. THT : Dalam Batas Normal
Riwayat alergi obat : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak
Riwayat penyakit dahulu: disangkal bening (-)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat kebiasaan : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular,
Riwayat pengobatan: disangkal murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang
23. 16 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan demam sejak tadi Tekanan Darah: 110/70 mmHg -.Paracetamol 3 x 500 mg
INTAN NANDA pagi. Demam terjadi terus menerus sepanjang hari. Nadi:88 kali/menit k/p demam
GEYMINA, 21 Pasien mengeluhkan muncul ruam-ruam sejak pagi RR: 20 kali/menit -.KIE pasien untuk
tahun ini. Pasien juga mengeluhkan ngilu pada badan. T: 37,9oC konsumsi air dalam
Keluhan mual muntha disangkal. Keluhan batuk SpO2 99% room air jumlah banyak, dan
D: observasi pilek, sesak, dan sakit tenggorokan disangkal. segera kontrol ke rumah
febris h-1 Gangguan BAB/BAK disangkal. Gangguan makan dan Status General sakit bila ada tanda
suspek dengue minum disangkal. Keluhan gusi berdarah dan Kepala : Dalam batas normal warning sign dengue
infection mimisan disangkal pasien. Untuk demam pasien Mata : konjungtiva anemis (-/-), infection (nyeri perut,
belum mengkonsumsi obat. sklera ikterik (-/-) BAB hitam, tanda syok)
THT : Dalam Batas Normal -.Saran untuk melakukan
Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) pemeriksaan DL pada hari
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak berikutnya sampai
Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-) demam turun.
murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang
24. 16 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan luka pada jari Tekanan Darah: 120/80 mmHg -.Lakukan perawatan luka
A.A ISTRI kelingking sejak 10 menit SMRS. Keluhan luka timbul Nadi:88 kali/menit -.Melakukan hecyting
PUTRI karena pasien kejepit pintu. Keluhan kesemutan dan RR: 20 kali/menit sebanyak 2 jahitan
PUSPAWATI, kebas diangkal pasien. Pasien mengelujkan kesulitan T: 37,9oC -.Kloksasilin 3 x 500 mg
57 tahun menggerakan jari karena nyeri. Keluhan demam, SpO2 99% room air PO (5 hari)
batuk, pilek, sesak dan sakit tenggorokan di sangkal -.Ibuprofen 3 x 400 mg
oleh pasien. Status General k/p nyeri
D: Vulnus Kepala : Dalam batas normal -.KIE untuk tidak terkena
apertum digiti Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), air pada area luka,
V manus Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-) lakukan perawatan luka,
sinistra + avulsi Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : Dalam Batas Normal dan Kembali kontrol 5-7
kuku Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) hari untuk mrlakukan
Riwayat pengobatan: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak pelepansan hecting.
bening (-)
murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio digiti V manus sinistra: luka (+), edema
(+), avulsi kuku (-)
Penunjang
24 16 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan berputar sejak tadi Tekanan Darah: 110/70 mmHg -Inj dyphenhidramine 20
Ni Made opagi. Kepala terasa berat. Keluhan poenurunan Nadi:88 kali/menit mg (1/2 amp) IV
Indriyani pendengaran, telinga berdenging, mual, muntah RR: 20 kali/menit -.Inj ondansetron 8 mg IV
31 tahun disangkal. Vertigo tidak dipengaruhi perpindahan T: 37,9oC Obat pulang:
posisi. Demam batuk pilek sesak dan sakit SpO2 99% room air -. Betahistine HCL 3 x 8
DD: observasi tenggorokan disangkal. Gangguan BAB/BAK mg
vertigo suspek disangkal. Gangguan makan minum disangkal. Status General -. Ondasentron 4 mg k/p
perifer dd/ Kepala : Dalam batas normal mual
sentral. Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), -.KIE untuk segera datang
Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-) ke rumah sakit atau
Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : Dalam Batas Normal kontrol ke poli spesialis
Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) saraf apabila tidak terjadi
Riwayat pengobatan: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak perbaikan gejala.
bening (-)
murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio digiti V manus sinistra: luka (+), edema
(+), avulsi kuku (-)
Penunjang
25. 16 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan luka pada bagian Tekanan Darah: 110/70 mmHg - Hecting 3 jahitan
Dedi Aryanti leher kanan karena terkena pisau sejak +- 2o menit Nadi:88 kali/menit - Cefixime 2 x 100
Tarigan, 42 SMRS. Luka didapatkan dari pisau yang terlepas saat RR: 20 kali/menit mg
tahun pasien sedang bekerja. Pasien bekerja sebagai T: 36 oC - Asam mefenamat
penggergaji. SpO2 99% room air 3 x 500 mg k/p
Demam batuk pilek sesak dan sakit tenggorokan nyeri
Dx: Vulnus disangkal. Gangguan BAB/BAK disangkal. Gangguan Status General - KIE pasien untuk
apertum regio makan minum disangkal. Kepala : Dalam batas normal menjaga luka
coli Mata : konjungtiva anemis (-/-), jahitan tetap
Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) kering dan tidak
Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : Dalam Batas Normal terkena air,
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) makan makanan
Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak tinggi protein,
Riwayat pengobatan: disangkal bening (-) kontrol ke rumah
Thorax : simetris, retraksi (-) sakit 2 hari
Cor : S1 S2 normal, regular, kemudian untuk
murmur (-) rawat luka,
Pulmo : vesikuler kedua lapang hecting dapat
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) dibuka 5-7 hari
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), kemudian
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio colli dextra: luka terbuka (+), Panjang 2
x 0,5 cm, pendarahan aktif (+) minimal,
edema (-)
Penunjang
26. X Pasien datang meminta rujukan ke dr. Deker, Sp.OT. Tekanan Darah: 120/70 mmHg - Rujuk ke poli
24 tahun Keluhan saat ini nyeri pada jari ke 3 kaki kanan, Nadi:80 kali/menit dokter spesialis
pasien juga mengeluhkan jari ke 3 kaki kanan RR: 20 kali/menit tulang
Dx: suspek bengkok. Nyeri sudah satu minggu ini, dan menurut T: 36 oC - Asam mefenamat
dislokasi digiti pasien nyeri timbul saat pasien bermain basket, SpO2 99% room air 3 x 500 mg k/p
III pedis D untuk nyeri pasien belum melakukan pengobatan. nyeri.
Demam batuk pilek sesak dan sakit tenggorokan Status General - Falmar gel 3 x 1
disangkal. Gangguan BAB/BAK disangkal. Gangguan Kepala : Dalam batas normal ue
makan minum disangkal. Mata : konjungtiva anemis (-/-), - KIE pasien untuk
sklera ikterik (-/-) melakkan RICE 
Riwayat alergi obat : disangkal THT : Dalam Batas Normal istirahat,
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) kompres dingin,
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak dan kaki
Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) ditinggikan.
murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio digiti III pedis dekstra:
Look: bengkok (+)
Feel: edema (-), panas (-)
Penunjang
27. 15 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri di perut bawah Tekanan Darah: 120/70 mmHg - Rujuk ke poli
Ni Kadek Dwi kanan, nyeri timbul seperti melilit sejak 2 hari SMRS. Nadi:80 kali/menit dokter spesialis
Meilayanti Keluhan seperti mual, muntah, nyeri yang RR: 20 kali/menit kandungan
17 tahun berpindah disangkal oleh pasien. Sebelumnya T: 36 oC - Infus paracetamol
pasien sering mengeluhkan hal yang sama namun SpO2 99% room air 1000mg untuk
hilang sendiri, nyeri terutama timbul saat dekat nyeri.
Dx: menstruasi dan selama menstruasi. VAS nyeri saat Status General - KIE pasien
Observasi ini 7. Kepala : Dalam batas normal kemungkinan
pelvic pain ec Demam batuk pilek sesak dan sakit tenggorokan Mata : konjungtiva anemis (-/-), menderita
suspek PID dd disangkal. Gangguan BAB/BAK disangkal. Gangguan sklera ikterik (-/-) endometriosis
endometriosis makan minum disangkal. THT : Dalam Batas Normal dan perlu
HPHT: tanggal 28/02/2022 Mukosa bibir : basah, sianosis (-) penanganan dari
Leher : pembesaran kelenjar getak dokter spesialis.
Riwayat alergi obat : disangkal bening (-)
Riwayat penyakit dahulu: pasien mengeluhkan nyeri Thorax : simetris, retraksi (-)
teruatam saat haid Cor : S1 S2 normal, regular,
Riwayat penyakit keluarga : disangkal murmur (-)
Riwayat pengobatan: disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
tekan suprasimpisis pubis agak kekanan (+)
minimal
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang
28. 15 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan penurunan nafsu Tekanan Darah: 120/70 mmHg - Rujuk ke dokter
Harry Siprianus makan. Sudah 1 bulan ini pasien hanya makan 2 Nadi:80 kali/menit spesialis penyakit
Budiarto sendok setiap hari, tidak ada nafsu makan. Cegukan RR: 20 kali/menit dalam
61 tahun hilang timbul jg dalam 1 bulan terakhir. Mencret T: 36 oC - Infus NaCL 0,9%
sekitar 4 kali/hari sejak 3-4 hari terakhir. Berat SpO2 99% room air 20tpm
Dx: observasi badan turun sekitar 5 kg dalam 1 bln terakhir. - Nistatin drop
weakness dan Sariawan (+) sejak 1 bulan. Ada bercak putih di Status General 100.000/ml,
low intake ec lidah. Riwayat demam. Batuk jarang-jarang sejak 1 Kepala : Dalam batas normal oleskan ke lesi
susp bulan hilang timbul. Berkeringat malam tidak ada. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sebanayk 4 x
kandidiasis Perut terasa sakit kalau cegukan, muntah (-). Belum sklera ikterik (-/-) sehari selama 7
oral ec HIV divaksin Covid sama sekali. THT : Dalam Batas Normal hari.
infection Mukosa bibir : basah, sianosis (-), plak - Cek darah
Riwayat alergi obat : disangkal putih (+) dapat dilepaskan dengan dasar lengkap dan anti
Riwayat penyakit dahulu: bronkopneumonia dan merah HIV
candidiasis orofafeal Leher : pembesaran kelenjar getak - KIE pasien untuk
Diabetes melitus (-) bening (-) menjelaskan
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) diagnosis banding
Riwayat kebiasaan : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, yang
Riwayat pengobatan: disangkal murmur (-) memungkinkan
Pulmo : vesikuler kedua lapang dan
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) diperlukannya
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), penanganan dari
normal, hepar dan lien tidak teraba. dokter spesialis.
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), - KIE pasien untuk
sianosis (-/-) menjaga
kebersihan
Status lokalis: mulut.
Penunjang
29. 15 Maret 2022 Pasien mengeluh perut terasa sakit sejak 14 maret Tekanan Darah: 120/70 mmHg - Rujuk ke dokter
Fanny 2022 sore (jam 3an) ,bersifat hilang timbul, nyeri Nadi:80 kali/menit spesialis bedah
Stelalinda bertambah, nyeri terus-menerus. Perut terasa keras RR: 20 kali/menit digestif pro
Then sebelumnya dan nyeri dibagian bawah, sekarang T: 36 oC appendectomy.
50th diulu hati dan sebelah kiri. Mual (+). Bisa kentut dan SpO2 99% room air - IVFD RL 20tpm
bab barusan. Keluhan Demam (-). - Ceftriaxone 2 x 1
Dx: Vaksin Covid sudah 3 kali Status General gr IV
Observasi VAS nyeri 7. Kepala : Dalam batas normal - Paracetamol
abdominal Mata : konjungtiva anemis (-/-), 1000 mg IV
pain suspek Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) - KIE pasien
appendicitis Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : Dalam Batas Normal kemungkinan
perforasi Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) menderita
Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak appendicitis dan
Riwayat pengobatan: disangkal bening (-) memerlukan
Thorax : simetris, retraksi (-) penanganan dari
Cor : S1 S2 normal, regular, dokter spesialis
murmur (-)
tekan mc burney (+) perut seperti papan (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang
30. 16 Maret 2022 -Pasien datang dari Poli Jantung dr. Rangga dengan Tekanan Darah: 160/110 mmHg - -Cordarone drip
Ni Made Ayu palpitasi 162x/menit dan hipertensi 160/100 mmHg Nadi:148 kali/menit 150 mg intravena
Karsi -Pasien ada keluhan berdebar namun tidak sampai RR: 20 kali/menit habis dalam 30
ke punggung, keringat dingin dan nafas agak sesak T: 36 oC menit,
-Keluhan seperti nyerti dada tertindih dan menjalar SpO2 99% room air diencerkan
ke dagu atau lengan kiri disangkal dengan NaCl 0.9%
-Demam, batuk, pilek disangkal. Status General 50 cc, gunakan
Dx: -Gangguan BAB/BAK disangkal, makan/minum Kepala : Dalam batas normal syringe pump
SVT + Susp. disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), - -evaluasi 30
CAD Iskemia sklera ikterik (-/-) menit post
Anterolateral Riwayat alergi obat : disangkal THT : Dalam Batas Normal pemberian drip,
Riwayat penyakit dahulu: hipertensi (+) Mukosa bibir : basah, sianosis (-) bila masih SVT -->
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getak lapor dr Rangga,
Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) Sp.JP
Riwayat pengobatan: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) - Vaclo tab 1x 75
Cor : S1 S2 normal, regular, mg
cepat, murmur (-) - Atorvastatin tab
Pulmo : vesikuler kedua lapang 1x 20 mg
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) - Cek DL, Na K,
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), Troponin I HS
normal, hepar dan lien tidak teraba (tidak perlu
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), CKMB)
sianosis (-/-) - Observasi dulu di
UGD
Status lokalis: - Untuk MRS,
menunggu
Penunjang: evaluasi 30 menit
EKG: gambaran supraventricular takikardia post pemberian
(SVT) drip
31. 16 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan saat ini nyeri diarea Tekanan Darah: 120/80 mmHg - Asam mefenamat
Tjandraningsih pinggang kiri, nyeri VAS 3, nyeri hanya timbul saat Nadi: 88 kali/menit 3 x 500mg k/p
49 tahun area pinggang ditekan. Nyeri hilang timbul kadang RR: 20 kali/menit nyeri
diraskan pasien. Untuk nyeri pasien belum berobat. T: 36 oC - Saran
Observasi Gangguan BAK/ BAB disangkal. Keluhan demam, SpO2 99% room air pemeriksaan urin
pelvic pain mual, muntah disangkal dan USG
suspek Status General abdomen.
urolitiasis dd Riwayat alergi obat : disangkal Kepala : Dalam batas normal - Rujuk ke poli
pyelonefritis Riwayat penyakit dahulu: hipertensi (+) Mata : konjungtiva anemis (-/-), dokter spesialis
Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-) urologi
Riwayat kebiasaan : disangkal THT : Dalam Batas Normal - KIE pasien untuk
Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) konsumsi air
Leher : pembesaran kelenjar getah lebih sering dan
bening (-) banyak, tidak
Thorax : simetris, retraksi (-) menahan BAK.
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
32. 16 Maret 2022 -.Pasien datang untuk vaksin kunjungan ke 2 (Vaksin Tekanan Darah: 120/80 mmHg - Injeksi Verorab 1 vial IM
Ni Kadek dosis ke -3). Dosis pertama dan kedua di puskesmas Nadi: 88 kali/menit - KIE untuk vaksin
Ariasih, 1 Abiansemal pada tanggal 09/03/22 RR: 20 kali/menit Verorab selanjutnya
-.Keluhan demam, mual, muntah, batuk, pilek T: 36 oC sesuai jadwal
40 tahun disangkal oleh pasien. SpO2 99% room air
-.Nyeri pada area gigitan anjing paha kanan (-)
Status General
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal Kepala : Dalam batas normal
Vulnus Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
morsum cannis Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-)
regio paha Riwayat kebiasaan : disangkal THT : Dalam Batas Normal
kanan Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
ar/ paha kanan:
vulnus morsum (+), darah (-), pus (-)
Penunjang:
33. 16 Maret 2022 Pasien usia kehamilan 5 bulan, datang dengan Tekanan Darah: 120/80 mmHg - IVFD RL 20 tpm
Rahayu Juwita keluhan mulas sejak jam 12.00 WITA, keluhan mulas Nadi: 88 kali/menit -Lapor ke dokter spesialis
32 tahun dirasakan makin kuat dan sering. Pasien juga RR: 20 kali/menit kandungan dan
mengekuhkan sesak (+) Pasien juga mengeluhkan T: 36 oC ginekologi.
muntah dan mual. Gerakan janin dirasakan SpO2 99% room air -Saran dr. Sudhabarata,
Dx: menurun. Demam, batuk, pilek disangkal. Pola Sp.OG
G5P2022 UK : menstruasi, siklus 28-30 hari teratur. Status General HYSTOLAN 1 TAB ORAL
18-19 MINGGU HPHT: 18 Agustus 2022 Kepala : Dalam batas normal GRANON 3 MG (IV)
DENGAN Mata : konjungtiva anemis (-/-), FETIK SUPP 2 PERRECTAL
OBSERVASI HIS Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) -KIE pasien untuk keluhan
Riwayat penyakit dahulu: keguguran 2 kali pada THT : Dalam Batas Normal pasien diperlukan rujukan
kehamilan ke-2 dan ke-4, Riwayat abortus iminens 1 Mukosa bibir : basah, sianosis (-) dokter spesialis
bulan yang lalu Leher : pembesaran kelenjar getah kandungan dan
Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-) ginekologi.
cepat, murmur (-)
Obstetri: tinggi fundus uteri 3 cm di bawah
umbilikus.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
34. 16 Maret 2022 Pasien datang mau injeksi Verorab ke-III. Keluhan Tekanan Darah: 120/80 mmHg Inj.Verorab 1 vial IM
KADEK AYU saat ini tidak ada. Keluhan demam batuk pilek sakit Nadi: 88 kali/menit KIE untuk vaksin sesuai
HAPSARI tenggorokan sesak nafas gangguan penciuman atau RR: 20 kali/menit jadwal.
MAHAGITA perasa disangkal. Riwayat bepergian keluar kota T: 36 oC
PUTRI dalam 14 hari terakhir disangkal. SpO2 99% room air
17 th
Riwayat alergi obat : disangkal Status General
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Kepala : Dalam batas normal
Dx: Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Follow Up Riwayat kebiasaan : disangkal sklera ikterik (-/-)
Vulnus Riwayat pengobatan: disangkal THT : Dalam Batas Normal
Morsum Felix Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio Digiti II Manus D : luka basah (-),
swelling (-), pus (-)
Penunjang:
35 16 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga Tekanan Darah: 120/80 mmHg -Ottopain 2 x 3 tetes AD
I PUTU DWIRA kanan dan terasa gatal sejak 2 hari SMRS. Nyeri Nadi: 88 kali/menit -Rujuk ke poli spesialis
BAGASKARA pertama kali muncul setelah pasien mengorek RR: 20 kali/menit THT apabila tidak
21 tahun telinga dengan jari tangan. Keluhan keluar cairan T: 36 oC mengalami perbaikan
dari telinga, penurunan pendengaran, dan SpO2 99% room air -KIE pasien untuk tidak
Dx: berdenging disangkal oleh pasien. Keluhan demam, mengorek liang telinga
Otitis eksterna batuk, pilek disangkal Riwayat vaksin 2x Status General dengan tangan ataupun
dekstra Kepala : Dalam batas normal
Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : Telinga kanan: hiperemis
Riwayat kebiasaan : disangkal (+),membran timpani intak, discharge (-),
Riwayat pengobatan: disangkal serumen (+) minimal
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio Digiti II Manus D : luka basah (-),
swelling (-), pus (-)
Penunjang:
36 16 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri di kepala Tekanan Darah: 120/80 mmHg - IVFD RL 20 tpm
SATIYAH sebelah kanan+, nyeri timbul setelah pasien terjatuh Nadi: 88 kali/menit - Saran CT-scan
64 th saat sedang ingin membuka pintu pk.09.00 wita, RR: 20 kali/menit kepala
pingsan+, lama pingsan kurang diketahui, muntah-, T: 36 oC - Periksa Ureum
mual-, kepala benjol+. Sebelum jatuh px SpO2 99% room air creatinine, dan
Dx: mengatakan merasa pusing. Keluhan demam, GDS
-Suspek EDH batuk, pilek disangkal. Status General - Konsul ke dokter
dd Cerebral Pasien sudah vaksin 3x Kepala : Dalam batas normal spesialis bedah
Conttusion regio parietal dekstra teraba benjolan (+), saraf dan dokter
-HHS Riwayat alergi obat : disangkal nyeri saat ditekan (+) spesialis penyakit
-Diabetes Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), dalam
Melitus Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-)
Riwayat kebiasaan : disangkal THT : discharge (-)
Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
GDS: 577 mg/dl
37 18 Maret 2022 Pasien adalah pasien dr.Deker, Sp.OT membawa Tekanan Darah: 150/90 mmHg - IVFD Futrolit 20
Hj Jafazah pengantar dengan Post Op Fraktur Radius Sinistra Nadi: 88 kali/menit tpm
56 th rencana Aff Plate Screw. Keluhan demam batuk RR: 20 kali/menit - Menghubungi dr.
pilek sakit tenggorokan sesak nafas gangguan T: 36 oC Deket Sp.OT
penciuman atau perasa disangkal. Pasien sudah SpO2 99% room air untuk rencana
vaksinasi Covid 2x. Riwayat bepergian keluar kota pre operasi, dan
Dx: dalam 14 hari terakhir disangkal. Status General dokter anestersi
Pro aff plate MMT: makan terakhir pkl.20.00 WITA (17/3/2022), Kepala : Dalam batas normal - Inj.Terfacef 1
screw post op minum terakhir pkl.03.00 WITA (18/3/2022) Mata : konjungtiva anemis (-/-), gram IV (pre op)
Fracture sklera ikterik (-/-) - Cek lab: DL, BT,
Radius Sinistra THT : discharge (-), CT, BS Acak,
Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) Rapid Antigen
Riwayat penyakit dahulu: riwayat HT+, DM+ pasien Leher : pembesaran kelenjar getah SARS COV-2
tidak rutin minum obat, biasanya hanya kontrol 1 bening (-) - Thorax Foto
bulan sekali ke dokter umum Thorax : simetris, retraksi (-) - EKG
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, - Konsul Internist
Riwayat kebiasaan : disangkal cepat, murmur (-) (dr.Agus Somia,
Riwayat pengobatan: disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang Sp.PD-KPTI)
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) - KIE pasien untuk
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), puasa pre-operasi
normal, hepar dan lien tidak teraba serta
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), diperlukannya
sianosis (-/-) pemeriksaan lab
sebelum
Status lokalis: dilakukan operasi
maupun untuk
Penunjang: syarat MRS
38 18 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dengan membawa pengantar Tekanan Darah: 120/80 mmHg - IVFD Futrolit 20
Ni Made dari dr. Yoga Bharata Sp.B-KBD , dengan Obs Nadi: 88 kali/menit tpm
Suryati Dyspepsia syndrome + hemoroid interna rencana RR: 20 kali/menit - Lapor dr. Yoga
51 tahun EGD + Colonoskopi. Keluhan rasa tidak di ulu hati T: 36 oC Bharata Sp.B-KBD
sudah 6 bulan di rasakan pasien hilang timbul. Mual SpO2 99% room air - KIE pasien untuk
kadang, dan rasa cepat kenyang (+), BAB dengan persiapan
darah menetes (+). Keluhan saat ini batuk dan pilek Status General preoperasi
Dx: kurang lebih 1 minggu yang lalu , tidak demam , Kepala : Dalam batas normal diperlukan
Dyspepsia tidak sesak. Mata : konjungtiva anemis (-/-), beberapa
syndrome + MMT: 08.00 WITA sklera ikterik (-/-) prosedur dan
hemoroid THT : discharge (-) pemeriksaan:
interna Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) - Fleet Phosposoda
rencana EGD + Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah 1,5 botol dibagi
Colonoskopi Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-) jadi 2 dicampur
Riwayat kebiasaan : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) teh botol habis
Riwayat pengobatan: disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, dalam 30 menit
cepat, murmur (-) - Tunggu 30 menit
Pulmo : vesikuler kedua lapang lanjut dosis kedua
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) campur teh botol
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), habis dalam 30
normal, hepar dan lien tidak teraba menit
Nyeri tekan epigastrium (_) minimal - Tunggu 1 jam
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), lanjut Minum air
sianosis (-/-) putih sebanyak 2
Liter habis dalam
Status lokalis: 2 jam
- Jam 15.00 stop
Penunjang: minum air putih
- Rencana tindakan
pkl. 17.00
- Inj Cravit 500 mg
(levofloxacin) pre
op
- - Inj Esomed 2x
40 mg
(esomeprazole)
- Saran
pemeriksaan
Lab : DL , BT , CT,
RAPID ANTIGEN ,
Ro thorax , ECG
39 18 Maret 2022 Pasien datang ke IGD keluhan pusing berputar sejak Tekanan Darah: 120/80 mmHg -Inj dyphenhidramine 20
NI LUH GEDE kemarin malam disertai mual-mual, dan ada rasa Nadi: 88 kali/menit mg (1/2 amp) IV
WAHYU ingin muntah. Keluhan sakit kepala disangkal, RR: 20 kali/menit -.Inj ondansetron 8 mg IV
INDRAWATI, melihat seperti kilatan cahaya disangkal. Pasien saat T: 36 oC Obat pulang:
36 tahun ini tidak demam , tidak batuk , tidak pilek , tidak SpO2 99% room air -Betaserc 1 x 24 mg
sesak , tidak BAB cair , BAK normal. (Betahistine)
Status General -frego 1 x 5 mg
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal Kepala : Dalam batas normal (flunarizine)  malam
Vertigo perifer Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), hari
dd central Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-) -Vomizole 1 x 40 mg AC
Riwayat kebiasaan : disangkal THT : discharge (-) (pantoprazole)
Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) -Vometa 3 x 10 mg AC
Leher : pembesaran kelenjar getah (Bila mual )
bening (-) (domperidone)
Thorax : simetris, retraksi (-) -.KIE untuk segera datang
Cor : S1 S2 normal, regular, ke rumah sakit atau
cepat, murmur (-) kontrol ke poli spesialis
Pulmo : vesikuler kedua lapang saraf apabila tidak terjadi
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) perbaikan gejala.
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), -KIE pasien frego bisa
normal, hepar dan lien tidak teraba membuat ngantuk dan
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), lebih baik di konsumsi
sianosis (-/-) pada malam hari
Status lokalis:
Penunjang:
40 18 Maret 2022 Px datang membawa pengantar dari dr. Tutwuri Tekanan Darah: 120/80 mmHg Lapor dr. Tutwuri Sp.THT
ASEP CANDRA, Sp.THT , dengan OTITIS MEDIA EFUSI Nadi: 88 kali/menit - IVFD RL 20 tpm
42 tahun SINISTRA+TONSILITIS KRONIS rencana tindakan RR: 20 kali/menit - Inj Bioxon 2 gr
Insertion ventilation Tube + Tonsilitis kronis , T: 36 oC (Ceftriaxone)
keluhan telinga kiri masih mendenging , seperti ada SpO2 99% room air - Inj Prednicord 62 ,5 mg
Dx: cairan , pendengaran menurun , sering sakit (methylprednisolone)
Otitis Media tenggorokan. Demam batuk pilek sesak dan sakit Status General - Inj Plasminex 1 gram di
Efusi dan tenggorokan disangkal. Gangguan BAB/BAK Kepala : Dalam batas normal RR (asam traneksamat)
Tonsilitis disangkal. Gangguan makan minum disangkal. Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Rencana tindakan pkl.
Kronis, MMT: 08.00 WITA sklera ikterik (-/-) 14.00
rencana THT : Telinga kiri: air bubble sign - Anastesi sesuai jadwal
tindakan (+), lumen AS/AD hiperemis (-), serumen (+) - KIE pasien diperlukan
Insertion Riwayat alergi obat : disangkal minimal. beberapa prosedur untuk
ventilation Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) persiapan pre operasi,
Tube + Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah dan perlunya untuk
Tonsilektomi Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) pengambilan darah untuk
Riwayat pengobatan: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) pemeriksaan lab: DL, BT,
Cor : S1 S2 normal, regular, CT.
cepat, murmur (-) -KIE pasien untuk puasa
Pulmo : vesikuler kedua lapang sebelum tindakan.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
41 18 Maret 2022 Pasien membawa pengantar dari dr. Yoga Bharata, Tekanan Darah: 120/80 mmHg Pk. 11.10 telepon dr/.
WIYARTA Sp.B untuk rencana operasi hemorrhoidectomy. Nadi: 88 kali/menit Yoga Bharata Sp.B-KBD
27 tahun Keluhan BAB berdarah terakhir hari Senin. RR: 20 kali/menit A/P
Demam batuk pilek sesak dan sakit tenggorokan T: 36 oC -IVFD futrolit 20 tpm
Dx: disangkal. Gangguan BAB/BAK disangkal. Gangguan SpO2 99% room air -Inj terfacef 2 gr
Hemoroid makan minum disangkal. VaksinCOVID-19 3x. (ceftriaxone)
interna gr 3 MMT: 07.20 WITA Status General - Cek lab DL, BT/CT, GDS,
Pro Kepala : Dalam batas normal swab antigen, dan x-ray
Hemorroidecto Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), thotax; Rencana OK -->
my Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-) jam 14.00 WITA; Anastesi
Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : discharge (-) sesuai jadwal
Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) - KIE pasien untuk
Riwayat pengobatan: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah perlunya persiapan
bening (-) preoperasi dan puasa
Thorax : simetris, retraksi (-) sebelum Tindakan operasi
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
42 18 Maret 2022 Px datang keluhan demam sejak 2 hari , kepala Tekanan Darah: 120/80 mmHg -IVFD RL 20 tpm
IRWANSYAH terasa berat sekali , mual , makan dan minum terasa Nadi: 88 kali/menit -Inj Pantoprazole 40 mg
MANURUNG pahit ,setiap minum dan makan terasa mual RR: 20 kali/menit -Inj Ondancentron 8 mg
26 th kepingin muntah, badan terasa lemas , tidak batuk , T: 37,4 oC -Inj sanmol 1 gram
tidak pilek , tidak sesak , tidak bab cair , bak normal . SpO2 99% room air - KIE pasien untuk MRS
Pasien mengatakan sudah vaksin 2 kali. Pasien karena low intake dan
mengatakan 30 menit yang lalu minum sanmol F. Status General perlunya untuk konsul ke
Dx: Kepala : Dalam batas normal dokter spesialis penyakit
Observasi Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), dalam.
febris hari ke- Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-)
2-3 ec Susp Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : discharge (-) -pukul 21.45 konsul dr.
Demam Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) surya sanjaya sp.pd
Dengue + Obs Riwayat pengobatan: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah ( permintaan pasien ) :
cephalgia + bening (-) TERAPI SIMTOMATIS
Low intake Thorax : simetris, retraksi (-) CEK LAB LENGKAP
Cor : S1 S2 normal, regular, ( BUN/SC, BSR,
cepat, murmur (-) SGOT/SGPT, ELECTROLITE
Pulmo : vesikuler kedua lapang )
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) RONTGEN THORAX
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), DIKIRIM VIA WA
normal, hepar dan lien tidak teraba DOKTER VISIT BESOK
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), DIRUANGAN
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
43 20 Maret 2022 Orang tua pasien datang ke IGD dan mengatakan, BB: 11 kg Konsul pasien ke dr.
DEWA AYU sdh janjian dengan dr. Thermiany, Sp.A Pasien Nadi: 88 kali/menit Thermiany, Sp.A setelah
ANJANI dikatakan barusan kejang 1x +- pk. 08.30 wita, RR: 20 kali/menit visite
DAVINA MULIA kejang tangan kaku, mata mendelik ke atas, lama T: 37,9 oC ap/
TAMAN, kejang <5mnt (+-2mnt), saat pasien dalam SpO2 99% room air - Inf. Tridex 27A 12
1 th 3 bulan perjalanan, pasien sempat di bawa ke UGD RS tts/mnt
Balimed, setelah kejang pasien tidur. keluhan
Status General - Drip Sanmol
muntah disangkal. Pasien sempat di beri obat anti
Kepala : Dalam batas normal 110mg tiap 4-6
kejang & penurun demam lewat pantat. KeluhanMata : konjungtiva anemis (-/-), jam, IV (10-
demam sejak 19/3/22 malam. Batuk pilek sesaksklera ikterik (-/-) 15mg/kgBB)
Dx: disangkal. Gangguan BAB/BAK disangkal. Gangguan
THT : discharge (-) - Inj. Terfacef
Kejang Demam makan minum disangkal. Mukosa bibir : basah, sianosis (-) 2x300mg, iv (50-
Sederhana dan Leher : pembesaran kelenjar getah 70mg/kgBB
faringitis akut bening (-) terbagi dalam 2
Riwayat alergi obat : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) dosis)
Riwayat penyakit dahulu: kejang demam tahun Cor : S1 S2 normal, regular, - Jika kejang: O2
2021 cepat, murmur (-) Kanul 2 lt/mnt Inj.
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang Diazepam 5,5mg
Riwayat kebiasaan : disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) IV, diencerkan +
Riwayat pengobatan: disangkal Abdomen : distensi (-), bising usus (+), dg kecepatan 2
normal, hepar dan lien tidak teraba mg/mnt, pelan2
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), -KIE pasien untuk
sianosis (-/-) perlunya MRS dan
pemeriksaanLab: DLM
Status lokalis: Electrolit, GDA, NS1
Penunjang:
44 20 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dengan keluhanpanas (+) sejak BB: 11,5 kg Konsul ke dr. Thermiany,
HIRAI rabu 16 maret 2022 - malam 18 maret 2022 dengan Nadi: 88 kali/menit Sp.A, ap/:
ASHEEQA suhu tertinggi sampai 40oC. panas (+) terakhir pagi RR: 20 kali/menit -IVFD Tridex 27A 12 tts
WIBAWA, 20 maret 2022 sp 38,6oC. Pasien juga ada lemas dan T: 37,9 oC makro/mnt
3Y1M pusing. Keluhana mual, muntyah, mimisan, SpO2 99% room air -Sanmol inj 120 mg IV tiap
pendarahan gusi, sesak, batuk, pilek disangkal. 4 sampai 6 jam
Makan minum bisa namun sedikit, BAK normal, BAB Status General -Methopi syr 2,5 ml tiap 8
Dx: sedokit cair, hari ini pasien belum BAB, kentut (+), Kepala : Dalam batas normal jam sampai habis
Riwayat perut tidak kembung dan tidak sakit. Mata : konjungtiva anemis (-/-), -Imunped syr 5 ml sekali
Hiperpireksia + sklera ikterik (-/-), konjungtiva hiperemis (+) sehari sampai habis
Pharingitis Riwayat alergi obat : disangkal THT : discharge (-), faring -Starxon inj 300 mg IV
akut + SUsp Riwayat penyakit dahulu: disangkal hiperemi (+) tiap 12 jam (ceftriaxone
DHF gr I Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : kering, sianosis (-) 50-70 mg/kgbb dibagi 2
dd/demam Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah dosis)
dengue Riwayat pengobatan: disangkal bening (-) -Liprolac drop 6 tetes
Thorax : simetris, retraksi (-) sekali sehari sampai habis
Cor : S1 S2 normal, regular, -KIE orang tua pasien,
cepat, murmur (-) perlu untuk MRS untuk
Pulmo : vesikuler kedua lapang pemantaun kondisi
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) pasien dan perlunya cek
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), CBC ulang @ 12 jam atau
normal, hepar dan lien tidak teraba sesuai klinis
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), •Saran pantau tanda-
sianosis (-/-) tadan vital, tanda2 syok,
tanda2 perdarahan
Status lokalis:
Penunjang:
45 20 Maret 2022 Pasien datang dengan mengeluh nyeri perut hilang Tensi: 120/80 mmHg Konsul ke dr. Reny Duarsa
SRI SUNARSIH, timbul sejak 1 bln, 2 minggu lalu sudah endoscopy Nadi: 88 kali/menit Sp.PD
71th di katakan normal. Tadi malam pasien mengeluh RR: 20 kali/menit Ap/
nyeri perut lagi, dan tadi pagi sempat muntah 1x T: 36 oC - IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
kemudaian kram perut membaik. Nyeri perut SpO2 99% room air - Acitral tab 3x2C sesudah
Dx: terletak ditengah, seperti tertusuk dan kadang makan
Obs Abdominal dirasakan menembus sampai ke belakang. Keluhan Status General - Pantoprazole 2x40 mg
Pain ec Susp demam batuk pilek sesak sakit tenggorokan dan Kepala : Dalam batas normal IV
Pankreatitis dd nyeri dada disangakal. Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Ulsafat syr 3x2C
Dispepsia sklera ikterik (-/-), sebelum makan
Riwayat alergi obat : disangkal THT : discharge (-), faring - Ondancentron 2x8 mg
Riwayat penyakit dahulu: disangkal hiperemi (+) IV
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) - Sanmol 3x1 g IV kp
Riwayat kebiasaan : alcohol disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
Riwayat pengobatan: disangkal bening (-) -KIE pasien bahwa pasien
Thorax : simetris, retraksi (-) perlu MRS untuk
Cor : S1 S2 normal, regular, observasi gejala
cepat, murmur (-) -Saran pemeriksaan CBC,
Pulmo : vesikuler kedua lapang rapid antigen, USG
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) abdomen,, X-ray thoraks,
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), amilase dan lipase
tekan (+) ar epigastrium
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
46 20 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan demam naik turun Tensi: 120/80 mmHg - Saran MRS,
Ni Putu Oka sejak tgl. 14/3/22 malam. Pasien juga mengeluhkan Nadi: 88 kali/menit konsul ke dokter
Dewi Suli adanya pusing, mual, muntah, gusi berdarah 1x RR: 20 kali/menit spesailis penyakit
Antari kemarin 1x, batuk disangkal, terasa ada dahak di T: 37,6 oC dalam
33 tahun tenggorokan. Gangguan BAB BAK makan dan SpO2 99% room air - IFVD RL 30
minum disangkal. Pasien sudah berobat namun tts/mnt
tidak ada perbaikan Status General - Drip Ottopan 1 gr
Dx: Pasein membawa hasil lab DL tgl. 20/3/22 Kepala : Dalam batas normal IV (paracetamol)
Dengue WBC 3.8 Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Inj. Pantopump
Hemorrhagic HGB 14.3 sklera ikterik (-/-), 40 mg IV
Fever grade II HCT 40.9 THT : discharge (-) - Inj. Trovensis 8
D-6 PLT 44 Mukosa bibir : basah, sianosis (-) mg IV
Leher : pembesaran kelenjar getah (ondansetron)
Riwayat alergi obat : disangkal bening (-) - KIE pasien bahwa
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) pasien perlu MRS
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, karena platelet
Riwayat kebiasaan : disangkal cepat, murmur (-) pasien dibawah
Riwayat pengobatan: disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang 100, diperlukan
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) pemantauan
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), lebih lanjut untuk
normal, hepar dan lien tidak teraba, nyeri perjalanana
tekan (+) ar epigastrium penyakit pasien:
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), KIE pasien untuk
sianosis (-/-) mengurangi
aktivitas terlebih
Status lokalis: dahulu untuk
menghindari
Penunjang: terjadinya
WBC 3.8 pendarahan.
HGB 14.3
HCT 40.9
PLT 44
47 14 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari BB 15 jkg -KIE orang tua pasien
ATHAR SMRS. Sebelumnya pasien sempat ke dokter dan Nadi: 88 kali/menit untuk rawat di rumah
FAKHRUDIN disarankan untuk cek DL. Keluhan mual ada, muntah RR: 20 kali/menit terlebih dahulu,
3y11m 2 kali, BAB cair 2 kali, namun hari ini BAB belum ada. T: 36,4 oC kemudian besok datang
Makan minum bisa namun berkurang. Batu, pilek, SpO2 99% room air lagi ke RS untuk
sesak, sakit tenggorokan disangkal. Mimisan atau melakukan pemeriksaan
Dx: gusi berdarah dan bintik di kulit disangkal, nyeri Status General DL ulang, apabila kadar
Suspek DHF perut dan penurunan kesadaran disangkal. Kepala : Dalam batas normal trombosit <100, maka
grade I d-4 dd Mata : konjungtiva anemis (-/-), perlu MRS
demam sklera ikterik (-/-), Obat pulang:
dengue Riwayat alergi obat : disangkal THT : discharge (-), faring - Praxion syr 3 x 6,5 ml
Riwayat penyakit dahulu: disangkal hiperemi (+) (kp) (paracetamol
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) a20mg/5ml)
Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah -Methophi syr 3 x 5 ml
Riwayat pengobatan: disangkal bening (-) Dilanjutkan
Thorax : simetris, retraksi (-) (methisoprinol)
Cor : S1 S2 normal, regular, -Apilays syr 1 x 5 ml
cepat, murmur (-) Banyak minum
Pulmo : vesikuler kedua lapang -Perhatikan tanda-tanda
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) warning sign seperti
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), muntah terus, nyeri
normal, hepar dan lien tidak teraba, nyeri abdomen, penurunan
tekan (+) ar epigastrium kesadaran dan
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), pendarahan.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
WBC 3,91
HGB 11,9
HCT 35,1
PLT 158
Dengue NS1 reaktif
48 14 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari BB 34 kg -KIE pasien untuk MRS
ADHWA SMRS, sudah sempat ke dokter sebelumnya. Pasien Nadi: 88 kali/menit karena adanya tanda
FAKHRUDIN juga mengelyhkan pusing, mual dan sakit perut. RR: 20 kali/menit warning sign seperti nyeri
9y3m Keluhan batuk pilek sesak dan sakit tenggorokan di T: 36,4 oC perut dan pusing
sangkal. Gangguan BAB/BAK, makan dan minum di SpO2 99% room air sehingga perlu
sangkal. Keluhan mimisan dan gusi berdarah pemantauan keluhan di
disangkal. Status General RS.
Kepala : Dalam batas normal -IVFD RL 20 tpm
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Sanmol Infus 350 mg
Susp DHF Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-), (kp)
grade 1 hari ke Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : discharge (-), faring -Invomit inj 3 x 3 mg IV
4 (DD Demam Riwayat kebiasaan : disangkal hiperemi (+) (kp)
dengue) Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) -Aviter 1 x 1 scht
Leher : pembesaran kelenjar getah -Sanvita B syr 1 x 5 ml
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
WBC 3,91
HGB 11,9
HCT 35,1
PLT 158
Dengue NS1 reaktif
49 24 Maret 2022 Pasien datang keluhan demam sejak tadi , disertai TD: 130/80 mmHg -Konsul ke dokter
IDA AYU CITRA dengan nyeri perut kanan atas, nyeri seperti Nadi: 88 kali/menit spesialis bedah dan
AGUNG diremas-remas, nyeri terutama terjadi setelah RR: 20 kali/menit dokter penyakit dalam
57y6m pasien makan. Pasien juga mengeluhkan mual-mual T: 36,4 oC -IVFD RL 20 tpm
dan rasa ingin muntah , perut kembung , nafsu SpO2 99% room air Inj Vomizole 40 mg
makan menurun , tidak batuk , tidak pilek , tidak (pantoprazole)
Dx: sesak , tidak bab cair, bak normal. Status General -Inj Remopain 30 mg
Observasi Pasien sudah vaksin covid 2 kali. Kepala : Dalam batas normal (ketorolac)
abdominal Mata : konjungtiva anemis (-/-), -Inj granon 3 mg
pain ec susp sklera ikterik (-/-), (ondansetron)
kolelitiasis dan Riwayat alergi obat : disangkal THT : discharge (-), faring -KIE pasien untuk
kolesistitis Riwayat penyakit dahulu: Diabetes melitus hiperemi (+) melakukan pemeriksaan
Diabetes terkontrol dengan glimepiride dan ryzodeg (insulin) Mukosa bibir : basah, sianosis (-) lebiuh lanjut untuk
Melitus 16 iu. Leher : pembesaran kelenjar getah mencari penyebab dari
Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-) demam dan nyeri perut:
Riwayat kebiasaan : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) Saran cek DL , BS , Rapid
Riwayat pengobatan: disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, antigen; saran USG
cepat, murmur (-) abdomen
Pulmo : vesikuler kedua lapang -Saran MRS
normal, hepar dan lien tidak teraba, murphu
sign (+)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
50 23 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dengan membawa pengantar TD: 130/80 mmHg Lapor dr. Mulyawan, SpB-
MADE MELIA dari dr.Mulyawan, SpB-KBD dgn diagnosa Nadi: 88 kali/menit KBD
YUNA SETIARI Cholelithiasis + Icterus Obstruktif ec CBD Stone pro RR: 20 kali/menit - Rencana tindakan
MAS, SH, 32 y op. Keluhan saat ini badan dan mata kuning sejak 2 T: 36,4 oC Laparoskopi
minggu SMRS. Nyeri perut kanan (+). Mual muntah SpO2 99% room air Cholesistectomi +
disangkal. Demam batuk pilek sesak sakit Explorasi CBD stone dgn
tenggorokan disangkal. Riwayat kontak orang sakit Status General Choledoskope jam 16.00
Dx: disangkal. Riwayat bepergian keluar kota disangkal Kepala : Dalam batas normal wita
Cholelithiasis + Makan terakhit jam 21.00 wita, Minum terakhir jam Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Anestesiologist sesuai
Icterus 06.00 wita sklera ikterik (+/+), jadwal
Obstruktif ec THT : discharge (-), faring - Cek DL, PT/APTT, INR,
CBD stone Riwayat alergi obat : disangkal hiperemi (+) SGOT/SGPT, Bilirubin
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) Total/Direk, Rapid
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah Antigen
Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) - Puasa 6-8 jam pre op,
Riwayat pengobatan: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) pasien boleh makan
Cor : S1 S2 normal, regular, sekarang
cepat, murmur (-) - Rontgen thorax tidak
Pulmo : vesikuler kedua lapang perlu diulang
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) - IVFD Futrolit 20tpm
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), - Terfacef 2gr pre op
normal, hepar dan lien tidak teraba, nyeri - Fleet enema 1 botol
tekan perut kanan atas (+)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Ikterik diseluruh area kulit
Penunjang:
51 23 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dirujuk dari poli dr.Ayu BB 6,8 kg Lapor ke dr. Ayu
NAYSA ZIYA Setyorini, Sp.A rencana MRS dengan Demam Tifoid. Nadi: 142 kali/menit Setyorini, Sp.A:
ELMEIRA Keluhan demam sejak 16/03/2022 naik turun. RR: 24 kali/menit a/p dr. Ayu Setyorini,
1Y Pasien juga ada batuk dan pilek sejak kemarin. T: 38,2 oC Sp.A
makan minum berkurang. Gangguan BAB dan BAK SpO2 99% room air - Rencana MRS malam
disangkal - IVFD D5 1/2 NS 700
Status General mL/24 jam
Dx: Kepala : Dalam batas normal - Ceftriaxon 2 x 400 mg iv
Suspek demam Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Bila demam 37.5 sd <
tifoid Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-) 38.5 : praxion drop 0,8
Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : discharge (-), faring mL atau bila demam >=
Riwayat kebiasaan : disangkal hiperemi (+) 38.5 Paramol iv 80 mg @
Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) 4 jam kp
Leher : pembesaran kelenjar getah - Mucera drop 2 x 0,2 mL
bening (-) selama batuk (ambroxol)
Thorax : simetris, retraksi (-) - Alco drop 3 x 0,4 mL
Cor : S1 S2 normal, regular, selama pilek
cepat, murmur (-) (pseudoefedrin)
Pulmo : vesikuler kedua lapang -Saran pemeriksaan DL,
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Antigen dan PCR SARS
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), CoV2
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
Tes Widal positif
52 25 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dengan keluhan Demam hari TD 140/90 mmHg -- IVFD RL 30tpm
ADANG ASEP ke 5 naik turun. Badan pegal-pegal. Muncul bintik Nadi: 80 kali/menit - Ottopan drip 1 fl
PRIHATNA, kemerahan di badan sejak pagi ini. Mimisan gusi RR: 22 kali/menit (paracetamol)
54Y6M berdarah disangkal. Mual muntah disangkal. Batuk T: 38,2 oC -KIE pasien untuk MRS
pilek sesak sakit tenggorokan disangkal. Anak pasien SpO2 99% room air karena platelet <100,
juga sedang DBD. Riw bepergian keluar kota diperlukamn pemantauan
Dx: disangkal. Makan minum biasa, BAB BAK dalam Status General lebih lanjut di RS
DHF grade II batas normal Kepala : Dalam batas normal - Rontgen Thorax
dengan D-5 Pasien sudah vaksin 3 kali. Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Cek BUN/SC,
Pasien sudah cek lab tgl 25/3/22 hasil WBC 5 Hb sklera ikterik (-/-) SGOT/SGPT, BS acak,
15.3 HCT 44.9 PLT 20 THT : discharge (-), faring Rapid antigen
hiperemi (+)
Riwayat alergi obat : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-),
Riwayat kebiasaan : disangkal petekiae (+)
cepat, murmur (-)
normal, hepar dan lien tidak teraba,
petekiae (+)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
Pemeriksaan NS1 reaktif
53 25 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan demam hari ke 6. TD 110/70 mmHg -KIE pasien untuk MRS
AGUS RIZKY Badan pegal-pegal dan rasa berat dimata. Mimisan Nadi: 84 kali/menit karena platelet pasien
PRANATA gusi berdarah disangkal. Batuk pilek sesak sakit RR: 20 kali/menit <100, perlu pemantaun di
PRIHATNA tenggorokan disangkal. Mual muntah disangkal. T: 38,2 oC rumah sakit
22y6m Ayah pasien juga sedang DBD. Riw bepergian keluar SpO2 99% room air -IVFD RL 30tpm
kota disangkal -Ottopan drip 1 fl
Makan minum biasa, gangguan BAB BAK disangkal Status General -Rontgen Thorax
Nyeri pertu, penurunan kesadaran disangkal. Kepala : Dalam batas normal -Cek BUN/SC,
Dx: Mata : konjungtiva anemis (-/-), SGOT/SGPT, BS acak,
DHF grade 1 Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) Rapid antigen
hari ke-6 Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : discharge (-), faring
Riwayat penyakit keluarga : disangkal hiperemi (+)
Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Riwayat pengobatan: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
bening (-)
Thorax : simetris, retraksi (-),
cepat, murmur (-)
normal, hepar dan lien tidak teraba,
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
Pasien sudah cek lab tgl 25/3/22 hasil WBC 5
Hb 13.8 HCT 40.8 PLT 39
Pemeriksaan NS1 reaktif

54 25 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dengan rujukan dari poli dr. Tensi: 120/80 mmHg Lapor dr. Reny Duarsa
RONAL Reny Duarsa, SpPD. Pasien mengeluhkan nyeri di ulu Nadi: 101 kali/menit SpPD
SATRIANTO hati sejak satu hari SMRS, nyeri dirasakan seperti RR: 20 kali/menit Ap/
36Y 5M tertusuk. Nafsu makan dirasakan menurun. Pasein T: 36 oC -IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
juga mengeluhkan adanya nyeri kepala seperti SpO2 99% room air -Pantopump 2x40 mg IV
terasa berat. Mual ada namun tidak muntah. -Acitral 3x1 tab sesudah
Keluhan demam batuk sesak nyeri dada disangkal Status General makan
oleh pasien. Gangguan BAB dan BAK disangkal. Kepala : Dalam batas normal -Invomit 3x8 mg IV kp
Dx: Vaksin COVID-19 3x Mata : konjungtiva anemis (-/-), -Sanmol 3x1 g IV kp
- Abdominal sklera ikterik (-/-), -USG Abdomen dg dr
pain ec susp THT : discharge (-), faring ambar
dispepsia Riwayat alergi obat : disangkal hiperemi (+) dan lab
- Cephalgia Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) dl,sgot,sgpt,bun,sc,bs,gds
- Observasi Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah ,hbA1C,H-pilori igg
hipertensi st 1 Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) lipid profile besok
Riwayat pengobatan: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) Thoraks, EKG
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
55 27 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan diare sebanyak 8-9x Tensi: 90/60 mmHg  setelah laoding -Konsul ke dokter
Ria Febriani sejak kemarin sore. Diare dirasakan terus menerus 110/80 mmHg spesialis kandungan dan
32Y 1M berupa air setelah makan plecing siang harinya. Nadi: 101 kali/menit ginekologi: dokter
Diare dirasakan hingga pasien merasa mual, lemas, RR: 20 kali/menit spesialis penyakit dalam
pusing, badan terasa meriang serta perut terasa T: 36 oC -O2 2 lpm
kaku, pasien juga merasa sedikit sesak sejak hari ini. SpO2 99% room air -IVFD RL 500 ml loading--
Dx: Pasien juga memiliki riwayat ambeien sehingga saat > lanjut 20 tpm
GEA Dehidrasi BAB sekarang terasa sakit. Pasien sudah minum Status General -Inj. Ondansetron 4 mg IV
Ringan-Sedang paracetamol di rumah untuk mengatasi meriangnya. Kepala : Dalam batas normal -Inj. Pantoprazole 40 mg
+ Anemia Keluhan muntah, batuk, pilek, nyeri tenggorokan, Mata : konjungtiva anemis (+/+), IV
Sedang + dan riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari. sklera ikterik (-/-), -Infus Sanmol 100 ml
Gravida G2P1 Riwayat kehamilan, G2P1, 24 minggu THT : discharge (-), faring -Cek DL, LED, Elektrolit,
24 minggu hiperemi (+) Ur, Cr, Glukosa Ad
Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) Random, ALT, AST, Rapid
Riwayat penyakit dahulu: hemoroid interna (+) Leher : pembesaran kelenjar getah Antigen
Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
Doppler: DJJ 153x/menit, gerakan aktif (+)
56 27 Maret 2022 Pasien datang janjian dengan dr. Yoga, Sp.B. Tekanan Darah: 120/80 mmHg - Konsul ke dr. Yoga
Ria Sarijo Keluhan hari ini masih sama seperti sebelumnya Nadi: 88 kali/menit Bharata Sp.B-KBD
50Y3M yaitu susah minum. Pasien merasa ada sesuatu RR: 20 kali/menit - saran MRS --- px ACC
mengganjal di tenggorokannya sehingga setelah T: 36 oC - IVFD Futrolit 20 tpm
minum selalu memuntahkan minumannya. Suara SpO2 99% room air - Inj Pumpisel 1 x 40 mg
Dx: dirasakan menghilang setelah tidak bias minum. IV
Suspek GERD Hari ini pasien mengeluhkan badan lemas dan wajah Status General PO : Xanax 1 x 0,5 mg
dd serta kepala sebelah kiri nya sakit, terutama sehabis Kepala : Dalam batas normal (malam)
Laryngopharyn minum. Pasien juga mengeluhkan adanya lendir Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Saran cek DL , Rapid
geal Reflux berbusa(?) berwarna putih sejak hari ini. Demam, sklera ikterik (-/-) antigen
batuk, pilek, nyeri tenggorokan, diare dan keluhan THT : discharge (-) - Ro thorax
lainnya disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) - Usul untuk melakukan
Riwayat Alergi :makanan seafood (+), debu Leher : pembesaran kelenjar getah laringoskopi dan
bening (-) endoskopi.
Riwayat alergi obat : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat penyakit dahulu: hemoroid interna (+) Cor : S1 S2 normal, regular,
Riwayat penyakit keluarga : disangkal cepat, murmur (-)
Riwayat pengobatan: disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
57 27 Maret 2022 -Pasien datang dengan keluhan demam sejak BB 24 kg - KIE orang tua
BRYANT ZEN kemarin. Pasien juga mengelukan mual +, muntah + Nadi: 100 kali/menit pasien untuk MRS
SUNJAYA, kemarin 2x. Selain itu juga ada keluhan BAB cair 6x RR: 20 kali/menit - Konsil ke dr.
7y8m hari ini, kentut +, BAK + terakhir jam 19.00, Makan T: 36 oC Arcana, Sp.A
minum berkurang. Riwayat keluhan serupa di SpO2 99% room air - IVFD D5NS1/2 1580
lingkungan keluarga disangkal CC/24 JAM --> 21
Dx: Status General TPM
Obs Abdominal Riwayat alergi obat : disangkal Kepala : Dalam batas normal - Inj Pumpitor 2 x 10
Pain + Febris Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), mg IV (22.30 wita)
H-1 Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-) - Inj Ondansetron 4
Riwayat kebiasaan : disangkal THT : discharge (-) mg K/P jika mual
Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) (22.30 wita)
Leher : pembesaran kelenjar getah - Sanmol 250 mg oral
bening (-) jika T > 37.5 C, drips
Thorax : simetris, retraksi (-) IV jika T > 38.5 C
Cor : S1 S2 normal, regular, - Ulsafat 4 x C 1/2 oral
cepat, murmur (-) - USG Abdomen (28-
Pulmo : vesikuler kedua lapang 03-2022 jam 14.00)
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) - Dokter visite di
Abdomen : distensi (+), bising usus (+), ruangan besok
tekan epigastrium (+)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
58. 28 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dan sudah janjian dg dr. Ayu BB 17 kg - KIE orang tua
PUTU Setyorini, SpA(K) . Pasien datang dengan keluhan Nadi: 122 kali/menit pasien untuk MRS
GIANDRA diare sejak kemarin pagi, diare >10x, berlendir, RR: 20 kali/menit - Konsil ke dr. Ayu
AKSAGARA, berbau telur busuk, tidak ada darah. Pasien juga T: 36.9 oC Setyorini, Sp.A
2y3m dikatakan muntah berisi cairan. SpO2 99% room air - D5 1/2 NS 1000ml/5jam
Makan dan minum dikatakan menurun, makan lanjut D5 1/2 NS
terakhir kemarin jam 7 malam, minum terakhir tadi Status General 1350ml/24 jam
pagi, Kencing terakhir menurut orang tua sekitar Kepala : Dalam batas normal - Invomit 3x3,4mg IV -->
Dx: jam 9 malam (ganti pampers). Mata : konjungtiva anemis (-/-), injeksi 1x di UGD
GEA + Obs Demam, batuk, pilek, nyeri tenggorokan disangkal. sklera ikterik (-/-) selanjutnya di ruangan KP
Vomitting + THT : discharge (-) - L Bio 1x1 sachet lanjut
Dehidrasi Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) - Zinc 1x1 lanjut
Ringan Sedang Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah - DL, FL, Rapid Antigen
Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-) - Rontgen Thorax tidak
Riwayat kebiasaan : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) perlu
cepat, murmur (-)
Abdomen : distensi (+), bising usus (+)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
59 28 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dengan mengeluh perut TD: 120/70 mmHg - KIE pasien unutk
RISNA ALFIANI terasa panas sejak kemarin, mual+, muntah-. Nadi: 88 kali/menit pemberian terapi
AMRULLAH, demam-, batuk-, pilek-. Ganggan BAB, BAK, makan RR: 20 kali/menit secara IV
32Y11M dan minum disangakal oleh pasien. Sebelumnya T: 36 oC - ivfd rl 20 tts
pasien sudah ke poli dr Surya Sanjaya SpPD, keluhan SpO2 99% room air - OTTOPAN INFUS
membaik sesaat. - Inj PUMPISEL 40
Vaksin COVID-19 3x Status General mg IV
Kepala : Dalam batas normal - Inj GRANON 3 mg
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), IV
Observasi Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-) - Observasi
Dyspepsia Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : discharge (-) keluhan pasien.
Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) - KIE untuk
Riwayat pengobatan: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah kurangin
bening (-) makanna yang
Thorax : simetris, retraksi (-) asam, pedas.
cepat, murmur (-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (-)
teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
60. 28 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dengan membawa pengantar TD: 150/90 mmHg - Lapor dr. Weka
I WAYAN dari dr. Weka Sp.B dengan rencana pro op Nadi: 60 kali/menit SpB
RAUH, 60Y 3M Herniotomy-hernioplasty dgn MESH. Keluhan saat RR: 20 kali/menit - Inf. RL 30 tts/mnt
ini benjolan hilang timbul sejak 3 bulan SMRS, T: 36 oC - Inj. Terfacef 1x2
nyeri-, BAB BAK +/+, kentut +, nyeri perut -, SpO2 99% room air gr, iv
konstipasi -. Keluhan lain seperti demam-, batuk - Untuk Tensi obs
disangkal, di UGD px spt dehem2+, pilek-, nyeri Status General dulu, belum perlu
tenggorokan disangkal, mual-, muntah-, rokok- Kepala : Dalam batas normal konsul
MMT : Pk. 08.00 wita hari ini (31/3/22) Mata : konjungtiva anemis (-/-), - KIE pasien bahwa
Pasien sudah Vaksin 2x (Agustus 2021) sklera ikterik (-/-) OK di tunda
THT : discharge (-) karena perlunya
Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) observasi dari
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah tensi pasien
Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-) terlebih dahulu
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R. Inguinalis D:
Teraba benjolan, konsistensi kenyal, nyeri
tekan -, timbul saat px mengedan.
Finger test: teraba di sisi medial
Penunjang:
61 28 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2hari TD: 120/70 mmHg - IVFD RL 20tpm
CECEP SMRS. Kemarin demam sempat 39.2 C. Berdebar Nadi: 90 kali/menit - Inj pumoisel 40mg IV
NURJAMAN, (+). Nyeri dada disangkal. Batuk pilek sesak sakit RR: 20 kali/menit - Sanmol drip 1 gr IV
51y3m tenggorokan disangkal. Mimisan gusi berdarah T: 37.9 oC - KIE pasien melakukan
disangkal. Riwayat kontak orang sakit disangkal. SpO2 99% room air pemeriksaan DL ulang,
Riwayat bepergian keluar kota disangkal. apabila kadar trombosit
BAB agak lembek, BAK dbn. Makan minum biasa Status General <100, maka perlu MRS.
Pasien sudah vaksin 3x. Kepala : Dalam batas normal dan rencana konsul
Dx: Mata : konjungtiva anemis (-/-), dokter spesialis penyakit
Obs Febris H3 Riwayat alergi obat : Meptin Mini, Antibiotik??, sklera ikterik (-/-) dalam.
ec Susp Tradosic THT : discharge (-)
Dengue Fever Riwayat penyakit dahulu: Kolesterol, Gastritis, Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Nefrolith, Polip Kandung Empedu. Leher : pembesaran kelenjar getah
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
62. 28 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dengan mengeluh gatal, TD: 130/80 mmHg -KIE pasien untuk konsul
SHERLIAN merah diseluruh badan sejak 3 hari lalu. Awalnya Nadi: 90 kali/menit ke dokter spesialis
ANASTHESIAN hanya disatu sisi badan, kemudian menyebar ke RR: 20 kali/menit -.IVFD RL 20 DPM
A, seluruh tubuh. Kmrn sudah ke penta medika dapat T: 36 oC -DIPHENHIRAMINE 2X1
40Y3M injeksi methiprednisolon dan diphenhidramine tp SpO2 99% room air AMP IV (1 amp 2m, 10mg
tidak membaik. Sudah minum dextamine juga. Hari @1 ml, kebutihan 4 x 25-
ini pasien merasa sedikit tidak enak di dada. Hari ini Status General 50mg perhari)
jg merasa tidak enak badan. Demam, batuk, pilek, Kepala : Dalam batas normal -INTIDROL 2X62,5 MG IV
Dx; sakit tenggorokan disangkal. Mata : konjungtiva anemis (-/-), -CALADINE TALK
Urtikaria dd Vaksin covid 2 kali, astra sklera ikterik (-/-) -KIE pasien untuk rawat
reaksi alergi THT : discharge (-) dalam rumah sakit, untuk
Mukosa bibir : basah, sianosis (-) memantau gejala pasien
Riwayat penyakit dahulu: Asma dan alergi debu bening (-)
Riwayat pengobatan: disangkal cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Urtikaria di dada, kedua lengan atas dan
paha
Penunjang:
63 01 April 2022 Pasien datang dengan keluhan luka robek pada jari TD: 120/80 mmHg -KIE pasien karena cukup
Ir Dharmawan telunjuk tangan kanan setelah kena gerindra Nadi: 90 kali/menit besar dan kemungkinan
Manurung barusan di rumah, saat pasien sedang memperbaiki RR: 20 kali/menit mengenai ligament maka
65Y8M sesuatu+, perdarahan+-, nyeri+. Keluhan demam T: 36 oC perlu diterapi oleh dokter
batuk pilek disangkal. Gangguan BAB BAK makan SpO2 99% room air spesialis bedah.
minum disangkal. Pasien seorang pensiunan. -Konsul dr. Dusak Sp.OT:
Pasien sudah Vaksin 3x Status General - IVFD Futrolit 20 tpm
Dx: Riwayat alergi disangkal Kepala : Dalam batas normal - Inj, Tetagam 1 vial IM
Vulnus MMT : 13.30 WITA Mata : konjungtiva anemis (-/-), (sudah)
Appertum+ sklera ikterik (-/-) - Inj, Terfacef 2 gram IV
Susp. OF THT : discharge (-) - Cek lab lengkap: DL,
Phalanx Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-) BT,CT, Rapid Antigen
Proximal Digiti Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah SARS COV-2, SGOT, SGPT,
II Manus D+ Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-) BUN, SC, BS Acak,
Suspek Ruptur Riwayat kebiasaan : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) - Thorax Foto
Tendon Riwayat pengobatan: disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, - EKG
Extensor Digiti cepat, murmur (-) - Anestesi sesuai jaga di
II Manus D Pulmo : vesikuler kedua lapang OK
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Digiti II manus D: luka terbuka (+) dengan
dasar otot, pendarahan (+), ROM terbatas
karena nyeri
Penunjang:
64 1 APRIL 2022 Pasien datang dengan keluhan telinga kiri berdarah BB 10,5 kg -KIE pasien untuk di rujuk
ARJUNA (+) setelah terkena antena remote saat bermain Nadi: 112 kali/menit ke dokter spesialis THT
DANESWARA dengan kakak pasien +- 30 menit SMRS. Untuk RR: 20 kali/menit -KIE orang tua pasien agar
KUSUMA, 2Y pendarahan ibu pasien sudah melakukan T: 36 oC lebih mengawasi anak
10M penekanan dengan tissue. Keluhan nyeri disangkal SpO2 99% room air pada saat bermain.
pasien.
keluhan demam, batuk, pilek, sesak disangkal. Status General
BB: 10,5 kg Kepala : Dalam batas normal
Vaksin sesuai usia. Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Dx: THT : ar/ kanal aurikula
EKSKORIASI Riwayat alergi obat : disangkal eksterna sinistra:
KAE SINISTRA Riwayat penyakit dahulu: disangkal pendarahan (+) aktif, serumen (-), membran
Riwayat penyakit keluarga : disangkal timpani tidak dapat dinilai.
Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Digiti II manus D: luka terbuka (+) dengan
dasar otot, pendarahan (+), ROM terbatas
karena nyeri
Penunjang:
63 1 April 2022 Pasien datang dengan keluhan luka pada dahi BB 17 kg .Rawat luka
MIKHAEL sebelah kiri sejak +- 30 menit SMRS, luka didapatkan Nadi: 98 kali/menit -.Pasang steri strip
SAMBE saat pasien terjatuh dan kepala mengenai mainan. RR: 20 kali/menit Obat pulang:
DEWANGGARA Keluhan keluar darah pada luka di dahi ada. Keluhan T: 36 oC - Sporetik syrup 2 x 2ml
YANDI, 3Y10M kehilangan kesadaran mual/muntah menyemprot SpO2 99% room air - Praxion syrup 3 x 7ml
setelah jatuh disangkal. prn nyeri
Keluhan demam, batuk, pilek, sesak, nyeri dada di Status General - KIE luka jangan kena air
sangkal oleh pasien. Kepala : ar dahi kiri atas: Kontrol luka 2 hari lagi
luka terbuka (+) ukuran 1 x 0,5 cm,
pendarahan (+), edema (-)
Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : ar/ kanal aurikula
Riwayat kebiasaan : disangkal eksterna sinistra:
Riwayat pengobatan: disangkal pendarahan (+) aktif, serumen (-), membran
timpani tidak dapat dinilai.
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R frontalis S: Luka terbuka +, pendarahan
aktif -, edema +, hiperemis +
Penunjang:
64 1 April 2022 Pasien datang dengan keluhan luka tertusuk paku TD 110/70 mmHg -Injeksi Tetagam 1vial IM
IKA RIZKI pada telapak tangan kanan. Luka terjadi saat pasien Nadi: 98 kali/menit -Rawat luka
RAHMAWATI sedang mencuci kemaren malam. Pasien juga RR: 20 kali/menit Obat pulang:
36Y10M mengeluhkan nyeri pada bagian tertusuk paku. T: 36 oC -Sporetik 2 x 100mg PC
Keluhan demam disangkal oleh pasien. Keluhan SpO2 99% room air -Sanmol forte 3 x 1 tab
sesak, batuk, pilek, sakit tenggorokan disangkal. -KIE untuk kontrol luka 2
Dx: Vaksin COVID-19 3x Status General hari lagi
Vulnus Ictum Kepala : dalam batas normal
Regio Palmar Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Manus Dextra Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : ar/ kanal aurikula
Riwayat kebiasaan : disangkal eksterna sinistra:
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
ar palmar manus dekstra:
vulnus ictum (+), pendarahan (-), edema
minimal, nyeri (+)
Penunjang:
65 1 APRIL 2022 Pasien datang minta rujukan ke poli dr. Dusak, SpOT TD 110/70 mmHg -Rujuk ke poli dr. Dusak,
I WAYAN untuk kontrol post op. Nadi: 98 kali/menit Sp.OT
NADIA, 60Y 3M Keluhan nyeri pada lutut (+). Pasien juga RR: 20 kali/menit -KIE pasien untuk
mengeluhkan masih sulit untuk melakukan aktivitas. T: 36 oC melakukan aktivitas
Pasien juga mengeluhkan kadang lutut terasa SpO2 99% room air ringan agar melatih sendi
hangat. Demam batuk pilek sesak sakit lutut, seperti berjalan dan
DX: tenggorokan disangkal. Status General bila memungkinkan
F. Up Post THR Kepala : dalam batas normal pasien dapat mencoba
Hip D (11-10- Mata : konjungtiva anemis (-/-), berenang.
21) dan S (27- Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-)
12-21) + Susp Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : ar/ kanal aurikula
Atritis akut Riwayat penyakit keluarga : disangkal eksterna sinistra:
Genue D Riwayat kebiasaan : disangkal pendarahan (+) aktif, serumen (-), membran
Riwayat pengobatan: disangkal timpani tidak dapat dinilai.
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
66 1 April 2022 Pasien adalah pasien dr.Mulyadi, Sp.OT, datang ke TD 110/70 mmHg -Celebrex 3x100mg
A A PUTU UGD untuk konsul hasil lab DL dan CRP untuk Nadi: 98 kali/menit -Vostem Forte 2x1 tab
PUTRI dikonsulkan kepada dr.Mulyadi, Sp.OT lewat telpon RR: 20 kali/menit -Becom C 1x1 tab
WAHYUNI, karena beliau tidak praktek. Keluhan: nyeri pada T: 36 oC - KIE Pasien untuk
40Y2M lutut kiri dan kanan tidak bisa digerakkan. Keluhan SpO2 99% room air melakukan aktivitas
demam batuk pilek sakit tenggorokan sesak nafas ringan, kemudian
gangguan penciuman atau perasa disangkal. Pasien Status General menunggu
sudah vaksinasi Covid 3x. Riwayat bepergian ke luar Kepala : dalam batas normal
Dx: kota dalam 14 hari terakhir disangkal. Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Osteoatritis sklera ikterik (-/-)
Genu Dekstra THT : ar/ kanal aurikula
eksterna sinistra:
Riwayat alergi obat : disangkal pendarahan (+) aktif, serumen (-), membran
Riwayat penyakit dahulu: disangkal timpani tidak dapat dinilai.
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : basah, sianosis (-)
Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
Riwayat pengobatan: disangkal bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio Genu Dextra:
L: edema+/-
F: nyeri+
M: ROM terbatas karena nyeri
Penunjang:
67 1 April 2022 Pasien minta rujukan ke poli dr.Kesumadana, TD 110/70 mmHg -Rujuk pasien ke poli dr.
KADEK AYU Sp.OG(K) FER. Keluhan: telat haid. Demam batuk Nadi: 98 kali/menit Kesumadana SpOG
ARIANI, pilek sesak nafas gangguan penciuman atau perasa RR: 20 kali/menit -KIE pasien untuk makan
32Y disangkal. HPHT: 2/3/2022. Pasien sudah test pack 2 T: 36 oC makanan yang tinggi kaya
hari yang lalu hasilnya positive. Pasien sudah SpO2 99% room air besi, folat dan bergizi.
vaksinasi Covid 3x.
Dx: G2P1A0 Status General
usia gestasi 4-5 Riwayat alergi obat : disangkal Kepala : dalam batas normal
minggu Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-)
Riwayat kebiasaan : disangkal THT : ar/ kanal aurikula
Riwayat pengobatan: disangkal eksterna sinistra:
pendarahan (+) aktif, serumen (-), membran
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
68 26 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dan mengatakan sudah janjian TD 110/70 mmHg -KIE pasien bahwa dokter
EVI HERA dg dr. Dewi, Sp.S. Pasien mau minta obat Frisium, Nadi: 98 kali/menit umum tidak bisa
KUSUMA DEWI karena obat habis. Pasien mengeluhkan kadang- RR: 20 kali/menit meresepkan frisium
MD kadang terasa nyeri di kepala dan susah tidur, T: 36 oC dalam jumlah banyak
42y6m Demam batuk pilek disangkal. Gangguan BAB BAK SpO2 99% room air -menghubungi dr. Dewi
makan dan minum disangkal. SpS
Pasien belum Vaksin Covid Status General -Frisium 2x10 mg (10 tab)
Kepala : dalam batas normal -KIE pasien untuk datang
Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), ke poli dr. Dewi SpS
Dx: Riwayat penyakit dahulu: gangguan cemas dan sklera ikterik (-/-) apabila keluhan masih
Follow up dislipidemia THT : ar/ kanal aurikula tidak menglami
Cephalgia dan Riwayat penyakit keluarga : disangkal eksterna sinistra: perbaikan.
gangguan Riwayat kebiasaan : disangkal pendarahan (+) aktif, serumen (-), membran
cemas Riwayat pengobatan: disangkal timpani tidak dapat dinilai.
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
69 26 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dengan keluhan luka robek di BB -KIE keluaga pasien
KADEK HYERIN bagian bibir bawah. Luka didapatkan saat pasien Nadi: 110 kali/menit bahwa luka di bibir cukup
ASTINA 1y10m terjatuh dari kursi di rumah pukul 11.00 WITA. RR: 20 kali/menit lebar sehingga perlu di
Keluhan pingsan, muntah, disangkal oleh pasien. T: 36 oC terapi dengan dokter
Dx: Keluhan demam batuk pilek disangkal oleh pasien. SpO2 99% room air bedah, kemudian
Vulnus Gangguan BAB BAK makan minum disangkal. mengingat didaerah
Appertum Status General mulut dan perlu untuk
regio Labialis Kepala : dalam batas normal estetik.
inferior Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), -Konsul ke dr. Weka SpB
Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-) -IVFD RL 20tpm
Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : ar/ kanal aurikula -Rencana hecting luka di
Riwayat kebiasaan : disangkal eksterna sinistra: OK
Mukosa bibir : Labialis Inferior : Luka
terbuka uk. 2cm, perdarahan aktif –
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
70 26 Maret 2022 Pasien datang ke IGD untuk VAR ke-2. Orang tua BB -Konsul ke dr. Thermiany
NI PUTU pasien mengatakan sudah janjian dg dr. Thermiany, Nadi: 110 kali/menit SpA
CHARLIS Sp.A pro injeksi VAR ke-2. Keluhan demam batuk RR: 20 kali/menit -Inj Verorab 1 vial
KUSUMA pilek sesak nyeri dada disangkal. Menurut ibu T: 36 oC -KIE orang tua pasien
3Y1M pasien, tangan kiri px di gigit kucing+, luka sudah SpO2 99% room air untuk melanjutkan vaksin
kering. Pasien injeksi VAR ke1 di poli anak. verorab sesuai dengan
Status General jadwal.
Kepala : dalam batas normal
Dx: Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-)
F.up Vuknus Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : dalam batas normal
Morsum Felis Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : Labialis Inferior : Luka
Riwayat pengobatan: disangkal terbuka uk. 2cm, perdarahan aktif –
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Ar manus sinistra: vulnus morsum (+),
pendarahan (-), pus (-)
Penunjang:
71 26 Maret 2022 Pasien datang dengan keluhan luka tertusuk kail TD 120/80 mmHg .WT + Insisi eksplorasi ar
DWI pancing di jari tengah tangan kiri barusan+, saat px Nadi: 80 kali/menit digiti III manus sinistra
KRISTIANTO sedang memancing+, kail belum terlepas+. Pasien RR: 20 kali/menit -.Inj Tetagram 1 vial, IM
ANDRI sudah berusaha utk mencabut kail namun tidak T: 36 oC Obat pulang:
41Y berhasil. Keluhan demam, batuk, pilek, sakit SpO2 99% room air -.Clabat 3 x 1 tab pc (10)
tenggorokan, sesak disangkal. Pasien sudah vaksin (amoksisilin)
COVID-19 3x. Status General -.Toramin 2 x 1 tab pc (6)
Kepala : dalam batas normal (ketorolac)
Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), -KIE pasien untuk
Dx: Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-) menghabiskan antibiotic,
Vulnus Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : dalam batas normal dan segera kontrol
punctum ar Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal apabila ditemukan
digiti III manus Riwayat pengobatan: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah demam atau rasa merah
sinistra bening (-) nyeri yang berlebihan
Thorax : simetris, retraksi (-) didaerah luka.
cepat, murmur (-)
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Ar digiti III masnu sinistra: vulnus puctum
dengan kait masih ada (+), edema (+)
minimal, hiperemis (+)
Penunjang:
72 29 Maret 2022 -.Pasien rujukan dari AST Medical Care Center TD 120/80 mmHg -.CT-scan kepala 3D
WARSITO dengan keluhan luka pada bagian pelipis mata Nadi: 80 kali/menit -.Rontgen Thoraks
31y3m kanan dan dada sebelah kiri. RR: 20 kali/menit -.X-Ray Cervical
-.Luka disebabkan karena pasien jatuh dari T: 36 oC -.WT
ketinggian 3 m dan menimpa kayu di bawahnya SpO2 99% room air R/. Konsul dr. Sp.BS:
dibagian kepala dan dada, kemarin (28/03/22) jam 8 menolak (form+)
Dx: malam. Status General Orinox 2x60mg, pc
Observasi post -.Pasien sempat tidak sadar saat jatuh, kemudian Kepala : dalam batas normal Sagestam cr
trauma pasien seger sadar dibawa ke AST Medical Care Mata : konjungtiva anemis (-/-), Myobat 2x1 tab
Center, mendapatkan 6 jahitan di pelipis mata sklera ikterik (-/-) KIE pasien apabila ada
kanan. THT : dalam batas normal keluhan seperti nyeri
-.Saat ini keluhan nyeri pada luka di pelipis mata Mukosa bibir : dalam batas normal kepala berlebihan,
kanan + VAS 4, keluhan nyeri didada pada area luka Leher : pembesaran kelenjar getah penurunan kesadaran
(+), rasa pegal didaerah leher (+), rasa kesemutan di bening (-) dan kejang maka perlu
lengan tangan kiri yang menjalar. Thorax : simetris, retraksi (-) unutk kontrol ke dokter
dari leher (+), pasien juga mengeluhkan sesak (+). Cor : S1 S2 normal, regular, spesialis bedah saraf
-.Keluhan nyeri kepala, mual, muntah disangkal. cepat, murmur (-) untuk penanganan lebih
-.Batuk, pilek, sakit tenggorokan disangkal. Pulmo : vesikuler kedua lapang lanjut.
-.Gangguan BAB BAK disangkal, makan minum bisa paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Riwayat alergi obat : disangkal teraba
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-),
Riwayat penyakit keluarga : disangkal sianosis (-/-)
Riwayat kebiasaan : disangkal
Riwayat pengobatan: disangkal Status lokalis:
area dada kiri area costae 6-8: vulsus
punctum berjumlah 2 buah tertutup plastik
yang di plester 3 sisi.
ea lutut kiri: luka tertutup (+)
Penunjang:
73 29 Maret 2022 Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut TD 120/80 mmHg Lapor dr. Mulyawan SpB
COK ISTRI melilit hilang timbul sejak hari Jumat 25/3/2022. Nadi: 80 kali/menit - mrs
MIRAH Pasien juga mengeluhkan mual + muntah + 2 kali. RR: 20 kali/menit - IVFD futrolit 28 tts
50y7m Keluhan demam batuk pilek nyeri tenggorokan T: 36 oC - pumpicel 2 x 40mg
disangkal. BAB sedikit2, mencret -, BAK +, kentut + SpO2 99% room air - minum sedit sedikit,
terakhir kemarin - tranfusi PRC 2 kolf tanpa
Dx: Psien sudah vaksin covid sudah 3x, 1 dan 2 dengan Status General premed
dominal pain Sinovac 3 dengan Astra Kepala : dalam batas normal - terfacef 1 x 2gr iv
ec: adhesi Mata : konjungtiva anemis (-/-), - KIE pasien perlunya
intestinal, Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) pemerikasaan lanjutan
tumor Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : dalam batas normal untuk persiapan operasi.
colorectal Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
74 29 Maret 2022 Pasien datang dengan rencana operasi aff implant TD 120/80 mmHg -Pro aff implant
MEDE GEDE bersama dr. Suryanto. Implant dipasang 1,5 tahun Nadi: 80 kali/menit - melaporkan pasien pada
SADHU SAKA yang lalu. Keluhan nyeri di kaki, gangguan berjalan RR: 20 kali/menit dr. Dusak, Sp.OT
BAKTI disangkal. Demam, batuk, pilek, sakitr tenggorokan, T: 36 oC - Infus Futrolit 20 tpm
19Y0M sesak disangkal. Gangguan BAB BAK disangkal, SpO2 99% room air - Terfacef 2 gram IV
makan/minum bisa - KIE pasien untuk cek DL,
Makan minum terakhir 09.30 WITA Status General BT, CT, Rapid Antigen
Kepala : dalam batas normal - Rontgen Thorax belum
Mata : konjungtiva anemis (-/-), perlu
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) - Rencana operasi jam
Union Fr Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : dalam batas normal 16.00
Femur D Post Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal - Anestesi sesuai jaga
RE-=Orif PS Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
femur D ok Riwayat pengobatan: disangkal bening (-)
Peri-Implant Thorax : simetris, retraksi (-)
Fracture Cor : S1 S2 normal, regular,
(22-11-20) cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
75 29 maret 2022 Pasien mengeluh cemas berlebih dan overthinking TD 120/80 mmHg -Rujuk ke poli psikiatri
DILA SILMI sejak 2 tahun yang lalu hilang timbul. Pasien juga Nadi: 80 kali/menit
FADHILA terkadang merasa berdebar dan kepala pusing saat RR: 20 kali/menit
29Y5M merasa cemas. Keluhan seperti sesak, nyeri dada, T: 36 oC
disangkal. Pasien belum pernah berobat SpO2 99% room air
sebelumnya.
Status General
Riwayat alergi obat : pasien ada alergi obat namun Kepala : dalam batas normal
Dx: pasien lupa nama obatnya. Mata : konjungtiva anemis (-/-),
SPEK Riwayat penyakit dahulu: asma sklera ikterik (-/-)
GANGGUAN Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : dalam batas normal
CEMAS Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
MENYELURUH Riwayat pengobatan: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
DD/ bening (-)
GANGGUAN Thorax : simetris, retraksi (-)
PANIK Cor : S1 S2 normal, regular,
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
76 29 Maret 2022 Pasien dari poli pro op. Pasien mengeluhkan telinga TD 120/80 mmHg -Lapor ke dr. Tuteuri
I NYOMAN kanan bengkak & nyeri sejak + 1minggu SMRS, Nadi: 80 kali/menit Sp.THT-KL
MAHARDIA demam saat awal keluhan+, sempat keluar nanah+ RR: 20 kali/menit
PRADIPTA bau+. Keluhan lain: batuk-, pilek-, bak+/bab+, T: 36 oC Inf. RL 20 tts/mnt
13Y9M ma+/mi+. Pasien sudah Vaksin 2x. Pasien seorang SpO2 99% room air Inj. Bioxon 1 gr, iv
pelajar. Riwayat kontak disangkal. Inj. Indexon 1 amp, iv
Status General KIE pasien untuk
Riwayat alergi obat : sangkal Kepala : dalam batas normal melakukan Lab: DL,
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), BT,CT, APTT,PTT, Rapid
Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-) Antigen
Dx: Riwayat kebiasaan : disangkal THT : dalam batas normal, dr. Sp. AN sesuai jadwal
Abses Riwayat pengobatan: disangkal abses (+) fluktuasi (+) ar preaurikula dekstra OK pk. 16.00 wita
preaurikula Mukosa bibir : dalam batas normal
dekstra Leher : pembesaran kelenjar getah
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
77 29 Maret 2022 Pasien hamil anak pertama. Saat ini mengeluh mual TD 120/80 mmHg Rujun poli obsgyn
AMELDA dan muntah HPHT 12 April 2022. Sudah sempat USG Nadi: 80 kali/menit
ULFAH sebelumnya di RS BROS. Keluhan demam, batuk, RR: 20 kali/menit
26Y7M pilek, perdarahan dari jalan lahir, atau perut T: 36 oC
kencang-kencang disangkal. Pasien sudah vaksin 2x. SpO2 99% room air
Status General
Riwayat alergi obat : sangkal Kepala : dalam batas normal
Dx: G1P0A0 Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
usia Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-)
kandungan 6-7 Riwayat kebiasaan : disangkal THT : dalam batas normal,
minggu Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
78 29 Maret 2022 Pasien datang ke IGD untuk dirujuk ke dokter TD 120/80 mmHg -Rujuk ke poli THT
Kadek Agus spesialis THT. Keluhan saat ini pasien merasa telinga Nadi: 80 kali/menit -Saran untuk ekstraksi
Setiawan terasa penuh terutama setelah mandi. Riwayat RR: 20 kali/menit serumen.
37y7m membersihkan telingan dengan cutton bud T: 36 oC
disangkal oleh pasien. Keluhan batuk demam pilek SpO2 99% room air
disangkal oleh pasien. Keluhan BAB BAK makan
minum disangkal oleh pasien. Status General
Dx: Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Observasi Riwayat alergi obat : sangkal sklera ikterik (-/-)
serumen ODS Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : dalam batas normal,
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
79 29 Maret 2022 Pasien minta rujukan ke poli THT dan poli penyakit TD 120/80 mmHg Rujuk ke poli penyakit
Ni Made dalam. Saat ini pasien mengeluh sering sendawa, Nadi: 80 kali/menit dalam.
Mahitri mual +, muntah -. Nyeri di dada kanan sejak hari ini. RR: 20 kali/menit
28y6m Nyeri tidak menjalar. Pasien riwayat operasi polip T: 36 oC
kurang lebih 1 1/2 tahun lalu. Pasien sering bersin- SpO2 99% room air
bersin saat mencium bau masakan menyengat.
Riwayat operasi pengangkatan kantung empedu +- Status General
Dx: 1 tahun. Kepala : dalam batas normal
F.UP GERD Mata : konjungtiva anemis (-/-),
+obs Chest Riwayat alergi obat : sangkal sklera ikterik (-/-)
Pain Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : dalam batas normal,
F.UP post op Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
polipectomy Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
80 29 Maret 2022 Pasien control ke poli dr. Agus somia. Keluhan nyeri TD 150/100 mmHg -Rujuk ke poli dokter
Putu Mas dan kaku di jari-jari kedua tangan, kesemutan di Nadi: 80 kali/menit penyakit dalam
Windari tangan kiri terutama saat malam hari dan saat RR: 20 kali/menit -KIE pasien untuk
46y5m mengendarai motor. Nyeri kepala disangkal. T: 36 oC melakukan olahraga
Keluhan demam, batuk, pilek disangkal SpO2 99% room air ringan 3 x seminggu, diet
DASH, dan konsumsi obat
Riwayat alergi obat : sangkal Status General darah tinggi secara rutin.
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Kepala : dalam batas normal
Dx: Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
F.UP Artritis + Riwayat kebiasaan : disangkal sklera ikterik (-/-)
Hipertensi Riwayat pengobatan: disangkal THT : dalam batas normal,
Mukosa bibir : dalam batas normal
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
81 29 Maret 2022 Pasien mengeluh pusing seperti melayang sejak TD 150/100 mmHg - Stugeron 2x1 tab
Samsul Hadi kemarin, keluhan muncul tertama perubahan posisi Nadi: 80 kali/menit (cinnarizine)
41y7m tubuh. Riwayat trauma kepala disangkal. Pasien juga RR: 20 kali/menit - Betahystine mesylate 3
mengalami penurunan nafsu makan +, namun masih T: 36 oC x 6 mg
tetap bisa makan. Keluhan mual -, muntah - SpO2 99% room air - Lapibal 2x 500mg
- Keluhan demam -, batuk -, pilek -, sesak -, nyeri (mecobalamin)
dada Status General
Dx: - Vaksin COVID-19 3 x Kepala : dalam batas normal
Observasi - Gangguan BAB -, BAK -. Makan dan minum bisa Mata : konjungtiva anemis (-/-),
diziness sklera ikterik (-/-)
THT : dalam batas normal,
Riwayat alergi obat : sangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
82 29 Maret 2022 Pasien kontrol ke poli dr. Yoga Sp.B-KBD. Pasien TD 120/80 mmHg -Rujuk ke poli bedah
I PUTU GEDE ingin kontrol luka post operasi. Saat ini tidak ada Nadi: 80 kali/menit -KIE pasien untuk
SAUNDITHA keluhan. Keluhan demam, batuk, pilek disangkal RR: 20 kali/menit menjaga luka operasi
41Y11M oleh pasien. Gangguan BAB BAK makan minum T: 36 oC tetap bersih.
disangkal oleh pasien. SpO2 99% room air
Vaksin COVID-19 3x.
Dx: Status General
Follow up Kepala : dalam batas normal
infeksi luka Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
operasi Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : dalam batas normal,
Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Ar andomen: luka operasi (+), rembesan (-),
nyeri (+) minimal.
Penunjang:
84 3 APRIL 2022 Pasien datang diantar dengan ambulance RS Puri TD 120/80 mmHg -Lapor dr. Mulyawan SpB
I Wayan Bawa Raharja , rencana tindakan dengan dr. Mulyawan Nadi: 80 kali/menit -Pro EGD dan
53Y11M Sp.B-KBD dengan icterus + Low intake + DM rencana RR: 20 kali/menit biliodigestive
EGD + Biliodigestive , keluhan mata kuning , tidak T: 36 oC -IVFD RL 30 tpm
demam , tidak batuk , tidak pilek , tidak sesak. SpO2 99% room air -ap/ dr. Mulyawan pasien
naik ke OK.
Dx: Riwayat alergi obat : sangkal Status General
Ikterus, low Riwayat penyakit dahulu: disangkal Kepala : dalam batas normal
intake, DM Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Riwayat kebiasaan : disangkal sklera ikterik (+/+)
Riwayat pengobatan: disangkal THT : dalam batas normal,
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Ikterik di seluruh tubuh (+)
Penunjang:
85 3 April 2022 Pasien datang untuk kontrol luka, keluhan saat ini TD 120/80 mmHg Aff Hecting
Salsabila nyeri berkurang. Keluhan demam batuk pilek nyeri Nadi: 80 kali/menit kontrol bila ada keluhan
Febrian tenggorokan sesak disangkal. Gangguan BAB BAK RR: 20 kali/menit Gentamicin salep 3 x ue
18y1m makan dan minum disangkal. T: 36 oC ( oles tipis )
Vaksin 2x COVID-19 SpO2 99% room air
Status General
Vulnus sklera ikterik (-/-)
apertum THT : dalam batas normal,
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
digiti 1 manus sinistra : Vulnus appertum 1
buah dengan 3
jahitan --> lepas 1, luka bersih
Penunjang:
86 3 April 2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian TD 120/80 mmHg -Ibuprofen 3 x 1 tab (bila
HANIFATUZ tulang ekor masih ada (+), keluhan terutama terasa Nadi: 80 kali/menit nyeri)
ZHAHRA seperti berdenyut saat pasien duduk, terjadi sejak 1 RR: 20 kali/menit -Rujuk ke poli dr. Ariana
31Y8M minggu lalu setallah bagian bekas luka operasi T: 36 oC Sp.KK
terkena dinding. SpO2 99% room air -KIE pasien bahwa obat
Sudah beroibat ke dr. Ariana Sp.KK --> salticin cr dan nyeri yang bisa diberi
ibuprofen, dikatakna masih nyeri Status General hanya ibuprofen sehingga
Vaksin COVID-19 3 kali Kepala : dalam batas normal pasien harus di rujuk
Mata : konjungtiva anemis (-/-), karena pasien memiliki
Riwayat alergi obat : riwayat alergi NSAID, hanya sklera ikterik (-/-) riwayat alergi NSAID.
bisa paracetamol dan ibuprofen. THT : dalam batas normal,
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
ar sakrum; skar hipertrofik, nyeri tekan (+),
warna sama dengan warna kulit
Penunjang:
87 3 April 2022 Pasien datang untuk kontrol luka dengan dr. Golden TD 120/80 mmHg -Rawat luka oleh d.
AGUNG SpBS. Keluhan saat ini hanya nyeri didaerah luka. Nadi: 80 kali/menit Golden SpBS
SUYADNYA Keluhan pusing disangkal. Keluhan demam batuk RR: 20 kali/menit -KIE pasien untuk
37Y3M pilek sesak sakit tenggorokna disangkal. Gangguan T: 36 oC menajaga agar luka tetap
BAB BAK makan minum disangkal. SpO2 99% room air kering dan segera kontrol
Vaksin COVID-19 3x ke rumah sakit bila
Status General tedapat keluhan demam
Kepala : dalam batas normal dan sebagainya.
Dx: disecting Mata : konjungtiva anemis (-/-),
cellulitis post Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-)
op Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : dalam batas normal,
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Ar temporalis dekstra terdapat luka tertutup
kasa, rembesan (-)
Penunjang:
88 3 April 2022 Pasien datang ke IGD dengan keluhan masih demam TD 120/80 mmHg saran cek DL , Tubex IgM
BASTIAN sejak 5 hari SMRS, demam naik turun , badan terasa Nadi: 80 kali/menit salmonella
KRISNA lemas , nafsu makan menurun , tidak batuk , pilek RR: 20 kali/menit sanmol F 1 tab
FALDANO sedikit , tidak sesak , mual-mual , mimisan gusi T: 36 oC Kie hasil lab
29Y1M berdarah disangkal, tidak bab cair , bak normal. SpO2 99% room air saran MRS
Pasien sudah vaksin saran Ro thorax
Status General px sudah PCR tgl
Riwayat alergi obat : disangkal Kepala : dalam batas normal 2/4/2022 ( px sudah
Dx: Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), bawa hasil Negatif )
Obs febris H.5 Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-)
ec Viral Riwayat kebiasaan : disangkal THT : dalam batas normal, 16.16 wita Konsul Dr.dr.
infection dd Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal Masyeni, SpPD-KPTI
Susp DHF gr 1 Leher : pembesaran kelenjar getah - MRS ruang biasa
bening (-) - IVFD Futrolit 30 tpm
Thorax : simetris, retraksi (-) - Levocin 1x500mg IV
Cor : S1 S2 normal, regular, (levofloxacin)
cepat, murmur (-) - Demacolin 3x1
Pulmo : vesikuler kedua lapang (paracetamol)
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) - Pumpisel 1x1 amp IV
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) - Trovensis 3x4mg IV
meningkat, normal, hepar dan lien tidak (Ondansetron)
teraba. - KIE pasien untuk
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), melakukanncek NS1,
sianosis (-/-) SGOT/SGPT, BUN/SC, BS
Acak
Status lokalis: - KIE pasien untuk Minum
2lt/hari
Penunjang: - Cek DL ulang besok
89 9 April 2022 Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam sejak TD 120/80 mmHg -Azitromicin 1 x 500 mg
ATHALLAH hari rabu , demam naik turun , disertai dengan nyeri Nadi: 80 kali/menit -Sanexon 3 x 4 mg
BENTANG tenggorokan , kepala terasa pusing , badan terasa RR: 20 kali/menit -sanmol F 3 x 1 (bila
20Y2M pegal-pegal , tidak mual , tidak muntah , tidak bab T: 36 oC demam )
cair , bak normal. SpO2 99% room air -ascavin 1 x 1
Pasien sudah vaksin COVID-19 -KIE pasien untuk kontrol
Status General bila keluhan memberat
Dx: Kepala : dalam batas normal DC 3 hari 8-10 /4/2022
Observasi Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
febris hari ke-3 Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-)
dan faringitis Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : dalam batas normal,
akut Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
90 9 april 2022 Pasien datang ke IGD untuk mencari rujukan ke poli BB 29 kg -Rujuk ke poli anak
Made Justin anak , Pasien datang keluhan batuk sejak kemarin Nadi: 80 kali/menit -KIE pasien untuk
WInata malam, pasien juga merasakan nyeri saat menelan, RR: 20 kali/menit memperhatikan makan,
8Y tidak demam , tidak pilek , makan dan minum masih T: 36 oC hindarin terlebih dahulu
bisa , tidak BAB cair , bak normal. SpO2 99% room air makanan yang telalu
panas, gorengan, pedas
Status General dan keras, serta konsumsi
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal Kepala : dalam batas normal air lebih sering.
Tonsilofaringiti Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
s akut Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-)
Riwayat kebiasaan : disangkal THT : faring hiperemis (+)
Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
91 9 April 2022 Pasien datang dengan keluhan diare sejak tadi BB 24,5 kg - Inj trovensis 3 ml
ADRIEL malam jam 01.00 WITA, sudah sebanyak 5 kali, BAB Nadi: 80 kali/menit - Saran cek darah lengkap
WEHNATOUW cair disertai ampas, lendir -, darah -. Pasien juga ada RR: 20 kali/menit dan feses rutin
6Y3M 24,5 KG mual + dan muntah +> Keluhan muncul setelah T: 36 oC Observasi , pasien sudah
pasien makan salad yang dibuat disekolah. Pasien SpO2 99% room air tidak muntah
juga ada pusing + dan lemas +. Keluhan demam, Kie hasil lab
batuk, sakit tenggorokan, sesak disangkal. Makan Status General PO :
Dx: dan minum bisa. Kepala : dalam batas normal -Narfoz syr 3 x 3 ml AC
Observasi Mata : konjungtiva anemis (-/-), (ondansetron)
vomiting dan sklera ikterik (-/-) -Lacidofil sach 2 x 1 sach
GEA Riwayat alergi obat : disangkal THT : faring hiperemis (+) -interzinc syr 1 x 5 ml
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal (selama 10 hari )
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah dilanjutkan
Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) -sanmol F 3 x 5 ml (bila
Riwayat pengobatan: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) nyeri ) dilanjutkan
Cor : S1 S2 normal, regular, -KIE saran kontrol poli
cepat, murmur (-) anak bila keluhan tidak
Pulmo : vesikuler kedua lapang membaik
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
92 9 April 2022 Pasien datang membawa hasil laboratorium tanggal TD 110/70 mmHg pkl 16:15 tlp dr. Reny A
PUTU AYU 7/4/2022. Pasien disarankan untuk mendapatkan Nadi: 80 kali/menit Rena Sp.PD (K)-HOM
AUDREY SATYA injeksi neukin. Pasien riwayat tumor otak, sudah 6x RR: 20 kali/menit Ap: Injeksi Neukin
21Y7M kemoterapi di Australia dalam 6 bulan ini. Saat ini T: 36 oC 300mcg subkutan di
tidak ada keluhan nyeri kepala, demam, batuk, SpO2 99% room air lengan
mual, atau muntah. Kontrol hari senin untuk
Dx: Status General cek Lab (WBC)
Leukopenia + Riwayat alergi obat : disangkal Kepala : dalam batas normal Observasi, tidak ada
Tumor Otak Riwayat penyakit dahulu: tumor otak sudah Mata : konjungtiva anemis (-/-), alergi
kemoterapi sklera ikterik (-/-)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : dalam batas normal
bening (-)
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
93 9 April 2022 Pasien datang ke IGD diantar orangtuanya , keluhan TD 13,6 kg -Observasi , px tidak ada
PUTU anak jatuh dari tempat tidur , keluarga tidak tau Nadi: 80 kali/menit muntah
SELINDRA posisi jatuhnya namun ditemukan dalam posisi RR: 20 kali/menit -KIE KE keluarga px Obs 2
TRISHA terlentang , saat ditemukan anak tidak menangis T: 36 oC x 24 jam dirumah
AISHWARYA dan lemes , tidak ada muntah , sampai di UGD anak SpO2 99% room air bila ada muntah
5M menangis kencang , tidak demam , tidak batuk , menyembur , kejang , dan
tidak pilek , tidak sesak , tidak ada benjol dan jejas di Status General kesadaran menurun
kepala Kepala : dalam batas normal segera bawa ke RS
Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-)
Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : dalam batas normal
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
94 9 April 2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri di leher dan TD 110/70 mmHg -Rujuk ke poli saraf
NI MADE AYU punggung sejak 1 minggu. Nyeri menjalar ke kedua Nadi: 80 kali/menit - etericoxib 120 1x1,
ANANDA kaki. Kesemutan di tangan disangkal. kadang terasa RR: 20 kali/menit - parasetamol 650mg
PRANATA kesemutan dikaki. Pasien sering duduk lama, posisi T: 36 oC - mefe 100
19Y membungkuk. BAB dan BAK normal. Nyeri kepala, SpO2 99% room air -stesolid 2 mg
mual dan muntah disangkal. myobat ½
Pasien sudah vaksin 3x Status General -lapibal 2x 500
Riwayat perjalanan di luar bali disangkal Kepala : dalam batas normal (mecobalamin)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), -KIE pasien utuk tidak
Dx: LBP suspek sklera ikterik (-/-) mengankat beban berat,
HNP Riwayat alergi obat : disangkal THT : dalam batas normal duduk dan beraktivitas
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal dengan baik, olahraga
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah ringan.
cepat, murmur (-)
teraba.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
95 11 April 2022 Pasien datang dengan keluhan mual sejak 4 hari TD 110/70 mmHg -Inj pumpisel 40 mg IV
ASRI NUR SMRS, namun memberat tadi pagi. Pasien juga Nadi: 80 kali/menit -Inj granon 3mg IV
MAHARWATI mengeluhkan nyeri di ulu hati yang batu dirasakan RR: 20 kali/menit - inj Neurosanbe 1 vial IV
33Y pagi ini seperti tertusuk dengan VAS 6. pasien juga T: 36 oC - Observasi --> keluhan
mengeluhan rasa begah +, susah BAB + sejak pagi SpO2 99% room air mual + hilang timbul,
tadi. Tadi malam pasien sempat minum omeprazole. muntah -, pasien mau
Gangguan BAK, makan, minum bisa. Nyeri Status General rawat jalan
Dx: tenggorokan -, demam -, sesak - disangkal Kepala : dalam batas normal
Dispepsia Vaksin COVID-19 2x Mata : konjungtiva anemis (-/-), obat pulang
Riwayat COVID-19 3 minggu lalu sklera ikterik (-/-) - pantopump 1x1
THT : dalam batas normal sebelum makan
Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal - ulsafat syr 3xcth2
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah - vomigo 3x1 tab sebelum
Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-) makan k/p mual muntah
Riwayat kebiasaan : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) - kie hindari makanan
Riwayat pengobatan: disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, asam, pedas, santan,
cepat, murmur (-) kopi, berbumbu tajam
Pulmo : vesikuler kedua lapang - saran kontrol ke dokter
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) penyakit dalam bila
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) keluhan menetap
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
96 3 April 2022 Pasien datang mengeluh demam sejak tgl BB 38 kg -KIE pasien saran MRS
I GUSTI AYU 30/3/2022. Ada muntah 2x didahului oleh batuk. TD 110/70 mmHg untuk observasi lebih
LOVELY KASIH Ada nyeri perut di ulu hati. BAB+, BAK+ dalam batas Nadi: 80 kali/menit lanjut tanda vital pasien
CINTANIA, 12 normal. Pasien terakhir BAK pkl.00.00 malam. RR: 20 kali/menit -Rujuk ke dr. Somia Sp.PD
th Keluhan mimisan gusi berdarah BAB berdarah T: 36 oC - IVFD Futrolit 20 tpm
disangkal. Keluhan batuk pilek sakit tenggorokan SpO2 99% room air - Sanmol inj. 380mg tiap
gangguan penciuman atau perasa disangkal. Pasien 4-6 jam
pelajar. Pasien sudah vaksinasi Covid 2x (Sinovac). Status General - Inj.Starxon 2x1gram IV
Riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari Kepala : dalam batas normal - Methopi syr 3xCth I
terakhir disangkal. Alergi obat disangkal. Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Inj. Granon 1x380
Riwayat pengobatan: sklera ikterik (-/-) mikrogram IV
Dx: ke poli anak tgl 31 Maret 2022: THT : dalam batas normal - KIE pasien untuk
Suspek DHF Erysanbe 250 mg 3x1 tab Mukosa bibir : dalam batas normal melakukan pemeriksaan
grade I hari ke- Proris tab: 3x1 tab tab Leher : pembesaran kelenjar getah Rapid Antigen SARS COV-
4 Lameson syr 3x5 ml bening (-) 2, Thorax Foto, Cek DL
Thorax : simetris, retraksi (-) ulang besok pagi.
Riwayat alergi obat : disangkal cepat, murmur (-)
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang
Riwayat penyakit keluarga : disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Riwayat kebiasaan : disangkal Abdomen : distensi (-), bising usus (+)
Riwayat pengobatan: disangkal meningkat, normal, hepar dan lien tidak
teraba
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
97 3 April 2022 Pasien datang ke IGD dengan keluhan mual sejak TD 110/70 mmHg -Pasien minta MRS
I GEDE ADIKA pagi smrs. Pasien disertai dengan sendawa yang Nadi: 80 kali/menit -Rujuk ke dokter penyakit
PRAMESWARA tidak bisa berhenti. pasien mengatakan mulut RR: 20 kali/menit dalam
PUTRA, pasien terasa asam. Pasien mengeluhkan sakit di ulu T: 36 oC -- Inf. RL 20 tpm
26 tahun hati. Pasien sering terlambat makan. Pasien juga SpO2 99% room air - Inj. Pantopump 2 x 40
mengatakan ada nyeri dada (+). Nyeri dada menjalar mg IV
ke punggung. Demam (-), Batuk (-), Pilek (-) Status General - Inj. Vomigo 8 mg IV kp
Kepala : dalam batas normal - Domperidon 3 x 10 mg
Mata : konjungtiva anemis (-/-), - KIE pasien untuk Cek lab
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) lengkap , hindari
Dispepsia dd Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : dalam batas normal makanan yang asam,
GERD Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal pedas, dan terlalu keras.
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
98 12 Apri 2022 Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut TD 110/70 mmHg -KIE pasien untuk MRS
I NYOMAN kiri sejak kemarin malam. Kemarin BAK sempat Nadi: 80 kali/menit untuk pemantaun lebih
ALIT ARTHA, keluar darah merah segar, sekarang sudah tidak. RR: 20 kali/menit lanjut dan pemberian
46y2m BAK agak seret sejak 2 jam SMRS. Keluar batu pasir T: 36 oC terapi IV.
darah disangkal. Mual muntah disangkal. Demam SpO2 99% room air 19.44 wita Konsul dr. Oka
batuk pilek sesak sakit tenggorokan disangkal. Riw Widya, SpU
kontak orang sakit disangkal. Riw bepergian Status General - IVFD Futrolit 500cc +
disangkal. BAB dalam batas normal. Kepala : dalam batas normal ketrobat 30mg / 8 jam
Dx: Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Ferzobat 2 x 1 gr
Suspek batu sklera ikterik (-/-) - Urief 2 x 4mg
saluran kemih Riwayat alergi obat : disangkal THT : dalam batas normal - Ottopan 3 x 1 gram
dan infeksi Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal - CT stonografi tanpa
saluran kemih Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah kontras --- jadwal dari
Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) radiologi tgl 13/4/22 jam
Riwayat pengobatan: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) 08.00
Cor : S1 S2 normal, regular, - Cek BUN/SC
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
99 11/4/2022 Pasien datang dengan keluhan mual sejak 4 hari TD 110/70 mmHg -Inj pumpisel 40 mg IV
ASRI NUR SMRS, namun memberat tadi pagi. Pasien juga Nadi: 80 kali/menit -Inj granon 3mg IV
MAHARWATI mengeluhkan nyeri di ulu hati yang batu dirasakan RR: 20 kali/menit - inj Neurosanbe 1 vial IV
33Y pagi ini seperti tertusuk dengan VAS 6. pasien juga T: 36 oC - Observasi --> keluhan
mengeluhan rasa begah +, susah BAB + sejak pagi SpO2 99% room air mual + hilang timbul,
tadi. Tadi malam pasien sempat minum omeprazole. muntah -, pasien mau
Gangguan BAK, makan, minum bisa. Nyeri Status General rawat jalan
Dx: Dyspepsia tenggorokan -, demam -, sesak - disangkal Kepala : dalam batas normal
Vaksin COVID-19 2x Mata : konjungtiva anemis (-/-), obat pulang
Riwayat COVID-19 3 minggu lalu sklera ikterik (-/-) - pantopump 1x1
THT : dalam batas normal sebelum makan
Mukosa bibir : dalam batas normal - ulsafat syr 3xcth2
Riwayat alergi obat : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah - vomigo 3x1 tab sebelum
Riwayat penyakit dahulu: disangkal bening (-) makan k/p mual muntah
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) - kie hindari makanan
Riwayat kebiasaan : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, asam, pedas, santan,
Riwayat pengobatan: disangkal cepat, murmur (-) kopi, berbumbu tajam
Pulmo : vesikuler kedua lapang - saran kontrol ke dokter
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) penyakit dalam bila
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) keluhan menetap
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
100 11/4/22 -Pasien merupakan seorang atlet Kabaddi datang TD 110/70 mmHg -Eperisone HCL 3 x 1 tab
David rinesko dengan keluhan nyeri dada sebelah kanan sejak Nadi: 80 kali/menit -Asam mefenamat 3x1
pribadi tanggal 3/4/2022. keluhan dirasakan pasien saat RR: 20 kali/menit tab
20Y4M mengikuti latihan melakukan teknik push/dorongan T: 36 oC -Falmar gel (Diclofenac
kepada sesama atlet. Setelah mengikuti latihan SpO2 99% room air gel) 3 x 1 ue
pasien kemudia mulai merasakan nyeri pada -KIE pasien untuk x-ray
dadanya. Status General lumbo sacral atau kontrol
-Untuk mengurangi keluhan nyeri dadanya pasien Kepala : dalam batas normal ke dokter spesialis tulang
Dx: Observasi hanya mengompres menggunakan air es. Pasien Mata : konjungtiva anemis (-/-), apabila tidak ada
muscle spasm tidak ada mengkonsumsi obat penghilang rasa sakit. sklera ikterik (-/-) perbaikan.
ec post trauma -Pasien juga mengatakan tidak ada memar/biru THT : dalam batas normal -Saran untuk melakukan
Pneumonia pada saat nyeri dada. Mukosa bibir : dalam batas normal swab PCR.
bilateral dd -Pasien mengatakan merasa nyeri pada dadanya Leher : pembesaran kelenjar getah
suspek COVID- saat pasien bernafas atau batuk. bening (-)
19 -Keluhan lain seperti mual, muntah, demam, sakit Thorax : simetris, retraksi (-)
tenggorokan disangkal oleh pasien. Cor : S1 S2 normal, regular,
-Keluhan pilek +, batuk berdahak + kurang lebih cepat, murmur (-)
sejak 1 minggu yang lalu Pulmo : vesikuler kedua lapang
Riwayat alergi obat : disangkal meningkat, normal, hepar dan lien tidak
Riwayat penyakit dahulu: disangkal teraba, nyeri tekan epigastrium (+)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-),
Riwayat kebiasaan : disangkal sianosis (-/-)
Riwayat pengobatan: disangkal
Status lokalis:
Penunjang:
101 11/4/22 Pasien datang dengan telinga kiri berdengung sejak TD 110/70 mmHg -Akilen 2x gtt 4 AS
PARTOYO semalam. Pasien juga mengeluhkan telinga terasa Nadi: 80 kali/menit (ofloxacin)
51Y9M penuh. Pasien juga mengeluhkan adanya carian RR: 20 kali/menit -Azitromicy 1x 500 mg
yang keluar dari telinga kiri bewarna bening, T: 36 oC -Acetylsisteine 2x1
keluhan serupa pernah di alami +- 3 bulan yang lalu. SpO2 99% room air -Rhinos sr 2x1
Sempat pilek dan sakit tenggorokan 5 hari yang lalu (psedoefedrin dan
Dx: Suspek namun sudah sembuh. Saat ini demam batuk pilek Status General loratadine)
OMSK fase sesak sakit tenggorokan disangkal. Riwayat kontak Kepala : dalam batas normal -KIE pasein untuk
aktif sinistra orang sakit disangkal. Riwayat bepergian keluar kota Mata : konjungtiva anemis (-/-), membersihkan dan
disangkal. sklera ikterik (-/-) mengeringkan saluran
THT : , kiri, tampak sekret telinga dengan NaCL
Riwayat alergi obat : disangkal purulen dengan pulsasi, susp perforasi MT 0,9%.
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal -KIE pasien untuk kontrol
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah ke dokter telinga hidung
Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) tenggorokan segera.
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
102 11/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut di TD 110/70 mmHg -IVFD RL 30 tpm
ANGELINA SRI area ulu hati sampai ke kanan bawah sejak 4 hari Nadi: 80 kali/menit -Inj pumpisel 40 mg IV
MULYATI SMRS. Nyeri dirasakan semakin memberat. Keluhan RR: 20 kali/menit -Inj Sanmol 1gr IV
NEVES mual +, muntah -, demam -. Pasien juga ada diare + T: 36 oC -Saranpasien untuk USG
50Y6M sejak 4 hari SMRS, diare cair +, ampas -, lendir -, SpO2 99% room air abdomen besok
darah -. Pasien juga mengeluhkan kesemutan di -Keluhan membaik
tangan dan kaki sejak hari ini. Keluhan batuk, nyeri Status General setelah observasi di IGD
A: Observasi dada, sesak, disangkal. Makan minum bisa. Kepala : dalam batas normal Obat pulang:
abdominal Alergi obat: Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Pantoprazole 2 x 1 tab
pain ec susp antalgin, fluneuron, kataflam, proneuron, Lidocaine sklera ikterik (-/-) ac
gastritis Hcl Inj THT : dalam batas normal - Sanmol 3 x 1 tab pc kp/
Mukosa bibir : dalam batas normal nyeri
bening (-)
cepat, murmur (-)
NT epigastrium (+), murphy sign (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
103 11/4/2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala TD 110/70 mmHg -Sanmol 3 x 500 mg
MURTI EFENDI sejak 1 hari SMRS, nyeri dirasakan seperti tertekan Nadi: 80 kali/menit -Eperisone HCL 2 x 1 tab
75Y7M pada daerah leher belakang kepala sampai kebagian RR: 20 kali/menit -Saran pasien untuk
depan. Pasien sempat kurnag tidur. Pasien jyga T: 36 oC kontrol diabetes meliitus
mengeluhkan kesemutan pada kaki dan tangan SpO2 99% room air ke dokter penyakit dalam
Kelemahan sisi tubuh sebelah disnagkal. Keluhan -Saran kontrol ke dokter
demam, batuk, pilek, sesak, nyeri tenggorokan Status General spesialis saraf bila
Dx: Tension disangkal. Gangguan BAB, BAK, makan, minum Kepala : dalam batas normal keluhan tidak membaik.
type headache disangkal. Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Neuropati DM sklera ikterik (-/-)
Riwayat alergi obat : disangkal THT : dalam batas normal
Riwayat penyakit dahulu: Diabetes melitus Mukosa bibir : dalam batas normal
Riwayat pengobatan: injeksi insulin untuk DM Thorax : simetris, retraksi (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
104 I MADE Pasien datang dengan keluhan mual. Pasien sempat TD 110/70 mmHg Inj. Vomigo 8mg
TAMIANA ke UGD 3 hari yang lalu. Setelah diberikan obat Nadi: 80 kali/menit Inj. Esomax 40mg
69Y8M pasien mengatakan pasien sudah tidak mengalami RR: 20 kali/menit
keluhan muntah. Keluhan saat ini yang dirasakan T: 36 oC Obat Pulang
muntah -, makan/minum +/+ sedikit, BAK +. BAB - SpO2 99% room air - Vomigo 3X4mg kp mual
sejak 3 hari yang lalu, flatus +, nyeri ulu hati -. muntah
Demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan, sesak dan Status General - Pantoprazole 1x40mg
Dx: Dyspepsia riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari Kepala : dalam batas normal sblm makan
kebelakang disangkal oleh pasien. Riwayat vaksin 3 Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Zegavit 1x1 tab
x (terakhir 3 minggu yll) sklera ikterik (-/-) - Laxadin syr 1XC1
THT : dalam batas normal - Sanmol 3X1 kp nyeri --->
Mukosa bibir : dalam batas normal pasien sudah punya
Riwayat alergi obat : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah - KIE stop orinox diganti
Riwayat penyakit dahulu: Maag + bening (-) sanmol, makan sedikit
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) tapi sering, hindari
Riwayat kebiasaan : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, makanan pedas asam dan
Riwayat pengobatan: cepat, murmur (-) terlalu berbumbu, boleh
Vomigo 3x4mg kp mual muntah Pulmo : vesikuler kedua lapang minum teh setelah makan
Pantopump 1x40mg sblm makan paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) dan jangan sering.
Orinox 2x60mg prn nyeri Abdomen : distensi (-), bising usus (+),
NT epigastrium +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
105 11/4/22 Pasien mau kontrol luka bakar pada kedua betis TD 110/70 mmHg
NI KOMANG bagian belakang. luka bakar terkena knalpot di Nadi: 80 kali/menit
SEMESTA rumah 5 hari yang lalu. - Pasien sudah ke RS Puri RR: 20 kali/menit
SRIANTARA Raharja setelah kejadian, mendapat terapi Burnazin T: 36 oC
3Y3M dan antibiotic. Keluhan demam, batuk pilek nyeri SpO2 99% room air
tenggorokan disangkal, nyeri + pada luka,
Makan/minum baik. BAK + biasa, pasien aktif Status General
bermain. Riwayat bepergian disangkal. Kepala : dalam batas normal
Combutio sklera ikterik (-/-)
grade 2A Riwayat alergi obat : disangkal THT : dalam batas normal
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
cruris D et S posterior : luka bakar + uk +/-
6x3cm, bula -, hiperemis +, nyeri +
Penunjang:
106 11/4/22 Pasien mengeluh kedua telinga nyeri sejak satu hari TD 110/70 mmHg -Karboksigliserin 10%
I MADE SMRS. Ada kotoran (+). riw keluar cairan dari kedua Nadi: 80 kali/menit tetes 3 kali 2 tetes pada
DAVIAN telinga disangkal. Penurunan pendengaran RR: 20 kali/menit kedua telinga
KAYANA disangkal, dan gangguan keseimbangan disangkal. T: 36 oC -KIE pasien untuk kembali
PUTRA Demam batuk pilek sesak sakit tenggorokan SpO2 99% room air pada hari ke 2/3 untuk
6Y6M disangkal dilakukan pengeluaran
Status General serumen.
Riwayat alergi obat : disangkal Kepala : dalam batas normal
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Dx: Serumen Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-)
Prop Riwayat kebiasaan : disangkal THT : ODS, serumen +, warna
Riwayat pengobatan: disangkal coklat kehitaman, konsistensi lunak +
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
107 14/4/22 Pasien datang ke IGD minta pengantar untuk TD 110/70 mmHg -Flamar gel 3 x ue
FRANCOISE rontgen Pedis. Nadi: 80 kali/menit -KIE pasien untuk kontrl
JEANNE HUG Jari kelingking kaki kanan menabrak kursi 3 hari RR: 20 kali/menit ke poli spesialis bedah
EP DELAPLACE, SMRS. Nyeri (+), bengakak +, berdarah -. Demam T: 36 oC tulang
80 Y 7 M batuk pilek sesak sakit tenggorokan disangkal. SpO2 99% room air -KIE pasien untuk RICE,
Riwayat kontak dengan orang sakit disangkal. rest, ice compress,
Riwayat bepergian keluar kota dalam 14 hari Status General elevation.
terakhir disangkal. Kepala : dalam batas normal
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal THT : dalam batas normal
Subluxation od Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Prox Inter Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
Phalanx Joint Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-)
Of 5th Digit of Riwayat pengobatan: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
the right foot Cor : S1 S2 normal, regular,
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio Digiti V Pedis D :
L : Deformitas (+)
F : Nyeri tekan (+)
M : ROM aktif pasif terbatas nyeri
Penunjang:
Rontgen pedis Dextra: Subluxation od Prox
Inter Phalanx Joint Of 5th Digit of the right
foot
108 QUEENINDRI Pasien datang membawa pengantar dari TD 110/70 mmHg -Dokter visite di UGD
NATHALIE dr.Suwarba, Sp.A(K) yang ditujukan kepada Nadi: 80 kali/menit -Instruksi DR.dr.Golden,
ADRIYANNI DR.dr.Golden, Sp.BS(K) dengan Hidrocephalus Non RR: 20 kali/menit Sp.BS(K)
4Y3M Communican+ Suspek Tumor Cerebri. Keluhan: T: 36 oC - Rencana VP Shunt dan
Tidak bisa jalan sejak Maret, mata kabur, tidak aktif. SpO2 99% room air Reseksi Tumor (pasien
Kejang disangkal. Meriang sejak kemarin malam. pulang, jika nanti acc baru
Ada pilek 2 hari yang lalu, saat ini tidak ada pilek, Status General datang kembali ke UGD)
Dx: muntah saat ini tidak ada. Makan minum masih bisa Kepala : dalam batas normal - Pasien diawasi di rumah,
Hidrosefalus tetapi sedikit. Mata : konjungtiva anemis (-/-), jika tambah lemas dan
dd germinoma, sklera ikterik (-/-), pupil mid dilatasi.` tidak bisa makan dan
dd THT : dalam batas normal minum sama sekali agar
meduloblasto Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal segera ke RS
ma Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah - Cek Beta HCG dan AFP
Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-) (Alpha Feto Protein)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
CT scan: masa di temporal dan hidrosefalus
ventrikel
109 14/4/22 Pasien mengeluh nyeri pada bahu kiri sejak 1 hari TD 110/70 mmHg -Falmar gel 3 x 1 ue
GEDE NGURAH yang lalu ketika sedang bekerja mengambil barang Nadi: 80 kali/menit -Asam mefenamat 3 x
WIDIDANA dalam jarak jauh. Pasien tidak bisa melakukan RR: 20 kali/menit 500 mg
60Y8M gerakan ke samping. Pasien sulit mengetik dan T: 36 oC -KIE pasien ke dokter
bekerja. Pasien sudah vaksinasi Covid 3x. Pasien SpO2 99% room air spesialis kesehatan
bekerja sebagai Direktur Pak Oles. Riwayat olahraga.
bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir Status General
disangkal. Kepala : dalam batas normal
Dx: Observasi Mata : konjungtiva anemis (-/-),
shoulder pain sklera ikterik (-/-), pupil mid dilatasi.`
S, shoulder THT : dalam batas normal
impingement Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
syndrome Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
110 14/4/22 Kontrol obat habis, beberapa kali ada muncul TD 110/70 mmHg -Rujuk pasien ke dokter
I MADE BAGUS halusinasi,sehingga pasien jadi kuatir, kemana-mana Nadi: 80 kali/menit spesialis kesehatan jiwa.
MAHENDRA ada bawa senter padahal lampu menyala terang RR: 20 kali/menit -KIE pasien dan keluarga
23Y9M benderang. Pasien cerita saat SD kelas 6 pernah T: 36 oC untuk saling mendukung,
diintip saat sedang BAB di toilet, sampai sekarang SpO2 99% room air dan mengingatkan pasien
pasien masih takut ada orang yang akan untuk melakukan hobby
mengintipnya lagi. Status General agar tidak ada pikiran/
Kepala : dalam batas normal halusinasi.
Dx: Suspek Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-).
gangguan Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : dalam batas normal
skizoafektif Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
111 14/4/22 Pasien datang diantar ornag tua dengan keluhan TD 110/70 mmHg -Mikrolac syr
MUHAMMAD sulit BAB sejak 3 hari SMRS. BAB terakhir 3 hari lalu Nadi: 80 kali/menit -KIE pasien untuk makan
ALTAH NABIL konsistensi keras. Pasien jarang makan sayur dna RR: 20 kali/menit serat buah dan sayur dan
6Y4M serat, dan sulit minum air. Kentut masih ada. T: 36 oC konsumsi air yang
Gangguan makan dan minum disangkal. SpO2 99% room air banyak, dan bila ada rasa
ingin BAB segera BAB.
Status General
A: konstipasi Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-).
Riwayat kebiasaan : disangkal THT : dalam batas normal
Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
bening (-)
cepat, murmur (-)
bagian perut bawah kiri teraba masa
fekaloma +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
112 14/4/22 Pasien minta rujukan ke poli dr.Renny A. Rena, TD 110/70 mmHg -Rujuk ke poli dr. Renny
ULIL Sp.PD-KHOM. Keluhan demam batuk pilek sakit Nadi: 80 kali/menit A. Rena, Sp.PD-KHOM.
RAMADANI tenggorokan sesak nafas gangguan penciuman atau RR: 20 kali/menit -KIE saran kontrol juga ke
RIZKI AMELIA perasa disangkal. Pasien saat ini sedang hamil 34 T: 36 oC dokter kandungan
24Y2M minggu. ANC biasanya di RS Puri Bunda dengan SpO2 99% room air -KIE pasien untuk makan
dr.Doster, Sp.OG. Riwayat bepergian keluar kota makanan tinggi zat beso
dalam 14 hari terakhir disangkal. Pasien sudah Status General seperti hati ayam, bayam,
vaksinasi Covid 2x. Alergi obat disangkal Kepala : dalam batas normal dan telur.
ANEMIA sklera ikterik (-/-).
DEFISIENSI Riwayat alergi obat : disangkal THT : dalam batas normal
BESI + SUSP Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
ITP Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
GRAVIDA 34 Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-)
minggu Riwayat pengobatan: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
cepat, murmur (-)
bagian perut bawah kiri teraba masa
fekaloma +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
Hb 9.8 mg/dl
MCV 78 fl
MCH 22 pg
MCHC 28
113 14/4/22 Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dan TD 110/70 mmHg -KIE
PUTU DIERA bengkak pada kaki kiri, nyeri terjadi karena pasien Nadi: 80 kali/menit -Bandage, trombophob
KYLA ATMAJA terkeseleo saat berjalan. Keluhan demam, mual RR: 20 kali/menit gel, elevasi
9Y11M muntah disangkal oleh pasien. Gangguan BAB, BAK, T: 36 oC -Sanmol f syr 3 x cth 1
makan, minum disangkal. SpO2 99% room air -Ossovit syr 2xcth1 lanjut
kontrol selasa / kamis
Status General depan
Dx: Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Sprain ankle Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-).
fraktur phalanx Riwayat kebiasaan : disangkal THT : dalam batas normal
media digit 4 Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
pedis sx Leher : pembesaran kelenjar getah
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Ankle sinistra: deformitas -, edema (+).
Penunjang:
114 14/4/22 Pasien minta rujukan ke poli dr. Ari Andayani, Sp.M TD 110/70 mmHg -Rujuk ke poli dr. Ari
DRS. IDA untuk kontrol. Keluhan demam batuk pilek sakit Nadi: 80 kali/menit Andayani, Sp.M
BAGUS tenggorokan sesak nafas gangguan penciuman atau RR: 20 kali/menit
MAYUN, M.M perasa disangkal. Pasien post Vitrectomy tgl T: 36 oC
72Y9M 19/02/2022. Pasien sudah vaksinasi Covid 2 kali. SpO2 99% room air
Alergi obat disangkal.
Status General
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
OD BRVO post Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-).
Vitrectomy + Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : dalam batas normal
MAC Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
OS PCV + HAM Riwayat pengobatan: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
ODS bening (-)
Presbyopia Thorax : simetris, retraksi (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
115 14/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati setelah TD 110/70 mmHg -EKG
ALEX PURNADI makan siang. Nyeri terasa seperti tertusuk. Nadi: 80 kali/menit -Saran pemeriksaan
CHANDRA Sebelumnya pasien pernah mengeluhkan seperti ini RR: 20 kali/menit troponin I-- acc pasien
52Y6M dan dinyatakan serangan jantung 2 tahun lalu. T: 36 oC -Monitor
Keluhan mual, muntah disangal. Keluhan nyeri dada, SpO2 99% room air -Saran MRS-- pasien
dada berdebar, dan nyeri yang menjalar disangkal. belum acc
Dx: Keluhan demam, batuk, pilek disangkal. Pasien Status General
Observasi sudah vaksinasi Covid 3x. Riwayat bepergian keluar Kepala : dalam batas normal Pkl.17.05 WITA Telpon
chest pain ec kota dalam 14 hari terakhir disangkal. Alergi obat Mata : konjungtiva anemis (-/-), dr.Rangga, Sp.JP atas
ACS UAP dd/ disangkal. sklera ikterik (-/-). permintaan pasien
NSTEMI on THT : dalam batas normal AP/
CAD/3VD post Mukosa bibir : dalam batas normal - Dokter saat ini sedang
stent th 2019 Leher : pembesaran kelenjar getah berhalangan hadir,
Riwayat alergi obat : disangkal bening (-) hubungi dr.Lena, Sp.JP
Riwayat penyakit dahulu: CAD/post PCI thn 2018 Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, Pkl.17.07 WITA Telpon
Riwayat kebiasaan : disangkal cepat, murmur (-) dr.Lena, Sp.JP
Riwayat pengobatan: Kontrol dengan dr.Junior Rina, Pulmo : vesikuler kedua lapang AP/
Sp.JP, Norvask, Crestor, obat pengencer darah (?), paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) - Saran MRS ICCU-- pasien
satu macam golongan lagi untuk kolesterol (?) Abdomen : distensi (-), bising usus (+), belum acc
nyeri tekan epigastrium (+) - Nitrokaf 2,5 mg tab
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), - Jika menolak MRS--
sianosis (-/-) tanda tangan penolakan
- Pkl.18.15 WITA Cek
Status lokalis: Troponin I ulang
- Inj. Pantoprazole 40 mg
Penunjang: IV
Troponin I ulang: 48,8, CKMB:0,92, BUN: - Dokter visite di UGD 1
36,14, SC:0,99 jam lagi
116 14/4/2 Pasien datang dengan keluhan luka pada jari jempol TD 110/70 mmHg -X-Ray Pedis Dekstra-- acc
NI KETUT kaki kanan. Luka terbuka disertai darah. Luka Nadi: 80 kali/menit pasien
SUKARMI didapatkan karena terkena serpihan beton saat RR: 20 kali/menit KIE hasil rontgen pedis
66Y3M pasien terjatuh saat membuang sampah. Pasien T: 36 oC dextra belum dibacakan
juga mengeluhkan luka gores di lutut kaki kanan dan SpO2 99% room air oleh radiologist, keluarga
kiri. jatuh terbentur kepala dsisangkal oleh pasien. pasien minta dihecting di
Keluhan demam, mual, muntah, sesak, nyeri dada, Status General UGD dengan lokal
batuk disangkal oleh pasien. Kepala : dalam batas normal anestesi.
Dx: Vulnus Riwayat vaksin COVID 3x. Mata : konjungtiva anemis (-/-), Konsul bedah-- keluarga
apertum regio sklera ikterik (-/-). menolak
digiti 1 pedis THT : dalam batas normal -Hecting 6 jahitan
dekstra Mukosa bibir : dalam batas normal
Leher : pembesaran kelenjar getah -Obat pulang:
Riwayat alergi obat : disangkal bening (-) -Sporetik 2 x 100 mg caps
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) pc
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, -Sanmol F 3 x 1 tab k/p
Riwayat kebiasaan : disangkal cepat, murmur (-) nyeri
Riwayat pengobatan: disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang -KIE pasien untuk kontrol
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) luka 2 hari lagi, jaga luka
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) tetap dalam keadaan
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), kering.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
ar. Digiti 1 Pedis Dekstra:
luka terbuka (+) tepi rata ukuran 2,5 cm
dasar otot, pendarahan (+), nyeri (+),
sensoris (+)
Penunjang:
117 14/4/22 Pasien minta rujukan ke poli dr.Wiranadha, Sp.THT TD 110/70 mmHg -KIE pasien untuk
NI MADE untuk kontrol. Keluhan demam batuk pilek sakit Nadi: 80 kali/menit menghindari penyebab
MAHITRI tenggorokan sesak nafas gangguan penciuman atau RR: 20 kali/menit alergi
28Y7M perasa disangkal. Riwayat bepergian ke luar kota T: 36 oC -Rujuk ke poli dokter
dalam 14 hari terakhir disangkal. Alergi obat SpO2 99% room air spesialis THT
disangkal.
RPD: Post Op Polipectomy, riwayat sinusitis Status General Obat pulang:
Kepala : dalam batas normal -Tremenza 3 x 1 tab
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), -Sanexon 3 x 1 tab
F.UP post op Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-). -Modexa 2 x 2 semprotan
polipectomy+ Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : konka pucat (+) lubang hidung
Sinusitis Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
118 17/4/22 Pasien datang ke IGD untuk minta rujukan ke dr. TD 110/70 mmHg -Kie tentang drain
NUR ASIAH Mulyawan SpB-KBD, untuk saat ini keluhan hanya Nadi: 80 kali/menit -KIE untuk menaga
43Y11M nyeri minimal pada bagian perut. Gangguan BAB RR: 20 kali/menit kebersihan daerah luka
BAK, makan dan minum disangkal. Demam batuk T: 36 oC dan makan makanan
pilek sesak nyeri tenggorokan disangkal. Vaksin SpO2 99% room air tinggi protein dan kalori
COVID-19 3 kali.
Status General Obat pulang:
Dx: Kepala : dalam batas normal -sanmol forte 3 x 1 k/p,
Post Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), -pantoprazole 2 x 20mg,
laparoscopy Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-). kontrol kamis
cholecystecto Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : konka pucat (+)
my Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Luka bekas laparoscopy: darah -, pus -, nyeri
-, edema -, hiperemi -
Penunjang:
119 17/4/22 Pasien membawa pengantar dari dr. Rina, SpM pro TD 110/70 mmHg -KIE pasien untuk dari IGD
FR. NING Phaco + IOL LA dengan diagnosis OD Katarak Senilis Nadi: 80 kali/menit menghubungi dr. Rina
SULISTROWATI Imatur RR: 20 kali/menit SpM terlebih dahulu
64Y5M Keluhan saat ini pasien mengatakan keluhan mata T: 36 oC
kanan kabur. Keluhan pusing, nyeri, demam, batuk, SpO2 99% room air
pilek, nyeri tenggorokan disangkal. Menghubungi dr. Rina
Gangguan BAB BAK, makan dan minum disangkal. Status General Sp.M pk 12.47 via WA:
Demam batuk pilek sesak nyeri tenggorokan Kepala : dalam batas normal a/p
Dx: disangkal. Vaksin COVID-19 3 kali. Mata : konjungtiva anemis (-/-), - Rencana tindakan Phaco
Katarak senilisi sklera ikterik (-/-), shadow test OD (+) pukul 15.00
imatur OD Riwayat alergi obat : disangkal THT : konka pucat (+) - Cek DL, BT, CT, GDS,
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal Antigen
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah - IVFD RL 20tpm
Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) - Tetes midriasil 15 menit
Riwayat pengobatan: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) sebelum OK (14.45)
Cor : S1 S2 normal, regular, - Glauseta 1 tab pk 14.00
cepat, murmur (-) (acetazolamide)
Pulmo : vesikuler kedua lapang - Valisanbe 2 mg 1 tab pk
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) 14.00
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
120 17/4/22 Pasien datang dengan membawa hasil lab dari TD 110/70 mmHg -Urinter 2x1 tab, pc
TITI WIDJOJO prodia. Pasien juga memiliki keluhan pasien Nadi: 80 kali/menit -Cravit 1x500mg, pc
58Y9M mengatakan badan sering pegal. Pegal dirasaan RR: 20 kali/menit -Famocid 2x20 mg, ac
pasien setelah melakukan aktivitas. Pasien juga T: 36 oC -Neurosanbe plus 1x1Tab
memiliki anyang-anyangan+, nyeri BAK-, BAB+, SpO2 99% room air -KIE pasien untuk minum
Dx: ISK + demam-, batuk-, pilek-, ma+/mi+. Pasien dalam jumlah banyak,
myalgia mengatakan jarang mengkonsumsi air putih. Status General dan tidak menahan saat
Riwayat keluar kota dalam 14 hari terakhir disangkal Kepala : dalam batas normal ingin BAK.
pasien. Mata : konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), shadow test OD (+)
THT : konka pucat (+)
Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Riwayat penyakit dahulu: Maag +, HT-, DM- Leher : pembesaran kelenjar getah
cepat, murmur (-)
NK CVA -/-
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
121 17/7/22 Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati TD 110/70 mmHg -IVFD RL 20 tpm
LAMIN sejak 6 hari SMRS, awal nyeri 2 bulan lalu. Nyeri Nadi: 80 kali/menit -Inj Vomigo 4 mg IV
45Y8M terasa seperti tertusuk, memberat saat makan. RR: 20 kali/menit -Inj Sanmol IV
Keluhan mual +, lemas +, muntah -. Keluuhan nyeri T: 36 oC -Inj Pantopump 40 mg IV
dada menjalar, bedebar disangkal. Demam batuk SpO2 99% room air -KIE pasien untuk di
pilek disangkal. Gangguan BAB -, BAK -, ma/mi +/+ konsulkan ke dokter
Sudah minum acitral tidak mengalami perbaikan Status General spesialis penyakit dalam
Vaksin COVID 2x Kepala : dalam batas normal dan saran untuk cek DL,
Mata : konjungtiva anemis (-/-), BS, antigen, x-ray thoraks,
THT : konka pucat (+) Pk 18:55 tlpn dr surya
Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal Sanjaya SpPD
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah dr visit di ugd
cepat, murmur (-)
NT epigastrium +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
122 17/4/21 Pasien mengeluh mual muntah sudah 3 hari, TD 110/70 mmHg tlpn dr reny duarsa SpPD
ATJU sempat membaik, tp hari ini mual dan muntah lagi Nadi: 80 kali/menit A/P
70Y10M setiap makan, kadang terasa pusing berputar, saaat RR: 20 kali/menit -Saran MRS
ini pusing berputar-, nyeri perut terasa perih dan T: 36 oC -IVFD NACL 0,9% ---16 tts
melilit hilang timbul, belum BAB sejak 2 hari, nyeri SpO2 99% room air -Inj ondan 3 x 4 mg
dada-, sesak -, demam-, batuk -, pilek-. -Inj pantoprazol 2 x 40 mg
Status General -Cek lab lengkap,
Dx: Dyspepsia Kepala : dalam batas normal electrolit, usg abdomen
CKD stage 3 Mata : konjungtiva anemis (-/-), -KIE keluarga ----px minta
Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) observasi di ugd dulu
Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : konka pucat (+)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal pk 20.10  keluarga px
Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah minta pulang  ttd
Riwayat pengobatan: disangkal bening (-) penolakan obat
Thorax : simetris, retraksi (-) sebelumnya lanjut
cepat, murmur (-)
NT epigastrium +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
123 17/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak TD 110/70 mmHg -IVFD RL 20 TTS
JOHANNES tadi siang. Keluhan seperti tertusuk dan makin Nadi: 80 kali/menit -Inj Sanmol IV
DESPRANA memberat. Sepat ke RSKI Dalung dapat injeksi RR: 20 kali/menit -Inj Vomigo 4 mg IV
PINEM pantopump (14.00 WITA) namun tidak mengalami T: 36 oC -Inj Gatridin IV
32Y4M perbaikan. Nyeri dada -, sesak -, batuk -, pilek -. SpO2 99% room air - saran MRS
Gangguan BAB -, BAK -, makan sulit, minum +. -Cek DL, antigen,
Obat pulang dari RSKI Dalung: omeprazole, acitral, Status General
episan. Kepala : dalam batas normal Telpon dr Surya Sanjaya
Dx: Dyspepsia Mata : konjungtiva anemis (-/-), Sp.PD
dd kolesistitis sklera ikterik (-/-) dr visit di UGD
dd kolelitiasis THT : konka pucat (+)
Mukosa bibir : dalam batas normal USG abdomen ----selasa
Riwayat alergi obat : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah jam 15.30
Riwayat penyakit dahulu: hipertensi -, diabetes bening (-)
melitus - Thorax : simetris, retraksi (-) px mengeluh nyeri lagi
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, terasa perih
Riwayat kebiasaan : disangkal cepat, murmur (-)
Riwayat pengobatan: disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang tlpn dr surya Snjaya SpPD
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) A/P
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), -Drip ketorolac 1 ampl
NT epigastrium + -Ulsafat 3 x `C1
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), -Acitral syr 3 x C1
sianosis (-/-)
Pkl.21.22 WITA Telpon
Status lokalis: dr.Surya Sanjaya, Sp.PD
lapor hasil lab: GDS,
Penunjang: SGOT, SGPT, Amilase,
BUN, SC-- dokter belum
bisa dihubungi
Pkl.21.40 WITA
Mengirimkan WA hasil
lab: GDS, SGOT, SGPT,
Amilase, BUN, SC,- WA
belum ada balasan
124 17/4/22 Pasien mengeluh nyeri di pinggang kiri sejak 2 hari TD 110/70 mmHg -Inj Pumpisel IV
IDA AYU yang lalu saat bangun tidur, demam -, batuk -, Nadi: 80 kali/menit -Inj Ketorolac IV
PUTERI pilek-. Nyeri muncul saat perubahan posisi. Nyeri RR: 20 kali/menit -Cek DL dan USG
41Y9M dada -, sesak -, batuk -, pilek -. Gangguan BAB -, BAK T: 36 oC abdomen
-, makan sulit, minum +. SpO2 99% room air
Vaksin COVID-19 2x
Status General
Dx: Observasi Kepala : dalam batas normal
flank pain Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Sinistra suspek Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-)
muscle spasm/ Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : konka pucat (+)
dd PNA Sinistra Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
cepat, murmur (-)
NT epigastrium +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
125 17/4/21 Pasien datang untuk VAR ke-2. Keluhan pada luka TD 110/70 mmHg -Inj Verorab IM
HARIYANTO sudah membaik. Demam, batuk, pilek, sakit Nadi: 80 kali/menit -KIE pasien untuk vaksin
54Y8M tenggorokan, sesak dan riwayat bepergian keluar RR: 20 kali/menit sesuai dengan jadwal.
kota dalam 14 hari kebelakang disangkal oleh T: 36 oC
pasien. Gangguan BAB, BAK, makan, minum SpO2 99% room air
disangkal oleh pasien. Riwayat vaksin COVID-19 3
Dx: kali. Status General
Observasi Kepala : dalam batas normal
morsum canis Mata : konjungtiva anemis (-/-),
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
126 17/4/22 Pasien datang dikeluhkan muntah sejak tadi sekitar TD 110/70 mmHg -Inj.Ondansentron 4mg IV
LUH PUTU 2x. Ada nyeri pada perut sejak tadi. Keluhan demam Nadi: 80 kali/menit -Cek lab: DL, UL, USG
DEVIKA batuk pilek sakit tenggorokan sesak nafas gangguan RR: 20 kali/menit Abdomen-- keluarga
SANDHIRA penciuman atau perasa disangkal. Riwayat T: 36 oC menolak
PUTRI bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir SpO2 99% room air -Observasi-- keluhan
11Y2M disangkal. Alergi obat disangkal. membaik-- pasien dan
Status General keluarga minta rawat
Kepala : dalam batas normal jalan
Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) Obat oral pulang:
Dx: Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : konka pucat (+) -ODR syr 3xCth I ac prn
Observasi Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal mual/muntah
vomiting + Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah -Acitral syr 3x5ml ac
abdominal Riwayat pengobatan: Vometa syrup jam 18.00 WITA bening (-) -Praxion syr Forte 3x10 ml
pain Thorax : simetris, retraksi (-) prn nyeri/demam
Cor : S1 S2 normal, regular, -KIE jaga pola makan:
cepat, murmur (-) hindari makanan pedas,
Pulmo : vesikuler kedua lapang asam, bersantan, teh,
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) cokelat
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), -Kontrol bila keluhan
NT epigastrium + memberat
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
127 17/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah, TD 110/70 mmHg sarn cek lab---px
JESSICA pasien haid hari ke-1. Siklus mentruasi 28 hari, Nadi: 80 kali/menit menunda
PRETTY dengan periode 5-6 hari, satu hari bisa ganti 2-3 RR: 20 kali/menit -Inf Sanmol IVFD
TUERAH pad. Pasien juga mual +. Keluhan demam -, batuk -, T: 36 oC -Inj Esomax IV
25Y5M sesak -. SpO2 99% room air -Inj Vomigo 4 mg IV
Vaksin COVID-19 3x
Status General Sanmol tab lanjut
Kepala : dalam batas normal saran ke dr spog
Dx: THT : konka pucat (+)
Dismenorea Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Riwayat pengobatan: Sanmol, tidak membaik Cor : S1 S2 normal, regular,
cepat, murmur (-)
NT suprapubic +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
128 17/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak TD 110/70 mmHg -Inf Sanmol IV
I GUSTI 18.30 WITA, nyeri memberat pada saat pasien Nadi: 80 kali/menit -Inj pantopump IV
NGURAH GEDE makan. Terasa seperti tertusuk. Keluhan mual -, RR: 20 kali/menit -Inj Granon IV
AGUNG muntah -, nyeri dada -, berdebar -. Keluhan demam T: 36 oC -Observasi  keluhan
42Y7M 0, batuk -, pilek -. Pasien sudah minum acitral SpO2 99% room air membaik
namun tidak membaik
Alergi obat disangkal Status General Obat pulang:
Kepala : dalam batas normal -Pantoprazole 1 x 1 tab
Mata : konjungtiva anemis (-/-), -Vometa 3 x 1 ac
Dx: Dyspepsia Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
cepat, murmur (-)
NT epigastrium +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
129 19/4/22 Pasien ke UGD pro Aff kateter sesuai instruksi dr. TD 110/70 mmHg lapor dr. Oka SpU via WA
I MADE Oka widya Sp.U. Pasien pakai kateter 17/4/22. Nadi: 80 kali/menit ap/
SURAHADI Keluhan saat ini nyeri didaerah perut bawah dan RR: 20 kali/menit -aff kateter
lubang keluar BAK. Keluhan demam, mual, muntah, T: 36 oC -KIE sore ini (19/04/22)
sesak, nyeri tenggorokan di sangkal. Kemaren SpO2 99% room air kontrol ke poli, bila
minum +- 6 gelas, ganti kantong urin kateter 2x. sebelum jam 18.00 belum
Urin warna kuning jernih, darah (-). -. Pasien sudah Status General bisa BAK segera ke IGD
vaksin 3x. Pasien tidak ada pergi keluar Bali dalam Kepala : dalam batas normal
14 hr terakhir Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Dx: Tumor sklera ikterik (-/-)
Bladder + THT : konka pucat (+)
Hidronefrosis Mukosa bibir : dalam batas normal
Dekstra Leher : pembesaran kelenjar getah
Riwayat penyakit dahulu: DM2 dan Ca Buli Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular,
Riwayat pengobatan: disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
130 19/4/22 Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 1 hari TD 110/70 mmHg R/. EKG
SUHARTHA SMRA, keluhan pusing dirasakan seperti berputar+, Nadi: 80 kali/menit Cedocard 5 mg, sl
EFENDY terutama saat berubah posisi+, Pasien juga RR: 20 kali/menit Inf. RL 30 tts/mnt
WIDJAJA mengeluhkan nyeri pada kepala bagian dahi, atas T: 36 oC obs
50Y11M kepala sampai ke leher+, kesemutan-, mual +, SpO2 99% room air ~ keluhan tetap+
bersendwa +, muntah -. Keluhan keringat dingin -Drip Sanmol 1 gr, iv
kemarin, skrg-, rasa tidak enak didada + (kemarin), Status General -Inj. Pantopump 40 mg, iv
sesak-, nyeri menjalar-. Keluhan sesak, demam, Kepala : dalam batas normal -Inj. Diphenhidramin 1/2
nyeri tenggorokan disangkal. Px sudah vaksin 3x. Px Mata : konjungtiva anemis (-/-), amp
kerja di Bank. Pasien ada minus dan cylinder --> sklera ikterik (-/-) -Betaserc 24mg 1 tab
Dx: Vertigo + terakhir cek mata 1 tahun lalu, KM jarang di pakai THT : konka pucat (+) Lab: DL, GDA
Observasi Mukosa bibir : dalam batas normal Obs
Chest Leher : pembesaran kelenjar getah ~ pusing berputar
Discomfort bening (-) berkurang+, mual
Riwayat alergi obat : anti nyeri dengan akhir -gin, Thorax : simetris, retraksi (-) membaik+
antalgin, neuralgin Cor : S1 S2 normal, regular, MRS : menolak, px minta
Riwayat penyakit dahulu: disangkal cepat, murmur (-) Tx PO dulu
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang -Famocid 2x20mg, ac
Riwayat kebiasaan : disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) -Betaserc 2x24mg, ac
Riwayat pengobatan: Pasien sempat minum acitral Abdomen : distensi (-), bising usus (+), -Frego 2x5mg, pc
keluhan nyeri perut membaik NT epigastrium + -KIE
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
131 19/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan TD 110/70 mmHg -Lab: DL, UL, PPT
NABILA sejak +- 2mgg hilang timbul+, mual+, muntah-, Nadi: 80 kali/menit -USG Abd
UMAMI demam saat awal keluhan, skrg demam membaik+, RR: 20 kali/menit -USG Gyn
22Y4M bak+, anyang2an-, bab+, ma+/mi+. HPHT: px haid 2x T: 36 oC -Inj. Esomax 40 mg, iv
(10-14/3 & , 22-23/3)nyeri haid+, nikah-, coitus+. SpO2 99% room air Obs
Pasien sudah vaksin 2x. Pasien tidak bekerja. Pasien -KIE pasien untuk di
tidak ada pergi keluar bali dalam 14 hr terakhir. Status General konsul ke dokter
Pasien sudah berobat tapi keluhan tetap. Kepala : dalam batas normal spesialisn obstetric dan
Dx: Observasi Mata : konjungtiva anemis (-/-), ginekologi
abdominal sklera ikterik (-/-)
pain suspek THT : konka pucat (+) Obat pulang
appendisitis Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal -Sanmol forte 3x1 tab
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah -Norulet 2 x 1 tab
cepat, murmur (-)
NT mc buerney +, psoas -, obturator -
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
USG: tvs : uterus n
endo menebal+
ov ka : uk 3,3 cm
132 19/4/22 Pasien datang dengan keluhan luka bergelembung TD 110/70 mmHg -WT + Bulectomy
RM. di betis kaki kanan sejak kemarin setelah terkena Nadi: 80 kali/menit -Clabat 3x500mg, pc
RADYANTO knalpot. Kena knalpot sore hari kemarin, kemudian RR: 20 kali/menit (amoxicillin)
PANCARA pasien mengkompres dengan es+, Nyeri di luka ada. T: 36 oC -Toramin 2x1 tab, prn
44Y5M Keluhan demam, sesak, sakit tenggorokan disangkal. SpO2 99% room air (ketorolac)
Vaksin COVID-19 3x -Caldece 1x1 tab
Status General -KIE untuk luka tidak kena
Kepala : dalam batas normal air terlebih dahulu, di
Mata : konjungtiva anemis (-/-), jaga tetap dalam keadaan
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal THT : konka pucat (+)
Combustio Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
grade II Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
ar/ betis kaki kanan: luka ukuran 4 x 1 cm,
vesikel (+), darah (-), pus (-)
Penunjang:
133 19/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri saat berkemih TD 110/70 mmHg - Rencana urinalisis
ENDRIK sejak 2 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri di Nadi: 80 kali/menit - LEVOCIN 1X1 tab
GUNAWAN perut bawah bagian tengah. Untuk BAK berdarah -, RR: 20 kali/menit - URINTER 2X1 tab
WIBISINO keruh sedikit, keluar pus -. Keluhan demam, batuk, T: 36 oC - KIE pasien untuk
33Y11M pilek, mual, muntah disangkal oleh pasien. SpO2 99% room air minum air dalam
Vaksin COVID-19 3x jumlah yang
Status General banyak, dan
Kepala : dalam batas normal apabila tidak ada
Dx: ISK Mata : konjungtiva anemis (-/-), perbaikan konsul
sklera ikterik (-/-) ke dokter
THT : konka pucat (+) spesialis urologi
cepat, murmur (-)
NT suprapubic +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
Urinalisis:
-Leukosit 12-13/ lpb
-Bakteri ++
134 22/4/22 Pasien datang dengan nyeri seluruh perut sejak 1 TD 110/70 mmHg - Saran injeksi obat ---
SUKMA DWIE minggu yll terutama saat duduk. Nyeri dirasakan Nadi: 80 kali/menit menunda
PRIARDI seluruh perut dan di bagian kanan dan menjalar RR: 20 kali/menit - Cek DL
43Y6M sampai ke selangkangan. Keluar benjolan disangkal. T: 36 oC - Cek UL --- belum ada
Sempat diare 1 minggu yll. Mual muntah disangkal. SpO2 99% room air sample
BAB masih bisa pagi ini, Flatus (+). Demam batuk - USG abdomen --- masih
pilek sesak sakit tenggorokan disangkal. Status General cari jadwal dari radiologi
Dx: BAK dbn, anyang-anyangan disangkal, keluar batu Kepala : dalam batas normal
Observasi pasir darah disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), P:
abdominal Pasien sedang puasa, Riw sering makan pedas dan sklera ikterik (-/-) -KIE hasil lab DL dan UL
pain ec suspek asam setiap buka puasa, sahur tidak makan nasi. THT : konka pucat (+) saran USG abdomen --- px
appendicitis Mukosa bibir : dalam batas normal minta USG abdomen
akut Leher : pembesaran kelenjar getah besok ( rencana pkl. 10.00
Riwayat alergi obat : disangkal bening (-) tgl 23/4/2022 ) px acc
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) PO :
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, -Orinox 2 x 90 mg (bila
Riwayat kebiasaan : disangkal cepat, murmur (-) nyeri )
Riwayat pengobatan: disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang -Vomizole 1 x 40 mg AC
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-) -Lacidofil 2 x 1 caps
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), kontrol bila keluhan
NT Mc burney + memberat
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
135 22/4/22 Pasien datang mencari rujukan ke poli dr. Dusak TD 110/70 mmHg -Rujuk ke poli orthopedi
I WAYAN Sp.OT untuk kontrol , keluhan lutut nyeri dan Nadi: 80 kali/menit -KIE pasien untuk
NADIA berbunyi. Kaku saat berjalan pagi dan makin RR: 20 kali/menit menurunkan berat badan
60Y3M memberat saat berjalan. Demam, batuk, pilek, T: 36 oC dan olahraga +- 30 menit
sesak, nyeri dada disangkal oleh pasien. Vaksin SpO2 99% room air sebanyak 3 kali dalam
COVID-19 3X seminggu
Status General
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Follow up Post Riwayat penyakit dahulu: disangkal sklera ikterik (-/-)
THR Hip D dan Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : konka pucat (+)
S + Suspek OA Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Genue D Riwayat pengobatan: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Genu D dan S: hangat +, edema +, hiperemis
-
Penunjang:
136 22/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada TD 110/70 mmHg -wrist brace
YUNISPRASTIY pergelangan tangan yang menjalar sampai ke area Nadi: 80 kali/menit -kompres hangat 2x/hr
O jempol sejak 1 minggu SMRS. Pasien memiliki RR: 20 kali/menit
37Y10M kesibukan menulis. Demam, batuk, pilek, sesak, T: 36 oC Intruksi:
nyeri dada disangkal oleh pasien. Vaksin COVID-19 SpO2 99% room air -fendex tab : 3x1
3X (dexketoprofen)
Status General -Becom C tab: 1x1
Kepala : dalam batas normal -Voltaren gel: 2x1
De Quervain Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) -KIE pasien untuk
Tendonitis S Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : konka pucat (+) kurangin pergerakan
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal tangan terlebih dahulu
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
137 22/4/22 Pasien datang dengan keluhan luka pada bibir TD 110/70 mmHg -KIE pasien untuk rencana
KETUT ADI bagian atas sejak satu jam SMRS. Luka teradi karena Nadi: 80 kali/menit hecting di OK Bersama
PRADHANA terkena tepi ranjang. Kepala terbentur disangkal. RR: 20 kali/menit dokter spesialis bedah
SANCHIA Mual -, muntah -, nyeri kepala -. Keluhan demam -, T: 36 oC dan meminta pasien
sesak -, gangguan BAB -, BAK -. SpO2 99% room air untuk puasa +- 6 jam.
-Pk 15.09 Menghubungi
Status General dr. Weka SpB
Riwayat alergi obat : disangkal Kepala : dalam batas normal ap/
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), -IVFD RL
Riwayat penyakit keluarga : disangkal sklera ikterik (-/-) -Rapid antigen
Dx: Vulnus Riwayat kebiasaan : disangkal THT : konka pucat (+) -Rencana OK jam 19.00
apertum Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal WITA
R.labialis Leher : pembesaran kelenjar getah
superior bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R Labialis superior: luka terbuka ukuran 1 x
05 cm, darah +
Penunjang:
138 22/4/22 Pasien kiriman dari poli dr. Budiarta Sp.B(K)V TD 110/70 mmHg -KIE keluarag pasien
TOM DAKIN rencana pemasangan CDL tunneling , keluhan saat Nadi: 80 kali/menit untuk melakukan
COCHRANE HD via AVshunt gagal , tidak demam , tidak batuk , RR: 20 kali/menit pemeriksaan DL, dan
88Y8M tidak pilek. Vaksin COVID-19 belum, Riwayat T: 36 oC akan menghubungi dr.
berpergian 14 hari terakhir disangkal. SpO2 99% room air Budiarta Sp.B(K)V
Riwayat alergi obat : disangkal Status General Advis dr. Budiarta

Riwayat penyakit dahulu: CKD Kepala : dalam batas normal Sp.B(K)V
Dx: Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-), - IVFD Nacl 0,9 % asnet
AVShunt gagal Riwayat kebiasaan : disangkal sklera ikterik (-/-) - Rapid antigen
matur + Riwayat pengobatan: disangkal THT : konka pucat (+) - Rencana OK setelah
Pseudoaneuris Mukosa bibir : dalam batas normal pasang infus
ma A Radialis Leher : pembesaran kelenjar getah - Konsul anastesi
Pro Pasang bening (-)
CDL Tunneling Thorax : simetris, retraksi (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R Labialis superior: luka terbuka ukuran 1 x
05 cm, darah +
Penunjang:
139 22/4/22 Pasien datang untuk minta rujukan ke fisioterapi TD 110/70 mmHg -Rujuk ke fisioterapi
AA Gede dengan keluhan bells palsy. Pada saat ini pasien Nadi: 80 kali/menit -KIE pasien untuk
Krenajaya masih sulit menutup mata dan tersenyum dengan RR: 20 kali/menit mengurangi berada di
Prasya simetris, namun sudah lebih baik di bandingkan T: 36 oC tempat SC, atau kipas
9Y5M sebelum fisioterapi. Demam, batuk, pilek, sesak, SpO2 99% room air angin dalam waktu yang
nyeri dada disangkal oleh pasien. Vaksin COVID-19 lama.
3X. Status General
Dx: follow up sklera ikterik (-/-)
bell’s palsy THT : konka pucat (+)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Paresis N.VII sinistra perifer +
Penunjang:
140 22/4/22 Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal sejak 2 TD 110/70 mmHg -cortamin 2x5 mL
MUHAMMAD hari SMRS. Gatal-gatal dirasakan pada seluruh Nadi: 80 kali/menit (bethametasone)
AL THARIO tubuh terutama pada malam hari, gatal merata RR: 20 kali/menit -mefurosan cream
ALGHANY hilang timbul di badan, punggung, paha, kedua T: 36 oC (mometasone furoate)
6Y2M tangan dan kaki. Demam, batuk, pilek, sesak, nyeri SpO2 99% room air -noroid lotion (pelembab)
dada disangkal oleh pasien. Vaksin COVID-19 3X. -KIE pasien untuk
Status General menjaga kelembaban
Kepala : dalam batas normal kulit, tidak mandi air
Dx: Mata : konjungtiva anemis (-/-), panas dan rajin
Dermatitis Riwayat alergi obat : disangkal sklera ikterik (-/-) menggunakan pelembab.
Atopi Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : konka pucat (+)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Macula eritema +, eksoriasi +, R truncal,
abdomen, back
Penunjang:
141 22/4/22 Pasien datang mengeluh nyeri di lipatan ketiak kiri. TD 110/70 mmHg -Orinox 1 x 90
NI WAYAN Keluhan demam, batuk, pilek disangkal Nadi: 80 kali/menit mg
RATNI Pasien belum vaksin covid. RR: 20 kali/menit -Falmar gel 3 x 1 ue
53Y3M T: 36 oC -KIE pasien untuk kontrol
SpO2 99% room air ke dokter spesialis bedah
Riwayat alergi obat : disangkal apabila belum terjadi
Riwayat penyakit dahulu: Ca mamae Status General perbaikan gejala
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Kepala : dalam batas normal -KIE pasien untuk RICE.
Dx: kontraktur Riwayat kebiasaan : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
bahu Riwayat pengobatan: disangkal sklera ikterik (-/-)
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
ROM bahu terbatas: Abduksi minimal (sulit
sikap sembahyang),
Lokal Kontrol Baik
Penunjang:
142 22/4/22 Pasien datang dengan keluhan anyang-anagan TD 110/70 mmHg -Rencana urinalisis
NI LUH PUTU berulang sebanyak 3 kali dalam 6 bulan terakhir. Nadi: 80 kali/menit -LEVOCIN 1X1 tab
WIDIASTUTI Beberapa minggu BAK agak merah. Pasien juga telat RR: 20 kali/menit -URINTER 2X1 tab
37Y haid, sudah test pack (-). Keluihan nyeri di bawah T: 36 oC -KIE pasien untuk minum
perut -, mual -, muntah -. Pasien saat ini ingin SpO2 99% room air air dalam jumlah yang
dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, kolestrol, dan banyak, dan apabila tidak
gula darah. Status General ada perbaikan konsul ke
Vaksin COVID-19 3x Kepala : dalam batas normal dokter spesialis urologi
Dx: Suspek ISK Mata : konjungtiva anemis (-/-),
cepat, murmur (-)
NT suprapubic +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
143 22/4/22 Pasien datang keluhan susah tidur sejak beberapa TD 110/70 mmHg -Xanax 1 x 1 mg (malam )
KRISTIANI bulan karena ada masalah keluarga , Pasien Nadi: 80 kali/menit -Saran kontrol dr. Sp.KJ
53Y10M mengatakan sudang mengkonsumsi xanax 1 mg , RR: 20 kali/menit (hari selasa tgl
tidak demam , tidak batuk , tidak pilek , tidak sesak. T: 36 oC 26/4/2022)
SpO2 99% room air

Dx: Riwayat penyakit dahulu: disangkal Kepala : dalam batas normal
Insomnia Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mata : konjungtiva anemis (-/-),
Riwayat kebiasaan : disangkal sklera ikterik (-/-)
Riwayat pengobatan: disangkal THT : konka pucat (+)
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
144 22/4/22 Pasien datang dengan bell palsy pro injeksi lapibal TD 110/70 mmHg -inj. lapibal 500 iv
BUNGA dengan instruksi dokter spesialis saraf. Keluhan saat Nadi: 80 kali/menit -Fisio
BUNBUNAN ini pasien masih merasakan kesulitan menutup RR: 20 kali/menit
PANJAITAN mata dan tersenyum untuk wajah bagian kiri. Dan T: 36 oC Intruksi:
61Y5M masih terasa baal. Keluhan demam batuk pilek SpO2 99% room air -metil prednisolone 2x 4
sesak nyeri tenggorokan disangkal. mg
Status General -acyclovir 4x 1tab
Kepala : dalam batas normal -neurosanbe 500 1x1
Dx: Mukosa bibir : dalam batas normal
Bells palsy Leher : pembesaran kelenjar getah
Sinistra Riwayat alergi obat : disangkal bening (-)
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Parese N.VII perifer Sinistra
Penunjang:
145 22/4/22 Pasien datang untuk vaksin rabies dosis ke-2 TD 110/70 mmHg -Inj verorab dosis ke-2
MADE TRISHA (22/04/2022). Keluhan demam batuk pilek sesak Nadi: 80 kali/menit (22/04/22)
LARASATI nyeri tenggorokan disangkal. Keluhan terhadap luka RR: 20 kali/menit -KIE pasien untuk
DUSAK disangkal. T: 36 oC mengikuti jadwal vaksin
9Y6M SpO2 99% room air dengan benar.
Status General
Dx: Vulnus THT : konka pucat (+)
morsum kanis Mukosa bibir : dalam batas normal
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
146 22/4/22 Pasien datang keluhan nyeri pada pergelangan kaki TD 110/70 mmHg -metronidazole 3x 500
NI PUTU ARI sebelah kanan setelah kecelakaan 2 minggu yang Nadi: 80 kali/menit mg
KARMIATI lalu , pasien sebelumnya kontrol klinik kimia farma, RR: 20 kali/menit -Mefinal 3 x 500 mg (bila
29Y3M sekarang pergelangan kaki sebelah kanan bengkak T: 36 oC nyeri )
dan luka bernanah , beberapa hari yang lalu dapat SpO2 99% room air -KIE pasien kontrol ke poli
demam. bedah bila belum ada
Status General perbaikan dari gejala.
Kepala : dalam batas normal - Rawat luka, Kontrol 2
Dx: post THT : konka pucat (+) hari, jangan kena air.
trauma + Mukosa bibir : dalam batas normal
infeksi Leher : pembesaran kelenjar getah
sekunder dd Riwayat alergi obat : disangkal bening (-)
selulitis Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat pengobatan: cefadroxil 500 mg Pulmo : vesikuler kedua lapang
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R. pedis D
- Luka bernanah +
- Nyeri +
- Bengkak +
- eritema +
Penunjang:
147 22/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK sejak TD 110/70 mmHg -KIE pasien
KADEK RAI 4 hari SMRS. Nyeri terutama pada saat memuklai Nadi: 80 kali/menit -Saran pemeriksaan UL DL
KARTINI BAK dan di akhir BAK. Pasien juga mengeluhkan RR: 20 kali/menit --> tunda pasien menolak
28Y6M anyang-anyangan sejak 4 hari SMRS. Keluhan T: 36 oC
demam -, mual -, muntah -, nyeri pinggang disangal. SpO2 99% room air Obat pulang:
Vaksin COVID-19 2x -Volequin 1 x 500 mg
Status General -Urinter 2 x 400 mg
Dx: Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
Suspek ISK Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-)
cepat, murmur (-)
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), nyeri tekan
suprapubic +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
148 22/4/22 Pasien datang untuk kontrol luka pada kaki sebelah TD 110/70 mmHg -Rawat luka
KENZIE kiri setelah terkena kursi kayu. Luka sudah dirasakan Nadi: 80 kali/menit -Kontrol 2 hari, jangan
AREZRA lebih membaiuk. Keluhan demam disangkal. RR: 20 kali/menit kena air
KHAIRULLAH Keluhan kesulitan makan minum disangkal. Batuk T: 36 oC PO :
4Y pilek sesak nyeri dada disangkal. SpO2 99% room air -Amoxsan syr 3 x 5 ml
-praxion syr 3 x 5 ml (bila
Status General nyeri )
Follow up Leher : pembesaran kelenjar getah
vulnus Riwayat alergi obat : disangkal bening (-)
apertum R. Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
Digiti II pedis S Riwayat penyakit keluarga : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular,
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R. Digiti II Pedis S
- Nyer- +
- Luka masih basah
- Pus –
Penunjang:
149 22/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak tadi TD 110/70 mmHg IVFD RL loading 500 cc +
ERNA malam. Nyeri dirasakan seperti tidak nyaman. Nadi: 80 kali/menit Drip neurosanbe 1 amp
ARDIYANTI Pasien juga ada nyeri di ulu hati minimal. Pasien RR: 20 kali/menit -Inj Pumpisel 40 mg IV
23Y5M sebelumnya ada konsumsi alkohol 2 botol black. T: 36 oC -Inj granon 3 mg IV
Keluhan mual +, muntah + tadi malam isi cairan. SpO2 99% room air -Inj Remopain 30 mg IV
Keluhan berdebar + tadi malam setelah minum Observasi  keluhan
alkohol. Nafsu makan cenderung menurun. Status General membaiks
Vaksin COVID 19 3x Kepala : dalam batas normal
Dx: Mukosa bibir : dalam batas normal Obat pulang
Dyspepsia Leher : pembesaran kelenjar getah -Pantoprazole 1 x 1 tab ac
syndrome ec Riwayat alergi obat : disangkal bening (-) -Vometa 1x3 ac
intoksikasi Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) - Obat lanjut: Inpepsa syr
alkohol Riwayat penyakit keluarga : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, KIE jaga pola makan:
Riwayat kebiasaan : disangkal cepat, murmur (-) hindari makanan pedas,
Riwayat pengobatan: Inpepsa syr Pulmo : vesikuler kedua lapang asam, bersantan, teh,
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), nyeri tekan kopi, cokelat, hindari
epigastrium + alkohol
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) Kontrol bila keluhan
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), memberat
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
150 25/04/22 Pasien diantar ayahnya ke UGD dengan keluhan TD 110/70 mmHg
IDA BAGUS nyeri perut sejak pulang sekolah tadi siang. Nyeri Nadi: 80 kali/menit pk. 17.25 wita
OKA dirasakan di perut tengah bagian bawah dan perut RR: 20 kali/menit a/p. dr. Thermiany, Sp.A
ABHINATA kiri bawah, nyeri timbul karena pasien menahan T: 36 oC R/. MRS
YADNYA BAK saat disekolah. Keluhan demam -, mual -, SpO2 99% room air Inf. Futrolit 16 tts/mnt,
muntah -, batuk -, nyeri tenggorokan -. BAK sempat makro
keluar sedikit, keruh +, merah -. BAB terakhir Status General Drip Sanmol 200mg, iv @
kemaren, flatus +, makan +, minum + namun Kepala : dalam batas normal 6jam
Dx: Retensio dikatakan memang sedikit. THT : konka pucat (+) Inj. Terfacef 2x500mg, iv
Urin ec Pasien post rawat 2 minggu yll dengan pneumonia Mukosa bibir : dalam batas normal Lab: DL, Rapid Antigen
Phimosis + ISK dan bronkiolitis. Leher : pembesaran kelenjar getah Ro. Thoraks belum perlu
+ Obs. Abd Riw berpergian disangkal bening (-) Besok pagi: UL pancar
Pain Thorax : simetris, retraksi (-) tengah, Kultur Urine &
Cor : S1 S2 normal, regular, Resistensi
Riwayat alergi obat : disangkal cepat, murmur (-) Co. dr. Deddy, Sp.BA
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang pk. 17.35 wita
Riwayat penyakit keluarga : disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), Co. dr. Deddy, Sp.BA
Riwayat kebiasaan : disangkal Abdomen : distensi (-), bising usus (+), a/p. visite di UGD
Riwayat pengobatan: disangkal NT suprapubic +, NT perut kiri bwah +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
151 25/4/22 Pasien datang dengan keluhan kuku terlepas pada TD 110/70 mmHg -WT
YONG JUN jempol kaki kiri. Kuku terlepas karena kaki terbentur Nadi: 80 kali/menit -Obat pulang --> pasien
3Y6M meja. Sempat berdarah +, kemudian luka RR: 20 kali/menit beli di luar
dibersihkan dengan betadine. jempol kaki masih T: 36 oC -Planexi 3 x 5ml
bisa digerkkan dan berjalan +, namun nyeri. Riw SpO2 99% room air -KIE rawat luka, jangan
bepergian disangkal. Demam -, batuk -, nyeri kena air.
tenggorokan disangkal -. Status General
Dx: Kepala : dalam batas normal
Avulsi nail R THT : konka pucat (+)
Digiti 1 Pedis D Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Digiti 1 Pedis S: avulsi kuku bagian ujung +,
darah aktif –
Penunjang:
152 25/4/22 Pasien datang untuk minta surat rujukan ke poli TD 110/70 mmHg -Rujuk ke poli dokter
NI PUTU EVA internist, pro kontrol rutin. Keluhan demam-, Nadi: 80 kali/menit spesialis penyakit dalam
RIANINGSIH batuk-, pilek-, mual-, muntah-, bak+/bab+, RR: 20 kali/menit -KIE
42Y8M ma+/mi+. Pasien baru 1x vaksin Covid (+-1mgg yll) T: 36 oC
SpO2 99% room air
Status General
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal THT : konka pucat (+)
Follow up B20 Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
153 25/4/22 Pasien dirujuk dari poli dr. Thermiany SpA dengan BB: 3000 g Pk. 17.50 wita
ALUNA suspek sepsis. Pasien kuning pada bagian wajah, Nadi: 136 kali/menit a/p. dr.Thermiany, Sp.A
SABHIRA badan dan tangan serta kaki. Kuning baru disadari RR: 40 kali/menit R/.
FAHMA hari ini. Minum asi +, setiap 2 jam, dan seali T: 37.6 oC MRS Ruang Bayi
3D memberikan ASI +- 15-20 menit. BAB+ , BAK + SpO2 99% room air Intermediate
kekuningan. Lahir secara SC ec KPD, dr. Inf. D10% 15 tpm, makro
Sudhabarata, SpOG, BBL:3400 g, PB: 50 cm. Berat Status General Kebutuhan caran
badan hari ini 25/04/22 3000 g. Kepala : dalam batas normal 120cc/kgBB/hr ~ 360cc/hr
Golongan darah A, golongan darah ibu B. THT : konka pucat (+) Pamol drop 0,3ml tiap 6
Dx: Suspek Mukosa bibir : dalam batas normal jam
sepsis Leher : pembesaran kelenjar getah Inj. Taxegram 150mg, tiap
bening (-) 12jam, IV
Riwayat alergi obat : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) ASI on demand
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, Lab: DL, GDA, Bilirubin
Riwayat penyakit keluarga : disangkal cepat, murmur (-) Total,direck,indirek,
Riwayat kebiasaan : disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang Rapid Antigen ~ acc+
Riwayat pengobatan: disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), Lab: Blood Kultur,
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) Hapusan Darah Tepi
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), (Granula Toxic & Giant
sianosis (-/-) Tromboosit), CRP ~ blm
acc
Status lokalis:
Penunjang:
154 25/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang. TD 110/70 mmHg -Inj remopain IV
KADEK INTAN Nyeri dirasakan seperti tertekan, tidak menjalar ke Nadi: 80 kali/menit -Inj pantopump IV
SURYANINGSIH kaki. Nyeri memberat pada saat pasien berjalan. RR: 20 kali/menit
29Y7M Keluhan kesemutan, mati rasa yang menjalar ke kaki T: 36 oC Obat pulang:
di sangkal oleh pasien. Keluhan demam-, batuk-, SpO2 99% room air - myobat 2 x 1 pc
pilek-, mual-, muntah-, nyeri dada-, sesak disangkal. - toramin 2 x 1 pc prn
Pasien juga mengeluhkan tidak haid sejak 2 bulan Status General nyeri
yll. HPHT ? lupa. anak pertama berusia 9 bulan, Kepala : dalam batas normal - famocid 2 x 20 mg ac
Dx: masih berikan ASI +. Vaksin COVID-19 2x Alergi obat THT : konka pucat (+) -fitajoint
Low Back Pain disangkal. Pasien pernah jatuh terduduk 7 tahun Mukosa bibir : dalam batas normal
lalu. Leher : pembesaran kelenjar getah
bening (-)
cepat, murmur (-)
Riwayat alergi obat : disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang
Riwayat penyakit dahulu: disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Abdomen : distensi (-), bising usus (+)
Riwayat kebiasaan : disangkal Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-),
Riwayat pengobatan: disangkal sianosis (-/-)
Nyeri pada low back (+), spasme otot +,
laseque test –
Status lokalis:
Penunjang:
155 25/4/22 Pasien datang dengan keluhan gatal di kedua kaki TD 110/70 mmHg -Intrizin 1 x 1 tab
VIDYA WINDA sejka 3/4 hari yang lalu setelah bermain di kebun. Nadi: 80 kali/menit -Saran kontrol ke dokter
SARI Riwayat digaruk (+). Demam batuk pilek sesak sakit RR: 20 kali/menit spesialis kulit, hindari
33Y10M tenggorokan disangkal. Riw kontak orang sakit T: 36 oC alegen sebisa mungkin,
disangkal. SpO2 99% room air dan jaga kelembaban
kulits
Status General
Dx: Kepala : dalam batas normal
Dermatitis THT : konka pucat (+)
kontak Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
laseque test –
Status lokalis:
R Pedis D/S: krusta +, papul +
Penunjang:
156 25/4/22 Pasien datang dengan keluhan luka pada kelamin TD 110/70 mmHg -Gentamicyn SM 3 x 1 ue
TIMOTHY sejak hari ini. Luka muncul setelah melakukan Nadi: 80 kali/menit -KIE kontrol ke poli
HASIHOLAN hubungan seksual. Luka dirasakan nyeri dan RR: 20 kali/menit urologi besok, hindari
21Y9M mengganggu. Keluhan demam -, batuk-, pilek -, T: 36 oC koitus dahulu.
Vaksin COVID-19 3x. SpO2 99% room air
Status General
Dx: Vulnus THT : konka pucat (+)
laceratum R Mukosa bibir : dalam batas normal
glans penis Riwayat alergi obat : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
sianosis (-/-)
laseque test –
Status lokalis:
Penunjang:
157 27/04/22 Pasien datang untuk kontrol luka pada tumit kiri TD 110/70 mmHg - Rawat luka, aff hecting
YUNITA setelah terkena besi 13 hari yll, nyeri pada saat Nadi: 80 kali/menit - Genoint SM
INDRIANI berjalan + namun membaik. Keluhan demam RR: 20 kali/menit - KIE jangan kena air dulu
37Y10M disangkal oleh pasien. T: 36 oC selama 3 hari kedepan
SpO2 99% room air

Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : konka pucat (+)
Dx: vulnus Riwayat pengobatan: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
apertum R bening (-)
Pedis S Thorax : simetris, retraksi (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R tumit pedis S: nyeri + minimak pus -,
pendarahan -, edema -, kemerahan minimal
sekitar luka, terdapat 4 jahitan.
Penunjang:
158 25/4/22 Pasien datang dengan keluhan luka pada kaki kiri TD 110/70 mmHg
RATIH setelah digigit anjing liar kemarin malam, dikatakan Nadi: 80 kali/menit
PERMATASARI anjing liar. luka hanya dibersihkan sendiri dengan RR: 20 kali/menit
24Y9M angin mengalir dan sabun, nyeri +, bengkak +, T: 36 oC
demam disangkal. Pasien sempat ke puskesmas dan SpO2 99% room air
RS Surya Husadha dikatakan vaksin verorab tidak
ada. Batuk pilek sakit tenggorokan disangkal. riw Status General
vaksin covid. Kepala : dalam batas normal
THT : dalam batas normal
Dx: Vulnus Mukosa bibir : dalam batas normal
morsum kanis Leher : pembesaran kelenjar getah
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R tumit pedis S: nyeri + minimak pus -,
pendarahan -, edema -, kemerahan minimal
sekitar luka, terdapat 4 jahitan.
Penunjang:
159 27/04/22 Pasien dayang dengan luka pada kaki kiri setelah TD 110/70 mmHg -Inj verorab IM
RATIH digigit anjing liar kemarin malam, dikatakan anjing Nadi: 80 kali/menit -KIE melakukan vaksin
PERMATASARI liar. luka hanya dibersihkan sendiri dengan angin RR: 20 kali/menit sesuai jadwal
24Y9M mengalir dan sabun, nyeri +, bengkak +, demam T: 36 oC
disangkal. Pasien sempat ke puskesmas dan RS SpO2 99% room air
Surya Husadha dikatakan vaksin verorab tidak ada.
Batuk pilek sakit tenggorokan disangkal Status General
Dx: Vulnus THT : dalam batas normal
Morsum Canis Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Digiti 1 pedis S:
avulsi kuku bagian ujung +, darah aktif –
Penunjang:
160 25/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata TD 110/70 mmHg -KIE pasien bahwa
I WAYAN kanan sejak 1 hari SMRS, pasien juga mengeluhikna Nadi: 80 kali/menit kemungkinan pasien
SUTAPA merah dan penglihatan menjadi kabur, ssebelumnya RR: 20 kali/menit terkena kornea dan perlu
73Y3M terkena serpihan besi. Demam batuk pilek nyeri T: 36 oC penanganan dari spesialis
tenggorokan sesak dan nyeri dada disangkal. SpO2 99% room air mata sehingga pasien di
rujuk ke dokter spesialis
Status General mata.
Dx: OD Ulkus Kepala : dalam batas normal -Pantocain 0,5% eyedrop
kornea Riwayat alergi obat : disangkal THT : dalam batas normal (?)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
161 25/5/22 Pasien datang dengan keluhan diare sejak hari BB 3 kg -Saran cek DL dan FL --->
KOMANG AYU Minggu (4 hari) SMRS. Diare sebanyak +- 3 kali Nadi: 128 kali/menit FL belum ada sampel
ECHARATRI dalam sehari, cair +, darah -, lendir -, ampas -, warna RR: 55 kali/menit
JENNY KENAR sempat hijau kemaren. hari ini BAB cair 2x. Keluhan T: 36 oC Obat pulang:
12Y3M mual + namun hari ini sudah berkurang. riw muntah SpO2 99% room air -Ranivvel syr 2 x 5 ml
+, hari ini tidak ada muntah. Riwayat demam + suhu -Rillus 1 x 1 tab
tertinggi terukur 37,5. Hari ini demam disangkal. Status General -Interzinc syr 1 x 5 ml
Keluhan nyeri ulu hati +. Makan mium menurun/ Kepala : dalam batas normal - Saran kontrol ke poli dr.
sedikit. BAK + biasa. Pasien sebelumnya sempat THT : dalam batas normal Sp.A 3 hari lagi bila tidak
makan bakso beli di luar sebelum muncul keluhan. Mukosa bibir : dalam batas normal mengalami perbaikan
A: GEA tanpa Batuk, sesak, nyeri tenggorokan disangkal. Riw Leher : pembesaran kelenjar getah
dehidrasi Vaksin COVID-19 2x. bening (-)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
Riwayat pengobatan: : syrup kaolin-pectin, syr meningkat.
paracdetamol, syp domperidone --> saat berobat Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-),
hari Senin, demam, mual membaik, diare + masih sianosis (-/-)
ada. diapet syr sempat minum 3 kali sehari terakhir
kemarin malam Status lokalis:
Penunjang:
162 27/2/22 Pasien pengendara sepeda, menabrak sepeda lain TD 110/70 mmHg - saran Rontgen LS --- acc
NIKE WIDJAYA yg mengerem mendadak krn menghindari mobil. Nadi: 128 kali/menit - Inj. Remopain 1 amp IV
38Y Menurut saksi kejadian, pasien jatuh membentur RR: 55 kali/menit - Inj. Pantoprazole 1 amp
pinggang dan tulang ekor. T: 36 oC
Di UGD pasien sadar, mengeluh nyeri di punggung SpO2 99% room air pkl 08.15 menerima
A: bawah. Pasien menggunakan helm, pasien ingat operan menunggu hasil X-
Fraktur L2 kejadian. Demam batuk pilek sesak sakit Status General Ray Lumbosacral
tenggorokan disangkal Kepala : dalam batas normal
Riw alergi obat disangkal THT : dalam batas normal KIE hasil X-Ray
Mukosa bibir : dalam batas normal Lumbosacral
Leher : pembesaran kelenjar getah - saran konsul dr. Golden,
bening (-) Sp.BS --> acc
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, konsul dr. Golden, Sp.BS
Riwayat penyakit keluarga : disangkal cepat, murmur (-) - MRS
Riwayat kebiasaan : disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang - MRI lumbosacral
Riwayat pengobatan: : disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), - IVFD RL 20 tpm
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) - Remopain 2x30 mg IV
meningkat. - Prednicort 3x6.25 ng IV
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), - Esomax 1x40 mg IV
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
163 27/4/22 Pasien datang diantar temannya dalam keadaan TD 110/70 mmHg - WT
NI LUH PUTU sadar post KLL naik sepeda Nadi: 128 kali/menit - CT Scan Kepala + 3D
AGUSTINA Pasien pengendara sepeda menabrak sepeda lain yg RR: 55 kali/menit - Rontgen BOF
STEFANI PUTRI mengerem mendadak krn ada mobil yg berhenti. T: 36 oC
WULANDARI Menurut saksi kejadian, kepala pasien membentur SpO2 99% room air pkl 08.15 wita menerima
34Y8M aspal dan berada di kolong mobil. operan menunggu hasil X-
Di UGD pasien sadar, mengeluh nyeri kepala kiri, Status General Ray
nyeri di perut kanan sampai pinggang kanan. Kepala : dalam batas normal
Pandangan mata kiri agak kabur. Pasien tidak ingat THT : dalam batas normal P/KIE hasil BOF dan CT
kejadian. Pingsan tidak ada. Pasien menggunakan Mukosa bibir : dalam batas normal Scan kepala 3D : tak
helm, helm tidak terlepas. Demam batuk pilek sesak Leher : pembesaran kelenjar getah tampak fraktur
A: sakit tenggorokan disangkal. bening (-)
Post trauma + Thorax : simetris, retraksi (-) obat pulang
multiple vulnus Cor : S1 S2 normal, regular, - toramine 3x1 k/p
excoriatum cepat, murmur (-) - pantopump 1x1
Riwayat alergi obat : disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang sebelum makan
Riwayat penyakit dahulu: disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), - bila keluhan
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Abdomen : distensi (-), bising usus (+) memburuk/menetap
Riwayat kebiasaan : disangkal meningkat. saran kontrol dr. Sp.BS
Riwayat pengobatan: : disangkal Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-),
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio Orbita D/S : Luka Lecet (+)
Regio Pelvis D : Luka Lecet (+)
Regio Elbow D : Luka Lecet (+)
Penunjang:
164 30/4/22 Pasien datang keluhan jari tangan kanan setelah TD 110/70 mmHg Inj Verorab 1 amp D/S
I GUSTI MADE nyeri dan bengkak setelah digigit kucing kemarin Nadi: 128 kali/menit Sagestam salep 3 x ue
NIRATWANA sore , terdapat luka lecet pada jari tangan , tidak RR: 55 kali/menit ( oles tipis )
43Y10M demam , tidak ada nanah. T: 36 oC kontrol sesuai jadwal
SpO2 99% room air jangan kena air
Status General
Dx: Vulnus Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : dalam batas normal
Morsum Felix Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Riwayat pengobatan: : disangkal bening (-)
cepat, murmur (-)
meningkat.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
165 30/4/22 Pasien datang keluhan jari tangan kanan setelah TD 110/70 mmHg Inj Verorab 1 amp D/S
I GUSTI PUTU nyeri dan bengkak setelah digigit kucing kemarin Nadi: 128 kali/menit Sagestam salep 3 x ue
WIRA sore , terdapat luka lecet pada jari tangan , tidak RR: 55 kali/menit ( oles tipis )
ADNYANA demam , tidak ada nanah. T: 36 oC kontrol sesuai jadwal
13Y1M SpO2 99% room air jangan kena air
Status General
Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : dalam batas normal
Dx: Vulnus Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
morsum Felix Riwayat pengobatan: : disangkal bening (-)
cepat, murmur (-)
meningkat.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Status lokalis R. Digiti I manus D
- Nyeri
- luka mulai kering
Penunjang:
166 30/4/22 Keluhan saat ini : nyeri dan bengkak minimal pada TD 110/70 mmHg - WT
A.A AYU ibu jari kaki kanan. Pasien post ekstraksi kuku tgl Nadi: 128 kali/menit - Obat oral lanjut
NINDYA 26/4/2022. RR: 55 kali/menit - KIE
GAYATRI Pasien mengeluh gatal pada tangan sejak kemarin, T: 36 oC - Cetirgi 1 x 10 mg
11Y2M bengkak bentol (-) SpO2 99% room air
Keluhan demam batuk pilek sakit tenggorokan sesak
nafas disangkal. Status General
Alergi obat:+ Sulfa Kepala : dalam batas normal
Dx: aronichia Leher : pembesaran kelenjar getah
post ekstraksi bening (-)
kuku Riwayat alergi obat : + Sulfa Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Cor : S1 S2 normal, regular,
Riwayat pengobatan: : disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
meningkat.
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio Digiti I Pedis Sinistra: Luka kering+,
pus(-)
Nyeri +-
Penunjang:
167 30/4/22 Pasien datang keluhan nyeri pada pinggang kiri TD 110/70 mmHg IVFD RL 30 tpm
BAGUS sejak tadi pagi , nyeri bertambah berat , tidak Nadi: 128 kali/menit Inj Remopain 30 mg
SETIAWAN demam , tidak muntah , tidak sesak , makan dan RR: 55 kali/menit saran cek DL , UL , BUN,
38Y8M minum masih bisa , tidak bab cair , bak ayang- T: 36 oC SC
ayangan . SpO2 99% room air pasien masih nyeri --- Inj
Orasic 1 amp
Status General Observasi , keluhan masih
Dx: Kepala : dalam batas normal nyeri
Obs abdominal Riwayat alergi obat : + Sulfa THT : dalam batas normal saran MRS
pain ec Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Hidronefrosis Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah Pkl. 14.21 lapor dr. Agus
Kiri dd PNA dd Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) Somia Sp.PD ( permintaan
Susp Batu Riwayat pengobatan: : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) pasien )
Ginjal S Cor : S1 S2 normal, regular, - IVFD RL 20 tpm
cepat, murmur (-) - Inj Ferzobat 2 x 1 gr
Pulmo : vesikuler kedua lapang - Inj Pantopump 1 x 40
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), mg
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) - Inj Ketorolac 30 mg drip
meningkat. habis dalam 8 jam
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), - saran cek LAB : SGOT ,
sianosis (-/-) SGPT , BS
- Dokter visite di Ruangan
Status lokalis:
Penunjang:
168 30/4/22 Pasien datang dengan keluhan sesak sejak tadi TD 110/70 mmHg -Konsulrasi ke dokter
RAYUNI malam. Keluhan sesahk disertai dengan mual +, Nadi: 128 kali/menit spesialis penyakit dalam,
SALINGUE muntah -. Untuk keluhan pasien kemaren malam RR: 55 kali/menit dr. Kambayana SpPD-KR
44Y1M dan tadi siang (13.30) sudah ke RS Balimed dan T: 36 oC -IVFD Futrolit 20 tpm
mendapat injeksi tefasol, ODR, dan tadi siang SpO2 99% room air -Inj Pumpisel 2 x 40 mg IV
sempat minum sucralfate. Keluhan batuk, nyeri -Inj intridol 2 x 62,5 mg IV
dada, berdebar disangkal. Nafsu makan menurun. Status General -Sanmag syrup 3x 2cth PO
RPD: SLE +, GERD dan esofagitis erosiva 6 tahun yll Kepala : dalam batas normal -Terfacef 2 x 1 g IV
Alaergi obat disangkal THT : dalam batas normal -Obat lanjut
DX: Mukosa bibir : dalam batas normal -Cek DL, antigen
Dyspepsia Leher : pembesaran kelenjar getah
syndrome ec bening (-)
Susp GERD + Riwayat alergi obat : disangkall Thorax : simetris, retraksi (-)
Susp SLE Riwayat penyakit dahulu: disangkal Cor : S1 S2 normal, regular,
meningkat, NT epigastrium +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
169 30/4/22 Pasien datang untuk kontrol dengan dr. Oka Widya TD 110/70 mmHg -Buat surat rujukan ke dr.
I MADE SpU, sebelumnya pasien sempat mengeluhkan sulit Nadi: 128 kali/menit Oka Widya SpU
SUDANA untuk BAK dan BAK becabang, namun sekarang RR: 55 kali/menit
67Y keluhan sudah membaik. Keluhan demam, batuk, T: 36 oC
pilek, sesak, nyerio tenggorokan, nyeri dada SpO2 99% room air
disangkal oleh pasien.
Dx: Status General
Striktur Riwayat alergi obat : disangkall Kepala : dalam batas normal
urethra pars Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : dalam batas normal
bulbomembra Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
nasea on Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
kateter Riwayat pengobatan: : disangkal bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
170 30/4/22 Pasien datang untuk meminta surat rujukan ke poli TD 110/70 mmHg -Rujuk ke poli spesialis
NI NENGAH saraf dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 1 Nadi: 128 kali/menit saraf
PASTI bulan yang lalu, nyeri dirasakan terutama saat RR: 55 kali/menit -KIE pasien untuk
47Y7M pasien berjalan, dan kadang pasien merasa pagi hari T: 36 oC menurunkan berat
kaki sangat kaku. Keluhan demam batuk pilek sesak SpO2 99% room air badan, dan olahraga 30
nyero tenggorokan nyeri dada disangkal. menit selama 3 kali
Status General seminggu.
Dx: osteoatritis Riwayat alergi obat : disangkall THT : dalam batas normal
Riwayat pengobatan: : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
171 30/4/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri uluati sejak TD 110/70 mmHg -.Inj Pantopump 40mg
I GUSTI KADE kemarin. Keluhan disertai dengan pusing. Keluhan Nadi: 128 kali/menit -.Inj Ondansetron 4mg
PUTRA demam, mual, muntah disangkal. Keluhan berdebar- RR: 55 kali/menit Observasi--> membaik
ADNYANA debar, keringat dingin, nyeri yang menjalar T: 36 oC Obat pulang:
34Y3M disangkal. Pasien memiliki kebiasaan sering telat SpO2 99% room air -.Episan 100ml 3x15ml
makan dan minum kopi 5x/ hari. BAB dan BAK -.Pantoprazole 40mg 1x1
normal. Pasien sudah sempat minum omeprazole Status General ac
namun keluhan tetap dirasa. Riwayat maag. Riwayat Kepala : dalam batas normal KIE:
vaksin covid sudah 2x. Riwayat alergi obat sanmol. THT : dalam batas normal -.Ondansetron lanjut jika
Mukosa bibir : dalam batas normal mual
Dx: Leher : pembesaran kelenjar getah -.Kurangi makan makanan
Dyspepsia Riwayat alergi obat : sanmol bening (-) pedas
syndrome Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) -.Kurangi minum kopi
Riwayat pengobatan: : disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
172 30/4/22 Nyeri ulu hati sejak 45 menit yll. Pasien sudah TD 110/70 mmHg - ECG
I NYOMAN sempat tertidur lalu bangun krn nyeri di ulu hati. Nadi: 128 kali/menit - Inj. Pantoprazole 1 amp
GEDE Sering sendawa (+). Nyeri dada disangkal. Sesak RR: 55 kali/menit IV
SURYANEGARA keringat dingin disangkal. Mual (+) muntah (-). BAB T: 36 oC - Inj. Ondansetron 4mg
51Y10M cair sejak 2 hari yll, Ampas (+) lendir darah (-). SpO2 99% room air - Observasi --- nyeri tidak
Frekuensi 2 kali perhari. Flatus (+) terakhir sebelum berkurang -- trial ISDN
tidur tadi. Demam batuk pilek sesak sakit Status General 5mg (pasien punya) --
tenggorkan disangkal Kepala : dalam batas normal nyeri tidak berkurang,
THT : dalam batas normal nyeri seperti ditusuk-
Mukosa bibir : dalam batas normal tusuk, hilang timbul
Leher : pembesaran kelenjar getah - Saran konsul dr. SpJP ---
Dx: Riwayat alergi obat : sanmol bening (-) acc
Observasi Riwayat penyakit dahulu: CAD post stent (2 ring) Thorax : simetris, retraksi (-) - O2 via NC 2lpm
chest pain ec bulan Maret 2022 di RSUP sanglah, chikungunya 4 Cor : S1 S2 normal, regular,
suspek gastritis hari yll. DM HT Asma disangkal cepat, murmur (-) 22.54 wita Konsul dr.
dd cardiac Riwayat penyakit keluarga : disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang Rangga, SpJP
Riwayat kebiasaan : disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), - Cek Troponin I hs dan
Riwayat pengobatan: : Clopidogrel 1x1, Atorvastatin Abdomen : distensi (-), bising usus (+) CKMB -- acc
20mg 1x2tab, Bisoprolol 1x2.5mg, ISDN 1x1 kp meningkat, NT epigastrium + - Saran MRS, jika menolak
nyeri, Ramipril 1x10mg, Aspilet 1x1 Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), TTD pulang paksa
sianosis (-/-) - Inj. Pantoprazole
1x40mg IV
Status lokalis: - Inj. Ondansetron 4 mg
kp mual
- Ulsafat syrup 2x C1
Penunjang:
173 30/4/22 Pasien datang dengan keluhan mata kanan terasa TD 110/70 mmHg - Irigasi mata
RISMA YULFIA mengganjal setelah terkena debu tadi siang. Riw Nadi: 128 kali/menit - Cendo lyters 3-4 kali
45Y1M dikucek (+). Sempat disiram air dan diberikan tetes RR: 55 kali/menit sehari 1 tetes OD
rohto namun tidak membaik. Demam batuk pilek T: 36 oC -KIE pasien kontrol ke poli
sesak sakit tenggorokan disangkal. SpO2 99% room air mata bila teradapt
keluhan pada mata.
Status General
A: Riwayat alergi obat : sanmol THT : dalam batas normal
Corpus Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
alienum OD Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
174 30/4/22 Gatal dan kebas di kedua tangan dan kaki sejak 30 TD 110/70 mmHg - Inj Diphenhidramin 1/2
STEPHANIE menit SMRS. Sebelumnya pasien ada mual, lalu Nadi: 128 kali/menit amp
YUNITA pasien minum Episan. Setelah minum Episan, terasa RR: 55 kali/menit - inj. Methylprednisolone
30Y10M gatal di lidah dan kebas di kedua tangan dan kaki. T: 36 oC 62.5 mg
Terasa sesak (+). Mata bengkak (-) Bintik di tubuh SpO2 99% room air - Inj Esomax 1 amp IV
(-). Mual masih, muntah (-). Demam batuk pilek - Inj. Ondansetron 8mg IV
sesak sakit tenggorokan disangkal. Riw alergi Status General - Observasi
makanan atau obat sebelumnya disangkal Kepala : dalam batas normal
Dx: BAB BAK dbn THT : dalam batas normal Obat pulang :
Suspek reaksi HPHT akhir maret/ awal april 2022, haid teratur Mukosa bibir : dalam batas normal - Cetirizin 1x1
alergi + Leher : pembesaran kelenjar getah - Prednicort 3x4mg
dispepsia bening (-) - Laz 1x1
Riwayat alergi obat : sanmol cepat, murmur (-)
Riwayat pengobatan: : disangkal meningkat, NT epigastrium +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio Palmaris dan Pedis : Hiperemis (+),
slight oedem (+)
Penunjang:
175 1/5/22 Pasien datang keluhan nyeri dada kiri kurang lebih 2 TD 110/70 mmHg -Saran ECG
NI PUTU hari , dada terasa tidak nyaman , tidak ada menjalar Nadi: 128 kali/menit -Kie hasil ECG
SULASTRI ke lengan kiri , tidak demam , tidak batuk , tidak RR: 55 kali/menit -PO :
53Y2M pilek , kadang terasa sesak , tidak muntah , tidak T: 36 oC Analsik 2 x 1 (bila nyeri )
bab cair , bak normal SpO2 99% room air kontrol bila keluhan
memberat
Status General
Riwayat alergi obat : sanmol THT : dalam batas normal
Dx: Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Observasi Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
chest pain Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
176 1/5/22 Pasien datang keluhan nyeri dada kiri kurang lebih 2 TD 110/70 mmHg Saran ECG
NI PUTU hari , dada terasa tidak nyaman , tidak ada menjalar Nadi: 128 kali/menit Kie hasil ECG
SULASTRI ke lengan kiri , tidak demam , tidak batuk , tidak RR: 55 kali/menit PO :
53Y2M pilek , kadang terasa sesak , tidak muntah , tidak T: 36 oC Analsik 2 x 1 (bila nyeri )
bab cair , bak normal. SpO2 99% room air kontrol bila keluhan
memberat
Status General
Dx: THT : dalam batas normal
Observasi Riwayat alergi obat : sanmol Mukosa bibir : dalam batas normal
chest oain Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
Riwayat pengobatan: : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular,
cepat, murmur (-)
meningkat
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
177 1/5/22 Pasien datang dengan keluhan Keluar kotoran pada TD 110/70 mmHg -CENDO LYTERS 0.6 MD
ANEKA SENJA kedua mata. keluhan dirasakan sejak tadi pagi. k Nadi: 128 kali/menit 3X1 ODS
PRAPANCA Orang tua pasien mengatakan mata pasien juga RR: 55 kali/menit -Kontrol ke Poli Mata
3Y2M sempet mengalami mata merah, namun keduan T: 36 oC
hilang dengan sendirinya. SpO2 99% room air
Keluhan lain seperti demam, batuk, pilek disangkal
oleh pasien. Status General
Observasi Mukosa bibir : dalam batas normal
konjungtivitis Riwayat alergi obat : sanmol Leher : pembesaran kelenjar getah
bacterial dd Riwayat penyakit dahulu: disangkal bening (-)
viral Riwayat penyakit keluarga : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat pengobatan: : disangkal cepat, murmur (-)
meningkat
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
178 1/5/22 Px datang untuk kontrol luka pada jempol kaki kiri , TD 110/70 mmHg aff jahitan
JENITA nyeri sudah berkurang , luka sudah mulai kering , Nadi: 128 kali/menit sagestam cream 3 x ue
BRENGEN tidak demam , tidak batuk , tidak pilek. RR: 55 kali/menit
LEBANG T: 36 oC
38Y3M SpO2 99% room air
Riwayat alergi obat : sanmol
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Status General
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Kepala : dalam batas normal
Riwayat pengobatan: : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Dx: Leher : pembesaran kelenjar getah
FU Vulnus bening (-)
appertum Thorax : simetris, retraksi (-)
regio digiti 1 Cor : S1 S2 normal, regular,
pedis sinistra cepat, murmur (-)
meningkat
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R Digiti I Pedis S
Luka mulai kering
Nyeri berkurang
Penunjang:
179 1/5/22 -Px merupakan pasien dari dr.Mulyawan,Sp.B-KBD TD 110/70 mmHg Pkl 18.56 Lapor dr.
RICKY KATRI -Pasien saat ini mengatakan tidak mengalami Nadi: 128 kali/menit Mulyawan,Sp.B-KBD
LESMANA keluhan apapun. Demam, batuk, pilek, sakit RR: 55 kali/menit - Cek DL, Bun SC, SGOT,
46Y3M tenggorokan disangkal oleh pasien. T: 36 oC SGPT, Bil. Total, Bil. Direk,
-Riwayat pasien mengalami nyeri pada perut kanan SpO2 99% room air Elektrolit, PT, APTT, INR,
atas yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada awal Ca 19-9, BS, Rapid
April 2022. Pasien juga mengaatakan mata dan Status General Antigen.
buang air kecil berwarna kuning. Kemudian pasien Kepala : dalam batas normal - X-Ray Thorax dan EKG
melaporkan pada dokter yang bertugas dikapal dan THT : dalam batas normal - Tidak perlu di infus
Dx: disarankan melakukan pemeriksaan pada saat Mukosa bibir : dalam batas normal - Konsul Cardiologi
Suspek Ca berada didarat. Keluhan lain yang dirasakan pasien Leher : pembesaran kelenjar getah - Dokter visite diruangan
Caput juga mengalami diare, kemudian diminumkan obat bening (-)
Pankreas lalu menghilang. Thorax : simetris, retraksi (-) PKl. 19.52 Lapor dr.
-keluhan saat ini ma/mi (+/+), BAB/BAK (+/+) N. Cor : S1 S2 normal, regular, Rangga Sp.JP
cepat, murmur (-) - Dokter maklum
Pulmo : vesikuler kedua lapang - Dokter visite di Ruangan
Riwayat alergi obat : sanmol paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Abdomen : distensi (-), bising usus (+)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal meningkat
Riwayat kebiasaan : disangkal Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-),
Riwayat pengobatan: : ursodiol 3 x 1 tab sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
180 HENDRATO Pasien datang keluhan nyeri pada dada sebelah TD 110/70 mmHg - Ro thorax: NORMAL
55Y5M kanan setelah kecelakaan tadi pkl . 04.00 pagi dini Nadi: 128 kali/menit - SANMOL FORTE TID PO
hari , terdapat luka lecet pada tangan kiri , dan RR: 55 kali/menit - FLAMAR 2 KALI SEHARI
memar pada tangan kanan , pasien merasa saat T: 36 oC DI BAGIAN YANG NYERI
nafas tidak nyaman dan terasa nyeri , saat kejadian SpO2 99% room air - KIE
pasien masih sadar , pasien menggunakan helm.
Status General
Dx: Riwayat alergi obat : sanmol THT : dalam batas normal
Contusio Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
muscolorum Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
Vulnus Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-)
laceratum R. Riwayat pengobatan: : ursodiol 3 x 1 tab Thorax : simetris, retraksi (-)
Antebrachii S Cor : S1 S2 normal, regular,
cepat, murmur (-)
meningkat
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
181 1/5/22 pasien mengeluh mual, muntah, diare sejak 2 hari TD 110/70 mmHg loading rl 500 ml
CHRISTIAN yang lalu. diare sudah sejak kemarin. hari ini pasien Nadi: 128 kali/menit esomax iv
PRAJITNO sulit minum obat karena mual. makan minum RR: 55 kali/menit granon iv
38Y5M berkurang. nyeri perut sedikit di kanan tengah. T: 36 oC
panas, batuk, pilek disangkal. BAK masih baik. SpO2 99% room air keluhan membaik (pasien
2 minggu yang lalu pasien juga mengalami diare. tidak mual saat minum)
namun berhenti setelah minum diatab. Status General KIE
Kepala : dalam batas normal lanjutkan obat
THT : dalam batas normal pasien menolak obat
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal pulang karena mau
GEA Akut Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah konsul dr. Reny Duarsa,
Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-) Sp.PD hari ini
Riwayat kebiasaan : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) kontrol dr. Reny Duarsa,
Riwayat pengobatan: : omeprazole, ondansetron, Cor : S1 S2 normal, regular, Sp.PD hari ini
loperamid cepat, murmur (-)
meningkat
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
181 1/5/22 pasien mengatakan nyeri perut ulu hati sejak sore TD 110/70 mmHg esomax iv
MAS SAYU hari. nyeri dirasa terus menerus dan mengganggu Nadi: 128 kali/menit granon iv
KIRANA tidur. Mual (+), sempat muntah 1 x. perut terasa RR: 55 kali/menit ulsafat 15 ml po
28Y7M kembung. pasien sering telat makan dan suka T: 36 oC KIE pasien untuk tidak
makannan pedas. BAB dan BAK normal. panas, SpO2 99% room air makan asam pedas
batuk, pilek disangkal.
Status General Obat pulang:
Kepala : dalam batas normal -Pantoprazole 1 x 40 mg
Riwayat alergi obat : disangkal THT : dalam batas normal ac
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal - Vometa 3 x 1 tab ac
Dx: Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah - Acitral 2 x 1 cth ac
Suspke Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-)
gastritis akut Riwayat pengobatan: : omeprazole, ondansetron, Thorax : simetris, retraksi (-)
loperamid Cor : S1 S2 normal, regular,
cepat, murmur (-)
NT epigastrium (+)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
182 1/5/22 Pasien adalah pasien dr. Yoga Bharata, Sp.B-KBD, TD 110/70 mmHg lapor dr. Yoga Bharata,
AMELIA kontrol luka post eksisi (28-04-2022) di pipi kiri. Saat Nadi: 128 kali/menit Sp.B-KBD via telp
AZZAHRA ini tidak ada keluhan. Demam batuk pilek disangkal RR: 55 kali/menit - rawat luka biasa
3Y6M T: 36 oC diberikan Genoint eye
SpO2 99% room air cream lalu tutup
- besok pasien buka
Riwayat alergi obat : disangkal Status General perban di rumah (rawat
Dx: Riwayat penyakit dahulu: disangkal Kepala : dalam batas normal terbuka) di berikan
FU post eksisi Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : dalam batas normal Genoint Eye Cream pada
veruka dan Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal luka 2x sehari
abses Riwayat pengobatan: : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah - obat minum
bening (-) sebelumnya dilanjutkan
Thorax : simetris, retraksi (-) - kontrol hari Kamis 5 Mei
Cor : S1 S2 normal, regular, 2022
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R.pipi kiri: luka terawat +, pendarahan aktif -,
pus –
Penunjang:
183 1/5/22 Pasien post operasi hemoroidektomi 4 hari yang TD 110/70 mmHg CEK UL
PUTU SARI lalu. Nadi: 128 kali/menit KONSUL DR. YOGA
LESTARI Saat ini pasien mengeluh nyeri luka operasi. Pasien RR: 55 kali/menit BHARATA, SP.B (K) BD :
41Y3M mengatakan takut bab karena sakit. Kemarin T: 36 oC BELUM DIANGKAT
dikatakan ada bercak darah dari pantat. SpO2 99% room air FETIK SUPP 1
Pasien mengeluh bak sering, hampir tiap jam, keluar
sedikit-sedikit. Status General DR. YOGA BHARATA, SP.
Panas batuk pilek disangkal.. Kepala : dalam batas normal B (K) BD MENGHUBUNGI
Dx: THT : dalam batas normal UGD, ADVIS:
POST Mukosa bibir : dalam batas normal -.FETIK SUPP 3X1,
HEMOROIDEKT Riwayat alergi obat : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah MAKSIMAL 5 KALI SEHARI
OMI AI Riwayat penyakit dahulu: disangkal bening (-) -.LAXADIN SYRUP 3X15
HEMOROID Riwayat penyakit keluarga : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) ML
EKSTERNA Riwayat kebiasaan : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, -.XANAX 0.25 MG 1X1
WITH Riwayat pengobatan: : disangkal cepat, murmur (-) MALAM
THROMBUS Pulmo : vesikuler kedua lapang pkl 08.15 menerima
KONSTIPASI paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), operan menunggu hasil
ISK Abdomen : distensi (-), bising usus (+) UL
sianosis (-/-) lapor dr. Yoga Bharata,
Sp.B-KBD via telp
Status lokalis: - dokter maklum
- belum ada terapi
Penunjang: tambahan
- kontrol bila ada keluhan
p/ kie hasil UL pada

pasien
- pasien maklum
184 2/5/22 - pasien membawa pengantar dari dr. Suryawisesa, TD 110/70 mmHg lapor dr. Suryawisesa,
NI KETUT Sp.B-Onk rencana insisi biopsi Nadi: 128 kali/menit Sp.B-Onk via telp
HANDRIYANI - keluhan benjolan pada payudara kiri disadari sejak RR: 55 kali/menit - IVFD RL 28 tpm
47Y6M 8 hari yang lalu. nyeri - T: 36 oC - Terfacef 2 gram IV
- demam batuk pilek nyeri tenggorokan disangkal SpO2 99% room air - cek DL, BT, CT, Rapid
- riw vaksin covid sudh 3x dengan astra zeneca Antigen, Thorax X-Ray
- riw bepergian keluar daerah 10 hari terakhir Status General - anestesi dr. Sasmara,
disangkal Kepala : dalam batas normal Sp.An
- riw alergi disangkal THT : dalam batas normal - tindakan jam 14.00
Dx: - MMT jam 08.00 Mukosa bibir : dalam batas normal
Tumor mamae Leher : pembesaran kelenjar getah p/
kiri suspek Riwayat alergi obat : disangkal bening (-) - ekg
malignant pro Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
insisi biopsi Riwayat penyakit keluarga : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, p/lapor OK + Yudha
Riwayat pengobatan: : disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang lapor hasil DL, BT , CT,
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), Rapid Antigen, X-Ray
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) Thorax pada dr.
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), Suryawisesa, Sp.B-Onk
sianosis (-/-) - dokter maklum
Status lokalis:
Penunjang:
185 2/5/22 - pasien adalah pasien dr. Lely, Sp.KJ dan dr. Agus TD 110/70 mmHg Pukul 11.07 lapor dr. Lely
ANAK AGUNG Somia, Sp.PD Nadi: 128 kali/menit Sp.KJ
NGURAH - pasien mengeluh kedua tangan gemetar setelah RR: 55 kali/menit a/p
AGUNG 51Y7M minum xanax 2 kali pagi ini T: 36 oC jika gemetar minum
pasien sebelumnya ada riw episode depresi dan SpO2 99% room air diazepam 5mg jangan
cemas minum xanax
- RPO: Xanax 3x0,5 mg, diazepam 1x5mg, quetiapine Status General terapi lain lanjut
1x1, obat racik Kepala : dalam batas normal kontrol dr. Lely Sp.KJ hari
Dx: THT : dalam batas normal Rabu di Apotek Anugrah
Episode Mukosa bibir : dalam batas normal atau hari Kamis di RS
Depresi sedang Leher : pembesaran kelenjar getah Kasih Ibu
+ gangguan bening (-)
cemas Riwayat alergi obat : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
menyeluruh Riwayat penyakit dahulu: disangkal Cor : S1 S2 normal, regular,
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
186 2/5/22 Pasien datang utuk kontrol luka di wajah, tangan TD 110/70 mmHg - rawat luka
WAHYUDI dan kaki setelah terjatuh. Untuk keluhan nyeri Nadi: 128 kali/menit - CT Scan kepalla--> hasil
BAYU kepala-, pusing -, mual muntah -. Pasien membawa RR: 55 kali/menit besok 3/5/2022
SAPUTRA pengantr untuk CT scan kepala. Riwayat Penyakit T: 36 oC - kontrol luka 2 hari lagi
35Y6M Dahulu : Jantung -, DM -, HT -. Riwayat Vaksin 3 kali. SpO2 99% room air
Riwayat Alergi Obat disangkal
Status General
Dx: Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
F.U. Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-)
Excoriatum Riwayat kebiasaan : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
multiple Riwayat pengobatan: : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular,
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio Zygomaticum Dextra : Swollen +, lecet
+
r. mandibula : lecet+
r. dorsum manus D: lecet +

e. genu S: lecet +
Penunjang:
187 2/5/22 Pasien digigit kucing liar kemarin di tangan TD 110/70 mmHg - Inj. Verorab 1 amp IM
PUTU BUDI kanannya. Pasien sudah dirawat luka kemarin di RS Nadi: 128 kali/menit deltoid kanan kiri
SUCITRA Bali Mandara. Pasien rencana injeksi verorab hari RR: 55 kali/menit
37Y11M ini. T: 36 oC
SpO2 99% room air
Status General
Dx: Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
Vulnus Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-)
Morsum Felis Riwayat pengobatan: : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R. ekstremitas atas kanan: terlilit perban +,
nyeri +.
Penunjang:
188 2/5/22 Pasien datang sadar diantar suami mengeluh luka TD 110/70 mmHg - WT
INUK pada kaki kanan. Suami pasien mengendarai motor Nadi: 128 kali/menit - Ro Pedis D dan saran
27Y7M dan kaki kanan pasien menabrak besi palang sekitar RR: 55 kali/menit Konsul dr. Sp.OT --->
10-15 menit SMRS. Riwayat benturan kepala T: 36 oC menunda, ttd +
disangkal, pasien mengatakan tidak jatuh. SpO2 99% room air
Pasien dan keluarga
Status General menolak rontgen dan
Kepala : dalam batas normal konsul alasan biaya -->
Riwayat alergi obat : disangkal THT : dalam batas normal mau ke RSAD Udayana
Vulnus Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
Appertum Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-)
Pedis Dextra Riwayat pengobatan: : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R. Pedis D: v. appertum ukuran 6 x 2 cm,
pendarahan +, dasar tulang, ROM terbatas
nyeri
Penunjang:
189 2/5/22 Ibu baru terdiagnosis limfadenitis tuberculosis TD 110/70 mmHg Uji tuberculin, dibaca hari
CHRISSIE dengan gejala pembesaran KGB di ketiak kanan Nadi: 128 kali/menit Senin, 2/5-2022
AVIGAIL HALIM tanpa batuk, terdapat keterlibatan paru ringan RR: 55 kali/menit
8Y2M BB: 19,6 kg T: 36 oC
SpO2 99% room air

Dx: Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : dalam batas normal
Skrining TB Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
paru (Z11.1) Riwayat pengobatan: : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
190 2/5/22 Ibu baru terdiagnosis limfadenitis tuberculosis TD 110/70 mmHg Uji tuberculin, dibaca hari
KRISTEN dengan gejala pembesaran KGB di ketiak kanan Nadi: 128 kali/menit Senin, 2/5-2022
AYLANNA tanpa batuk, terdapat keterlibatan paru ringan RR: 55 kali/menit
HALIM BB: 16,1 kg T: 36 oC

Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : dalam batas normal
Dx: Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Skrining TB Riwayat pengobatan: : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
paru bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
191 2/5/22 Pasien di keluhkan keluar darah dari bibir setelah TD 110/70 mmHg wt + ketricin ora base
PUTU ERA jatuh dari kereta dorong, riw pingsan - Nadi: 128 kali/menit
RAFANDRA muntah –. RR: 55 kali/menit
MAHESWARA T: 36 oC
Status General
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Observasi Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
vulnus Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-)
laceratum Riwayat kebiasaan : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
Riwayat pengobatan: : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular,
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
192 3/5/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada seluruh TD 110/70 mmHg Cek DL, UL, USG --> px
YOGA lapang perut sejak tadi pagi. Keluhan dirasakan Nadi: 128 kali/menit menolak
DHARMA terjadi tiba-tiba. Pasien meredakan keluhan dengan RR: 55 kali/menit PROPYRETIC 160 MG
ANDIKA cara mengoleskan minyak telon. keluhan lain seperti T: 36 oC SUPP 1
4Y3M demam -, batuk -, pilek -, batuk -, BAB (+) terakhir SpO2 99% room air
kemarin pagi, BAK (+), makan/minum +/+ menurun,
mual -, muntah -, preputium (tidak bisa ditarik Status General
kebelakang). Kepala : dalam batas normal
Dx: Observasi Mukosa bibir : dalam batas normal
abdominal Leher : pembesaran kelenjar getah
pain ec Riwayat alergi obat : disangkal bening (-)
konstipasi dd Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
fimosis Riwayat penyakit keluarga : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular,
NT seluruh regio perut +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
193 3/5/22 Pasien datang dianatr oleh Orang Tua mengeluh TD 110/70 mmHg inj tetagam
MATANAYA nyeri di kaki kiri. Nadi: 128 kali/menit ro cruris S
NATHANAEL ibu pasien mengatakan jatuh setelah bermain RR: 55 kali/menit sarn debridemnt di OK
JENSON layang-layang ke selokan. jatuh dengan posisi kaki T: 36 oC Ortu px mau di jahit di
11Y11M kiri telebih dahulu setelah itu terlentang. kepala SpO2 99% room air ugd saja
tidak terbentur. ttd persetujuan
Riwayat Mual Muntah disangkal Status General jahit luka luar 3, dalm 2
Riwayat Alergi Obat disangkal Kepala : dalam batas normal Tx
Riwayat Vaksin 2 kali THT : dalam batas normal AMOXAN 3 X 1 PC
Dx: Mukosa bibir : dalam batas normal SANMOL TAB 3 X 1 PC/KP
Vulnus Leher : pembesaran kelenjar getah sagestam crm
appertum Riwayat alergi obat : disangkal bening (-) kontrol 2 hari lg
cruris medial S Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R. CRURIS S: luka robek 2 cm, bleding +,
kotor +
Penunjang:
194 3/5/22 Pasien adalah pasien Dr.dr. Golden, SpBS(K) datang TD 110/70 mmHg 11.24 wita Lapor Dr.dr.
NI LUH KETUT minta obat krn obat habis Nadi: 128 kali/menit Golden, SpBS(K)
SURYANI Keluhan nyeri kepala masih. Sulit berjalan sejak 3 RR: 55 kali/menit - Obat sebelumnya lanjut
45Y10M bualn yll. T: 36 oC - Methylprednisolon
SpO2 99% room air 3x8mg
- Coditam 3x1
Status General
FU Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
Meningioma Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
195 3/5/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan TD 110/70 mmHg DL
DWI AHMAD sejak +- 2mgg hilang timbul+, mual+, muntah-, Nadi: 128 kali/menit X-Ray Abdomen
MUCHLISIN demam saat awal keluhan, skrg demam membaik+, RR: 55 kali/menit USG Abdomen --- jadwal
22Y7M bak+, anyang2an-, bab+, ma+/mi+. Pasien sudah T: 36 oC akan diinfo oleh radiologi
vaksin 2x. Pasien tidak bekerja. Pasien tidak ada SpO2 99% room air ke ruangan
pergi keluar bali dalam 14 hr terakhir. Pasien sudah Remopain 30 MG Inj 1
berobat tapi keluhan tetap. Status General Amp
Dx: Kepala : dalam batas normal Vomizole 40 MG Inj 1
Observasi THT : dalam batas normal Amp
abdominal Mukosa bibir : dalam batas normal Saran MRS --- acc
pain ec susp Riwayat alergi obat : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
appendicitis Riwayat penyakit dahulu: disangkal bening (-) Pukul 13.05 WITA
acute Riwayat penyakit keluarga : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) A/P dr. Made Dwi Yoga
Riwayat kebiasaan : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, Bharata, Sp.B-KBD
Riwayat pengobatan: disangkal cepat, murmur (-) -Cek DL, BT, CT, BS, SGOT,
Pulmo : vesikuler kedua lapang SGPT, BUN SC, Rapid
paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), Antigen
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), -Rontgen Thorax
NT Mc Burney + -Futrolit 20tpm
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), -Terfacef 2x1 gr
sianosis (-/-) -Ezomeb 2x40 mg
-Sandetofen 2x1 fls, (1fls
Status lokalis: larutkan dalam 100cc
nacl, habis dalam
Penunjang: 30menit)
-Rencana laparoskopi
appendectomi --- tunggu
acc asuransi
-Diet bubur biasa
196 3/5/22 Pasien adalah pasien dr.Oka Widya Putra, Sp.U. TD 110/70 mmHg Pkl.14.25 WITA Lapor dr.
PETRIZON Pasien datang dengan keluhan BAK berdarah sejak Nadi: 128 kali/menit Oka Widya Putra, Sp.U
38Y4M jam 13.00, BAK berwarna merah mulai dari awal RR: 55 kali/menit AP/
BAK sampai akhir BAK. Nyeri minimal pada area T: 36 oC - Cek UL
saluran kencing. BAK dikatakan lancar. Keluhan SpO2 99% room air
nyeri pinggang dan nyeri bawah perut disangkal. Pkl 15.03 lapor dr. Oka
Dx: Demam, batuk, pilek sesak disangkal. Gangguan BAB Status General Widya Putra, Sp.U hasil
OBSERVASI disangkal, makan/minum bisa. Pasien belum ada Kepala : dalam batas normal UL, instruksi beliau:
GROSS berhubungan, terakhir berhubungan sekitar 6 bulan THT : dalam batas normal -MRS
HEMATURIA yang lalu. Mukosa bibir : dalam batas normal -IVFD Futrolit 500 cc/8
SUSPEK RPD: Riwayat penyakit: Hipertensi, Asma, Prostat. Leher : pembesaran kelenjar getah jam --> 20 tpm
CYSTITIS Riwayat pengobatan: bening (-) -Kalnex 3 x 500 mg IV
DD/MASSA - Cialis OAD 5mg tab 1x1 Thorax : simetris, retraksi (-) -Duodart 1 x 1 capsul PO
- Goldtrion tab 1x1
BPH Post TURP - Atorvastatin 20 mg 1x1 Cor : S1 S2 normal, regular, lanjut
- Tramadol 1 tab, 2 jam sebelum berhubungan cepat, murmur (-) -Cialis --> tunda dulu
- Intervask (Amlodipin) 5mg 1x5mtab Pulmo : vesikuler kedua lapang -Cek DL, BT, CT, PT, aPTT,
- Kalnex tab 500 mg 3x1 paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-), BUN, SC, GDS
- Duodart 0,5/0,4 mg tab
Abdomen : distensi (-), bising usus (+), -Thorax Foto
NT epigastrium + -Rapid Antigen SARS COV-
Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-), 2
sianosis (-/-) -Tidak perlu EKG
-Ferzobat 2x1 gram IV
Status lokalis: -Rencana USG urologi
besok-- jadwal dari
Penunjang: radiologi besok tgl
4/5/2022 pkl.09.00 WITA
(KIE tahan kencing 1 jam
sebelumnya)
-Rencana sistoskopi
-Diet tinggi serat
-Mobilisasi bebas
-Hasil lab jika sudah jadi
agar dilaporkan dan lapor
dimana pasien dirawat
197 3/5/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah TD 110/70 mmHg -Inj. Pantopump 40 mg IV
I KETUT sejak tadi sore. Keluhan nyeri ulu hati dan mual juga Nadi: 128 kali/menit -Inj. Granon 3 mg IV
JULIADI dirasakan. Muntah tidak ada. Nyeri dada, batuk, RR: 55 kali/menit -Sanmol Forte 1 tab
PRAMANA pilek, sesak disangkal. Gangguan BAB dan BAK T: 36 oC -Observasi-- keluhan
PUTRA disangkal, makan minum bisa. SpO2 99% room air membaik-- pasien minta
36Y9M Vaksin COVID-19 2x rawat jalan
NT abdomen + minimal Status General
Kepala : dalam batas normal Obat pulang:
Riwayat alergi obat : penicillin dan -gin THT : dalam batas normal -Vometa 3 x 1 tab ac prn
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal mual
Dx: Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah -Pantopump 1 x 40 mg ac
Observasi Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-) -Sanmol F 3 x 1 tab
migraine + Riwayat pengobatan: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) KIE untuk kontrol ke
dispepsia Cor : S1 S2 normal, regular, dr.Spesialis Saraf bila
cepat, murmur (-) keluhan tidak membaik
NT epigastrium +
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
198 3/5/22 Terima operan pasien dari petugas Homecare. TD:194/118xmmHg Monitor
SINDAWATI Pasien dijemput oleh ambulance Homecare di Villa N:93x/menit EKG
RR:20x/menit
LISANDJOJO Supernova Canggu. Pasien dengan keluhan mual o Inj.Pantopump 40 mg IV
Suhu:36 C
90Y6M dan muntah sejak siang ini, badan lemas, nyeri di Sp.O2:98% room air
Inj.Granon 3 mg IV
ulu hati seperti tertusuk. Keluhan terjadi mendadak, EKG
pasien sempat telat makan, Keluhan disertai nyeri Kepala: Cek lab: DL, SGOT, SGPT,
kepala. Keluhan sesak, nyeri dada disangkal, Mata : anemia-/-, icterus-/- BUN, SC, BS Acak,
Hidung : mukosa nasal oedema-/-
kelemahan anggota tubuh disangkal. Kaki bengkak Elektrolit, Rapid Antigen
Telinga : hiperemis-/-
sejak lama. Mulut :pharing hiperemis-/- SARS COV-2
Dx: Saat pasien mendadak lemas, pasien diberikan Leher : pembesaran KGB(-) Thorax Foto
HT cairan gula, setelah dicek gula darah tinggi sekitar CT scan kepala
EMERGENCY 400an. Thorax: Saran MRS ICU-- acc
Jantung : S1S2 tunggal reguler
DM Riwayat alergi disangkal murmur (-)
keluarga pasien
VOMITING Dirumah pasien sudah terpasang infus NaCl, injeksi Paru :ves +/+ rh -/- wh -/- Keluarga pasien minta
AF NVR Ranitidin, injeksi Ondancetron 4mg intravena menunggu hasil lab dulu
CHF RPD: Hipertensi, Diabetes dengan Insulin, Jantung Abdomen:
Hepar : ttb
ACKD dengan Pacemaker. Lien : ttb
DM distensi -, bu +, nyeri tekan +
PNEUMONIA Riwayat pengobatan: epigastrium
RPO:
Extremitas:
Tresiba 1x6 IU (sc) Atas : hangat+/+, edema-/-
Blopress 1x8mg Bawah : hangat+/+, edema+/+
Furosemid 1x40mg (2hari sekali)
Concor 1x1 (lama tidak diminum)
Cordarone 1x 1/2 tablet
Nexium 1 x40mg (k/p)
199 3/5/22 Pasien datang dengan keluhan luka pada dahi kiri +- TD: 120/80 mmHg -Tutup luka dengan kasa
NI KETUT 30 menit SMRS. Luka didapat karena pasien terjatuh N: 74 x/menit -CT-scan kepala + 3D
MELATI pada saat di dapur. Penurunan kesadaran, mual, RR: 20 x/menit -Konsul dr.Spesialis Bedah
71Y7M muntah, penglihatan ganda, dan kelemahan sisi Suhu: 36oC saraf-- keluarga pasien
tubuh paska jatuh disangkal. Luka berdarah +, dan SpO2 98% room air belum acc, minta
hanya di plester. menunggu hasil bacaan
Pasien memiliki riwayat maag. Keadaan Umum : CM CT scan kepala 3D dulu
Dx: RPD: HT DM jantung asma disangkal. Kepala:
Vulnus Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-)
apertum R/ Hidung : secret (-), hiperemi (-)
frontal Riwayat alergi obat : penicillin dan -gin Telinga : hiperemi (-)
sinistra+ Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-)
Obs.Post Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : benjolan (-), pembesaran
Trauma Riwayat kebiasaan : disangkal KGB(-)
Riwayat pengobatan: disangkal
Thorax:
Jantung : S1S2 normal, regular,
murmur (-)
Paru : ves +/+, rhonki -/-, wheezing
-/-
Abdomen:
Distensi (-), BU (+) normal, nyeri tekan
epigastrium (-),
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Extremitas:
Atas : hangat (+/+), edema (-/-)
Bawah : hangat (+/+), edema (-/-)
Status lokalis:
ar frontal sinistra:
luka terbuka ukuran 2 x 0.5 cm pendarahan
aktif (+), hematoma (+)
200 3/5/22 Pasien datang dengan keluhan nyeri dan pegal pada TD: 120/80 mmHg -Inj. Remopain 30 mg IV
I KOMANG pergelangan kaki. Nyeri dan pegal dirasakan N: 74 x/menit -Saran cek asam urat
AGUS DIKI memberat pada saat berjalan, pasien juga RR: 20 x/menit -Observasi-- keluhan
ADNYANA merasakan kaku pada kaki dan sulit digunakan Suhu: 36oC berkurang-- pasien rawat
31Y9M untuk berjalan terutama pada pagi hari. Keluhan SpO2 98% room air jalan
kaku juga di rasakan di daerah jari tangan, siku, -Obat oral pulang: Orinox
leher, dan punggung. Keluhan demam, sesak, batuk, Keadaan Umum : CM 1x1 tab prn nyeri
nyeri dada disangkal. Pasien sempart cek asam urat Kepala: -KIE jaga pola makan
27/4/22 hasil 9.0. Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-) -Kontrol bila keluhan
Alergi obat disangkal. Hidung : secret (-), hiperemi (-) masih/bertambah ke
Dx: Telinga : hiperemi (-) dr.Sp.PD
Suspek Gouthy Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-)
Artritis Riwayat alergi obat : disangkal Leher : benjolan (-), pembesaran
DD/ Riwayat penyakit dahulu: disangkal KGB(-)
Rheumatoid Riwayat penyakit keluarga : disangkal
Artritis Riwayat kebiasaan : disangkal Thorax:
Riwayat pengobatan: Jantung : S1S2 normal, regular,
-Allupurinol 2 x 1 tab murmur (-)
-Recolfar 2 x 1 tab Paru : ves +/+, rhonki -/-, wheezing
-/-
Abdomen:
epigastrium (-),
Lien : tidak teraba
Extremitas:
Status lokalis:
pergelangan kaki: bengkak -, merah -
201 3/5/22 Pasien datang dengan keluhan luka pada tangan TD: 120/80 mmHg -VERORAB 2 VIAL IM
OKTAVIO setelah digigit anjing tetangga 1 hari SMRS. Untuk N: 74 x/menit -KIE JADWAL KONTROL
WIJAUA saat ini luka terasa nyeri, berdarah -. Keluhan RR: 20 x/menit VAKSIN (10/5/2022 )
SUNBANU demam batuk pilek sesak nyeri tenggorokan nyeri Suhu: 36oC -OBSERVASI KONDISI
11Y6M dada disangkal pasien. Gangguan BAB dan BAK SpO2 98% room air ANJING YANG MENGIGIT
disangakal, makan minum bisa.
Keadaan Umum : CM
Riwayat alergi obat : disangkal Kepala:
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-)
Dx: Riwayat penyakit keluarga : disangkal Hidung : secret (-), hiperemi (-)
Vulnus Riwayat kebiasaan : disangkal Telinga : hiperemi (-)
Morsum Canis Riwayat pengobatan: disangkal Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-)
Leher : benjolan (-), pembesaran
KGB(-)
Thorax:
murmur (-)
-/-
Abdomen:
epigastrium (-),
Lien : tidak teraba
Extremitas:
Status lokalis:
pergelangan kak kiri luka gigitan +, darah -,
edema -, hiperemis +
202 3/5/22 Pasien datang dengan bengkak dan nyeri pada jari TD 110/70 mmHg -rawat luka
AA AYU INTAN tengah tangan kanan sejak 1 minggu SMRS. Riwayat Nadi: 128 kali/menit -kie kontrol ke poli dr,
REDYANTI trauma pada jari disangkal. Keluhan demam + RR: 55 kali/menit Weka Sp.B
27Y9M namun sudah menurun dengan PCT. Keluhan batuk T: 36 oC
pilek sesak nyeri tenggorokan nyeri dada disangkal SpO2 99% room air
oleh pasien. Gangguan BAB BAK disangkal. Makan
minum bisa Status General
Abses digiti III Riwayat penyakit dahulu: SLE Leher : pembesaran kelenjar getah
manus D Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Abses digiti III manus D
Penunjang:
203 10/5/22 Pasien datang dengan keluhan demam sejak minggu TD 110/70 mmHg
GRISELLA pagi (hari ke-2) naik turun, pusing dan nyeri kepala. Nadi: 128 kali/menit
MEIRISIA Keluhan mual dan muntah 1 kali ada. Gangguan RR: 55 kali/menit - IVFD RL loading 1/2 flash
ADHIVAKHEBIL BAB dan BAK disangkal, makan minum bisa. Pasien T: 37.6 oC - Etterfix infus IV
16y 11m datang dari Solo untuk liburan ke bali. Riwayat SpO2 99% room air - inj pumpitor 20 mg IV
vaksin sinovac 2x. Riwayat alergi disangkal. - inj trovensis 4 mg IV
Status General - cek DL, NS1-Antigen -->
Kepala : dalam batas normal menunda, ttd +
Riwayat alergi obat : disangkal THT : dalam batas normal - observasi --> TD 106/60
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal mmHg keluhan membaik
Dx: Riwayat penyakit keluarga : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
Febris H-2 + Riwayat kebiasaan : disangkal bening (-)
dyspepsia Riwayat pengobatan: Sanmol Forte syrup Thorax : simetris, retraksi (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
204 10 Mei 2022 Pasien datang dlm keadaan sadar, post KLL kemarin TD 110/70 mmHg - Ro Skull AP/Lat
I GUSTI AYU malam Nadi: 128 kali/menit - Ro Genu D
ARYANINGSIH Pasien dibonceng naik SM, pasien menabrak SM RR: 55 kali/menit - Ro Wrist D
55y lain. Posisi jatuh ke kanan. Pasien menggunakan T: 36 oC
helm, kaca helm pecah. Pasien ingat kejadian, tidak SpO2 99% room air Obat pulang :
ada pingsan. Kepala tidak nyeri, mual muntah - Orinox 2x60mg
disangkal. Bengkak di lutut kanan, pergelangan Status General - Flamar gel sue
tangan kanan, pipi kanan. Demam batuk pilek sesak Kepala : dalam batas normal - Myobat 2x1
DX: sakit tenggorokan disangkal THT : dalam batas normal KIE kontrol ke dr. SpOT
POST TRAUMA Mukosa bibir : dalam batas normal
bening (-)
Riwayat pengobatan: Sanmol Forte syrup paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Regio Maxilla D :
L : Oedem (+)
F : Nyeri tekan (+)
REMARK : Regio Wrist D :
L : Oedem (+)
F : Nyeri tekan (+)
Regio Genu D :
L : Oedem (+), hematom (+)
F : Nyeri tekan (+)
Penunjang:
205 10 MEI 2022 Pasien datang dengan keluhan BAB 5x dalam sehari TD 110/70 mmHg - Cek DL, FL -- FL belum
I KETUT dan perut nyeri. Keluhan sejak 2 hari yll. BAB Nadi: 128 kali/menit ada sample
WIRASTHA63Y konsistensi padat, tidak cair, tidak berdarah, warna RR: 55 kali/menit - USG Abdomen (jadwal
4M cokelat kekuningan. Makan/ minum +/+, BAB BAK T: 36 oC jam 15.00 hari ini)
+/+, muntah -. SpO2 99% room air - Px ingin kontrol ke dr.
Agus Somia, Sp.PD
Status General - KIE hasil DL
Dx: Riwayat penyakit dahulu: hipertensi dalam terapi THT : dalam batas normal
Change bowel Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
habit Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
Riwayat pengobatan: amlodipin bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
206 10 Mei 2022 Pasien datang dengan keluhan pusing berputar .- IVFD NACL 0.9% 20 TPM
KADEK DEWI sejak 2 hari yll, mual muntah tidak ada. Tadi pagi .- INJ DIPENHYDRAMIN 5MG IV
AGUSTINI sudah minum frego dan mertigo namun keluhan Observasi  keluhan membaik
48Y9M muncul lagi. Makan minum +/+ BAB BAK +/+
Obat pulang :
- Sanmol 3x1
Riwayat alergi obat : na diclofenac, analsik, mefinal, - Betaserc 2x24mg
Dx: Observasi penicillin - Frego 2x5mg
vertigo Riwayat penyakit dahulu: dislipidemia dengan fibrat KIE kontrol ke dr. SpS
Riwayat penyakit keluarga : disangkal
Riwayat kebiasaan : disangkal
Riwayat pengobatan: amlodipin
207 10 MEI 2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri TD 110/70 mmHg - Konsul ke dokter
MERIANA sejak 5 hari yll. Pasien post terpleset di kamar mandi Nadi: 128 kali/menit spesialis bedah
TAGU HANA 5 hari yll, riwayat pingsan 2x ( jam 8.15 dan jam RR: 55 kali/menit saraf
37Y 9M 15.00). Nyeri kepala (+) di bagian belakang kepala, T: 36 oC - Saran CT scan dan
muntah (-), kejang (-). Px sempat ke RS Mangusada SpO2 99% room air MRI L5
tgl 6/5/22 dan diberikan analgetic - Sambil menunggu
Status General jadwal MRI:
Dx: Riwayat alergi obat : disangkal Kepala : dalam batas normal Analsik 2 x 1 tab
Observasi LBP Riwayat penyakit dahulu: disangkal THT : dalam batas normal
+ Suspek Riwayat penyakit keluarga : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Commotio Riwayat kebiasaan : disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
cerebri + post Riwayat pengobatan: disangkal bening (-)
trauma Thorax : simetris, retraksi (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
208 10 MEI 2022 Pasien datang dengab membawa pengantar dari TD 110/70 mmHg - inj pumpisel 40 mg IV
AGUS ARIPIN dokter klinik Kimia Farma dan hasil lab PLT 68 Nadi: 128 kali/menit - inj ondansentron 4 mg
MAULANA . demam sejak hari kamis (demam hari ke 5), nyeri RR: 55 kali/menit IV
SIDIK 28Y 8M kepala +. mual +, muntah 1 kali kemarin malam. T: 36 oC - Saran MRS ---> pasien
batuk kemarin + sekarang membaik. pilek nyeri SpO2 99% room air acc
tenggorokan BAB cair disangkal. riw datang dari
Dx: bandung hari kamis (5 hari lalu). riw vaksin covid Status General konsul dr. Agus Somia,
febris H-5 ec sudah 3x Kepala : dalam batas normal Sp.PD
Susp Dengue THT : dalam batas normal - IVFD RL 30 tpm
Infection + Mukosa bibir : dalam batas normal - Sanmol 3x1 gram IV
Demam Tifoid Leher : pembesaran kelenjar getah - Satrxon 1x2 gram IV
Riwayat alergi obat : disangkal bening (-) - Interxantin 1x1
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Thorax : simetris, retraksi (-) - Cek IPF
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular, - Cek Rapid Antigen, X-
Riwayat kebiasaan : disangkal cepat, murmur (-) Ray Thorax
Riwayat pengobatan: disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang - Cek DL @ 12 jam
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
209 10 MEI 2022 Pasien datang mengeluh mual muntah sejak kemari, TD 110/70 mmHg saran
DENISSA perut terasa perih, sebelumnya px riw minum Nadi: 128 kali/menit infus rl 20 tts
SAGITA VEGA alkohol 2 x, inex?, terasa agak pusing berputar RR: 55 kali/menit pantoprazol
21Y 5M batuk+, pilek + T: 36 oC ondan 8 mg
SpO2 99% room air episan syr 15 ml
betasrec 24 tab
Riwayat alergi obat : disangkal Status General membaik
Dx: Riwayat penyakit dahulu: disangkal Kepala : dalam batas normal episan 3 x 10 ml
Observasi Riwayat penyakit keluarga : disangkal THT : dalam batas normal pantopum 2 x 1
Dispepsia + Riwayat kebiasaan : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal interlac 1 x 1
ISPA Riwayat pengobatan: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah respitus 2 x 10 ml
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
210 10 MEI 2022 Pasien datang ke UGD di antar oleh keluarga. TD 110/70 mmHg Lapor DR.dr.Golden,
I KETUT SADRU Keluarga px mengatakan px janjian dengan Nadi: 128 kali/menit Sp.BS(K)
54Y7M DR.dr.Golden Sp.BS(K). Pasien post MRS di RSUP RR: 55 kali/menit a/p. visite di UGD
Sanglah post CVA +- 1 bln yll. Keluhan saat ini T: 36 oC Brainact 3x500mg (10hr)
kesemutan kadang2+, sulit mengingat sesuatu+, SpO2 99% room air Lyrica 2x50mg (10 hr)
A: sering di ulang2+, kabur+, keseimbangan KIE
Follow up Post terganggu+ Status General
SNH + Kepala : dalam batas normal
Subacute THT : dalam batas normal
Periventikula R Riwayat alergi obat : disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
dan S Riwayat penyakit dahulu: hipertensi + Leher : pembesaran kelenjar getah
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
211 10 MEI 2022 Pasien datang dengan mengeluh sariawan 5 hari, TD 110/70 mmHg tantum verde
NI LUH GEDE sempat demam kemarin, batuk-, pilke-, nyeri saat Nadi: 128 kali/menit amoxan 3 x 1
WAHYU menelan makanan, terutama sebelah kiri RR: 55 kali/menit becom c 1 x 1
INDRAWATI T: 36 oC interlac D 2 X 1
36Y6M SpO2 99% room air sanmol tab 3 x 1
Riwayat alergi obat : disangkal kontrol ke tht jika
Riwayat penyakit dahulu: disangkal Status General keluhan menetap
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Kepala : dalam batas normal
Dx: Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
Observasi Leher : pembesaran kelenjar getah
stomatitis R. bening (-)
angulus Thorax : simetris, retraksi (-)
mandibula S Cor : S1 S2 normal, regular,
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
sariawan + di lidah, area bucal S; susah di
evaluasi karena nyeri
Penunjang:
212 10 MEI 2022 Pasien post KLL SM-SM tadi siang jam 12.00wita TD 110/70 mmHg R/. X-Ray Ankle S
AYUNDA PUTRI kejadian terjadi ada motor yang mebabrak motor Nadi: 128 kali/menit Pasang bandage + Flamar
WARDANI pasien dari sebelah kiri mengenai kaki pasien, RR: 55 kali/menit gel
34Y 6M pasien tidak terjatuh, pingsan-, muntah-, pasein sbg T: 36 oC Orinox 2x60 mg, pc
pengemudi+. Di UGD: sadar+, pusing-, mual-, SpO2 99% room air Myobat 2x1 tab pc
muntah-, bengkak di pergelangan kaki ki+, nyeri+, KIE
luka-. Keluhan demam, batuk, nyeri tenggorokan, Status General
sesak disangkal. Pasien sdh Vaksin COVID-19 (2x) Kepala : dalam batas normal
Contusio Leher : pembesaran kelenjar getah
muscle bening (-)
Riwayat pengobatan: disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Ankle S: edema +, hiperemis +, ROM
terbatas karena nyeri
Penunjang:
213 10 MEI 2022 Pasien minta surat rujukan ke poli dr. Kambayana, TD 110/70 mmHg Rujuk ke poli
MADE SRI Sp.PD-KR pro control rutin. kel: nyeri di sendi2 Nadi: 128 kali/menit kie
BUDI kambuh lagi+, bengkak-, nyeri terasa di leher juga+, RR: 55 kali/menit
SUWARDANI demam-, batuk-, pilek-, bak+/bab+, ma+/mi+. T: 36 oC
55Y9M Pasien sudah vaksin 2x. Pasien kerja di rumah SpO2 99% room air
Status General
Follow up Riwayat penyakit dahulu: disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
rheumatoid Riwayat penyakit keluarga : disangkal bening (-)
atritis Riwayat kebiasaan : disangkal Thorax : simetris, retraksi (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
214 10 MEI 2022 -. Px datang denan nyeri pada lutut kiri sejak 2 TD 110/70 mmHg R/. X-Ray Genu S
MARGARETHA minggu yang lalu, nyeri sempat diserati bengkak, Nadi: 80 kali/menit Orinox 1x90 mg, pc
48Y2M untuk nyeri pasien sempat urut, nyeri tidak RR: 18 kali/menit Mediflex cr
membaik. Dulu pernah ada riwayat terpelintir pada T: 36 oC KIE
lutut. Nyeri makin memberat saat turun tangga. SpO2 99% room air
-. Riwayat naik gunung 2 minggu lalu
-. Demam, nyeri dada, sesak, batuk, pilek disangkal. Status General
-. Alergi obat disangkal Kepala : dalam batas normal
Dx: -. Trauma- THT : dalam batas normal
OA -. px sudah vaksin Mukosa bibir : dalam batas normal
-. px tidak ada pergi keluar Bali dalam 14 hr terakhir Leher : pembesaran kelenjar getah
bening (-)
Riwayat pengobatan: disangkal Ekstremitas : hangat (+/+), edem (-/-),
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R Genu S
Look : edema +
Feel : nyeri tekan +, panas -, krepitasi -
Move: room terbatas
Penunjang:
215 10 MEI 2022 -. Kel: nyeri pinggang kiri sejak?+, px sulit untuk TD 110/70 mmHg
STEFANI berjalan & menggerakkan kaki+, nyeri menjalar-, Nadi: 80 kali/menit
33Y9M kesemutam-, trauma-, angkat2 barang-, demam-, RR: 18 kali/menit
batuk-, pilek-, mual-, muntah-, bak+/bab+. ma+/mi+ T: 36 oC
-. Px mengatakan dulu pernah dengan keluhan yg SpO2 99% room air
sama
-. px sudah minum obat tapi keluha tetap ( Myobat, Status General
Dx: celecoxib) Kepala : dalam batas normal
HNP + TB -. px sudah vaksin 2x THT : dalam batas normal
kelenjar -. Riwayat kontak disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal
-. Riwayat alergi: - Leher : pembesaran kelenjar getah
-. RPD: TB Kelenjar ( dalam pengobatan +- 2 mgg, bening (-)
obat+) Thorax : simetris, retraksi (-)
-. px bekerja wiraswasta Cor : S1 S2 normal, regular,
-. px tidak ada pergi keluar Bali dalam 14 hr terakhir cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
216 10 MEI 2022 Pasien mengeluh pilek sejak 5 hari, demam-, TD 170/100 mmHg rhinos 1 x 1 /kp
SABARI batuk-, sakit tenggorokan-, nyeri kepala -, sesak – Nadi: 80 kali/menit amlodipin 1 x 5 mg
52Y9M RR: 18 kali/menit irnesrtan 1 x 150 mg
T: 36 oC methopi 3 x 1 pc
Riwayat alergi obat : disangkal SpO2 99% room air
Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Status General
Riwayat kebiasaan : disangkal Kepala : dalam batas normal
Dx: Riwayat pengobatan: disangkal THT : dalam batas normal
Observasi ISPA Mukosa bibir : dalam batas normal
dan Hipertensi Leher : pembesaran kelenjar getah
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
217 10 MEI 2022 -. PASIEN datang untuk rawat luka sejak jatuh 2 hari TD 110/80 mmHg - WT
I PUTU ARYA yll Nadi: 80 kali/menit - Obat pulang:
PRAMIKA 52Y -. Kel: nyeri pada area luka +. Keluhan mual -, RR: 18 kali/menit - Toramin 2 x 1 tab
muntah -, penglihatan ganda -, kelemahan anggota T: 36 oC - Levocin 1 x 500mg, pc
gerak tubuh - disangkal. SpO2 99% room air - KIE jaga luka tetap
-. Kel demam -, batuk -, pile -, sesak -,. nyeri kering, kontrol untuk
tenggorokan - disangkal. Status General rawat luka 2 hari lagi.
Dx: -. Gangguan BAB -, BAK -, ma/mi -/- Kepala : dalam batas normal
F.up Vulnus -. Alergi obat disangkal THT : dalam batas normal
laceratum R. -. RPO: cefixime 2 x 100 mg dan mefinal 3 x 500 Mukosa bibir : dalam batas normal
Occipital mg---> obat habis Leher : pembesaran kelenjar getah
sinistra bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Status lokalis: R Oksipital Sinistra: luka
basah+, pus + minimal, darah kering +
Penunjang:
218 10 MEI 2022 -. Px datang dengan keluhan diare sejak kemarin TD 110/80 mmHg -. Cek DL, FL
NI MADE pagi. BAB cair menyemprot kemarin sebanyak 6x, Nadi: 80 kali/menit -. Inj. Esomax 40 mg, iv
MAHITRI hari ini 7x, untuk BAB terakhir hari ini ampas +, RR: 18 kali/menit -. Inj. TRovensis 8 mg, iv
28Y 8M darah -, lendir -. Pasien juga merasakan perut meilit. T: 36 oC obs
Pasien sepat mual dan muntah + berisi makanan. SpO2 99% room air MRS : menolak
-. Keluhan demam, batuk, pilek, sesak, nyeri dada
disangkal. Status General R/. Interdoxin 2x100mg,
DX: -. Gangguan BAK disangkal, ma/mi +/+ Kepala : dalam batas normal pc
GEA -. Vaksin COVID 2x THT : dalam batas normal Episan sy 4xcth2ac
-. Alergi obat disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal Rillus 2x1 tab, pc kunyah
-. RPD : PTSD --> pasien dalam pengobatan dengan Leher : pembesaran kelenjar getah Vometa FT 2x1 tab, ac
psikiater. bening (-) Sanmol F 3x1 tab prn
Thorax : simetris, retraksi (-) KIE
Riwayat alergi obat : disangkal Cor : S1 S2 normal, regular,
Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi cepat, murmur (-)
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Pulmo : vesikuler kedua lapang
Riwayat kebiasaan : disangkal paru, rhonki (-/-), wheezing (-/-),
Riwayat pengobatan: disangkal Abdomen : distensi (-), bising usus (+)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
219 10 MEI 2022 Pasien anak datang di antar orang tua dengan BB 11 kg R/. MRS : ortu px belum
MAKAILAH keluhan mual muntah sejak jam 18.00 WITA hari Nadi: 80 kali/menit acc
ini. Muntah sebanyak 7 kali, 3 kali awal berisi
JIHAN FAKHIRA makanan, dan 4 sisanya hanya cairan. RR: 18 kali/menit Lab: DL
11M -. menurut ibu px, px muntah setelah di beri T: 36 oC Inj. Invomit 1 mg, iv
makanan yg belum pernah di makan oleh px SpO2 99% room air Obs
( semur )
-. px sedang MPASI ( tahapan makan makanan yg
agak kasar)
Status General
Dx: -. demam-, batuk-, pilek-, bak+ ganti pampers Kepala : dalam batas normal
Observasi terakhir sebelum ke UGD, BAB+ THT : dalam batas normal
vomiting -. Px 2 hr yll diajak pergi berenang Mukosa bibir : dalam batas normal
-. Riwayat kontak disangkal Leher : pembesaran kelenjar getah
-. Riwayat alergi : -
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
220 10 MEI 2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan TD: 120/80 mmHg SEDROFEN 2 X 1
DANANG sejak kemarin, demam -, alergi obat - Nadi: 80 kali/menit INTERLAC 1 X 1
KRISDIANTO RR: 18 kali/menit PREDNICORT 3 X 1
37Y2M T: 36 oC RESPITUS 3 X 10 ML
SpO2 99% room air
Dx: Status General

Observasi Kepala : dalam batas normal
Faringitis Akut THT : dalam batas normal
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
221 10 MEI 2022 Pasien datang keluhan demam sejak tadi disertai TD: 120/80 mmHg Narfos syr 6 ml
MUHAMMAD dengan muntah-muntah sejak tadi sore , muntah 4 Nadi: 80 kali/menit Observasi, px masih
FADLY kali , tidak batuk ,tidak pilek , tidak sesak , setiap RR: 18 kali/menit muntah
FIRDAUS makan pasien muntah , tidak bab cair , bak normal T: 36 oC Inj Invomit 4 mg
8Y1M SpO2 99% room air Inj Ranitidin 40 mg
Riwayat alergi obat : disangkal Observasi , px sudah tidak
Riwayat penyakit dahulu: Hipertensi Status General muntah
Riwayat penyakit keluarga : disangkal Kepala : dalam batas normal PO :
Dx: Riwayat kebiasaan : disangkal THT : dalam batas normal Narfos syr 3 x 6 ml AC
Observasi Riwayat pengobatan: disangkal Mukosa bibir : dalam batas normal (bila muntah )
vomiting + Leher : pembesaran kelenjar getah Lacidofil 2 x 1 sach
Observasi bening (-)
Febris H-1 Thorax : simetris, retraksi (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
222 10 MEI 2022 Pasien datang keluhan batuk dan pilek sejak TD: 120/80 mmHg Azitromicin 1 x 500 mg
GREGORIUS kemarin disertai dengan nyeri tenggorokan , kepala Nadi: 80 kali/menit Tremenza 3 x 1 tab
MBOLANG terasa berat , makan dan minum masih bisa , tidak RR: 18 kali/menit metil pred 3 x 4 mg
26Y6M bab cair , bak normal T: 36 oC ambroxol 3 x 1 tab
SpO2 99% room air
Status General
Rhinofaringitis Mukosa bibir : dalam batas normal
akut Leher : pembesaran kelenjar getah
bening (-)
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
223 10 MEI 2022 Pasien datang keluhan demam naik turun sejak hari TD: 120/80 mmHg Pamol supp 125 mg
MUHAMMAD senin , disertai dengan batuk dan pilek sejak hari Nadi: 80 kali/menit Kompres hangat
RAFHAN minggu , tidak muntah , makan dan minum masih RR: 18 kali/menit Observasi
IBRAHIN bisa , tidak bab cair , bak normal. T: 36 oC obat sebelumnya
9M BB: 8 kg SpO2 99% room air dilanjutkan
alergi obat - Mucera drop 3 x 0,2 ml
riw obat : sanmol drop , rhinos drop Status General
Obs febris H.2 Mukosa bibir : dalam batas normal
+ Leher : pembesaran kelenjar getah
Rhinofaringitis bening (-)
akut + ODS Thorax : simetris, retraksi (-)
Konjungtivitis Cor : S1 S2 normal, regular,
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
224 13 MEI 2022 Pasien datang dengan keluhan pilek sejak kemarin. TD: 120/80 mmHg -.Inj vomizole 40mg iv
NI LUH Keluhan disertai dengan meriang, pusing, mual Nadi: 80 kali/menit -.Inj granon 3mg iv
SANTIARI, muntah dan nyeri pada uluati. Muntah hari ini 2x. RR: 18 kali/menit -.Inj Remopain iv
23Y3M Keluhan demam, batuk disangkal. Kebiasaan minum T: 36 oC Observasi-->membaik
kopi dan bergadang. Riwayat vaksin covid-19 sudah SpO2 99% room air kie
3x. Riwayat alergi obat disangkal. PO :
Dx: Status General Vomizole 1 x 40 mg AC
Dyspepsia Kepala : dalam batas normal Vometa 3 x 10 mg AC
syndrome + THT : dalam batas normal (bila mual )
commond cold Mukosa bibir : dalam batas normal lacidofil 2 x 1 caps
Leher : pembesaran kelenjar getah kontrol bila keluhan
bening (-) memberat
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
Penunjang:
225 13 MEI 2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri pada TD: 120/80 mmHg -Saran X-Ray Pelvis
EFRA TIMUR selangkangan kanan karena terkena stang motor, Nadi: 80 kali/menit - KIE hasil dan sarankan
DOLOK kejadian baru saja di depan RS Siloam. Keluhan kaki RR: 18 kali/menit istirahkan dan kompres
SARIBU, sulit digerakan, rasa kesemutan dan baal disangkal. T: 36 oC dingin di area yang nyeri,
18Y4M Pasien juga mengeluhkan sempat terkena dada SpO2 99% room air saran kontrol ke dokter
namun sekarang tidak terasa nyeri. Keluhan batuk, spesialis tulang bila tidak
pilek, sakit tenggorokan, sesak disangkal. Gangguan Status General ada perbaikan gejala.
BAB, BAK disangkal. Makan dan minum bisa. Kepala : dalam batas normal
Vaksin COVID-19 2x THT : dalam batas normal Obat pulang:
Mukosa bibir : dalam batas normal - Myobat 2 x 1 tab PC
Leher : pembesaran kelenjar getah - Orinox 1 x 1 tab PC
bening (-) - Flamar gel 3 x 1 ue
cepat, murmur (-)
sianosis (-/-)
Status lokalis:
R Inguinal Dekstra: Nyeri tekan +, edema -,
hematome –
Penunjang:
226 13 MEI 2022 Pasien adalah pasien dr.Mulyawan, Sp.B-KBD B (BACKGROUND) : Pkl.10.55 WITA Telpon
I MADE YOGA dengan HIL Dextra rencana Herniotomy+ Mesh. TD 110/70 mmHg dr.Mulyawan, Sp.B-KBD
PRABAWA, Keluhan: tidak ada, tetapi hidungnya mampet. Nadi:87x/menit AP/
29Y1M Keluhan demam batuk sakit tenggorokan sesak RR :20x/menit - Puasa 6 jam
nafas gangguan penciuman atau perasa disangkal. Suhu:36,2oC - IVFD Futrolit 20 tpm
Pasien nakes (dokter residen rehab medik UNAIR). SpO2:98% room air - Inj. Terfacef 2 gram IV
Pasien sudah vaksinasi Covid 3x. Riwayat bepergian (pre op)
keluar Bali dalam 14 hari terakhir disangkal. Keadaan Umum : CM - Cek lab: DL, BT, CT,
Dx: RPD: HT DM jantung asma disangkal Kepala: Rapid Antigen SARS COV-
Hernia Alergi obat: Sulfa? Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-) 2
Inguinalis MMT: pkl.09.30 WITA Hidung : secret (-), hiperemi (-) - Thorax Foto
Dextra (HIL) Telinga : hiperemi (-) - Anestesi sesuai jaga di
Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-) OK
Leher : benjolan (-), pembesaran - Rencana Operasi
KGB(-) Herniotomy+ Mesh
pkl.17.00 WITA
Thorax:
Jantung : S1S2 normal, regular, Pkl.11.30 WITA Lapor
murmur (-) OK+-- perawat Bu Jero
Paru : ves +/+, rhonki -/-, wheezing Anggreni info OK
-/- pkl.17.00 penuh baru ada
kosong pkl.16.00 WITA
Abdomen: atau sebelumnya, coba
Distensi (-), BU (+), nyeri tekan hubungi dr.Mulyawan,
epigastrium (-), Sp.B-KBD kembali
Lien : tidak teraba Pkl. 11.34 WITA Lapor
dr.Mulyawan, Sp.B-KBD
Extremitas: AP/
Atas : hangat (+/+), edema (-/-) - Dokter tidak bisa OK
Bawah : hangat (+/+), edema (-/-) pkl.16.00 atau
sebelumnya, hanya bisa
Regio Inguinal D: benjolan+ pkl.17.00 WITA, jika OK
tidak bisa pkl.17.00 WITA
maka OK ditunda
- Coba tanyakan kembali
OK

ruang OK bu Jero
Anggreni-- OK bisa
pkl.17.00 WITA

bahwa info dari ruang OK,
OK bisa dilakukan
pkl.17.00 WITA
AP/
- Dokter maklum
Pkl.12.30 WITA Lapor

hasil lab: DL, BT, CT, Rapid
Antigen SARS COV-2,
Thorax Foto kepada
mengirimkan WA-- WA
belum ada balasan
227 13 MEI 2022 Pasien datang dengan keluhan pilek sejak tadi pagi. B (BACKGROUND) : -.Rhinos sr 2x1 jika pilek
SENDHY Keluhan disertai dengan pusing. Keluhan mual, TD 110/70 mmHg -.Paracetamol 3x500mg
ANDESETYA muntah, batuk dan demam disangkal. BAB dan BAK Nadi:87x/menit Surat DC
PUTRA, 36Y normal. Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat RR :20x/menit KIE:
vaksin covid-19 sudah 3x. Suhu:36,2oC -Minum air minimal
SpO2:98% room air 2L/hari
Dx: -Istirahat yang cukup
Common Cold Keadaan Umum : CM -Kontrol kembali jika
Kepala: keluhan memberat
Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-)
Hidung : secret (-), hiperemi (-)
Telinga : hiperemi (-)
Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-)
KGB(-)
Thorax:
murmur (-)
-/-
Abdomen:
Distensi (-), BU (+), nyeri tekan
epigastrium (-),
Lien : tidak teraba
Extremitas:
228 13 MEI 2022 Px datang keluhan demam sejak hari senin sore , B (BACKGROUND) : saran MRS
I NYOMAN demam naik turun disertai dengan nyeri kepala , TD 110/70 mmHg IVFD RL 30 tpm
MUTIARA 61Y badan terasa lemas , nyeri pada persendian , tidak Nadi:87x/menit saran cek DL , Tubex IgM
3M batuk , tidak pilek , tidak sesak , tidak bab cair , bak RR :20x/menit salmonella, IgM dan IgG
normal Suhu:36,2oC Dengue
px mengatakan tidak ada mimisan , gusi berdarah , SpO2:98% room air
Dx: dan BAB hitam Pkl. 11.45 Lapor dr. Agus
Observasi Keadaan Umum : CM Somia Sp.PD
Febris H-4 ec alergi obat - Kepala: - IVFD RL 30 tpm
Demam Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-) - Inj Sanmol 3 x 1 gram
Dengue dd Hidung : secret (-), hiperemi (-) - Drip cernevit 1
DHF grade 1 Telinga : hiperemi (-) flash/hari
Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-) - saran cek LAB : SGOT ,
Leher : benjolan (-), pembesaran SGPT , BUN , CR, BS
KGB(-) - ECG
- Dokter visite di
Thorax: UGD/Ruangan
murmur (-)
-/-
Abdomen:
epigastrium (-),
Lien : tidak teraba
Extremitas:
229 13 MEI 2022 Px datang keluhan demam sejak 2 hari yang lalu B (BACKGROUND) : saran MRS
dr I NYOMAN disertai dengan nyeri pada jari tangan , kepala TD 110/70 mmHg IVFD RL 30 tpm
SUNARKA, terasa berat, badan terasa lemas , tidak ada Nadi:87x/menit
Sp.A, 65Y1M mimisan , tidak ada gusi berdarah , tidak batuk , RR :20x/menit Pkl. 11.45 Lapor dr. Agus
tidak pilek , tidak sesak , tidak ada nyeri dada , tidak Suhu:36,2oC Somia Sp.PD
bab cair dan tidak bab hitam, BAK normal SpO2:98% room air - IVFD RL 30 tpm
- Inj Sanmol 3 x 1 gram
Dx: alergi obat - Keadaan Umum : CM - Drip cernevit 1
Obs febris H.2 riw obat : Canderin 4 mg , Concor , Avodart Kepala: flash/hari
ec DHF gr I dd Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-) - saran cek LAB : SGOT ,
Demam Hidung : secret (-), hiperemi (-) SGPT , BUN , CR, BS
dengue Telinga : hiperemi (-) - ECG
Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-) - Dokter visite di
Leher : benjolan (-), pembesaran UGD/Ruangan
KGB(-)
Thorax:
murmur (-)
-/-
Abdomen:
epigastrium (-),
Lien : tidak teraba
Extremitas:
230 13 MEI 2022 asien datang dengan keluhan mual sejak 2 hari B (BACKGROUND) : - Saran cek DL-- acc
LIA FRANSISCA SMRS, mual dirasakan makin memberat. Pasien TD 110/70 mmHg pasien
35Y4M sempat telat makan. Nyeri ulu hati disangkal. Untuk Nadi:87x/menit - Cek UL, Test Pack--
gejala pasien minum mylanta keluhan membaik RR :20x/menit pasien menolak (form+)
sementara. Keluhan demam sesak nyeri dada Suhu:36,2oC - Inj. Pumpisel 40 mg IV
disangkal. SpO2:98% room air - Inj. Trovensis 4 mg IV
Dx: HPHT: 28 April 2022, siklus 28 hari. Observasi --> keluhan
Observasi Vaksin COVID-19 3x Keadaan Umum : CM berkurang-- pasien
Dyspepsia Alergi obat disangkal Kepala: membaik, minta rawat
Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-) jalan
Hidung : secret (-), hiperemi (-) Obat oral pulang:
Telinga : hiperemi (-) - Pantopump 1x40mg
Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-) caps ac
Leher : benjolan (-), pembesaran - Vometa FT 3x1 tab ac
KGB(-) prn mual
KIE jaga pola makan:
Thorax: hindari makanan pedas,
Jantung : S1S2 normal, regular, asam, bersantan, teh,
murmur (-) kopi, cokelat
Paru : ves +/+, rhonki -/-, wheezing Kontrol bila keluhan
-/- masih/bertambah
Abdomen:
epigastrium (+),
Lien : tidak teraba
Extremitas:
231 13 MEI 2022 -. Pasien datang mengeluh sesak nafas disertai B (BACKGROUND) : O2 5 lpm
8. IDA berdebar sejak tadi saat berada disalon melakukan TD 145/95 mmHg Monitor
AYU WITA treatment perawatan wajah dipencet komedonya. Nadi:187x/menit ECG
UTAMI, 34Y4M -. Nyeri dada disangkal. RR :20x/menit
-. Pasien sempat minum Concor, kemudian merasa Suhu:36,2oC Pkl.13.49 WITA Konsul
semakin sesak, wajahnya kesemutan. Kedua kaki SpO2:98% room air dr.Lena, Sp.JP
Dx: susah digerakkan dan tangannya terasa kaku. AP/
AF RVR -. kel lain: demma-, batuk-, pilek-, mual- Keadaan Umum : CM - Dokter visite di UGD
-. RPD: riwayat aritmia jantung Kepala:
-. Riwayat pengobatan: Concor 2,5mg tab, pasien Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-) Instruksi dr.Lena, Sp.JP
sempat Echo hasilnya dikatakan baik Hidung : secret (-), hiperemi (-) saat visite di UGD
-. RPK: Ayah pasien meninggal karena PJK 8 bulan Telinga : hiperemi (-) AP/
yang lalu Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-) - IVFD NS 0.9% 10 tpm
-. Px IRT Leher : benjolan (-), pembesaran - Digoxin 0.5 mg iv bolus
-. px sudah vaksin 2x KGB(-) pelan --> evaluasi ECG 4
jam post bolus digoxin -->
Thorax: lapor
Jantung : S1S2 normal, regular, - Pantopump 40 mg iv
murmur (-) - Furosemid 1 amp iv
Paru : ves +/+, rhonki -/-, wheezing - Concor 2,5 mg 1x1
-/- (sudah dirumah)
- Aspilet 1x80 mg pc
Abdomen:
Distensi (-), BU (+), nyeri tekan Pkl.14.15 WITA Perlisan
epigastrium (+), dr.Lena, Sp.JP saat visite
Hepar : tidak teraba di UGD
Lien : tidak teraba AP/
- Sucralbat 3xC1
Extremitas:
Atas : hangat (+/+), edema (-/-) Planning:
Bawah : hangat (+/+), edema (-/-) cek lab lengkap: DL,
SGOT, SGPT, BUN, SC, BS
Acak, dengan Elektrolit:
Na, K, Cl, Calsium dan Ft4
dan TSHs
Rapid Antigen SARS COV-
2
chest x ray
echocardiography
232 18 MEI 2022 Pasien datang dengan keluhan nyeri perut, tidak B (BACKGROUND) : Interlac sachet 1 x 1
NI PUTU ELINA BAB sejak 1 hari yang lalu, kentut +, muntah -. TD 120/80 mmHg sachet
PUTRI Nadi:87x/menit Praxion syr forte 4 x 5 ml
MARLAN 3Y6M RR :20x/menit bila demam
Suhu:36,2oC Lactulose syr 2 x 5 ml
SpO2:98% room air
Dx: Keadaan Umum : CM
Observasi Kepala:
abdominal Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-)
pain ec Hidung : secret (-), hiperemi (-)
konstipasi Telinga : hiperemi (-)
fungsional dd/ Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-)
sindroma Leher : benjolan (-), pembesaran
dispepsia KGB(-)
Thorax:
murmur (-)
-/-
Abdomen:
epigastrium (+), skibala (+)
Lien : tidak teraba
Extremitas:
233 13 MEI 2022 Pasien datang minta pengantar utk MRI Ankle B (BACKGROUND) : -Surat pengantar MRI
FEBY EKA Keluhan saat ini nyeri di ankle kanan. Demam batuk TD 120/80 mmHg
PUTRA pilek sesak sakit tenggorokan disangkal. Nadi:87x/menit
23Y3M RR :20x/menit
Suhu:36,2oC
SpO2:98% room air
Keadaan Umum : CM
Dx: Kepala:
Ankle sprain D Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-)
KGB(-)
Thorax:
murmur (-)
-/-
Abdomen:
Lien : tidak teraba
Extremitas:
234 13 MEI 2022 Px datang dnegan keluhan mual dan muntah sejak B (BACKGROUND) : -Inj. Vomizole IV
kemarin sore. Pasien sempat minum alkohol. TD 120/80 mmHg -Inj. Granon IV
AYU Keluhan batuk pilek demam sesak nyeri dada nyeri Nadi:87x/menit Observasi --> membaik
HERMAWATI tenggorokan disangkal. Gangguan BAB BAK RR :20x/menit
26Y7M disangkal. Makan minum bisa. Suhu:36,2oC Obat pulang :
Vaksin COVID-19 2x SpO2:98% room air - Pantoprazole 1x1 ac
Alergi obat disangkal - Ondansetron 3x4mg
Keadaan Umum : CM --- pasien mau beli di luar
Dx: Kepala:
Dyspepsia Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-)
KGB(-)
Thorax:
murmur (-)
-/-
Abdomen:
Lien : tidak teraba
Extremitas:
235 13 MEI 2022 Px datang keluhan pilek sejak hari juman disertai B (BACKGROUND) : Azitromicin 1 x 500 mg
DEWA AYU dengan demam sebelumnya , sejak kemarin sudah TD 120/80 mmHg RHinos sr 2 x 1
MADE FITRIANI tidak demam , nyeri tenggorokan , seperti ada Nadi:87x/menit sanexon 3 x 4 mg
ADININGSIH, dahak yang susah keluar , tidak mual , tidak RR :20x/menit ascavin 1 x 1
22Y4M muntah , tidak sesak , tidak bab cair , bak normal Suhu:36,2oC kontrol bila keluhan
SpO2:98% room air memberat
banyak minum air putih
Dx: Keadaan Umum : CM
Rhinofaringitis Kepala:
Akut Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-)
KGB(-)
Thorax:
murmur (-)
-/-
Abdomen:
Lien : tidak teraba
Extremitas:
236 13 MEI 2022 Pasien datang diantar ambulance homecare klinik, KU CM - MRS HCU
NI LUH KETUT ditujukan utk Dr.dr. Golden, SpBS(K) GCS 456 - Cek lab DL, PT/APTT,
TD 110/60 mmHg Nadi 59x/menit Suhu
AGUSTINI Pasien MRS di HCU RS Wangaya sejak tgl 13/5/22 - 36C RR 20x/menit SpO2 100% via NC 2 Swab PCR
WIYANI, 18/5/22, pasien pulang paksa lpm - ECG
43Y9M Sebelumnya hari jumat tgl 13/5/22 pasien
kejatuhan buah kelapa, kelapa mengenai kepala Kepala: Lapor Dr.dr. Golden, SpBS
A-/I-/C-/D-
pasien yg menggunakan helm, helm tidak terlepas. Pupil isokor 3mm/3mm RC +/+
(K)
Dx: Kemudian pasien mengeluh kesemutan di tangan - Cek lab lengkap, Swab
Spinal cord dan kaki. Pasien sadar saat kejadian, tidak ada Thorax PCR
injury C6 pingsan atau kejang atau muntah. Pasien lalu Jantung :S1S2T
Paru :RH/WH-/-
dibawa ke Puskesmas lalu dari Puskesmas dirujuk ke 18.33 wita Lapor Dr.dr.
RSUD Wangaya. Abdomen Golden, SpBS(K) hasil DL,
Di UGD pasien sadar. Kedua tangan masih bisa Hepar :ttb Elektrolit dan ECG
bergeser. Kaki kanan tidak bisa digerakkan. Kaki kiri Lien :ttb - Dokter maklum
bu+,
hanya jari-jari saja yg bisa digerakkan. Sesak - Pasien boleh dinaikkan
disangkal. Berdebar disangkal. BAB BAK sudah tidak Extremitas ke HCU
Akral hangat+
bisa merasakan. Demam batuk pilek disangkal.
RPD : Hipertiroid? minum Euthyrox?? 100mg dan Motorik 2/2
Propanolol 10 mg stop obat sendiri sejak bua;na 0/1
Maret/April 2022, DM HT Asma Jantung disangkal
Riw alergi obat disangkal
Pasien membawa hasil :

- MRI di RSKI tgl 16/5/22
- Rontgen Thorax tgl 16/5/22 hasil Normal
- Rontgen Cervical tgl 16/5/22 hasil Normal
- Lab tgl 13/5/22- 18/5/22 (14 lembar)
Terapi di RSUD Wangaya :

- Terpasang Infus D5%
- Terpasang Collar Brace
- Terpasang Sonde
- Vit B Complex 3x1 po
- Ketorolac 2x1 amp
- Ondansetron 3x8mg
- Paracetamol 3x1gr
- Omeprazole 8mg/jam
- Drip Methylprednisolon
237 13 MEI 2022 Px datang keluhan demam sejak hari sabtu , demam KU CM kie saran MRS --- keluarga
NASYALIA naik turun , disertai dengan anak mulai lemas dan GCS 456 pasien menolak
VIDHIYARISA muntah-muntah , nafsu makan berkurang , tidak 36C RR 20x/menit SpO2 100% via NC 2 obat sebelumnya
10Y5M pilek , tidak sesak , tidak bab cair , bak normal lpm dilanjutkan
keluarga pasien mengatakan tadi siang sudah ke
dokter anak dan membawa hasil LAB Kepala:
A-/I-/C-/D-
Pupil isokor 3mm/3mm RC +/+
alergi obat –
Thorax
Jantung :S1S2T
Paru :RH/WH-/-
Abdomen
Hepar :ttb
Lien :ttb
bu+,
Extremitas
Akral hangat+
Motorik 2/2
0/1
238 13 MEI 2022 -Px datang dengan keluhan susah bernapas dari KU CM
META INDRA hidung sejak kemariun malam. Pzsien juga sempat GCS 456
SETIAWAN, bengkak pada daerah kedua ata, dan timbul bintik 36C RR 20x/menit SpO2 100% via NC 2 -Inj
32Y9M merah pada tangan. pasein juga engeluhkan lpm diphenhidramine IV
lidahdna mulut terasa kebas dan gatal. Keluhan -Inj Prednicort IV
timbul seteah pasien minum obat dari dokter Kepala: Observasi -->
A-/I-/C-/D-
karena diare --> Ciprofloxacine, atalpugite, anflat. Pupil isokor 3mm/3mm RC +/+
keluhan membaik
Dx: -keluhan demam batuk nyeri tenggorokan nyeri
Reaksi alergi dada disangkal Thorax Obat pulang:
untuk keluhan pasien sudah mengonsumsi Jantung :S1S2T - Itrizine 1 x 1 tab
Paru :RH/WH-/-
methylprednisolone 8 mg 1x. PO
-Riwayat rhiitis alergi (+) --> cuaca tertentu Abdomen - Pantoprazole 1 x
-Vaksin COVID-19 2x Hepar :ttb 1 tab PO
Lien :ttb
Riwayat pengobatan: methylprednisolone 8 mg bu+,
Extremitas
Akral hangat+
239 13 MEI 2022 Px datang keluhan demam sejak tadi pagi , disertai KU CM Inj Vivena 1 amp
I GEDE GISCA dengan nyeri kepala dan terasa berat , badan terasa GCS 456 Inj Antrain 1 amp
DHANANJAYA menggigil , tidak batuk , tidak pilek ,tidak sesak , Observasi , keluhan
36Y7M tidak muntah , tidak bab cair , bak normal 36C RR 20x/menit SpO2 100% via NC 2 berkurang
lpm PO :
alergi obat - Kepala: Sanmol F 3 x 1 (bila
Dx: riw penyakit : DM dan HT (disangkal ) A-/I-/C-/D- demam )
Observasi Pupil isokor 3mm/3mm RC +/+ ascavin 1 x 1
febris H.1 +
Thorax
Observasi Jantung :S1S2T
cephalgia Paru :RH/WH-/-
Abdomen
Hepar :ttb
Lien :ttb
bu+,
Extremitas
Akral hangat+
240 13 MEI 2022 -Px datang dengan keluhan nyeri pada lutut kanan KU CM - Surat rujukan MRI
JAJANG sejak 2 hari SMRS setelha latihan. Pasien sekarnag GCS 456 Genu D
SUKMARA merasa sulit menekuk lutut, seperti rasa tertarik di 36C RR 20x/menit SpO2 100% via NC 2 - Obat pulang:
33Y6M bagian dalam lutut. lpm - Orinox 2 x 1 tab
- Demam batuk pilek sesak nyeri tenggorokan nyeri - Flamar gel ue
dada disangkal Kepala: - Pantoprazole 2 x
A-/I-/C-/D-
- Gangguan BAB BAK disangkal, makan minum bisa Pupil isokor 3mm/3mm RC +/+
40 mg tab ac
- Vaksin COVID-19 3x
Dx: - Alergi obat disangkal Thorax
Sprain Jantung :S1S2T
Paru :RH/WH-/-
ligament genu
D Abdomen
Hepar :ttb
Lien :ttb
bu+,
Extremitas
Akral hangat+
Genu D: edema -, hiperemis -, nyeri
minimal pada medial genu, ROM terbatas
241 13 MEI 2022 Pasien minta rujukan ke poli dr. Budhiastra, SpM KU CM - Rujuk ke spesialis
DARREL CHIKA Mata kanan merah sejak tadi siang. Riw dikucek (+). GCS 456 mata
AGASTHYA, Riw ketularan dari ibunya yg juga matanya sedang 36C RR 20x/menit SpO2 100% via NC 2
10Y4M merah. Mata sedikit buram. Keluar kotoran (+). lpm
Demam batuk pilek sesak sakit tenggorokan
disangkal Kepala:
A-/I-/C-/D-
Dx: suspek
konjungtivitis Thorax
OD Jantung :S1S2T
Paru :RH/WH-/-
Abdomen
Hepar :ttb
Lien :ttb
bu+,
Extremitas
Akral hangat+
242 13 MEI 2022 - Px datang dengan keluhan bintitan pada mata KU CM XITROL EO,
HAFIDZAH kanan. keluhan sudah ada sejak 1 minggu lalu GCS 456 BRALIFEX ED,
QAULAN berpindah-pindah, nyeri +, belekan +. Untuk 36C RR 20x/menit SpO2 100% via NC 2 AMOXSAN SYR,
SHAQILA, keluhan ibu pasien sudah melakukan kompres dan lpm ELKANA SYR
5Y7M di bersihkan dengan cutton bud.
- keluhan demam batuk sesak pilek nyeri dada nyeri Kepala:
A-/I-/C-/D-
tenggorokan disangkal Pupil isokor 3mm/3mm RC +/+
- Alergi obat disangkal
Dx: Thorax
Hordeolum BB: 21,5 kg Jantung :S1S2T
Paru :RH/WH-/-
Eksternum
Abdomen
Hepar :ttb
Lien :ttb
bu+,
Extremitas
Akral hangat+
243 13 MEI 2022 Px datang keluhan nyeri tenggorokan selama 2 hari KU CM Inj Vivena 1 amp
JAMES disertai dengan nafsu makan berkurang , susah GCS 456 Inj Neurosanbe 1 amp
RAYMOND menelan jadinya pasien belum makan , tidak batuk , 36C RR 20x/menit SpO2 100% via NC 2 Inj Pantoprazole 40 mg
VOGT, 43Y9M tidak pilek, tidak sesak , tidak demam , tidak muntah lpm Observasi , pasien tidak
, tidak bab cair , bak normal mual
Kepala: PO:
A-/I-/C-/D-
alergi obat - Pupil isokor 3mm/3mm RC +/+
Azomax 1 x 500 mg
Dx: riw HT(tidak terkontrol ) DM disangkal Sanexon 3 x 4 mg
Faringitis Akut Thorax banyak minum air putih
Jantung :S1S2T kontrol bila keluhan
Paru :RH/WH-/-
memberat
Abdomen
Hepar :ttb
Lien :ttb
bu+,
Extremitas
Akral hangat+
244 13 MEI 2022 Px datang keluhan demam naik turun sejak tgl 15 KU CM saran cek DL , NS 1
NAYLA AFIFAH /5/2022 , kepala terasa berat , nyeri pada sendi dan GCS 456 dengue
KAMILA otot disertai dengan mual , sempat muntah , tidak 36C RR 20x/menit SpO2 100% via NC 2 observasi
16Y batuk , tidak pilek ,tidak sesak , makan dan minum lpm kie saran MRS -- px dan
baik , tidak bab cair , bak normal keluarga menunda
Kepala: saran cek DL ulang besok
A-/I-/C-/D-
PO :
Vometa 3 x 10 mg AC
Acitral syr 3 x 10 ml AC
Thorax sanmol 3 x 500 mg (bila
Jantung :S1S2T
Paru :RH/WH-/- demam )
ascavin 1 x 1
Abdomen kontrol bila keluhan
Hepar :ttb memberat
Lien :ttb
bu+,
segera ke UGD bila
mimisan , gusi berdarah ,
Extremitas BAB berwarna hitam
Akral hangat+
245 19 MEI 2022 - batuk sejak 2 hari yang lalu, sulit tidur KU CM - Cek DL, Rapid Antigen
EPAN - nyeri tenggorokan + sejak 1 minggu yang lalu GCS 456 - Ro. Thorax : menolak
SETIAWAN - pilek + mulai tadi pagi 36C RR 20x/menit SpO2 100% via NC 2 p/ kie hasil DL, rapid
32Y2M - demam disangkal lpm Antigen
- hari jumat minggu lalu sempat ada acara dan saran swab PCR px mau
minum alkohol Kepala: cek di luar
A-/I-/C-/D-
- mual muntah BAB cair disangkal Pupil isokor 3mm/3mm RC +/+
- Zycin tab 1x1
Dx: - riw vaksin covid sudah 3x - Halmezin syr 3xC1
Suspek - riw bepergian disangkal Thorax - Rhinos caps 3x1
Pneumonia - riw alergi obat disangkal Jantung :S1S2T - Caldece tab 1x1
Paru :RH/WH-/-
dexamethasone - saran kontrol bila
azithromisin 2 hari Abdomen keluhan menetap
Hepar :ttb
Lien :ttb
bu+,
Extremitas
Akral hangat+
246 19 M -. Px datang dengan keluhan pusing berputar sejak KU CM - Inj. Esomax IV

EI 2022 tadi siang, mual +, muntah + 1x. Pasien sebelumnya GCS 456 - inj. Vomigo 8mg IV
NI LUH PUTU pernah di MRS karena vertigo 3 tahun yll. rasa tidak 36C RR 20x/menit SpO2 98% room air - IFrego 5mg PO
SUCI EKA nyaman di ulu hari + - Betaserc PO
PURNAMA -. Gangguan penglihatan -, pendengaran -, Observasi ---> keluhan
33Y6M keseimbangan -. Kepala: membaik
Mata : anemia-/-, icterus-/-
-. Nyeri -, sesak -, demam -, nyeri dada - Hidung : mukosa nasal oedema-/-
-. Alergi obat - Telinga : hiperemis-/- Obat pulang:
Dx: -. HPHT: 14 mei 2022 Mulut :pharing hiperemis-/- - Betaserc 2 x 1 tab
Observasi Leher : pembesaran KGB(-) - Frego 5mg 1 x 1 tab
Vertigo Thorax:
malam hari\
Jantung : S1S2 tunggal reguler -Lapraz 2 x 1 ac
murmur (-) - Ondan 4 mg 3 x 1 ac
Paru :ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
distensi -, bu +, nyeri tekan
epigastium +
Extremitas:
Atas : hangat+/+, edema-/-
Bawah : hangat+/+, edema-/-
247 19 MEI 2022 - batuk sejak 2 hari yang lalu, dahak +, nyeri KU CM - cek DL,Rapid antigen, x-
I. G. A. KETUT tenggorokan saat batuk GCS 456 ray thorax : ortu menolak
INTAN - pilek sejak 5 hari yang lalu 36C RR 20x/menit SpO2 98% room air - rhinos junior syr 3xcth 2
PRAMANA - demam, sesak napas, mual muntah BAB cair PO
PUTRI, 13Y4M disangkal Kepala: - ambroxol syr 3xcth1 PO
- riw vaksin covid sudah 2x Mata : anemia-/-, icterus-/- - imunped syr 1xcth1 PO
- riw bepergian disangkal Telinga : hiperemis-/-
- saran kontrol bila
BB 36 kg Mulut :pharing hiperemis-/- keluhan menetap
Leher : pembesaran KGB(-)
Thorax:
murmur (-)
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
epigastium +
Extremitas:
248 19 MEI 2022 Pasien sering rasa malu, takut bila ketemu orang, KU CM - Kontrol ke dokter
I MADE BAGUS takut ditanya pasien tidak bisa menjawab. GCS 456 spesialis
MAHENDRA, Halusinasi tidak ada, hanya sering pikir teantang 36C RR 20x/menit SpO2 98% room air kesehatan jiwa
23Y11M cewek dan berpasangan
O (Objective):Kontak + verbal, cukup relevan, agak Kepala:
lambat. A/E agak dangkal. P/B kadang tidak realistis. Mata : anemia-/-, icterus-/-
Persepsi halusinasi + auditorik. Kemauan lebih baik, Telinga : hiperemis-/-
Dx: Psikomotor agak menurun Mulut :pharing hiperemis-/-
Gangguan Leher : pembesaran KGB(-)
skizoafektif
Thorax:
murmur (-)
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
epigastium +
Extremitas:
249 19 MEI 2022 Pasien datang minta rujukan ke poli mata untuk KU CM - Rujuk ke poli
ASRI kontrol. Merah dan gatal di mata kiri sejak 6 hari GCS 456 mata
PAWESTRI lalu, kemarin mata kanan mulai bengkak dan 36C RR 20x/menit SpO2 98% room air
SETYO UTAMI, disertai dengan kotoran mata. Perih -, demam -.
Kepala:
35Y5M Riwayat anak pasien juga mengalami keluhan Mata : anemia-/-, icterus-/-,
serupa disertai demam. hiperemis konjungtiva +/+, sekret +/+,
edema palpebra +/+
Mulut :pharing hiperemis-/-
Dx: Leher : pembesaran KGB(-)
Konjungtivitis
ODS Thorax:
murmur (-)
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
epigastium +
Extremitas:
250 19 MEI 2022 -. Px datang dengan keluhan nyeri pada seluruh TD 90/60 mmHg -IVFD RL 20 tts
Nadi 64 x/menit
I GEDE perut sejak siang tadi, awalnya nyeri dirasakan di - Inf. sanmol IV
Suhu 36 C
KATRISMA, perut tengah bawah., pindah ke kiri dan seluruh RR 20 x/menit - Inj. Vomigo 4mg IV
36Y6M perut tembus sampai ke punggung. Mual +, muntah SpO2 99% room air - Inj. Pumpisel IV
+ 2 kali. - Cek DL, UL, BUN, SC,
-. Keluhan demam -, batuk -, pilek -, sesak -, nyeri Kepala: Rapid antigen
dada - Hidung : mukosa nasal oedema-/-
- Cek USG
-. BAB terakhir kemarin +, flatus +, BAK + --> nyeri Telinga : hiperemis-/-
pada perut bawah saat BAK Mulut :pharing hiperemis-/- konsul dr. Oka Widya,
Dx: Leher : pembesaran KGB(-)
-. Alergi obat disangkal. Sp.U
Observasi a/p
Thorax:
abdominal Jantung : S1S2 tunggal reguler -IVFD Futrolit 500cc/8jam
murmur (-) -Sanmol 3 x 1 gram
pain ec HN S Paru :ves +/+ rh -/- wh -/-
-Prostam 1x0.4mg
Abdomen: -Cefoperazon 2xgram
Hepar : ttb -Ondansentron 3x4mg
Lien : ttb -Ketorolac 3x30mg ekstra
distensi -, bu +, nyeri tekan +
supraoubis, Nyeri ketok CVA -/+, NT mc
bila nyeri
burney - -Dokter visit UGD
Extremitas: Pk. 19.40 WITA dr. Oka

Widya SpU visite UGD
- CT stonografi tanpa
kontras
- URS kiri
251 19 MEI 2022 -. Px datang dengan kelhan diare sejak kemarin. Hari TD 100/60 mmHg -Inj. Esopump IV
INGTRI ini BAB sudah 4x, cair +, ampas + sedikit, darah -. Nadi Observasi
Suhu 36 C
AGUSTINA lendir -. Keluhan mual -, muntah -, nyeri ulu hati +. RR 20 x/menit
55Y10M Pasiesn sebelumnya sempat makan pepaya SpO2 97% room air Obat pulang:
kematangan. - Interdoxin 2 x 1 tab
-. Keluhan batuk +, dahak putih. Keluhan nyeri dada Kepala: - Interlac 1 x 1 tab
-, pilek -, sesak - disangkal. Hidung : mukosa nasal oedema-/-
- Lapraz 2 x 1 tab ac
Dx: Diare -. Alergi obat - --> ayah pasien alergi sulfa + Telinga : hiperemis-/- - Sanadril exp. 3 x 5 ml
tanpa -. Vaksin COVID-19 Mulut :pharing hiperemis-/-
dehidrasi + Leher : pembesaran KGB(-)
dispepsia
Thorax:
murmur (-)
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
epigastrium +
Extremitas:
252 19 MEI 2022 Pasien mengeluh cemas seperti mau pingsan dan TD 100/60 mmHg ivfd rl 20 tts
A A NGR EKA berdebar setelah minum inex dan alkohol , mual + Nadi esopum inj
Suhu 36 C
SETIAKARSA demam-, batuk-, pilek - RR 20 x/menit inj granon 3 mg
42Y SpO2 97% room air inj sedacum 1 mg iv
px merasa lebih baik, nadi
Kepala: : 93x
Dx: Telinga : hiperemis-/- tx pantopum 2 x 1 ac
Observasi drug Mulut :pharing hiperemis-/- valisanbe 2 mg 2 x 1 pc
abuse Leher : pembesaran KGB(-) KIE hindari alkohol dan
minum inex ,dll
Thorax:
murmur (-)
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
epigastrium +
Extremitas:
253 19 MEI 2022 Pasien minta rujukan ke poli tht. Pasien datang TD 100/60 mmHg Rujuk poli TH
I GST AGUNG dengan keluhan nyeri di telinga kanan sampai ke Nadi
AYU RATIH Suhu 36 C
belakang telinga kanan sejak 1 minggu. Pasien RR 20 x/menit
PURNAMI,
sempat membersihkan telinga dengan SpO2 97% room air
52Y8M
menggunakan tusuk telinga. Telinga terasa
tersumbat saat posisi miring ke kanan. Riwayat Kepala:
keluar cairan -, Penurunan pendengaran -. Hidung : mukosa nasal oedema-/-
Keuhan demam, batuk pilek disangkal. Telinga : hiperemis-/-
Dx: Otalgia
suspek OE Thorax:
murmur (-)
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
epigastrium +
Extremitas:
254 19 MEI 2022 Pasien minta rujukan ke poli mata. Pasien datang TD 100/60 mmHg Rujuk ke poli mata
I MADE dengan keluha mata kiri bengkak sejak 1 minggu. Nadi
Suhu 36 C
SUDANA, A.Ma Sebelumnya pasien sempat terkena kotoran saat RR 20 x/menit
67Y2m menebang pohon, Keluhan disertai gatal, Kotoran SpO2 97% room air
mata -, mata berair +. Riwayat demam -, batuk -,
pilek -. Kepala:
Mata : anemia-/-, icterus-/-,
Riwayat alergi obat + cipromax? OS: bengkak +, hiperemis +, sekret –
Dx: Hidung : mukosa nasal oedema-/-
konjungtivitis Telinga : hiperemis-/-
OS Mulut :pharing hiperemis-/-
Thorax:
murmur (-)
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
epigastrium +
Extremitas:
255 19 MEI 2022 Pasien datang keluhan demam naik turun sejak tgl TD 100/60 mmHg -.Ivfd futrolit 25 gtt/mnt
NAYLA AFIFAH 15 /5/2022, kepala terasa berat , nyeri pada sendi Nadi -.Sankorbin 2 x 500 mg iv
Suhu 36 C
KAMILA 16Y dan otot disertai dengan mual, sempat muntah, RR 20 x/menit -.Sanmol tablet 3 x 500
tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak, makan dan SpO2 97% room air mg po prn
minum baik, tidak bab cair, bak normal -.Cek DL ulang besok
Kepala: -.Makan nasi boleh
Mata : anemia-/-, icterus-/-,
alergi obat ??? OS: bengkak +, hiperemis +, sekret –
Dx: Febris hari Hidung : mukosa nasal oedema-/-
ke-6 ec suspek Telinga : hiperemis-/-
DB Mulut :pharing hiperemis-/-
Thorax:
murmur (-)
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
epigastrium +
Extremitas:
256 19 MEI 2022 -. luka di jari telunjuk tangan kanan setelah terjepit TD 100/60 mmHg R/. WT
AUDI pintu barusan+ Nadi Ro. Manus D
Suhu 36 C
SAFWANA -. kel lain: demma-, batuk-, pilek- RR 20 x/menit pk. 21.05 wita
PUTRI -. Riwyat alergi: - SpO2 97% room air ~ px menunggu hasil Ro.
PRADIFTA Manus
1Y4M Kepala:
Mata : anemia-/-, icterus-/-, R/. KIE hasil
Hidung : mukosa nasal oedema-/- Claneksi sy 3x5ml
Telinga : hiperemis-/- Sanmol sy 3x5 ml prn
Mulut :pharing hiperemis-/- KIE
Dx:
Thorax:
Observasi Jantung : S1S2 tunggal reguler
finger tip injury murmur (-)
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
epigastrium +
Extremitas:
St. Lok : Reg. Digiti II Manus D --->

Hematom sub unguinum +, swelling-
257 19 MEI 2022 -. Ortu px mengatakan tadi pk. 18.30 wita, px jatuh TD 100/60 mmHg R/. Stesolid supp 5mg
I DEWA GEDE adri stroller+, pingsan-, muntah-, mimisan?, luka di Nadi CT Scan Kepala 3D
Suhu 36 C
KEENAN ujung hidung+, benjol di dahi kanan+ RR 20 x/menit
PRAJATAMA, -. px sempat di bawa ke RSIA Puri Bunda SpO2 97% room air
1Y -. Di UGD: sadar+, mimisan-, nangis+, px aktif+ pk. 21.10 wita
Kepala: ~ px rencana CT Scan
Mata : anemia-/-, icterus-/-, Kepala
Dx: Mulut :pharing hiperemis-/- pk. 22.40 wita
Commotio Leher : pembesaran KGB(-) ~ CT Scan Kepala 3D--->
gagal, px belum tidur
Cerebri
Thorax:
Jantung : S1S2 tunggal reguler R/. Konsul dr. Sp.BS ~
murmur (-) ortu px menolak (form+)
Paru :ves +/+ rh -/- wh -/- Sanmol prn, px punya
KIE
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
epigastrium -
Extremitas:
258 11 MEI 2022 -. Px dr. Pretangga SpB dengan pro insisi drainase Tensi 100/70 mmhg, Nasi 81 x/menit RR 20 Pk 13.02 WITA
DEWA PUTU abses perianal x/menit Suhu 36C SpO2 98% room air menghubungi dr.
KERTA -. keluhan nyeri di peri anal sudah berkurang. Kepala: Pretangga SpB
SANTOSA, Keluhan demam -, batuk -, pilek -, nyeri Mata : anemia-/-, icterus-/- A/P dr. Pretangga SpB
36Y8M tenggorokan -, nyeri dada - disangkal. Hidung : mukosa nasal oedema-/- R/ - Futrolit 20 tpm
-. Alergi obat disangkal Telinga : hiperemis-/- - Ricef 1 gr sekarang,
-. Vaksin COVID-19 3x\ Leher : pembesaran KGB(-)
lalu 1 gr sebe;um OK
-. RPD: DM --> insulin 2 x 8u (pagi dan malam) - Cek DL, BT, CT, BS,
Thorax: swab antigen, x-ray
Dx: Jantung : S1S2 tunggal reguler thorax
murmur (-)
Pro insisi - Anestesi sesuai yang
drainase abses jaga
perianal Abdomen:
Hepar : ttb Pk 15.40 WITA lapor hasil
Lien : ttb lab ke dr. Pretangga SpB
distensi -, bu +, nyeri tekan -
--> BS 330 mg/dl
Extremitas: A/P dr. Pretangga SpB
Atas : hangat+/+, edema-/- R/ Konsul dr. Agus Somia
Bawah : hangat+/+, edema-/- Sp.PD
Pk 15.42 WITA
menghubungi dr. Agus
Somia SpPD
A/P - Drip Novorapid 4U/
jam sampai BS < 200
mg/dl, --> lapor
- Cek BS tiap jam,
elektrolit, SGOT, SGPT,
BUN, SC, EKG
Pk 16.02 WITA lapor dr

Agus Somia SpPD
- hasil BS 1 jam setelah
novorapid --> BS 256
mg/dl
259 11 MEI 2022 px datang mengeluh mata kiri terkena lem -G, kira2 TD 100/60 mmHg kompres NACL
KADEK LYNDA 1 jam yll, demam-, batuk-, pilek- Nadi tlpn dr rina SpM
Suhu 36 C
PATRISIANI akergi : - RR 20 x/menit dr visit di poli klinik
DEVI, 10Y8M RPD: asma -, SpO2 97% room air a/p dr rina SpM
rencana OS repair
Kepala: palpebra dg GA
Mata : anemia-/-, icterus-/-, st
lokalis: MATA kiri : palpebra tidak bisa di
- cek antigen sja
buka + - puasa 2 jam
Dx: Hidung : mukosa nasal oedema-/- - tindakan jam 20.00
obs chemical Telinga : hiperemis-/- - anastesi dr agus brata
injuri mata kiri SpAN
+ adesion pk 17.00 tlpn dr agus
palpebra S Thorax: barata SpAN
Jantung : S1S2 tunggal reguler bisa di alhkan ke dr
murmur (-) anastesi yg jaga---karena
berhalangan
Abdomen:
Hepar : ttb tlpn dr rina SpM
Lien : ttb A/P co dr asmaya dusrsa
SpAN
epigastrium -
Extremitas: pk 17.20 tlpn dr asmaya

Atas : hangat+/+, edema-/- SpAn
Bawah : hangat+/+, edema-/- a/p ivfd D5 1/2 S--- 16 tts
cek DL, BS, antigen
puasa 6 jam
260 11 MEI 2022 -. Demam sejak tadi pagi tiba2 tinggi+, menggigil+, TD 100/60 mmHg Inf. RL 30 tts/mnt
NI KETUT badan ngilu2+, mual+, muntah-, batuk-, pilek-, Nadi Drip Sanmol 1 gr, iv
Suhu 36 C
SUASTINI, 61Y bak+/bab+, ma+/mi+ RR 20 x/menit Drip Vivena 1 vial, iv
-. Riwayat kontak dengan keluarga dg keluhan yg SpO2 97% room air Inj. Pumpisel 40 mg, iv
sama Obs
-. px sudah vaksin 2x Kepala: Sanmol F 3x1 tab
Mata : anemia-/-, icterus-/-, st
-. px tidak ada pergi keluar Bali dalam 14 hr terakhir lokalis: MATA kiri : palpebra tidak bisa di Famocid 2x20 mg, ac
Dx: -. Riwayat alergi :- buka + KIE
Obs. Febris H1 -. RPD: - Hidung : mukosa nasal oedema-/-
+ Dyspepsia Telinga : hiperemis-/-
Thorax:
murmur (-)
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
epigastrium -
Extremitas:
261 11 MEI 2022 -. Px datang dengan keluhan diare sejak jam 02.00 TD 110/60 mmHg Nadi 83 x/mnt RR 20 Obat pulang:
TUDE RUSDY WITA sampai tadi subuh sebanyak 5 kali, berisi x/mnt Suhu 36.1 C SpO2 97% room air -Interdoxin 2 x 1 tab
makanan, cair +, lendir -, darah -. Px juga ada Kepala: (10)
ONGDIKA keluhan nyeri ulu hati. Malam sebelumnya sempat Mata : anemia-/-, icterus-/- -Interlac 1 x 1 tab (5)
WIJAYA,42Y makan makanan dari tadi siang Hidung : mukosa nasal oedema-/- -Pantopump 1 x 1 caps
-. Kel gangguan BAK -, ma/mi +/+ Telinga : hiperemis-/- (5)
-. Kel demam, batuk, pilek, sesak, nyeri dada Mulut :pharing hiperemis-/-
disangkal Leher : pembesaran KGB(-) -KIE konusmsi makanan
-. Alergi obat disangkal rendah serat, banyak
Dx: -. Vaksin COVID-19 3x Thorax: minum air, kontrol ke
GEA Jantung : S1S2 tunggal reguler spesialis penyakit dalam
murmur (-) bila tidak ada perbaikan.
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
distensi -, bu + meningkay, nyeri
tekan epigastrium +
Extremitas:
262 11 MEI 2022 -. Demam naik turun H6, mual+, lemas+, terasa ada TD 110/60 mmHg Nadi 83 x/mnt RR 20 R/. Lab: DL, Tubex, Rapid
BRYAN lendir di tenggorokan+, sesak+, batuk-, pilek-, x/mnt Suhu 36.1 C SpO2 97% room air Antigen
Kepala:
PURBOWO bak+/bab+, ma+/mi+, perdarahan- Mata : anemia-/-, icterus-/- Ro. Thoraks
EFFENDI, -. px tgl 9/5/22 baru tiba di Bali setelah mudik Hidung : mukosa nasal oedema-/- Inj. Pantopump 40 mg, iv
39Y11M lebaran ke jateng via darat Telinga : hiperemis-/- Inj. Trovensis 8 mg, iv
-. px sudah vaksin 3x Mulut :pharing hiperemis-/- Inj. Vivena 1 vial, iv
-. px kerja di Farmasi Obs
-. px minum PCT, Chloramphenicol, Captopril Thorax: MRS : menolak (form+)
Dx: -. Riwayat alergi: - Jantung : S1S2 tunggal reguler Methopi 3x500mg, pc
DHF Grade 1 -. RPD: HT- murmur (-) Pantopump 1x40mg, ac
hari ke – 6 + Sanadryl sy 3x10 ml
faringitis akut Abdomen: Aviter 1x1 sach
Hepar : ttb Sanmol F 3x1 tab prn
Lien : ttb KIE
tekan epigastrium +
Extremitas:
263 11 MEI 2022 px datang mengeluh gatal di wajah dan keher, TD 110/60 mmHg Nadi 83 x/mnt RR 20 sanexon 1x4 mg
ANAK AGUNG demam-, batuk-, pilek- x/mnt Suhu 36.1 C SpO2 97% room air intrizin 1x1 tab
Kepala:
SAGUNG NGR Mata : anemia-/-, icterus-/- mefurosan cream
USANI, 56Y1M Hidung : mukosa nasal oedema-/- acanthe cream
Dx: Thorax:
dermatitis Jantung : S1S2 tunggal reguler
kontak alergi murmur (-)
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
tekan epigastrium -
Extremitas:
264 11 MEI 2022 Pasien datang dekeluhkan muntah 1 x di rumah TD 110/60 mmHg Nadi 83 x/mnt RR 20 Hasil CT scan -->
AILEEN TEDJA, setelah pasien jatuh dari tempat bermain dirumah, x/mnt Suhu 36.1 C SpO2 97% room air contussio cerebri +
Kepala:
2Y9M, 13.5 KG jam 17.20, tinggi kira2 1 mter Mata : anemia-/-, icterus-/- edema cerebri + fraktur
demam-, batuk-, pilek -, riw pingsan -, px segera Hidung : mukosa nasal oedema-/- linier
menagis setelah jatuh Telinga : hiperemis-/-
di UGD px muntah 1 x Mulut :pharing hiperemis-/- KIE keluarga untuk MRS --
Dx: > setuju
Observasi post Thorax:
trauma kepala Jantung : S1S2 tunggal reguler Konsul dr.Nyoman
murmur (-) Golden,Sp.BS --> dokter
visite langsung di UGD
Abdomen: A/p:
Hepar : ttb Dx: Contusio hemoragic
Lien : ttb temporal kiri
distensi -, bu + meningkay, nyeri -MRS Kamar biasa
tekan epigastrium -
-Infus --> belum perlu
Extremitas: pasang infus
Atas : hangat+/+, edema-/- -Invomit syrup 2 x cth I
Bawah : hangat+/+, edema-/- -Paracetamol syrup 3 x 6
cc
-Cek DL , antigen
-Observasi ketat : status
hidrasi, muntah,
penurunan kesadaran
22.45 wita: px muntah 1x
setelah minum
paracetamol syrup
Lapor dr.Golden,Sp,BS:
-Pasang infus --> IVFD NS
14 tpm
-Invomit syrup --> Inj
Invomit 2 x 4 mg IV
-Paracetamol syrup -->
Drips Sanmol 3 x 13 cc IV
265 11 MEI 2022 -. mual+, kembung+, nyeri ulu hati+, muntah 3x hari TD 110/60 mmHg Nadi 83 x/mnt RR 20 R/. Lab: DL, FL
I GUSTI AYU ini, mencret sejak tgl. 9/5/22, hari ini 3x (ampas+, x/mnt Suhu 36.1 C SpO2 97% room air Inj. Esomax 40 mg, iv
Kepala:
DEWI air+, darah-), pilek sejak 2hr yll, batuk-, sesak-, bak+. Mata : anemia-/-, icterus-/- Inj. Trovensis 8 mg, iv
HARDIYANTI, ma+/,mi+ Hidung : mukosa nasal oedema-/- Obs
30Y8M -. px suka makan pedas+ Telinga : hiperemis-/- Interdoxin 2x100mg, pc
-. px sudah vaksin 2x Mulut :pharing hiperemis-/- Lacidofil 2x1 caps
-. px kerja di Bank BNI Famocid 2x20mg, ac
-. Riwayat kontak disangkal Thorax: Rhinos SR 2x1 caps
Dx: -. px tidak ada pergi keluar Bali dalam 14 hr terakhir Jantung : S1S2 tunggal reguler KIE
GEA + Rhph -. Riwayat alergi: - murmur (-)
Akut
Abdomen:
Hepar : ttb
Lien : ttb
tekan epigastrium -
Extremitas:
266 21 MEI 2022 - Px datang dnegan keluhan perut terasa kembung TD 110/60 mmHg Nadi 83 x/mnt RR 20 -X-Ray Abdomen, DL, UL
I PT PUTRA sejak jam 03.000 WITA. Pasien juga mengeluhkan x/mnt Suhu 36.1 C SpO2 97% room air --> pasien acc
Kepala:
AHADI GIRI, rasa pegal sampai ke punggung. perut terasa mules- Mata : anemia-/-, icterus-/- -Inj. pantoprazole IV
33Y8M mules. nyeri perut kanan bawah disangkal Hidung : mukosa nasal oedema-/-
- Keluhan demam, mual, muntah, sesak, batuk, Mulut :pharing hiperemis-/- p/ KIE hasil X-Ray
pilek, nyeri dada disangkal pasien. Leher : pembesaran KGB(-) Abdomen, DL, UL
- Pasien belum BAB pagi ini, biasa BAB setiap hari, Thorax: - Fleet enema
Dx: flatus (-). Gangguan BAK disangkal. Jantung : S1S2 tunggal reguler - Saran USG abdomen -->
Observasi - Alergi obat disangkal murmur (-) acc pasien
abdominal - Riw vaksin covid 2x Paru :ves +/+ rh -/- wh -/-
discomfort - makan terakhir: 20.00 minum terakhir: 04.00 Abdomen:
KIE pasien hasil USG
Hepar : ttb - Saran MRS --> pasien
Lien : ttb menolak
Distensi abd +, BU + menurun, - Saran pasien untuk ke
mcburney sign (-)
poli spesialis urologi jam
NK CVA +/-
18.00 WITA
Extremitas:
Atas : hangat+/+, edema-/- Obat pulang:
Bawah : hangat+/+, edema-/- - Toramin 3 x 1 tab
- Panvell 1 x 1 tab ac
267 21 MEI 2022 Px datang keluhan demam sejak tgl 19/5/2022 TD 110/60 mmHg Nadi 83 x/mnt RR 20 saran cek DL , NS 1
NADIYA, malam , demam naik turun , kepala terasa pusing , x/mnt Suhu 36.1 C SpO2 97% room air Dengue
Kepala: Ro. Thoraks : menolak
14Y5M, 57,5 mual dan batuk jarang-jarang , tidak sesak , nafsu Mata : anemia-/-, icterus-/- swab PCR: mau cek di
KG makan mulai menurun , tidak pilek , tidak muntah , Hidung : mukosa nasal oedema-/- luar
px belum BAB , BAK normal Telinga : hiperemis-/- Observasi , menunggu
Mulut :pharing hiperemis-/- hasil LAB
Leher : pembesaran KGB(-) kie hasil lab
alergi obat - Obat batuk -- px sudah
Thorax: ada
Dx: Jantung : S1S2 tunggal reguler Obat sebelumnya
Obs febris H.2 murmur (-) dilanjutkan
Paru :ves +/+ rh -/- wh -/- banyak minum air putih
ec Susp.
Pneumonia Abdomen:
dd. Viral Inf Hepar : ttb
Lien : ttb
Distensi abd +, BU + menurun,
mcburney sign (-)
NK CVA +/-
Extremitas:
268 21 MEI 2022 -. Px dr. Suryanto Dusak SpOT dengan OA Genu S TD 110/70 mmHg Pk. 11.18 WITA
SRIYATI, pro TKR. N 78 bpm menghubungi dr.
Suhu 36 C
59Y9M, 76 KG -. Keluhan saat ini masih nyeri pada lutut terutama RR 18 rpm Surayanto Dusak SpOT
pad saat berdiri dan berjalan. SpO2 98% room air ap/
-. Keluhan demam, sesak, nyeri tenggorokan, nyeri Keadaan Umum : CM - IVFD Futrolit 20 tp
Dx: dada disangkal. Kepala: - Inj Terfacef 2g
OA Genue S KL -. Alergi obat disangkal Hidung : secret (-), hiperemi (-)
- Cek DL, BT, CT, PT. aPTT,
IV, OA Genue -. Vaksin COVID-19 3x Telinga : hiperemi (-) BUN, SC, GDS, OT, PT,
D KL II pro TKR -. RPD: HT +, minum obat cardisan (amlodipin 10 Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-) Rapid Antigen
Lutut kiri mg) tidak rutin Leher : benjolan (-), pembesaran - X-ray Thorax belum
KGB(-)
-. MMT: 10.00 WITA perlu
Thorax: - Siapkan PRC 2 kantong
Jantung : S1S2 normal, regular, - Rencana OK jam 16.00
murmur (-) WITA
Paru : ves +/+, rhonki -/-, - Anestesi dr. I Wayan
wheezing -/-
Suranadi, Sp.An
Abdomen:
Distensi (-), BU (+) normal, nyeri p/ lapor OK + Eni
tekan epigastrium (-),
p/ lapor hasil DL, Kimia
Lien : tidak teraba
Klinik, BT,CT, APTT, PTT,
Extremitas: Rapid Antigen, ECG pada
Atas : hangat (+/+), edema dr. Suryanto Dusak, Sp.OT
(-/-) - dokter maklum
Bawah : hangat (+/+), edema
(-/-) - konsul ke dr.
Suranadi,Sp.An
p/ konsul pasien ke
dr.Suranadi,Sp.An
- dokter maklum
- acc tindakan
- dokter visite UGD
269 21 MEI 2022 Px datang keluhan demam naik turun sejak kemarin TD 110/70 mmHg Sanmol F 3 x 1 (bila
ARLINA malam , disertai dengan nyeri tenggorokan , dan N 78 bpm demam )
Suhu 36 C
YUNITA, sariawan , kepala kadang terasa pusing , tidak RR 18 rpm Ascavin 1 x 1
32Y11M muntah , mual , tidak sesak , tidak bab cair , bak SpO2 98% room air ketricin orabase 3 x ue
normal Keadaan Umum : CM (oles tipis )
px mengatakan lagi menyusui anak usia 3 bulan Kepala: banyak minum air putih
kontrol bila keluhan
Telinga : hiperemi (-) memberat
Dx: Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-) saran cek LAB 2 hari lagi
Obs febris H.1 Leher : benjolan (-), pembesaran
KGB(-)
+ Stomatitis
Thorax:
murmur (-)
Paru : ves +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Abdomen:
Distensi (-), BU (+) normal, nyeri
Lien : tidak teraba
Extremitas:
Atas : hangat (+/+), edema
(-/-)
(-/-)
270 21 MEI 2022 Px datang keluhan demam sejak rabu malam , TD 110/70 mmHg IVFD RL 40 tpm
ALMAS FARAH demam kurang lebih 3 hari , dirasakan naik turun , N 78 bpm Drip vivena 1 amp
Suhu 38.7 C
DINNA DEWI, kepala terasa berat , mual , tidak muntah , badan RR 18 rpm Inj sanmol 1 gram
31Y3M terasa lemas , anak pasien juga demam dirumah , SpO2 98% room air Saran cek DL , NS 1
ada batuk , ada pilek , dada terasa sakit saat batuk, Keadaan Umum : CM dengue
belum BAB , BAK normal Kepala: Ro. Thoraks : menolak
Dx: Hidung : secret (-), hiperemi (-)
swab PCR: px mau
Obs febris H.3 alergi obat - Telinga : hiperemi (-) berunding dulu & cek di
+ Susp. riw obat : sanmol , rhinos , bisolvon , metil pred , Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-) luar
Pneumonia degirol tab hisap Leher : benjolan (-), pembesaran Observasi , keluhan
KGB(-)
berkurang
Thorax: PO :
Jantung : S1S2 normal, regular, Azomax 1 x 500 mg
murmur (-) Rhinos sr 2 x 1
wheezing -/-
(dilanjutkan )
Sanexon 3 x 4 mg
Abdomen: Sanmol F 3 x 1 (bila
Distensi (-), BU (+) normal, nyeri demam )
Codipront syr ext 3 x 10
Lien : tidak teraba ml
kontrol bila keluhan
Extremitas: memberat
(-/-)
(-/-)
271 21 MEI 2022 -. Px datang dengan keluhan mual muntah sejak jam TD 110/70 mmHg
NI PUTU JUNI 05.00 WITA, mual muntah terjadi teru menerus. N 78 bpm
Suhu 38.7 C
KARINA DEWI Pasien kemarin malam telat makan. Pasien juga RR 18 rpm
25Y11M mengeluhkan nyeri di ulu ari sampai ke SpO2 98% room air
tenggorokan. Keadaan Umum : CM
-. Keluhan demam -, batuk -, pilek -, sesak - Kepala:
disangkal Hidung : secret (-), hiperemi (-)
Dx: dyspepsia -. Gangguan BAB, BAK disangkal. makan minum Telinga : hiperemi (-)
susah Mulut : Tonsil T1/T1, hiperemi (-)
-. Alergi obat disangkal. Leher : benjolan (-), pembesaran
KGB(-)
-. RPD: gastritis +
-. Pasien sudah sempat minum omeprazole dan Thorax:
ondansetron --> keluhan belum membaik Jantung : S1S2 normal, regular,
-. HPHT : 1 Mei 2022 murmur (-)
wheezing -/-
Abdomen:
Distensi (-), BU (+) normal, nyeri
Lien : tidak teraba
Extremitas:
(-/-)
(-/-)
272 21 MEI 2022

7. I
WAYAN
WIRAADI
KUSUMA,
30Y8M

Borang RS Pao

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Borang RS Pao

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Borang RS (target 300 Kasus)

Nama; JK; RM;

Status lokalis inguinal dekstra:

Status lokalis genu sinistra:

Status lokalis genu sinistra:

Status lokalis: jaundice di area wajah dan

Status lokalis genu sinistra:

Status lokalis genu sinistra:

Pemeriksaan NS1 reaktif

Riwayat alergi obat : disangkal Status General Advis dr. Budiarta

Riwayat alergi obat : disangkal Status General

Riwayat alergi obat : disangkal Status General

p/ kie hasil UL pada

r. dorsum manus D: lecet +

Riwayat alergi obat : disangkal Status General

Riwayat alergi obat : disangkal Status General

Dx: Status General

Pkl.11.35 WITA Telpon

Pkl.11.40 WITA Telpon

Pkl.12.30 WITA Lapor

Pasien membawa hasil :

Terapi di RSUD Wangaya :

246 19 M -. Px datang dengan keluhan pusing berputar sejak KU CM - Inj. Esomax IV

Extremitas: Pk. 19.40 WITA dr. Oka

St. Lok : Reg. Digiti II Manus D --->

Pk 16.02 WITA lapor dr

Extremitas: pk 17.20 tlpn dr asmaya

272 21 MEI 2022

You might also like