HISTORIA CLINICA

Fecha:
Lugar:
Hora:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre completo: Edad: Sexo:

Fecha de nacimiento: Nacionalidad:

Domicilio:
Teléfono:
Nombre de familiar: Teléfono:
Domicilio:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Mamá Abuelos Papá Abuelos Hermanos Hijos
Hipertensión
Diabetes
Epilepsia
Malformaciones congénitas
Cáncer
Renales
Otros (especifique):

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Alergias:

Enfermedad Si/No Tratamiento Dosis

Diabetes
Hipertensión
Cardiacos
Insuficiencia renal
Alcoholismo
Tabaquismo
Toxicomanías Especifique:

Enfermedades por vacunación SI NO

Varicela
Sarampión
Hepatitis A
Paperas
Otra (especifique):
ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Ocupación: Estado civil: Religión:
Hemo tipo: Actividad física:
Alimentación:
Hábitos de sueño Horas: Calidad:
Transfusión de sangre: Fecha: Lugar:
Trasplante de órganos: Fecha: Lugar:

Casa (propia/ rentada): Zona: Material:

Habitaciones: Baños: Mascotas:

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Edad de Menarquia: Ritmo( especifique): FUR:

Dismenorrea: Inicio de vida sexual: Parejas sexuales:

Tipo de sexo: Frecuencia: Preferencias sexuales:

Métodos Anticonceptivos Tipo: ¿Desde cuándo?:

Gestaciones Embarazos:

Abortos: Fecha ult. Vez: Partos: Fecha ult. Vez:

Cesáreas: Fecha ult. Vez: ¿Nacieron vivos?: Peso:

Embarazada: Control prenatal: Lugar:

Número de consultas: Medicamentos: Vacunas:

Citología exfoliativa cervical: ¿Cuándo se lo hizo?: Mastografía/ Mamografía:

¿Cuándo se lo hizo?: Ultrasonido mamario: ¿Cuándo se lo hizo?:

PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de consulta:

SIGNOS VITALES
Presión Arterial: Frecuencia cardíaca:

Nivel de Saturación: Temperatura:

EXP/ SOMATOMETRÍA
Peso: Talla: IMC: C.C: