ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 4

BỆNH ÁN NHI KHOA

I> HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN MINH KHÔI

2. Sinh ngày: 07/03/2023 3. Tuổi: 7 tháng tuối
4. Giới: Nam
5. Địa chỉ thường trú: Yên Trung, Ý Yên, Nam Định, Việt Nam
6. Nghề nghiệp: Trẻ em
7. Dân tộc: Kinh
8. Quốc tịch: Việt Nam
9. Họ tên người nhà cần báo tin: Nguyễn Hiến Thành SDT: 0363 xxx xxx
10. Ngày giờ vào viện: 10 giờ 27 phút, ngày 01/11/2023, tại Khoa Cấp Cứu
11. Ngày làm bệnh án: 14 giờ 10 phút, ngày 01/11/2023, tại Khoa Hồi sức cấp cứu Nhi
(HSCC Nhi)

II> CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Ho đờm, sốt, khó thở
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 6 ngày, trẻ xuất hiện ho có đờm, ho thành cơn, không khạc được đờm kèm
chảy mũi dịch trong 2 bên, không sốt, không nôn, đại tiểu tiện bình thường  đi khám tại Phòng
khám tư, test RSV (+), chẩn đoán Viêm tiểu phế quản do RSV, điều trị theo đơn ngoại trú:
Claminat (Amoxicilin + A.Clavulanic), long đờm 3 ngày, khí dung 1 ngày. 3 ngày sau điều trị,
trẻ xuất hiện sốt, nhiệt độ cao nhất 38,5 độ C, không rét run, không co giật, kém đáp ứng với
thuốc hạ sốt.
Cách vào viện 1 ngày, trẻ còn sốt, ho đờm tăng, chảy mũi nhiều kèm khò khè, thở nhanh, tím
quanh môi. Trẻ nôn trớ sau ăn, nôn đờm trắng trong, đại tiểu tiện bình thường  vào Bệnh viện
huyện Phú Xuyên, chẩn đoán Suy hô hấp/Viêm phế quản phổi, được điều trị nội trú: Thở Oxy
6l/p, Tenamyd Ceftazidime, Solu 1 ngày  kém đáp ứng, trẻ còn ho, sốt nhẹ (37.6 độ C), khò
khè kèm khó thở, thở nhanh, trẻ không nôn, không tím Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Xanh Pôn,
điều trị Medocef 1 liều, khí dung  Chuyển khoa HSCC Nhi
 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 4

3. Tiền sử:
3.1. Bản thân
a. Sản khoa
- Trẻ là con lần 2, đẻ thường, non tháng 35 tuần, theo dõi và điều trị truyền kháng sinh
sau đẻ 6 ngày tại Bệnh viện huyện Phú Xuyên, Pss=2000g, Pht= 7500g.
- Trong suốt quá trình mang thai, sức khỏe của mẹ bình thường, không mắc bệnh tật
b. Dinh dưỡng:
- Trẻ bú mẹ kết hợp với sữa công thức từ tháng thứ 3
- Bắt đầu bổ sung ăn dặm kết hợp với sữa mẹ từ tháng thứ 6
- Tốc độ tăng trưởng thể chất bình thường
c. Phát triển tâm thần, vận động: phù hợp với tuổi
d. Tiêm chủng: đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng (Vắc xin VGB, BCG, vắc xin
5 trong 1, vắc xin Bại liệt)
e. Bệnh tật: chưa phát hiện bất thường
f. Dị ứng: chưa phát hiện bất thường
g. Dịch tễ: Chưa phát hiện ai ho, sốt xung quanh
3.2. Gia đình: Gia đỉnh không ai mắc bệnh lý hô hấp, dị ứng.

4. Khám
Khám vào khoa HSCC Nhi
4.1. Toàn trạng:
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Trẻ thở oxy mask 6l/p, môi hồng, SpO2: 98%
+ Khi không thở Oxy: SpO2 90%, tím quanh môi.
- Không phù
- Không xuất huyết dưới da, không ban
- DHST:
+ Mạch: 154 lần/phút
+ HA: 109/76 mmHg
+ Nhiệt độ: 38 độ C
+ Nhịp thở: 52 lần/phút
 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 4

- Chiều cao: 65 cm. Cân nặng: 7,5 kg. BMI: 17.75

4.2. Đánh giá ban đầu
- A (Airway): đường thở kém thông thoáng, xuất tiết đờm dãi nhiều, ho đờm nhiều, chảy
mũi dịch trong.
- B (Breathing):
+ Dấu hiệu thở gắng sức: Thở nhanh (nhịp thở 52 lần/phút), khò khè nhiều, RLLN (+)
+ Hiệu quả thở: SpO2: 98% ( thở Oxy mask 6l/p).
+ Phổi thông khí đều, có rale ẩm, rale rít, rale ngáy 2 bên phổi.
- C (Circulation):
+ Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
+ Mạch ngoại vi bắt rõ, tần số 150 ck/p, chi ấm, refill <2s
+ HA: 109/76 mmHg
- D (Disability):
+ Trẻ tỉnh, A/AVPU
+ Hội chứng màng nào (HCMN) (-)
+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ (HCTALNS) (-)
+ Không có dâú hiệu thần kinh khu trú
- E (Exposure):
+ Bụng mềm, không chướng
+ Gan, lách không sờ thấy
+ Không có dấu hiệu mất nước
+ Đại tiểu tiện bình thường

5. Tóm tắt bệnh án

Trẻ nam, 7 tháng tuổi, con lần 2, đẻ thường, non tháng 35 tuần, Pss=2000g, Pht=7500g, vào
viện vì ho đờm, sốt, khó thở. Bệnh diễn biến 6 ngày, điều trị tại bệnh viện huyện không đỡ. Qua
hỏi bệnh và thăm khám tại khoa HSCC Nhi, phát hiện những hội chứng, triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên (+): Ho đờm nhiều, chảy nước mũi trong
- Hôi chứng Suy hô hấp (+):
+ Khó thở: Thở nhanh (nhịp thở 52 lần/phút), khò khè, RLLN (+)
 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 4

+ SpO2 90%, tím quanh môi (khi không thở O2). Hiện tại, trẻ không tím, SpO2 98% khi
thở Oxy mask 6l/phút
- Triệu chứng tại phổi:
+ Thở nhanh, khò khè
+ Phổi có rale ẩm, rale rít, rale ngáy 2 bên
- HC Nhiễm trùng (+): Sốt 38 độ C
- HC Thiếu máu (-)
- HC Màng não (-)
- HC Tăng áp lực nội sọ (-)
6. Chẩn đoán sơ bộ: Suy hô hấp độ II / Viêm phế quản phổi nghĩ nhiều nguyên nhân do virus
Biện luận:
- Nghĩ đến viêm phế quản phổi do trẻ có ho, sốt kèm:
+ Thở nhanh
+ RLLN (+)
+ Phổi có rale ẩm, rale rít, rale ngáy 2 bên
- Suy hô hấp độ II do:
+ Khó thở: thở nhanh ( nhịp thở 52 lần/phút), khò khè, RLLN (+)
+ Tím quanh môi, SpO2 90% (khi không thở Oxy mask)
+ Trẻ khó thở, tím ngay cả khi không gắng sức. Trong suốt quá trình diễn biến bệnh, trẻ
không có rối loạn nhịp thở.
- Theo dõi do căn nguyên virus
+ Sốt liên tục, kém đáp ứng với thuốc hạ sốt
+ Ho đờm trắng trong, chảy mũi dịch trong 2 bên
7. Chẩn đoán phân biệt: Viêm tiểu phế quản
8. Cận lâm sàng:
8.1. Đề xuất cận lâm sàng:
- CLS phục vụ chẩn đoán:
+ Khí máu: đánh giá suy hô hấp
+ Xquang ngực thằng: tìm tổn thương, biến chứng
+ CTM: chỉ số Bạch cầu: Số lượng, %NEU, %LYM
+ CRP hoặc Procalcitonin
- CLS tìm căn nguyên
 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 4

+ Test nhanh RSV

+ Test nhanh Cúm A, Cúm B
+ Cấy dịch tỵ hầu
- CLS hỗ trợ điều trị:
+ Sinh hóa máu: Glucose máu, Ure máu, Creatinin, AST, ALT
+ Điện giải đồ
8.2. Kết quả cận lâm sàng đã có:
Ngày 01/11/2023:
o Khí máu (Khi trẻ thở CPAP 6/60%):

o Vi sinh:

Test nhanh RSV Dương tính

Test nhanh cúm A Âm tính
Test nhanh cúm B Âm tính
Nuôi cấy dịch tỵ hầu Không thấy vi khuần gây bệnh sau 48h nuôi cấy

o Sinh hóa máu:

 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 4

o Công thức máu:

Hb 103g/l  thiếu máu nhẹ
MCV 73.3 fL  hồng cầu nhỏ
MCH 22.5 pg, MCHC 307 g/L  nhược sắc
 Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ
 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 4

o Xquang ngực thẳng:

+ Hình ảnh dày đậm rải rác các nhánh phế quản  theo dõi viêm

+ Không thấy tràn khí

+ Góc sườn hoành 2 bên nhọn

+ Hình tim không to, trung thất không rộng

+ Không thấy gãy xương lồng ngực

 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 4

9. Chẩn đoán xác định: Suy hô hấp độ II/ Viêm phế quản phổi do RSV - Thiếu máu hồng cầu
nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ
Biện luận chẩn đoán:
- Trẻ có ho, sốt kèm:
+ Thở nhanh
+ RLLN (+)
+ Phổi có rale rít, rale ngáy  có tổn thương phế quản, có rale ẩm  có tổn thương phế
nang.
+ Test nhanh RSV (+)
Chẩn đoán Viêm phế quản phổi do RSV
- Trẻ có các triệu chứng:
+ Khó thở: thở nhanh ( nhịp thở 52 lần/phút), khò khè, RLLN (+)
+ Tím quanh môi, SpO2 90% khi không thở Oxy mask.
+ Trẻ khó thở, tím ngay cả khi không gắng sức. Trong suốt quá trình diễn biến bệnh, trẻ
không có rối loạn nhịp thở.
Chẩn đoán Suy hô hấp độ II
- Kết quả Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
+ Hb 103g/l  thiếu máu nhẹ
+ MCV 73.3 fL  hồng cầu nhỏ
+ MCH 22.5 pg, MCHC 307 g/L  nhược sắc
Chẩn đoán Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ

10. Điều trị

10.1. Nguyên tắc điều trị:
- Phải khẩn trương đảm bảo thông khi hiệu quả
- Phải đảm bảo tưới máu các cơ quan
- Điều chỉnh nhanh chóng tình trạng nhiễm toan (nếu có)
- Điều trị nguyên nhân Viêm phế quản phổi, đảm bảo dinh dưỡng
10.2. Điều trị cụ thể:
- Bảo đảm thông khí
+ Tư thế đúng: Đặt trẻ nằm ngửa, kê gối vai để đường thở mở
 ePortfolio – Nguyễn Thục Anh – Nhóm 5 – 12Y4YK3 – Tuần 4

+ Hút đờm dãi, tập ho có trợ giúp

+ Khí dung:
 Ventolin Nebules 2,5mg/ 2,5ml x 3 ống: khí dung 1 ống/lần x 3 lần/ ngày,
chiều – tối – đêm
 Budesonide Teva 0,5mg/2ml x 3 ống: khí dung 1 ống/lần x 3 ống/ngày,
chiều – tối – đêm
+ Long đờm:
 Drenoxol 30mg/ 10ml x 1 ống: Uống ¼ ống/lần x 4 lần/ngày
- Cung cấp oxy:
+ Thở CPAP 6/60% (áp lực 6cmH2O, FiO2 60%) do trẻ còn biểu hiện khó thở (thở
nhanh, khò khè, RLLN) khi dùng Oxy mask túi 6l/phút.
- Chống nhiễm khuẩn
+ Medocef 1g x 1 lọ: Tiêm BTD 30 phút (Pha 1/10 lọ + 20 ml NaCl 0,9%)/lần x 1
lần, tối
- Đảm bảo dinh dưỡng:
+ Chế độ ăn: Ăn qua sonde 80ml/lần, cách 3 giờ một lần
- Theo dõi: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nước tiểu.

11. Tư vấn giáo dục sức khỏe:

- Giải thích cho người nhà về tình trạng trẻ cần duy trì thở CPAP đến khi được chỉ định
chuyển sang dùng Oxy mask, Oxy gọng và cai hẳn. Hướng dẫn người nhà đặt trẻ ở tư
thế nằm ngửa, kê gối cao vai.
- Hướng dẫn người nhà theo dõi toàn trạng của trẻ, nếu có các dấu hiệu bất thường về
nhiệt độ, nhịp thở, màu sắc môi, chi, bú khó, bỏ bú, li bì,... cần báo ngay với nhân
viên y tế để kịp thờ xử trí.
- Đảm bảo môi trường sạch sẽ, hạn chế tiếp xúc với các nguồn bệnh và trẻ khác để
tránh lây nhiễm
- Giữ ấm cho trẻ, đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ