Método del árbol de causas

3. Presentación alternativa
de los resultados

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3. Presentación alternativa de los resultados

En el módulo principal realizamos la presentación de los resultados al armar el árbol colocando las consecuencias del
accidente y su breve descripción a la derecha y así fuimos reconstruyendo las unidades de información hacia la izquierda,
de modo que al finalizar y leyéndolo de izquierda a derecha vemos primero las causas y al final damos con el accidente.

Ahora bien, existe otro modo de presentar gráficamente los resultados que podemos encontrar también en la
bibliografía. Veremos en este apartado uno de esos casos en los que se termina representando los datos obtenidos en
forma de árbol propiamente. Para eso vamos a tomar un ejemplo de investigación de accidente por el método del árbol
de causas de una Nota Técnica de Prevención (N° 274) del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo de
España.
Descripción del accidente

El accidente ocurrió en un taller de reparación de vehículos.

El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de
vaciado del carter, corrió hacia un costado del camión la lata con el aceite usado, para proceder a colocar la tuerca
tapón del orificio del carter y llenar con aceite nuevo.
Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba
puliendo con una amoladora portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar una plancha de
la caja del camión.
Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la amoladora
cayeron sobre el aceite de la lata en la que posiblemente quedaban
residuos de nafta, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en
la reparación del tanque de nafta de un automóvil de la empresa, para
recoger la gasolina que, eventualmente, pudiera derramarse. El contenido
de la lata se inflamó rápidamente.

CONTINUAR
Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe ya que el fuego estaba muy
localizado en la misma y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la puerta de
entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas tomaron las piernas del
pantalón que estaba sucio de grasa.

“Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagar las llamas del pantalón
por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego
arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido
éste, apagaron el fuego que se había extendido por el taller al volcar la lata, mediante el
extintor del taller y otros dos extintores que habían acercado los operarios de otra empresa
vecina.”
El incendio produjo quemaduras en ambas piernas del trabajador accidentado.
Organización de los datos recabados

Partimos del accidente: “quemaduras en ambas piernas del accidentado”.

Desde ese suceso se determinan sus antecedentes inmediatos del siguiente modo:
Pregunta: ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario sufriera quemaduras en ambas piernas?
Respuesta: Que se produjera un conato de incendio.
P: ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R: Que el operario intentara apagar las llamas con los pies.
P: ¿Fue preciso que ocurriera algo más?
R: Que los compañeros no hicieran uso del extintor para apagar los pantalones.

Se produce una CONJUNCIÓN: Se origina un conato de incendio.

El operario intenta apagar las El operario sufre
llamas con los pies. quemaduras en ambas
Los compañeros no usan el extintor piernas.
para apagar los pantalones.
“Se prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, analizando
de modo independiente las distintas ramas que puedan surgir, (tantas como antecedentes inmediatos de
cada hecho).”

P: ¿Qué tuvo que ocurrir para que se

produjera un conato de incendio?
R: Que existiera una mezcla inflamable. Se produce una nueva CONJUNCIÓN:

P: ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?

R: Que sobre la mezcla inflamable Existe una mezcla inflamable.
Se produce un conato
En la mezcla impactan de incendio.
incidieran partículas incandescentes. partículas incadescentes.
P: ¿Qué tuvo que ocurrir para que existiera una
mezcla inflamable?
R: Que se utilizara para depositar el aceite Se produce en este caso una CADENA:
(punto de inflamación aproximado a 200 ºC)
un recipiente conteniendo restos de nafta
Se usa un recipiente con Existe una mezcla
(punto de inflamación aproximado de -40 ºC)
restos de nafta. inflamable.
de una reparación previa.

P: ¿Qué tuvo que ocurrir para usar un

Se produce una nueva CADENA:
recipiente con restos de nafta para depositar el
aceite? Se usa el recipiente
Se desconoce la peligrosidad con restos de nafta
R: Que el operario desconociera la para depositar
de la nafta.
peligrosidad de la nafta. aceite.
P: ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario
desconozca la peligrosidad de la nafta? Se produce una CADENA:

R: Que nadie le advirtiera de los riesgos

existentes y de las medidas de prevención - No se informa al operario
sobre riesgos y medidas a Se desconoce la
protección a tomar en la realización de trabajos tomar en trabajos con peligrosidad de la
con líquidos inflamables. líquidos inflamables. nafta.

P: ¿Qué tuvo que ocurrir para que partículas

incandescentes incidieran sobre una mezcla Se produce una CADENA:
inflamable?
Las partículas
R: Que se realizaran operaciones de rebabado
Se realizan operaciones de incandescentes que
en zonas en que las proyecciones alcanzan otra rebabado en zonas próximas se desprenden
del taller. inciden sobre una
área o puesto de trabajo del taller. mezcla inflamable.
P: ¿Qué tuvo que ocurrir para que se
realizaran operaciones de rebabado en
proximidades al recipiente con líquidos
inflamables? Se produce una CONJUNCIÓN:

R: Que el operario que realizaba la

operación de rebabado desconociera la
El operario desconoce la
existencia de la mezcla inflamable. existencia de mezclas
inflamables.
P: ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
En el taller no se delimitan las
R: Que en el taller no se delimitaran áreas u áreas u operaciones con
riesgo.
operaciones con riesgo.
Se realizan operaciones
con proyección de
partículas incandescentes
en proximidades de
recipientes con líquidos
inflamables.
P: ¿Qué tuvo que ocurrir para que el
operario de rebabado desconociera la
Se produce una DISYUNCIÓN:
existencia de líquidos inflamables en zonas
cercanas a su tarea?
No se informa al
R: Que nadie le informara al respecto. opeario de rebabado de
P: ¿Qué tuvo que ocurrir para que en el la existencia de líquidos
No había un encargado de
coordinar la realización de inflamables.
taller no se delimitaran áreas u
ambas tareas. No se delimitan en el
operaciones con riesgo? taller áreas u
R: Que nadie se preocupara de ello. operaciones con riesgo.
P: ¿Qué tuvo que ocurrir para que el
Se produce una CONJUNCIÓN:
operario intentara apagar las llamas con
los pies?
R: Que el fuego estuviera muy localizado.
El fuego estaba muy
P: ¿Fue necesaria alguna otra cosa? El opeario intenta
localizado.
apagar el fuego con los
R: Que el único extintor existente El extintor se encuentra
pies.
alejado.
estuviera en el otro extremo del taller.
P: ¿Qué tuvo que ocurrir para que el extintor se Se produce una CADENA:
encontrara en el otro extremo del taller?
El extintor se
R: Insuficiente número de extintores y/o Exintores insuficientes y/o encuentra muy
deficiente ubicación de los mismos. deficiente ubicación. alejado del conato de
incendio

P: ¿Qué tuvo que ocurrir para que los

compañeros del accidentado no hicieran uso del
Se produce una CADENA:
extintor para apagar las llamas en los
pantalones?
No se usa el extintor
R: Que desconocieran si la sustancia extintora Se desconoce la posible
para apagar las
toxicidad de la sustancia
podía ser tóxica para el operario que se estaba llamas en el pantalón
extintora.
del accidentado.
quemando.
P: ¿Qué tuvo que ocurrir para que los operarios
del taller desconocieran si la sustancia extintora Se produce una CADENA:
era o no tóxica?
R: Que nadie les hubiera informado sobre las
No se informa a los Se desconoce la posible
características del extintor: cuando su utilización operarios de las toxicidad de la
características del extintor. sustancia extintora.
era correcta y cuando era inadecuada o incluso
peligrosa.
 El árbol finaliza cuando:

a. Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la génesis de los accidentes, no precisan
de una situación anterior para ser explicadas.

b. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los antecedentes que propiciaron
una determinada situación de hecho.

Como se aprecia, las causas primarias del árbol causal son fundamentalmente fallos organizativos que son los
que permiten que los fallos técnicos o de comportamiento humano no estén debidamente acordes con la
minimización del riesgo.
“La representación gráfica de los resultados obtenidos se indica en la siguiente gráfica, que contribuye a dar una
visión global de las distintas causas actuantes.”
Repasemos lo aprendido
con una actividad...

EMPEZAR
OREDADREV
En este método de

OSLAF
investigación, la forma de
recolección de datos es
distinta de la presentada
en el curso
¡CORRECTO!

SIGUIENTE PREGUNTA
 Elegí la opción CORRECTA

Al presentar de este modo los resultados de la investigación

Se llega a conclusiones Se llega a las mismas

A B Se pierden algunos datos C
más completas conclusiones
¡CORRECTO!

SIGUIENTE PREGUNTA
OREDADREV

OSLAF
En este método la
definición de “conjunción”
es diferente a la
presentada en el curso
¡CORRECTO!

SIGUIENTE PREGUNTA
OREDADREV
En este método la

OSLAF
definición de
“hechos sin relación”
es diferente a la
presentada en el curso
¡CORRECTO!

SIGUIENTE
Para continuar, revisá la sección de
Resumen de contenidos...
¡INCORRECTO!

VOLVER A INTENTARLO