SANCHEZ-LOPEZ vy Urologia de Vanguardia e LareraPrune Eorcion, Mexico 2018, ZasPra Eoicionss, ISBN: 978-607-9476-33-5 Editorial Zarera Dr. Jiménez No, 248, Col, Doctores €.P. 06720, CDMX, México, Portada: Irdn A. Zarza Martinez Eréndira Acosta Tbafez Disefio: Eréndira Acosta Ibafiez Maria Magdalena Pérez Gomez in A, Za¢7a Martinez Revisor Técnico: Mk, Griselda Arzaga Ortega Comentarios sobre Ia edicin y contenido de este libro a ana.sofiad72409@gmall.com ‘Todos los derechos reservados, Ninguna parte de esta pubScaclén debe ser reproducda, almacenada en sistema algune o transmit por otro medio ~electrénico, mecénico, Totocopladot, redlstrador,etedtera-— sin permiso previo por escrito de la Editorial Impreso en México / Printed in Mexico‘A mi padre Dios, quien ha guiado el camino de mi vida con su amor. A mis hermanos y todos mis seres queridos por estar siempre a mi lado, Y ahora también a una mujer que me ha apoyado y fortalecido siempre en mi carrera y ahora en mi vida. A todos los colaboradores y revisores, a quienes ademds de estar sumamente agradecido, admiro por su trabajo, trayectoria, y profesionalismo. A la Sociedad Mexicana de Urologia (SMU), 1 a su presidente el Dr. Jestis Torres Aguilar, por el aval académico, y por creer y apoyar este gran proyecto Finalmente este libro lo quiero dedicar de manera muy especial a mi ‘madre y a la memoria de mi padre que dia a dia ‘me sigue inspirando a ser mejor. De ellos dos lo he recibido todo en la vida; su ejemplo y su memoria sigue y seguirdin marcado mi vida por el camino de ta senciller, la superucién y el amor a Dios y a los demas. Les estaré eternamente agradecido mi Neris y mi Chaparrin. Sus enseiianzas viven y vivirdn siempre en mi.Advertenci El conocimiento de as eieneasclnieas est en constante vance. Cuando hay una nueva informacién dsponible es necesario ‘efectuar cambios en el tratamiento y uso de medicamentes. Se ha tenido especial cuidado en revisar que ls dos ecomen- ddadas y los esquemas de tratamiento sean los aceptadas caminmente al momento de esta publcacin, se sugiere al lector revisarcuidadosamente el material ineuido en las cajas de los medicamentos antes de su adminstracion, Esto es especial- ‘mente importante en el caso de nuevos medicamentos en aquellos de uso poco frecuenteAutor Dr. Héctor M. Sanchez Lopez Es licenciado en Filosofia por el Seminario Diocesano del Seflor San José, de la Arquidiécesis de Guadalajara ‘Médico Titulado por la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara Ciryjano Urdlogo Egresado del Hospital “Dr. Valentin Gémez Farias", ISSSTE, Zapopan, Jalisco. Adiestramiento de Urologia Oncolégica en el "Hospital de Oncologia, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Ciudad de México, Actualmente Jefe del Servicio de Nefro-Urologia del Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajio (HRAEB), Ledn, Gto. El Dr. Héctor M. Sanchez es autor de varios titulos de medicina, y de sus ya lisicos libros de urologia, De sus tiltimas obras: "Manual Prictico de Urologia”, Cancer de Préstata” para urdlogos y para pacientes, y su ya clésico “Manual de Uroonco” en su 3ra edicién, En conjunto ha vendido més de 12 mi ejemplares en toda la repiiblica y en varios paises de América Latina, contribuyendo con sus publicaciones a la for- ‘macién permanente de la especialidad. ‘e-mail: hectorsanchez_ 23 @hotmsil.com—-—. — ee ee . Ol eeIGUARDIA LOGIA BE VAR Colaboradores UO! r.Selich Fuziwara Ruiz Clrajano uréiogo Adiestamienta en Urologia Onvotigies Cento Medica Nacional Siglo XX1, Cludad de Mexico, Mexico, Dr. Marco Antonio Vanzzini Guerrero Crujano Urélogo /Urologia Peditrica Médico adzeita al servicio de uologia, Hospital Regional de Ate Espcialidad del Bajo (HRAEB), Leon, Guanajuato, México. Dr. Gildardo Manzo Pérez Cirujano Urdlogo / Urologia Pelitica Médico adscrito al servicio de urloat, Hospital Regional de Alta Especalidad del Bajo (HRAEB) Leén, Guanajuato, México, Dra. Eva Marte Aracena Cirujena Uréloge [Adjestramiento en uologia pediitica, Hospital Regional de Alta Especislidad del Balfo(HRAEB). edn, Guanajuato, México Dr Adin Alejandro Gonzélez Maldonado Cirajano Urétogo ‘Adlestamiento en wrologia pediétrica Hospital Regional de Alta Expecalidad del Bajo (HRAEB) edn, Guanajuato, México. Dr. José Manuel Garcia de Leén Gémez Cirujano Urélogo { Urologia pedlitrica [Médico adserito en Hospital del Carmen, grupo Angeles, Guadataar, Jalisco, México Dr. Manuel Pimentel Hernindez Grujano Urdlago | UroloalaPedidtvica Medco adserito al servicio de urologta, Hospital de alta especaidad ISSSTE Vera cruz: Hospital Espariol de Veracruz Veraeruz, Veracr Dr. Juan Antonio Baltazar Gonzélez irajano Urdlogo f Urologta Pltiea -Méaleo adserito al servicio de urologis pedlavrea, Centro Médico Nacional de Occidente Guadalajara, Jalisco, México Dra, Melissa Valery Belmonte Hernénder Ciujane Urdloga Agiestramiento en urologia pedtstica, Centro Médico Nacional de Occidente. Guadataar, Jalisco, Mexico. Dr. Miguel Angel Garcia Rodriguez Cirujano Urdlogo / Urologla Peditrica Profesor Clnieo TEC Salud, Hospital Zambrano Helion, Monterey, Nevo Led, México Crajano pediata/ ciruga oncoldgica pediatrics lefa de servicio de peda, ‘Wosptal Regional de Alta Especalidad del Bajo (HRAEB). Leén, Guanajuato, México. Dr. Braulio Omar Manzo Pérez Cirujeno Urdloge / Endourelogia Médico adscrit a! senicio de uroogia, Hospital Regional de Alta Especaldad del Bajo (HRAEB) edn, Guanajuato, México, Dr. Marco Antonio Badillo Santoyo Crujano Urologo | Urologia Oncolégica ‘Médico adscrito ol servicio de ural, Hospital Regional de Alta Especalldad det ‘Ballo HRAEB). ‘eén, Guanajuato, México. Dra, Gabriela Almazdn Bonora Cujano pediataf ciugia oncolégica pedidtria Jefa de servicio de pdioti, Hospital Regional de Alta Especaidad det Bajo (HRAEB) Les, Guanajuato, México, Dr. Enrique Adalberto Madrigal Guerrero Giujano pediata | Urslogo pediatra Médico adserito al servicio Cento Médico Nacional de Occidents ‘Guadalajara, Jalisco, México br. Angel David Valdez Vargas Residente de uolgia Tospta Region! de At Epeciidd del ajo RAE) Un, Guanajato, aso. Dr. Alberto Antonio Gonzalez Bravo Residente de srologla Hospital Regional de Alta Especaidad de! Bajo (HRAED). Leon, Guanajuato, México. Dr, Andrés Ricardo Rodriguez Rizo Chujano urdiogo Director médico de Pensions cvs dl Estado de Chihuahua Chihuahua, Chihuahua, México, Dr. Emmanuel Ernesto Pérez Granados Médico Intemista-Nefdlogo Médico adscrito al serviclo de nefologa, ‘Hospital Regional de Alta Especalidad del Bajo (HRAEB). edn, Guanajuato, México, Dr. Armando Contreras Morales Ciujano General | Crujano de trasplantes Médico adscrito al servicio de tresplantes, Hospital Regional de Alta Especalidad de! Bali (HRAEB). edn, Guanajuato, México, Dr. Luis Manuel Alvarez Tovar Cujano uedlogo / Neuro-uroogta y uro- ainamia Médico adscito de urlogia, Hospital Valentin Gomez Faas, ISSSTE. Zapopan, Jalisco, México. Myr. M.C. Hugo de la Rosa Barrera Cirujano Urélogo Jefe del Servicio de Urologia ‘osptal Militar Regional de Espeiaids desde Guadalajara, Director Medico Institute Uratégio de tvasion Minima (UROMIN) (Guadalajara, Jtsco, Mévico Dr. Luis Alejandro Figueroa Garcia Residente de Urologia Hospital General de Occidente, Zapopan, Jalisco, México Dr. Roberto Kuri Exsome Médico Inernista | Oncblogo MédicoVANGUARD Revisores BE nl S L.Mk. Griselda Arizaga Ortega cenclada en Meteadotecnia Universidad de Guadalajara Dr, José Manuel Garefa de Len Gémez Cirjano Urdlogo | Urologia peaiitrics ‘Médico adscrito en Hospital del Carmen, srupo Angeles. Guadalajara, alse, Méxeo. Dr. Pedro José Lopez Egafia Cirajano infantil Urélogo Pediatr Profesor titular de eiugiay urologia pediitca, Hospital Exequiel Gonzdlez Cortés & Clinica Alemana, Santiago de Chil Dr, José Gabriel Valdivia Urias Cirujano urélogo, Profesor titular de urologa dele Univer: sidad de Zaragoza Jefe de servicio de urologia del Hospital ‘linco Unersterio de Zaregora, Espaha Dr. Francisco Pedro Juan Daels Cirjano urdlog, Director del depertemento de Grado del Instituto univestaria escuela de medicina de Hospital Italiano de Buenos Aires. Jefe del sector deItisis y endourologia del servicio de wrologta, Hospital Hallano fd Buenos Ate, Argentina, Dr. Javier Moisés Castellanos Martinez Pediatra | Infetdlogo pediata Maestia en investigacin clinics defe de contol de infecciones Alba Dia Sisy Tasplante, Len, Guanajuato. Subdlrector de Servicios Ciicos, Hospital Regional de Alta Especilidad del Bajo (HRAEB). Ledn, Guanajuato, México Dr. Humberto Gerardo Aguado Léper Cujano urdiogo (Master en Andrologia [Médico adserito al servicio de wrologh Hospital Medica Campeste Leda, Guanajuato, Mexico. Dr. José Salazar Hurtado Crujano urdlogo [ Andrologi cies Médico adsrito al servicio de ural, Hospital AngelesCentro Medio del Patost (ACMI) San Luis Postosl, San Luls Potosl, México. Dra. Beatriz Elena Retamoza Ro) Jefe de Serio de Radlologla, “Hospital General Reglonal de Alta Espe- cialidad del Baio. Cerifieado por el CMRI. Radldlogla Onco- Togicae Intervenctonista Mi mds grande agradecimiento a este extraordinario grupo de colaboradores 19 revisores sin los cuales esta obra no sido posible.IGUARIDIA \ UROLOGIA BE VAD Prologo rengo el honor y agrado de poder prologar este maravilloso libro titulado “Urologia de Vanguardia’, del Dr. Héctor M. Sénchei He tenido la oportunidad de observar muy de cerca la evolucién profe- sional y personal del Dr. Héctor M. Sanchez Lopez desde hace ya casi cinco aflos. Lo veo y entiendo como un urélogo comprometide con la asistencia social, la educacion médica continia, la investigacién y, en el hospital en donde labora, con una tenacidad que llama la atencién, pues con su liderazgo ha logrado sus objetivos con un trabajo en eq) po, integrando un interesante grupo de trabajo que dia a dia van posi cionando @ su hospital en la élite urolégica nacional e intemacional. Paralelamente a todas estas actividades esté su vocacién como escritor. Hasta el momento el Dr. Sanchez ha presentado varios libros entre los que destacan el “Manual Practico de Urologia”, el "Manual de Uroonco” y otro mas sobre “Cancer de Prostata’, entre otros. Todos ellos con una gran calidad informativa y utilidad practica. En México por multiples causas, es muy dificil toparse con un médico turdlogo que tenga Ia tendencia y gusto por escribir sus experiencias y conacimientos de la profesién, ya no se diga escribir manuales y mucho ‘menos libros que aspiren a ser de los Tlamados “de texto”. En esta ocasién el Dr. Sanchez presenta un material escrito de forma amena, sucinta, actualizada, completa y pragmatica, que considero, serd etiquetado como el libro de texto en la urologia nacional, con temas urolégicos que aluden a la patologia que atendemos en el dia a ia, asi como, informacién sobre los mejores los abordajes diagnésticos yy las alternativas terapéuticas actuales y de vanguardia. Los temas que se abordan han sido escritos por expertos que logran plasmar, transmitir su conocimiento, su propia experiencia, apoyados siempre y en todo momento por el Dr. Sénchez y respaldados por citas bibliograficas que permiten definir los niveles de recomendacién que la medicina basada en evidencias exige. ‘Tendré usted querido lector, oportunidad de disfrutar esta magnifica obra. No tengo duda en que sus expectativas quedaran cubiertas, que este extraordinario libro seré recibido con entusiasmo para su lectura de primera instancia, y que la mejor retribucién para su autor sea el que permita tomar las mejores decisiones diagndstico terapéuticas que beneficien al paciente, que es finalmente el motivo de tanto esfuerzo. Durante los cinco aftos que llevo de tratar al Dr. Héctor M. Sanchez me i cuenta de el gran urdlogo en el que sea convertido, no solo doy fe de ‘su gran capacidad profesional, sino también de su persona que, siendo ademas licenciado en filosofia, le permite incorporar, en forma inher- cente, valores universales que Io proyectan como un ser de excepcional calidad humana y espiritual Dr. Jestis Torres Aguilar Presidente de la SMU, Gestién 2015-2017.DIA =) IGUAL A UROLOGIA BE Vi Contenido Introduccion vx Basicos 1. Anatomia genitourinsia 14 De eich Puatara Bul Dr Hector Mame! SncherLéper 2, Embrioloaia del aparato genitourinario 148 Dr Brique Adalerto Madrigal Guerrero De Addn Alcon Conaier Maldonado 3 Fisiologia renal y de la miccion 154 Dr. stor Manuel Sdncer Lope 4, Semiotogia del paciente uroloaico 168 Dr. Gidare Menzo Peer restr Manuel Sénchex Lge Estudios de imagen en urologia 18. Dr. Selick Fstware Rutt Pediatria 6. Fimosis y parafimosis 1108 Dr. Hector Manuel Sducer Léper 7. varicocele 1117 De eter Manuel Sones Laper 8. Hldrocele 1128 Dr, Héctor Manuel Stnche Lope 9, Testiculo no descendido 1181 Dr. Marc Antone Vnzzinl Guerrero Dr. Héstor Manuel SonchetLiper 10, Hipospadias 1181 Dra. Eva Marte Aracena ‘Dr: Héstor Manuel Shnche Lie ‘11. Reflulo vesico-ureteral 1185 Dr. at Manuel Garta de Lebn Omer Dr. Hector Manuel Sénchez Ler 12. Estenosis de la union uretero pietica 1474 Dr. Mare Antonia Vnazni Guerrero Dr. Héctor Monae! Sanches oper 15. Ureterocele, doble sistema col Yy ureter ectopico 1188 Dr-Juan Antonio Baltaner Gonaslee Dr Héctor Manus Sanches Lager 14, Megaureter 1198 Dr duan Antonio Ballzar Gonder Dr. Hector Monae! Sanches Loper ‘ra, Melee Valery Belmonte Hernéner 15. Valvas uretrales posteriores 1204 Dr. Sick Fustware Rule 16. Disgenesia rena y enfermedad quistica 124 br. Gilder Monto Péree 17. Anomalias del twacto urinario superior #221 Dr. stor Manuel Snes Léger Dr. Adin Alandro Gordes Maldonado 18, Disfuncion del tracto urinario inferior en ninos Dr. Manuel Pimentel Serinder 19. Anormalidades de los genitales masculinos 1259 Dr. Manuel Pentel Heréndes! 20, Trastornos de la dliferenciacion sexual 1278 Dr Arde Alejandro Gonadler Maldonado 21, sindrome de Prune Belly +301 Dr dete Manuel Garta de Leén Gime, 22. compleio extrofia vesical - epispadias 1307 Dra, Bsa Mare Aracena 25. enuresis 1821 Dr. Miguct Angel Garcia Rodrguer Dr. Hector Manvel Sonoher Leper 2a, Tumores urologicos en paciente pediatrico 1 881 Dra. GabrcleAlmacdn Bonora Endourologia 25, Hiperplasia prostatica penigna 1885 De Hugo deta Rasa Barrera Dr Héetor Manus Sones Lapee 26, Litiasis urinaria 1388, Dr Braulio Omar Manto Peer De Héctor Manuel Sones LapeeAndrologia 27. Distuncion eréctil 1449 Dr. Selick Putwara Ruts 28, Priapismo 1478 Dp Sele Petara Rule 29. Eyaculacion precoz t ‘Dr, Héctor Manuel Sanches Lopes Dr Seich Paatware Rate 30. infertilidad masculina 1488 Dr, Heston Manuel Sonche Lips 31, Deflciencla androgenica cen varones 1508 Dr. Seiichi Fuziwara Ruiz 532 Enfermedad de Peyrone 1828 Dr. Rector Manuel Sdnches Ler Infeccioso 33, Infeccion del tracto urinario 1888 Dt Hector Manuel Siaches Liget Dr Aleta Antonio Gonzales Bravo 34, Enfermedades de transmision sexual 1879 Dr. Stich Fatoara Rule Dr. andres Ror Rodrigues Rizo 35, Tuberculosis genitourinaria 619 Dr. Héctor Manuel Suchet Lopes Dr Adrdn Algundvo Coniler Maldonado Uroginecologia 36, incontinencia urinaria +629 Dr. Héstor Manuel Sdncht Les Dr. Lis Manuel Alvarez Tovar 37. Prolapso de organos pelvicos 1688 Dr. Héctor Manuel Since Lips 38, Fistulas urinarias 1668 Dr. Scichi Fusiwara Ruiz Transplante renal 39, Enfermedad renal cronica 1685 Dr Emmanuel Ernesto Perez Gronados 40. Trasplante renal 1.690 Dr. Armando Contreras Morales Otros 41, Hipertension renovascular 1729 Dr. Andres Ricardo Rodrigues Rizo Dr Emmanuel Ermesto Peer Grenades 42, Estenosis de uretra 1747 Dr, Seth Purivara Rule Dr. Héctor Manuel SincheeLiper 43, sindrome de escroto agudo 1787 Dr. Héctor Manuel Sanches Léger 4a, Traumatismos urologicos 1700 Dr, Héctor Manuel Sénchet Lier Dr. Ange! David Vader Vargee 45, Urodimamia 1791 46, sindrome de veliga dolorosa v804 /cistitis intersticial ‘Dr. Héctor Manuel Suche Lge Dra. Boa Mere Aracena 47. Vejiga hiperactiva 118 Dr Luis Algjandre Figure Garcta Oncologia 48, Cancer de prostata1 821 Dr, Héctor Manuel Sachs Cee 49, cancer renal 1889 Dr. Héctor Manuel Stach Liper 50, Tumores suprarrenales Dr. Wétor Mansel Sauces Lier 51. Céncer de vejiga 1987 Dr Hector Manuel Scher Lopee Dr Arce Antone Bao Sanyo Dr. Roterto Rar Erm 52. cancer de uretra 1978 ‘Dr, Héctor Manuel Sache Lip 58. Tumores uroteliales 1961 del tracto urinario superior De Hector Manuel Sache Liper 5a, cancer de testiculo 1961 Dr, Héctor Manuel Sdncher Léger 55. cancer de pene 11008 Dr. stor Manuel SinchetLipetDIP, os Introduccion re a OLOGIA DE VANGUE “La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad’. William Osler, Este libro de texto es un compendio de informacién actualizada, hecho por talentosos urdlogos mexicanos, liderados por el Dr. Héctor Manuel Sanchez Lépez, con e! objetivo de ser el libro de referencia para estu- diantes de medicina, residentes y urdlogos a nivel nacional e intemac- ional, Esta primera edicién es e! resultado de un gran esfuerzo y mucho tiempo invertido, que se refleja en su contenido. El libro esté escrito con el caracteristico estilo del conocido autor, es facil de leer, fluido y plasma los puntos més relevantes y actualizados de los temas tratados. El contenido del libro se divide en diferentes secciones, siendo: temas basicos, pediatria, endourologia, andrologta, infecciones, uroginecologia, trasplante renal, oncologia y otros tema: cada seccin con diferentes capitulos creados usando informacion ac- tualizada, tablas y cuadros con los aspectos clave de cada uno de los temas, siendo asi un texto préctico y completo para los médicos en for- ‘macién, sobretodo para los residentes de ultimo afio:préximos a realizar el examen del consejo nacional y urdlogos en general Espero que este libro sea de utilidad para su practica urolégica diaria y sea el inicio de un libro de texto que permeard en todo el pals; disfruten la lectura de cada uno de sus capitulos con el gusto y la emocién de siempre adquirir nuevos conocimientos. Dr. Sejichi Fuziwara Ruiz Urdlogo14 Urologia de Vanguardia Abreviaturas UROLOGIA DE VANGUARDIA | LMk, Griselda Arizaga Ortega gegen ree: i A gBOARTYE 38 oERe:Bia pit tre Ann Ane Mea i ie rm rans, Elio Fes ane 1 Poponie, © Bop, © Fyne al Reems iss ie Fi ea vc de asi iBone SS cee ee, cea Eon Se tort oon 0 Go IM Resins Fee Ursus Forel Eee encom ote ee ce Sec es Coe! Ce Cotas eons Ca ean, reat STS Sits getter, leer Eeaemmnsgitr scien An = ‘itt cy fe ener tes 1 EASA fineness hs, occ ori Yc ot, Shocrepettae Piatt Esa tre cman de Quer, Ebi ime ano eo pe ert Bd rg ns i ti Tania omen See aes: Pierre Fete eres oe ere ISEinp Noone ooo Liens, aera eee eae ‘Anatomia genitourinaria Parte Bescon irae ae ona (RPE Rate cea om Fer mmien Peat Stee tt aan ae “nhiitery sutstance, hartona antiadte- be eie kce tte HG Ride Hestene Henn HBcatere tet mt Be rain tre era Epsieres Sites toro ae ton ote ats ‘Seni mrie iin. te Meteo hg ee AS tee ou 9 Ca mem ee ae na te er oe eee Mabgno 3° @rUNLM Papary Vote Wesplaum of ow Bees ee IIS, gu ese racers ewer BCS att sone BR Fee Recta Beto Unt te16 Urologia de Venguardia Porte Basics eS cee, Fe Ao Hie Neg SELEY onion Eaton Tory ae imo See a cen = ee ere ——— psn nena cal Fe ie gene Peo Revere: Se ia es eta Snopes por Toney ‘Wiis St Papo hema el igs mesPDIA asicos GUA a MIN 4 or BY Parte | B 1. Anatomia genitourinria Dr. Seiichi Fuziwara Ruiz Dr. Héctor Manuel Sanchez Lépez ASB) 2. Embriologia del aparato genitourinario Dr. Enrique Adalberto Madrigal Guerrero Dr. Adridn Alejandro Gonzdlez Maldonado j 3. Fisiologia renal y de la miccion Dr. Héctor Manuel Snchez Lopez LOG 4. Semiologia del paciente 9 urolégico 1 Dr. Gildardo Manzo Pérez a 4 Dr, Héctor Manuel Sanchez Lopez 5. Estudios de imagen en urologia Dr. Seiichi Fuziwara Ruiz UyBo* Ciujano Urdlogo. Adlestramiento en Urologia Oncolégica, Centro Metco Nae ral Siglo XK, IMSS, CONX, Mex * Girjano Urélogo / Urologia Oncol6= sles. Liceriado en Flosofi, Arqudicesis fe Guadalajara. Cirvjaro Urélogo, Hospt “Dr, Valentin Gémer Faia’, ISSSTE,Za90> fan, Jalisco. Urologia Oncoligica, Centro Medico Nacional "Siglo XXI, IMSS, CON Jefe Servicio de Nefo-Urologa, Hospl- tal Regional de Alta Especalidad del Bajo {HRAEB) Leb, Guanajuato. Anatomia genitourinaria “Dr. Seiichi Fuziwara Ruiz “Dr, Héctor Manuel Sanchez Lopez IntRoDUCCION El conocimiento de la anatomia de las vias urinarias es esencial para el co- nocimiento de las patologias urolégicas y para la practica quirirgica, asi lo cexpresa la famosa frase que dice: “No hay mayor ayuda @ la experiencia qui- rirgica que un conocimiento intimo de Ta anatomia” Para el urélogo, os ér- ganos de mayor importancia se encuentran en el retroperitoneo y la pelvis. EI sistema urinario es el conjunto de érganos que participan en fa forma cin y evacuacién de la rina. Esta constituido por los rifiones, Srganos sélidos productores de la rina, la cual se excreta a través de los célices y de ah a las pelvis renales de las cuales desciende Ta orina a través de Ios "ureteros, por medio de los cuales, la orina alcanza la vejiga urinaria donde se almacena, finalmente a través de un inico conducto, la uretr, la orina se dirige hacia el meato urinario y el exterior del cuerpo. La via urinatia se divide para su estudio en dos partes por su relacién con el rifén: > Las vias urini renal > Las vias urinarias extrarrenales: uréteres, vejiga urinar jas intrarrenales: célices menores, mayores y pelvis uretra, [Ademas de Ta via urinaria, el aparato genital masculino también es cam- po de dominio del urélogo, por lo que analizaremos en este capitulo tanto los érganos relacionados con Ia via urinaria como los drganos ge- nitales y reproductives masculinos. As! como otros drganos y glindulas, relacionadas con la fisiologia de la miccién. GLANDULAS SUPRARRENALES Son glandulas localizadas en el retroperitoneo sobre los rifones, en un adul~ ‘to miden de 3.2 5 cm, con un peso promedio de 4 a 5 gramos, estén rodea~ {das por tejido adiposo dentro de la fascia de Gerota y estdn separadas del ppolo renal superior por una capa de tejido conectivo (Fig. 1.1).4 Urologia de Vanguardia Porte 18608 1 th CR onion 1202) Neter Cecio of ‘se! iron The Ur tory Ste (2, 5 2 ane 1K, Cae 44,8 2a Srl no Darel res onsen nen, Als Rous Ry Nnwk ACP. & Me Peter @ A. Compt. ay. (m0 Eber ‘Sade Figure 1.1. Ubcacén dels gtndls suprarenaes El origen embrionario ¢s diferente al de los rifiones, por fo que una alteracidn en ellos no influye sobre el desarrollo de las adrenales. Las relaciones anatémicas son: > Lateralmente por el borde medial de polo superior renal > Medialmente por la columna verte- bral, vasos prevertebrales, la aorta a Ta izquierda y vena cava inferior a Ta derecha, > Superolateral por el higado y esté~ ‘mago; inferior por el pediculo renal (sobretodo Ia vena renal). Se componen de una cépsula y tejido pro: pio, la cépsula rodea la glindula por fuera {y emite septos al interior, irradiando hacia el centro del érgano. Su funcion es la de regular las respuestas. al estrés, a través de la sintesis de corti~ costeroides (principalmente cortisol) y tecolaminas (sobre todo adrenalina).. Histolégicamente consta de dos componentes: La corteza tiene un origen mesodérmico 'y constituye el 90% de ta masa adrenal. Est compuesta por 3 capas: la zona glomerular (externa), la fascicular y la reticular (interna). Médula suprarrenal La médula adrenal representa menos del Tod de la masa adrenal. Las células cro- rmafines de la médula estén inervadas por Tas fibras simpaticas pregangliénicas de T-11 a L-2. La médula seereta las siguien- tes sustancias Estas catecolaminas son derivadas del aminoacido tirosina, que modulan la respuesta sistémica al estrés. La enzima feniletalonolamina N metil_transferasa (PNMT) cataliza la conversién de norepi- nefrina a epineftina, siendo relativamente Unica en la médula adrenal (también ex- presada en el cerebro y el drgano de Zuc- kerkandl), Los metabolitos (metanefrina, normetaneftina y acide vanililmandélico) son importantes, sobre todo para Ts valo~ racién de feocromocitoma. Mas del 90% dic la metanefrina y 20% de la normeta~ nefrina deriva de la médula adrenal. Las eatecolaminas se almacenan en veseu tas junto con ATP, y se liberan por exocitsis mediante estimulacion nervosa simpatica preganglionar durante el estrés, dolor, fro, calor, asfxio,hipotensién, hipoglucemia ¢ hiponatremia, Con To que aumenta la con- centracion de catecolaminas. Las cuales se iberan ao circlacin a gran velocidad con tuna vida media plasmatica de < 20 segun- dos, los cuales se degradan y generan un retabolito urinario primario lamado Ao varie. Ademis de ls lamades meta- nefrinas y normetanefrinas que se miden en oina y sangre para cl diagndstico de feocro- ‘mocitoma2 (Fig 1.2).Anatomia genitourinaria Porte Basicos Fire {pean Figura 1.2. Dferenciaiénhistligica de a gléndula superna corteray redula.Y diterenciacin de as zones dela cortezasuparel Es ms eterna Consist en tls polities putas con tplana eos, agus setian ls miele preaninarteerte a asta Su eulactn deeded soma Fo epi loti. Ln alosteron regu reason de soda ysqua en i, ites, glands sudo | MENS Y savas oro au fect el valumen cova tt La aston es resulad ora agiotersia la Slomerser | aves de siema revina-agiotensinaalosteera rectamente pr ls ives de potas. Tambin es | ieaesteronsma stead poria emul de tomona arenes (ATH, pers con mena oer Gene | Bae ‘and aumento de Nay dsmiuctn K(hipopotasems Epirus al el nr pinch Gelasecrein de aldstana, geo aa focn carey ea Produce glucocorticoids por accién dels enzimas 17 alfa hidronias, 21 hirosay 11 beta hideoaliasa (ort, corteateronay cotsona) yesteries seauales (chidrpindresteron, ndostediona | sndrome de sequcts cana tstosteroa, progeanaciona rogeteron yexégencs) Su regulon depende| Saramete, Fascclada | deli higetdano-hgesari (Cy ACT, La sero de cart eta contoad princpimente poi | Cn [ACTH La praduceén de cortisol sigue un eco circadian, sen fa mayera den secrecion en le afar as elucoearticoiaes son esenciales ara vias complees, que incuyen metadolsmo, nmunide, volumen intravascular, regulacén de la presién sanguinea y la modulacién de sistema nervioso cenval. a kr de prin a ati i a rts on 73 | cape retard sa oan anh aesepaon OMA oateenresn ne | SOO (DHEA-S) y androstenediona, La secrecién androgénica esté bajo el control de la ACTH y presenta ciclo circadian. ont Corteza suprarrenal (Cuadro 1.1) Lavena adrenal iquierda se une ala vena frénica Irigacion y drenaje venoso inferiory desembocan en la vena renal izquierda, la derecha drena en la vena cava inferior. | EI drenaje linfitico sigue el curso de tas ve- inferior, la rama media directamente de la nas y drenan a los ganglios pars-aérticos. ‘aorta y la inferior por la arteria renal ipsi- lateral, Las arterias suprarrenales accesorias pueden provenir de las arterias turnbares, re- niles, ovéricas y testiculares 0 perirrenales, Drenaje venoso (Cuadro 1.2) (Fig.1.3) ‘rena por una vera comb sabre el vért- cry desemboca en a cava infrio.Puee nse a una hepatic ngresral gato, La vena suprarenal dela glindlaia- uerda deserbocs en la eral iquerda || 230m dela vena ena infer ensector | 3, Lotajet_ Mute ‘puesto ala vena gonadal Aungue tam-| Lee A (1689. Aratamie ‘in se puede urira la rns inferior uma (96a ed, a I.Urologia de Vanguorlia. Porte Baieos Figura 1.3. rigaién artery drensjevenoso de las lindla suprarenales, Los RINjONES Los rifiones son érganos retroperitoneales que se en~ cuentran laterales a las vértebras lumbares superio- res, Abarcan de T12 (polo superior) a 13 (polo infe- rior), 8 2.5 cm superior de la cresta iliaca, Durante la inspiracién en posicién erecta descienden cerca de la cresta ilfaca, el rin derecho esté 1a 2 cm mas abajo que el izquierdo (ver figura). Los riftones estan rodeados por una cantidad variable de grasa retrope- ritoneal. (Cuadro 1.3). La fascla de Gerota La fascia renal o Gerota deriva del estrato intermedio del tejido conectivo retroperitoneal, cuenta con una amina anterior y una posterior. > La lamina anterior (fascia de Toldt) incluye la grasa perirrenal que puede distinguirse por su color palido y su textura mis fina, compara da con Ia grasa pararrenal que se encuentra por fuera de la fascia renal. La grasa perirrenal contienen tejido conectivo con fibras que es~ tan concentradas en el polo renal superior, y la grasa es mas gruesa en la cara posterior y late ral de la fascia, La fascia anterior cubre la su 4 Aden J, Coe au. a Srl no ‘lets ire onder Eni A, Rovers Ly Peers C1 Compet. os Urons (fame ee Ese perficie anterior det rifin y glandula adrenal, > La limina posterior de la fascia renal (Fascia de Zuckerkandl) también se deriva del estrato in- termedio, es més grueso que la anterior. Sobre el psoas mayor y cuadrado lumbar esta lémina se fusiona con la fascia del estrato extern, re- presentado por la fascia transversal. En la linea media, la Idmina se une a Ta superficie ventral de cuerpos vertebrales y anterior a la fascia re- nal, se fusionan las dos laminas alrededor de la aorta, vena cava y la vena y arteria renal, ast como el tejido que rodea nervios auténomos del plexo mesentérico superior." (Fig. 1.4). La zona anterior del én inqierd est en antacto con la parte superlteal del bazo, luna porte superiomedial esta en contacto con fe estomago, La region perl del iin ia= {quiero esta en contacto con la cola de! pin (ease aspect inferiatera etd en contacto ome colon descendent, a parte inferomediat {6th en contacto con el yeyuno,separado por Ua cpa de pertone infamesoslico, in iquierdo En el itn ceresho los dos teres superiors ‘tin en eotacto con bul derecho del ‘240 El poo superar se extend sobre el ig mena ceronarigen la parte inferior est cube to for peritonco ave forma apres posterior del recto nepatoteal (espacio de Morison). a ‘epi priate ifn estden contacto con Segunda prt de duodeno yf mayer del trio inferior del in est en contacto con flea ‘ca dee, ura peavespocin puede estar tn contact con intestina delgado, separa por pettonoinramesoelcaFigura 1.4, Lamina dela fascia de Got: amina anterior de Todt y| lamina posterior Zuckerkar) La fascia latero-conal es lateral, por detris del co- lon ascendente y descendente, las liminas anterior y posterior se fusionan a una sola capa. Esta capa separa el espacio pararrenal anterior del posterior. Existen 3 espacios 0 compartimentos clinicamente im- portantes entre las fascias, que se revelan no sélo por la diseccién anatémica sino por tomografia abdomi- nial (Cuadro 1.4): > Espacio pararrenal anterior > Espacio perirrenal > Espacio pararrenal posterior Anatémicamente y embriolégicamente se divide en dos partes, el secretor y el conductor: 1. Las estructuras secretoras son: el glomérulo, ¢! tubulo contorneado proximal, asa de Henle y et tiibulo contorneado distal 2. Los conductores son: los ductos colectores, céli- ‘ces menores y mayores y la pelvis. El tamafio del rinén depende del individuo, excepto cen los recién nacidos, donde la proporcién de ta- mato es 3 veces mayor en relacién al del adulto. Generalmente mide de 10 a 12 em de largo, de 5 a6 ‘em de ancho y 4 cm de grosor, con un peso aproxi- mado de 150 grs. en hombre y 135 grs. en mujeres. En reposo, el 20-25% del gasto cardiaco circula en los riftones. Espacio ‘Anatomia genitourinaria Parte 186sco8 Antero vce oi Kid Figura 1.5. Esquema general del cara anterior de tn Las depresiones o lobulaciones vistas en la superficie lateral del rifén son reflexiones de los septos interlobares 0 co- tumnnas de Bertin renales que marcan la division entre fos lbulos, Antes de los 4afios de edad estos son prominent, pero con el engrosamiento de la corteza periftrica, estas desaparecen, su persstencia indica un areglo diferente ar- terial, Se observa un surco longitudinal flamado ta tinea blanca de Brel} en el plano anterior a la curvatura mayor, se tata de la dvsion mayor entre la parte anterior y poste- rior de ls pdmides, correspondiente alos célces. Como las artrias no siguen el patron de los cdlices, esta depresién no indica e! plano avascular, en realidad, las artrias anteriores ‘mayores cruzan la corteza por est linea, porfo que el plano avascular se encuentra posterior a esta linea (Fig. 1.8). En el borde eéneavo del ritén esté el hilo rena, donde se encuentra la pelvis renal, arteria y vena rena, lintéticos y nervios del seno renal. El seno contiene ted graso que estd en contigiidad con la grasa perirenal. El rifién esté cubierto por una cépsula fibrosa de 1 a 2 mm de espesor, rodea todo el rin y se invagina en contacto com los vasos renales, stu fuerza tensil no es mu- cha, sin embargo, puede sostener una sutura y resistir fa entrada de una nefrostomia percutinea. La pelvis renal es la unién de calices mayores y meno~ res, donde la terminacién de cada pirdmide renal se introduce como la papila.® ‘Se asocia con el prtoneo parietal y a lamina arterior de fa fascia renal, es un espacio Si aterior | Bote Generalmente val, Durant a cugi es importante porgue es! plano donde ararenal anterior | Es mesihmente fina de Tole durente la mvilizaion cet colon pare exponerelfén. | ; renal | Se encuentra entre alma anterior posterior ycontiene aos Foes glnduas ade | Ares XK Cote Espacio prirenal | rales yuéterenun tei fino areolar y grasa peer es AO Sa ee ee ee or te eget ‘Separa la limi posterior dl rin de la fascia transversal se contin con el espacio | ena Knee ad ets Espacio ‘ropetoncl ene flanco. st espacio conten tld gras aeoay, rasa prarrenal Me- | f Win Ax Kooumt LR. pararenal posterior | daimente se fusiona con la fascia vansversi pra crate! espacio paramenal sobre el| Nok AG AaiwA Petes S05 yl cuadrado lumbar8. _Urologia de Vanguard ight Kidney sectioned in several planes, ‘xposing parenchyma and real pels Mls ‘psa Figure 1.6, Se observa rin en varios plans de profurditad, para ex some as liferentesestructuras de parénquma realy sistema coletar. Sistema de coleccién de la orina Las estructuras conductoras, el uréter, pelvis y célices son tuna entidad continua, su origen es del ducto Wolfiano. De un ldbulo, los ductos colectores drenan a la pirimide y al ciliz através de la papita, Se abren a través de una pla~ ca cribiforme que est rodeada por el fornix. Bl ciliz me~ nor drena a una papila inica, compuesta 0 conjunta, el ciliz mayor drena a dos 0 mas calices menores (Fig. 1.6). ino caliz se aplica para la combinacién de 3 ele- : el receptaculo en forma de copa, el cuello y el ducto que se abre en Ia pelvis renal. La palabra céliz significa copa, La porcién proximal de la copa tiene una forma cénica, que se conecta con la parte mas angosta yy proximal del sistema, llamada cuello calicial, En el céliz, ‘menor el cuello da la transicién de la parte angosta a la expandida de la pelvis renal; en el ciliz mayor, el cuello se conecta con el lumen mas ancho del siguiente seq- ‘mento, el infundibulo calical, El infundibulo interviene entre los cuellos de dos o mas papilas antes de conectar- se a la pelvis. Por definicién el céliz menor tiene un cue~ No y una copa, el céliz mayor tiene al menos dos cuellos xy dos o més copas unidas a Ta pelvis por el infundibulo. La pelvis se considera como la porcién dilatada del uré- ter, con los calices como sus ramas. Se divide en 2.6 3, calices mayores, definidos como un infundibulo y dos o di Aca Staton. ‘al eos onde mas cucllos y copas. La divisién secundaria de los cdlices rmayores resulta en 7 u 8 calices menores, generalmente arreglados en dos Milas, anterior y posterior. Para fines quirirgicos la pelvis se considera intrarrenal 0 cextrarrenal, dependiendo de su retacién al hilio y hay va~ jones intermedias. Una pelvis intrarrenal se ve como resultado de una division tardia del brote ureteral, resul- tando en cilces mas cortos que en la extrartenal. La capacidad de la pelvis es de 6 mL, voldmenes mas de 15 ml. son anormales.© La papila de a pirdmide renal se invagina en la copa calicial del caliz: menor, El fornix marca el sitio donde la pared de la copa calicial une el parénquima renal. Por debajo del fornix, una extense cama vascular drena en fas arterias y venas interlobares en linfaticos colectores. El borde del fornix actia como bisagra para la movilidad de Ta pared de la copa, ya que es capaz. de rodear durante la obstruccién ureteral, haciendo parecer més esféria la copa calicial en la pielografia. Con una sobredistensién, la unién entre la cops y la papila se rampe, permitiendo acceso de rina en fas venas, en linftico y al seno renal entre la pared calicialy la cépsula renal (extravasacién peripelvica). La pelvis renal y los célices tienen 3 capa 1. La interna mucosa con epitelio transicional 2. Una muscular cubierta por tejido conectivo, EI musculo liso en la pelvis que es similar al misculo del uréter, Una forma atipica se observa en el ciliz menor, ex- tendiéndose al férntx, que se une a los calices adyacentes Mas cistalmente, estas células atipicas forman una capa deigade sobre la capa muscular hasta ta unién uretero- pidica, Se piensa que estan influenciadas por la actividad muscular de los calices y pelvis, que inician por actividad ‘espontinea un marcapaso situado al final de los célices rmenores, De estos sitios inicia una contraccién bisica que pasa hacia debajo de la pared calicial ala pelvis y fa unién treteropiélica, Dependiendo de la produecién de orina, se transmiten més 0 menos pulsos a través de Ia unin al uré- ter, donde se inicia la peristalsis ureteral. Una contraccién iniciada en el cia se coordina con los otros eilices, resul- tanda en contraccién de pelvis, si no estim en sincronia Ta ‘contraccién se forma en el ciliz, con la mayor frecuencia de contraccién. Cuando hay obstruccién esta coordinacién se rompe. Aunque los impulsos nerviosos juegan un rol, el factor principal en la peristalsis es la cantidad de orina en el céliz, pelvis o uréter que estimula la actividad miogénica. Anatémicamente los riflones tienen 2 divisiones:Figura 1.7. En la zona mas periférica de la corteza se encuentran los tuibulos contomeados, no hay glomérulos, los 16 bbulos corticales son la mayor parte de la corteza, cu~ briendo la base de las pirdmides y se encuentran en- tre ellos tos septos interlobares (las columnas renales de Bertin). Los septos interlobares dividen el riAén en compartimentos, llamados Iébulos corticales. Hay 7 lobulos arreglados anteriores y siete posteriores, cada uno teniendo una pirdmide que contienen ductos co- lectores, asa de Henle y ciliz (Fig. 1.7) Las arterias interfobares ascienden entre los septos in- terlobares y se dividen en arterias arcuatas en la lines corticomedular. La corteza se extiende de la base de las pirdmides a la cépsula renal, se subdivide en lébulos que estan irrigados por ls arterias interlobulares. Ente la cor= tezay la médula se encuentra el glomérulo yuxtamedular. Los lébulos renales: es un conglomerado cilindrico compuesto por varios glomérulos, tibulo contornea- do y asa de Henle, que drenan en un ducto colector (ducto de Bellini), son irrigados por las arterias terlobulares a través de las arteriolas aferentes, don- de las arteriolas eferentes son posteriores al paso del glomérulo. En la médula estos ductos son porciones de los tibulos proximales y distales y asa de Henle. 1. La apical o supraiiar 2. Superior 3. Media 4 fei Figura 1.8 5. Posterior esta es arama mds constant y primera rama) ‘Anatomia genitourinaria Porte! Béscos Arterias renales ‘Las arteias principales nacen de la aorta abdominal, en 17506 de lo casos son tnicas. La duplcacion arterial es més comin en el lado derecho que el i2quierdo, Gene- ralmente se encuentran entre os bordes superiores de la primer y terceravértebra lumbar, Ia derecha puede estar ‘un poco més arriba. En una cuarta parte los vasos pe~ ‘quefios adicionales van a os polos del rfén de la aorta abdominal. Las artrias del polo superior son pequetias y suurgen de la arteria renal principal, pasan sobre la gian- ula adrenal. Las arterias supernumerarias nacen de las arterias espermtica y mesentérica superior. La arteria re~ nal forma una division anterior y posterior, la anterior iriga tes cvartas partes del rién y la posterior el resto.” De la divisién anterior y posterior se origingn § ramas de las arterias segmentarias (Fig. 1.8). Cada una irriga un segmento del rifién, sin presentar colaterales entre ellas, por lo que oclusién o lesin a tuna segmentaria causard infarto renal segmentario. Las arterias segmentarias después de que pasan entre los célices dan ramas interlobares a nivel del fornix, dos 0 tres corren radialmente entre las piramides re- nales en el septum interlobar a la unién corticome- dular, donde cada arteria interlobar da en promedio de 5 a 7 ramas, son las arterias arcuatas, que pasan cn las pirdmides para terminar cerca de su centro. Las arterias arcuatas periféricamente forman las at terias interlobulares y artetias capsulares. pequefias perforantes, que van verticalmente en la corteza. Las arterias interlobares pueden o no dar ramas antes de irrigar las artetiolas glomerulares aferentes a uno 0 més glomérulos, arterias nutricias a tibulo consulado © arteria capsular perforante. 2, Andeson 1, Cte 202) Salo any of he Retopertancom. Aare nes ond rete EnWn A, Fors UR. Nove AC. Porn, A, ews CA, Campbeties Uraogy 0ma 8. Beer Sounders 1 el CR, Lontnan, 4.22. Net Cet ot ‘ue tore he Un ary Sst (240 ee 5. ‘ave Seder,Urologia de Vanguardia Figura 1.9, Disincin he tera arterial de = hn. ADAM quali En Wen Adee Non A, © Portia A, ove we amteronerion Segmentnta tena superior Scgmentoria Aner sree. Saeteta ravens ‘ayers feta aresa renal Las arteriolas aferentes suryen en todos los niveles de las arterias interlobulares, como un arbol. Algunas pueden nacer de las arcua- tas o imteriobares, donde mutren primero al glomérulo y luego pasan centralmente como arterias vets, Las arteriolas periféricas lo ‘man un curso més vertical, pareciendo una continuacién de las arterias interlobulare, Las. aterialas glomerutares aferentes for ‘man un plexo terminal capilar glomerular er 1 glomérulo. Las ramas se unen como ar- teriola glomerular eferente, que contindan centtalmente para irigar alos tibulos. En ta zona corticomedular, los vasos eferentes se dividen, una rama iriga los tbulos contor- rneados y asa de Henle y otras que van cen: tralmente como ater reetas que itrigan fos ductos colectores, Las arlerias reetas termi nian en) una cama capilar al final de los duc tos colectores, llamado plexo papilar. La vena recta singe det plexo y drena perféricamente ala vena arcuata (Fig. 1.9) Las arterias perforantes capsulares son si- rmilares a las interlobulares, pero inigan po- 08. nulas glomérulos. Pasan la superficie del rinén para uninse a la arteria capsular y plexo venoso, donde forman una circulacién colatetal. La direcciin del fujo se vuelve te versible en estado de isquemia renal, depen dienda det gradiente de presidn. Los plexos se yuelven menos numerosos con la edad, La papila tiene una irigaciém dual. Las ra mas entran del plexo arterial pélvico en donde los vasos 2 lo largo del ciliz forman tun patrén oval. Estos vasos se curva sobre el fornix como arterias espitales y giran por debajo de la mucosa a la papila para unirse con la red capitar del plexo papilar alrededor de los ductos papilares.? También irrigan et tejido conectivo en el fornix y alrededor de stts bases de los vasos interlobares. Las ve~ nas rectas acompafan las arterias espirales Las arlerias rectas finas proveen la segun- Figora 110. Drenae vero renal, dda fuente sanguinea. Si se lesiona el plexo arterial pélvico como en infeccién erénica, diabetes u obstrucci6n, la papila depende de Jos vasos reetas para el soporte vascular, Las arterias capsulares y el plexo venoso es tn sistema distinto que se anastomosa tanto intra como extrarenal, La cdpsula es irigada por tres vasos periéricos, en forma de spiral: 1. La arteria capsular superior general mente es rama de la arteria adrenal 2. Laarteria capsular media, que emerge del hilio por fa arteria renal pata iigar fa parte dorsal y ventral 2. La arteria capsular inferior, que surge de la arteria gonadal, que va a To largo del borde lateral del rind. En la irigacién de ta capsula es frecuente la anastomosis con Tos vasos lumbares, iliacos intemos, intercostales y otros vasos retrope- Fitoneales, también Ta cApsula es irigada por varias arterias perforantes, ramas de las arte Fias arcuatas, en promedio son seis. Estas son importantes para la circulacion colatera EL plexo arterial calcial esti formado por vases cen patrén politico que se anastomosan con va 0 de otras ees, Los vasos termina en artrias pequetias que penetan en la capa muscular para Forar un plexo submucoso pelvco 0 calc. La pes tambien rece inigacin directa de a arteria renal através de as ramas ureteral." Drenaje venoso La vena renal derecha es mas corta que la iequienda y dena a la vena cava inferior. La vena renal izquierda es mas larga, tiene una Tongitud promedio de 16.4 em, rara vez es doble; es mis complefa que la derecta, gene: ralmente se unen la vena adrenal y la frénica inferior, la vena gonadal y una de las venas‘Anatomia genltourinaria Porte 8ésicos as venaslumbares son erlaesimgrtntes pai creuacin colteral Se conectan con ls cno vers umbares or vers mbes ascents en ada aa, En ado equi, el rca del vena ascendente se conect cn la vena azygos ns el Ets vena Yaceh en ls cures vertebrae, itertos porta fascia ce! psoas mayo También hay varicones aratomicas a Stalurba reeventemente est ausente yen ocasones ar rl tambien sistema declares es important, ques relaéora as popasac de ls tumors des pes, Que suen cain sina als veasvetebaes Después de a vision def vena real izquied, lo ereuicin depend de a integra def vera gonadal y arena y el plexovenoso capsular y pBvicn En 95% de ls casos Ia apertura de vais colaterales pet que el ia Sorel La vera gonadal da ua rut prin se arastomosa con {a vena iis itera sobetodo en mujeres. pro slo es furor sas valas Son incompetents La vera adrenal quer Se cnecta con la vena {eerie inferior. canal renoaygclumbar es una gran colateral va del bode infer o posterior dea ven eral izquietéa a trav de bore uie-do ea sorta pra dvds en un rams inferior que dena ala vena lumbary ur superior que aclende para nie al but dea vena emia, ste canal une el pew itravertera que rodea ls aees nevis El plexo capita peritubular dels vera en tbulos de ls médladrenan a aves de veras ectas aa vena acuat,Pequeiasvnuls se unen ala vera interiebula que va unto con l arte intelabulareorespondiete Las vena estrelladas (de Verheye) en la supe de iid comunican edenaevenaso capsular con as venasperinéiascintarenalesyerean una conesn ene sistema de dene rtrarrenalyelextrareal Las ven estrada yvenas dea cortez denana as veesintrobul ae ogo fas areata, postrorment la interobay,adyacente ala arteria Inerlbar. as inteobares se uren ene spa former dso es toncos que rena a sven eal Las venasarcuatas de los acosnterconectantes etn alrededor dele base das pirhides en nea cotcomeduar. Oe las rqueads, ls wens inerobares grandes van centrls lado de aspires para alanza a porién distal dees cello ealicales, donde forman un cli nastomé- tic, Las vena obaresposterirsdreran la porién poster dei, pasa entre las uel calles de os cies menor pars ir una vend ober anterior. Hay dos pares de vena bare, a anterior postrioy una dena la parién superior yl ote rena en la porcon fei’ del ri, respectivament. La vena lobar se une ene sero renal oem il para formar ds taneae que pasan anterior ala pelvsLasvens sl cuenta con Calaterales, or logue, se oluye ume rama sgmentaria, ene pace efecto soe el fj vena. Las venasintrarenaes no tienen srreglosegmertario, se anastorasan libemente en le sustanca renal formendo arcade lorgtudnales a tes rivles, entre las venasestrelladss entre las venas arcuatasy entre las ves Interlobares, con abundantes anastomosis en cade nivel Las venas ‘ruzan de anteroposterior sobre ios eles. as venasitranerales son grandes, ura sci ein durante procediiento pereutneo rests en perddesangunes profuse. Las venascapsularessecomurican con pequeas veas en el tld pier que cnsttuyen un red de vena acess Las venas accesras reciben sangre de los miseuls adyacentes, def glindule adrenal y dattagma indeperdentemente de los canals retopeitoneae,eenando aa vena end iaquied, La vena aecesoria iene un sistem suer ial y fund YW superficial sta por debajo dela fascia perirenaly pertonesy rena al sistema profunde, sistema profndo pasa ls venas principles gue dreran el parénquims renal. Eto explca el involuero pericepslar de carei= roma renal ‘as venascapsuares se dviden en principal y accesvia. es principales, a capsular superior sale del espacio perieral entree stn ya gin= uta adenal para denar en la vera arena. a eapsular interior va del poo inferior pas rena en le vena goal o en ua rama dea vet eal umbares, que drena en la vena cava inferior. La vena re~ de la pelvis y acompafian la vena renal en la salida por el nal esta anterior a la aorta, el plexo venoso renal puede hilo para terminar en ganglios junto a los vasos renales estar retroaértico. La primera o segunda vena lumbar se aérticos (Fig. 1.11). ‘une a la vena tributaria hemiazygos. Varias lumbares se unen en cl remanente longitudinal de la vena cava i2- quierda primitiva, La anastomosis entre la vena renal iz~ quierda y la vena paravertebral es por la vena azygos, vena intervertebrada y plexo epidural (Fig. 1.10) (Cuadro 1.5). Drenajg linfatico | plexo Hinfitico renal a fo largo de los tibulos en la corteza y médula estan areglados alrededor de los vasos sanguineos, especialmente de las venas. Van del plexo a {a red basal densa sobre la base de las pirdmides, donde Jos canales de la corteza se unen con los de la médula ‘para egar al férnix. De ahi los lnfaticos corren con los pane ‘asos alrededor de! euello calical al seno renal, donde se vacian en varios colectores con valvas en Ta superficie Figura 111 Sistema inttico renal2 Urologia de Vanguardia Porte 1Besieos res oe meet cx gn nig bo es ‘San anette fn AE Rn AH fein tue eer 1a edpsula renal contiene varios linfaticos, donde se divide en dos grupos, el superfi- cial y el profundo. EI superficial det plexo capsular esté inme- diatamente por debajo de la fascia renal y peritoneo, Drena al sistema profundo por de- bajo de la capsula renal, donde pase a través de colectores donde drenan los del parén- ‘quima renal. Esto es otra explicacién para el involucto pericapsular en neoplasias renales. Los Finfticos capsulares se anastomosan con Tinfaticos peritoneates que cubren los 6rganos intraperitoneales adyacentes, como higado y colon, Los ganglios intereslados se observan lo largo de los colectores por atrés del polo superior del rinin y anterior al hifi." La pelvis y cilees renales tienen origen em- briolégico diferente, por lo que tienen dife- rente drenaje que el parénquima. En la pelvis Tas Tinféticos van submucosos que conti~ rnaan con los del uréter, se dirigen sobre el rmisculo psoas y la crura diafragmatica para tunitse a los ganglios aérticos laterales. Los troncos colectores anteriores y poste- Flores emergen de los riftones: > Los 3 6 4 troncos colectores ante~ es que drenan de la porcién an- terior del rifion estan enfrente de la arteria renal y luego enfrente de la vena renal. > Los 3 6 5 troncos posteriores mas cortos van atris de la arteria y vena EI drenaje fluye en 20 6 30 ganglios en ta aorta abdominal. Estos drenan de la adrenal ¥ testiculos, se han organizado en 4 grupos, l paraaértico izquierdo y derecho, preadrtico y retroabrtico, Los paraaérticos son los que mas esti involuerados en el drenaje renal EE rifién izquierdo drena por el tronco co lector anterior y pasa enfrente de la vena renal y termina en 4-5 ganglios paraaérti- cos izquierdos. Estos ganglios van en ca~ dena a lo largo de ta aorta por la izquier- dda sobre las uniones vertebrales del psoas ya la crua diafragmatica. Los ganglios del rinén también drenan a través de 3.6 4 troncos posteriores que van por detris de la arteria renal al final cen los ganglios paraadrticos. Estos drenan 4 los ganglias preadrticos y retroadrlicos, que drena en el tronco de la cisterna de Kilo © pueden vaciar en el ducto toricieo. Los ganglios paraaérticos derechos se dis- tribuyen en la vena cava. El volumen linfitico que drena desde los ri~ fiones es aproximadamente 0.5 mL/min, su funcidn es regresar las proteinas absorbi- das a la sangre. Inervacion renai Vay varios nimeros de nervios autonémicos, prineipalmente para la actividad vasomotora que se enfocan en el plexo renal. De cuatro 2 acho ramas surgen del plexo celiaco a cada lado, al principio van cefalco a tos vasoste- nals, lego pasin ventralmente mientras se acercan al plexo renal. Los nervios mayores, menoresy esplnico dan soporte al rion, in- directa y generalmente, via el ganglio aorto~ rrenal y van por el ganglio celiac, La rama del plexo renal surge del ganglio simpatica lumbar segundo y va directo al rinén 0 via ganglio renal posterior. Ramas que pasan por la parte inferior del plexo aértico a plexo renal, con o sin comunicacion del plexo hi- pogastrio superior (Fig. 1-12). En el seno renal los nervios convergen para formar un plexo renal, qu est en la super ficie ventral de Ia arteria renal. Ninguno de los plexos esta en frente de la vena 0 por de tras de la pelvis, pero filamentos van a estas cesructuras, Lambién a la cipstila en compa~ fila de la vena capsular inferior y superior La mayorla de lus conexiones entre las fibras preganglidnica y postganglidnica focurte en ganglios pequetios en el plexo renal y los nervios asociados a ellos, no cen los ganglios celiacos o aortorrenales. Los nervios aferentes y eferentes siguen las arterias renales para inervar glomérulo, Lbulos y vasos sanguineos renales."* Ineraciba real, Nerios “pics, arasimpa eos les Figura 112.Anatomia genitourineria Porte! Bavicoe MERON somnornomin azn) Fr" warmly Si Figura 1.18, Imagenes que strane sistem de fermatin de la rina. Sistema de formacion de la orina y el sistema colector renal Microscépicamente el sistema colector renal se ori= gina de la corteza renal en el glomérulo mientras que Jo filtrado entra a la edpsula de Bowman. Juntos, los capilares glomerulares y la cépsula de Bowman for- rman el corpiisculo renal (0 de Malpighi). Los capilares glomerulares estén todeados de los podacitos, son cé~ lulas epiteliales, forman una barrera selectiva con la cual filtran la sangre EI filtrado colectado inicialmente en la cépsula de Bowman pasa al tibulo contorneado proximal, este esté compuesto por un epitelio cuboidal grueso, cu- bierto por una capa densa de microvellosidades, con Jo cual aumenta su area de superficie, permitiendo teabsorber gran parte del filtrado, El tbulo contomeado continua profundo en tgjido cortical, donde se convierte en asa de Henle. El asa se extiende de manera variable dentro de la médula renal. En la médula, el asa vira hacia la periferia del rihdn, al ascender fuera de la médula el asa gruesa se convierte en el tibulo contorneado distal. Este tbulo regresa a la posicién adyacente al glomérulo origi- nal y el tabulo contomeado proximal. Aqui vuelve al interior del rian y se vuelve el tibulo colector. Los ttibulos colectores se unen en un ducto colector que vacia en la papita renal Cada céliz menor se estrecha en un infundibulo. Como hay variaciones en el nimero de célices, el didmetro y longitud del infundibulo varia ampliamente, El in- fundibulo se combina para formar dos o tres eélices mayores. Finalmente se combinan para crear la pelvis renal (Fig. 1.13). Los uréteres Par de conductos musculares que Hevan la orina de los rifiones a Ta vejiga. Cada uno inicia medial a su rifn ipsitateral, como continuacién de la pelvis renal y termina en su insercién en la pared posterior de la veliga. Son retropertoneales, con un largo promedio ‘de 30 em, puede variar de 28 a 34 cm. Su didmeiro es variable de 2 a 8 mm. Las tres regiones que difieren estructuralmente son (Fig. 1.14) 1. La unidn ureteropitica 2. La parte media 3. La unién ureterovesical. 1a unién ureterovesical se subdivide en: > Uréter yuxtavesical y > Uréter terminal, que se divide en segmento in= ‘ramural y submucoso, El uréter lumbar se apoya sobre la fascia ilfaca del psoas, debajo de esta fascia los nervios cuténeo fe- moral lateral y genitofemoral cruzan el conducto. Figura 1.14, Anatom eure tions, A 11885. Antonio tama (ered a i.e romercana4 Urologie de Vanguard. Porte Rescos Figura 1.15. Composiin anatomic del tigono vss, Campbel-Nal shUreogy Wein A.J, Kevouss LR, Novi et a En la parte inferior el uréter pasa lateral al tridngulo de Marcille, cuyos limites son: > El borde medial del psoas > El ala del sacro > Yel cuerpo de la quinta vértebra lumbar. Cubierto por los vasos ilfacos comunes, este triangu- lo esté atravesado por el tronco |umbosacro, arteria iliolumbar y el nervio obturador. Medialmente, el uréter sigue 2 la vena cava inferior a la derecha y el izquierdo a la aorta con los nodos Tinfaticos y plexos nerviosos que la acompafian. Por la parte anterior, el uréter se adhiere « la cara poste- rior del peritoneo parietal, del que esté separado por los ‘vasos oviricos 0 testiculares que lo cruzan por delante, > El uréter derecho se encuentra posterior a la segunda porcién del duodeno, més caudal pasa posterior a los vasos gonadales, también pasa posterior a los vasos mesentéricos superiores, ileocdlicos y eélico derecho. > El uréter izquierdo pasa posterior a los vasos sigmoideos y colénicos izquierdos. Estos vasos son contenidos en la fascia fusionada mientras que la porcién ascendente y descendente del colon se vuelven retroperitoneales. ‘Aventrar a la pelvis verdadera, los uréteres pasan an- terior a la uni6n sacroiliaca y a los vasos iliacos co- munes (Fig 1-15), Mientras descienden por la pared pélvica posterola- teral, pasan medial a los vasos y nervios obturadores Andean Cade 44 4 C012 Sure no tony of he etopertencum Darr res ons ete En Wen AJ, Ros Noes AG. Partin AU Fetes A Comptes Uap (Tons 28). ever Sounder y a la arteria vesical superior (umbilical). Al nivel de jas espinas ilfacas, los uréteres se hacen mas medial junto con las ramas de los nervios hipogastricos. > En hombres, antes de entrar ala vejiga, cada ure ter pasa inferior al conducto deferente ipsilateral. En este punto los uréteres se encuentran anterior yy superior alas vesfculas seminales. > En las mujeres los uréteres descienden por la pared lateral de la pelvis verdadera, pasan posterior y paralelo a los vasos ovaricos, con- tenidos en el ligamento suspensorio del ovari. Los uréteres pasan medial al origen de la arte- ria uterina, de la arteria iliaca interna, Al pasar anteromedial de la pared pélvica, van anterior ¥y paralelo al pliegue uterosacto, posterior ¢ in- ferior a los ovarios. Mientras siguen curso en Ta base del ligamento ancho, lateralmente a 1.5 ‘em del cérvix, los uréteres pasan inferior a la arteria uterina, mientras que las arterias toman ‘un curso medial al itero. Los uréteres penetran Ia pared vesical a 2.5 cm de la linea media, Se dirigen anteromedial en la pared vesical y terminan en los meatos ureterales, que estan a2 ementre si en una vejiga no distendida, llegando hasta 5 cm de distancia con distensién vesical. La adventicia del uréter se une 2 la fascia de Waldeyer dentro del trigono. Al aumentar la presiOn intravesi- cal las porciones intramurales del uréter se compri- ‘men, previniendo el reflujo de orina."* El uréter cuenta con 3 capas (Cuadro. 1.6). El aporte vascular es variable yasimetrico Las arterias son retroperitoneales principalmente 0 subperitoneales, En el abdomen son ramas que surgen de las arterias renales, que pueden ser directas 0 por ramas a la pelvis renal. Menos consistente son ramas de la arteria gonadal, arteriaillaca externa y comin 0 aorta (Fig 1.16), Festa copa es ls mds externa, compuesta de fias de coligena distibudaslorgitudina= rrente, contiene las fnas de nervios no tmelizadosy vases sangunens que frman e! Devo peruretera arterial | | Latinicnadventci Esta copa comprende foras ciculores exter fas [presentan tarsisén de potencies ‘ietrcos de Buel) ylonitdinales internas {extemas estas se extender po tgor). La tnlea muscular Ta tinies mucosa [Sac locapemasintera, |Figura 1.16, Aprt artrs de utter. En Ia pelvis consisten en ramas ureté- ricas que nacen de la arteria uterina en mujeres y de la arteria vesical inferior en hombres. Menos consistentes se ori ginan de la arteria gonadal, vesical su- Perior o iliaca interna. Estas ramas se extienden medial al uréter pélvico. Como todas las ramas alcanzan el uréter, se di- viden en la parte ascendente y descen- dente, con una malla anastomética en la porcién externa de la pared ureteral, estableciendo Ia circulacién colateral, sin embargo en 10%-15% de la_ gente no se forman colaterales suficientes. Las Tamas uretéricas son pequefas y delica- das, por lo que la ruptura de estas puede evar a isquemia, La distribucién de las venas sigue el trayecto de arterias, generalmente drenan a la vena renal, vena cava inferior y sus tributarias y en_el plexo venoso endopélvco.* La porcién pélvica del uréter drena por vas0s linféticos que llegan a los ganglios iacos interno via vasos directos 0 efe- rentes de la vejiga. La porcién abdominal del uréter tiene canales que drenan a los ganglosiliaco interno y externo. Cerca del rifién el drenaje es a los ganglios lumbares {aérticos laterales y cavales) por comu- nicacién directa © por troncos linféticos renales. La vesica La vejiga urinaria es un reservario expandible que tecibe orina de los uréteres. Al vaciarse, la vejiga en la pelvis esté aplanada, con bordes redondeades en una forma piramidal El apex, es la punta de la pirémide, tiene direccidn anterior. La base o fondo es la su- perficie posterior expandible. Entre ellos esta el cuerpo vesieal, donde tiene una superfici superior y dos convexas inferolaterales sepa~ radas por un borde inferior redondeado, La parte mas inferior y fija es el cuello. La pared vesical consiste en una capa de tefido conectivo externa, conocido como la fascia ve~ sical, tres capas de misculo liso, conocido camo detrusor y una mucosa intema (Fig 1.17). Los dos meatos ureterales, combinados con el orificio de salida uretral, se unen fen una regién interna triangular, cono- cida como trigono (trigono de Lieutaud). La barra interpretérica conocida como la barra de Mercier. Las relaciones anatémicas de la vejiga son: anterior con la sinfisis del pubis, cuando se encuentra vaci, rara vez supera el margen del borde superior del pubis. Entre la sinfsis de? pubis y la vejiga est el espacio retropiibico (prevesical o de Retzius), que contiene tejido areolar laxo, encasilland la porcion anterior de la vejiga y el plexo venoso prostitico. A Ilenarse la vejiga con orina su cuerpo se expande y sobrepasa la cresta pica, La base vesical y cuello permanecen rel: tivamente constante en forma y posicién El apex de ta vejiga vacia manda proye nies sélidas conocidas como el ligamento umbilical mediano, por la pared abdominal Anatomia genttourinaria Porte 186803 Figura 1.17. Euquema de la vejga en el vardn, 15 Lome Mit ind, 411099). ‘natoma mano (SeeUrologia de Vanguardia Porte 86sicos 16, Anderson, nde 012 Sree. Tomy the Reoprtoneam ‘arent ees rete Ene, A, Foes Wot C, erin, AW Imes C A Camptei-h Urq (Pome et. ener cn [a linea media hacia el omibligo. Este li- gamento representa el vestigio del uraco y rata vez posee un lumen allantoico residual. El peritoneo cubre la porcién anterosuperior de la vejiga y presenta una deflexién sobre ka pared abdominal para formar un par de fosas supravesicales de la cavidad peritoneal. Estas fosas se dividen medialmente pore! figamento ‘umbilical y lateralmente por las arterias umbi= Ticales obliteradas, que forman los ligamentos umbilicales mediales. El nivel dela fosa supra ‘vesical cambia con el lenado de la vega Lateralmente la vejiga esté cubierta por peritoneo a nivel del ligamento umbilical ‘medial y la ateria umbilical. La reflexin del peritoneo de las paredes laterales vesicales Thacta la pared pelvica lateral Forma Ta fosa paravesical superficial de la cavidad perito- real, esta se extiende posterior a los vasos deferentes en hombres y en la parte anterior del ligamento ancho en mujeres. Inferior @ la Fosa paravesical, el tejido areolar laxo del espacio retropubico continia lateralmente.'® En la parte posterior: > En los hombres se encuentran las ve~ siculas seminales y el Ampula de con- ducto deferente entre la base vesical y el ecto a cada lado de la linea media, ‘estas estdn separadas del recto por la fascia rectoprostatica (rectovesical © de Denonvillirs) > Por otto lado, en las mujeres la wretra ¥ \efiga estin separadas de la vagina y cervix por la fascia vesicovaginal, donde contiene tejido areolar. La fascia vesico- vaginal, asi como la rectovaginal, son homdlogos a la fascia rectoprostatica cen hombres. La fascia rectovaginal esti inferior al fondo del saco de Douglas. En el hombre el peritoneo se extiende de Ta ‘vejiga a cada lado del recto hacia el sacro en. ‘unos pliegues sacrogenitales (vesico-sacro), unigndose a la fosa pararrectal. En las mujeres, los plicgues uterosacros (sa~ cerogenital) surgen de la pared dorsolateral del cervix uterine. En la base de la vejiga estos pliegues contie- nen la porcién terminal del uréter y en los, hombres los conductos deferentes. Excepto por una capa variable de fascia endopéivica, el cuello vesical descansa di rectamente en los misculos del piso pél- vico en mujeres y en el hombre se en- ccuentra en medio la préstata. En hombres 1 orificio uretral interno esté a 1 62cm superior y 2 em posterior al angulo sub- piibico, En mujeres la posicién del orificio {es un poco més inferior. La parte inferior y subperitoneal de la vejiga esté conectada al pubis por dos ligamentos que se originan de la fascia prostatica en hombres y la fascia vesical en mujeres: El segundo ligamento es conocido como €l ligamento puboprostatico lateral en hombres y pubovesical lateral en muje~ res, Este ligamento esta formado por ‘una extensién lateral de la fascia pros~ ‘tética/vesical sobre el grupo inferior de arterias vesicales, vena pudenda y nervios auton6micos. La parte terminal del uréter y del conducto deferente en hombre, contribuyen con su adventicia a formar parte de este ligamento, En su borde lateral, este ligamento se une @ la fascia superior del diafragma pélvi- co, que reviste el elevador del ano. Esta ‘rea linear es conocida coma el arco tendinoso de la fascia pélvica.'* El musculo detrusor EI miisculo detrusor consiste en 3 capas rmusculares y un arco detrusor, que son fibras, cde maiseulo liso, los cuales cambian su plano y direccién y se intercala para que una fibra se contintie sobre las 3 capas cerca del cuello vesical, lo que ayuda a coordinar la contrac~ cidn en todas las direcciones para lograr una reduccién uniforme de la superficie durante rmiccién (Fig. 1.18).Figura 110, Division anatmica Gel veg y as capes el mise detrusor > La capa externa consiste de fibras longitudinales predominantemente, que son especialmente numerosas en la regidn de Ia linea media, cerca del cuello, La capa de en medio es delgada que engloba el fondo y cuerpo, en hom- bres adicionalmente las fibras cit culares crean el esfinter uretral in- temo en el cuello inferior, que se contraen con estimulacién simpati- ca durante eyaculacién para preve- nir el reflujo del semen a la vejiga, > La capa mas interna contiene fibras longitudinales adicionales. En la re- gién del trigono, esta capa se une a la mucosa para formar el misculo trigonal. Los lados del trigono contienen otras fibras submucosas, conocido como el masculo Bell, que conectan los misculos ureterales con la pared uretral. La tension entre estas bandas, sobretodo al combinar con la presién del lébulo medio en hom- bres, lleva a la elevacién sobre el cuello vesical, conocido como la tvula, El sistema esfintérico del cuello vesical consiste en ases de la capa circular del detrusor que se dirigen de manera oblicua hhacia el orificio uretral para unitse a la capa profunda de los haces longitudinales anteriores. Esta capa son anillos concén- tricos, asimétricos que forman el anillo del fondo 0 anillo trigonal. Ademas, las porciones laterales de los ases longitudi- nales posteriores pasan a cada lado para unirse en la parte anterior, formando un arco que es céncavo en la parte posterior (arco de detrusor)” (Fig. 1.19). oe iti Mic ttn orn ee — tte cs tah pi ‘ata tae we = 1.20. Epitelio de warsicén (roto) en vega re Fgu La capa més interna de la vejiga es la mu= cosa, que consiste de urotelio (epitelio transicional, de un groso de 3 a 6 capas celulares), la capa mas superficial consis- te de eélulas en sombrilla, 1a mucosa esti uunida firmemente a la muscular. Entre la ‘membrana basal y el urotelio, esta la lé= mina propia, que consiste de tejido co- niectivo laxo, células inflamatorias, cana- les vasculates, con muscular de la mucosa, 1a liming propia también tiene agregados de células uroteliales imvaginados, llama- dos nidos de von Brunn. Con la sobredis- tension, la Limina propia y el urotelio se aplanan y se configuran en pliegues al momento que se vacia (Fig. 1.20), Vasculatura vesical La vasculatura vesical nace de los vasosiiacos items, usualmente de las amas anteriores. Hay dos arterias principales (Fig. 1.21): > La arteria vesical superior que nace como una de las ramas de las arte- rias umbilicales permeables, poste- rior al nacimiento estas arterias se obliteran, formando los ligamen- tos umbilicales mediales. Las arte- tias vesicales superiores son las mas constantes para irrigacién vesical estas irrigan el cuerpo y fondo ve- Anatomia genitourinaria Porte 186sios Figura 1.19. Equema de 1a lain de sistema = Sirti. said ydisterdda 7 Andes, 1 ade 4 (212) Sie tomy of he Beopertanee, arenas Key nd ere En Wen A, Roa Petes CA Compl Chotgy (a 6) Sewer SouterUrologia de Venguordtia sical, se anastomosan para formar colaterales y con ramas de la arteria vesical inferior, La arteria vesical también da ramas al uréter y en hombres a las arterias deferenciales, > La arteria vesical inferior nace de la arteriailla~ ca interna, junto con las arterias rectales media yen mujeres la arterla uterina. La arteria vesi~ cal inferior se ramifica sobre el fondo y cuello vesical, en su entrada a la vejiga, las arterias pasan por los ligamentos laterales.vesicales, donde dan ramas uretéricas, en hombres a las vesiculas seminales y préstata. En hombres la arteria vesical inferior da origen a las artetias, ddeferenciales." En algunas ocasiones la vejiga recibe ramas adiciona les de la arteria obturadora, glitea inferior 0 pudenda interna. Las venas vesicales son cortas, originadas de una red ‘venosa submucosa, pasteriormente intramuscular, las vvenas no siguen a las arterias. En Ta parte anterior de la veliga drenan al plexo venoso prostatico (de santo- Fini), en la parte inferior al plexo periprostatico en cl hombre o vaginal posterior en la mujer. Una parte superior, preureteral y otra inferior, retroureteral al- canzan a Ia vena iliaca interna, El plexo vesical (prostatic en hombres) se comunica con las venas en el perinco, recibiendo la vena dorsal del pene o clitoris, El plexo se comunica con la vena iliaca interna. Anastomosis con la vena parietal de la pelvis establece canexién con el plexo venoso verte~ bral interno, Is regidn ghitea y muslos. Interna iliac artery, Increl pend Interior latent Figura 1.21. Origen vsstibuein de ls areas vse, wt A 89) Roto ‘rane eee Corpus Dorsal Cavernosum of penis Fossa havicutaris Uretnea rete moat " bub Cornus spongiosum Butbouretnal gland-—" ‘A, Bulbomembranous urethra B, Bulbospongy u : Poniie wetnra ‘strated Rectum retheal spninet Figura 1.22, Esquea dea dvisin anatéice dela wea masala, Los linféticos del apex y el cuerpo vesical drena a ganglios linfaticos prevesicales y posterior a los gan= gliosilfacos externas. EI fondo y cuello drenan a los facos internos (algunos via ganglios viscera~ La ureTRA Es el conducto evacuador de la vejiga. Es muy dife- rente en el hombre y en la mujer. Uretra masculina Se extiende del cuello vesical a Ia extremidad del pene. Su trayecto inicia hacia abajo y adelante, en la turetra prostatica, atraviesa el diafragma urogenital y se acoda en dngulo recta por debajo del pubis, para dirigirse adelante, Se acoda una segunda vez delante de la sinfisis pubiana y penetra en el pene, siempre rodeada por drganos eréctiles. Se dirige hacia abajo para atravesar el glande y abrirse en el meato uretral extemo, Se divide anatomicamente en la poreién anterior y posterior: > La posterior se divide en uretra prostatiea y membranosa > La anterior compuest glandular. de la bulbar, peneana y Desde el punto de vista quirdrgica se divide en bul- bomembranosa, bulboesponjosa y la uretra pencana (Fig, 1.22).La uretra del adulto mide 16 cm aproximadamente, 3 ccm de la uretra prostatica, 1 cm para la membranosa y 12 cm para la esponjosa. El didmetro es variable y existen 3 dilataciones: Y presenta dos estrechamientos a nivel del cuello ve~ sical y otto en el meato externo. En la uretra prostética se encuentra el veru mon- tanum, de cada lado se encuentran los ostiums de los conductos eyaculadores, derecho e izquierdo. La uretra membranosa cuenta con pequefios ostiums, comrespondientes a las gléndulas uretrales (de Litte) sti rodeada por el esfinter estriado, situado debajo del apex de la préstata, por encima del bulbo del pene, por detris de la sinfisis pubiana y de Ta vena dorsal del pene Y por delante del recto. La uretray el recto se separan Formando el triéngulo rectouretral ocupado por el mis ‘culo rectouretral (de Roux) sobre el cual se apoya la fas- cia retroprostatica. Por debajo del misculo rectouretral y por arriba del bulbo del pene se encuentran las glindu- Jas bulbouretrales (de Cowper), las cuales desembocan en [a uretra esponjose a las 3 y 9 horas, ms adetante la pared estd excavada por depresiones, las lagunas uretra~ les (senos de Morgagni).. La uretra membranosa mide de 2 a 2.5 cm. Esté ro- deada por el esfinter estriado externo. El esfinter tie- ne una forma de anillo de sello, siendo ancho en su base y més delgado al pasar el hiato urogenital cen el elevador del ano para encontrarse con el apex prostatico. En la parte posterior adquiere una forma de omega, donde se inserta en el cuerpo perineal. Las fibras del esfinter consisten en tipo 1, diseftadas para contracciones ténicas. La. uretra esponjosa es la porcién mas larga de la uretra: co- ‘mienza donde la uretra pasa al cuerpo esponjso del pene ‘Anatomia genitourinaria Parte Basics {¥ termina en el meato uretal extemo, comespondiente a la uretra peneana, En el bulbo del pene se expande para formar el bulb de ta uretray en su terminacion a nivel del lande para formar la fosa naviular, donde se observa la vlvula dela fosa navicular (de Guerin), pequero replegue transversal que rodea el receso abierto hacia delante, La uretra esta formada por tres téinicas concéntricas: ‘mucosa, vascular y muscular (Cuadro 1.7):"* Esfinter externo > El esfinter liso es un anillo de fibras muscu- lares lisas, situado en el origen de la uretra inmediatamente por debajo del euello vesical. Tiene la forme de un cono con su base supe- rior, que desciende hasta la parte media de la uuetra prostética, se adelgaza progresivamen- te, mide de 10 a 12 mm de altura con espesor de 6.7 mm, Tiene contraccién ténica cierra la entrada de la uretra y permite a la orina acu- rmularse en la vejiga. Se abre durante miccién Y se cierra durante eyaculacién, para evitar que el esperma ascienda a la vejiga, este es involuntario. > El esfinter estriado rodea completamente la uretra membranosa y asciende sobre la prés- tata, Tiene una capa superficial en forma oval rodeando Ia uretra, se inserta adelante sobre e! ligamento arqueado del pubis, ligamentos pu- bovesicales y atris sobre el centro tendinoso 0 niicleo fibroso central del perineo. La capa pro- funda es circular a nivel de Ta uretra membra- nosa, anterior y lateral a la altura de Ta préstata que separa las fibras, inervado por el nervio pudendo interno, Este es voluntario, Las arterias son diferentes dependiendo de la uretra, la prostatica recibe de ramas prostaticas, la membra~ nnosa, con el esfinter estriado itrigado por la arteria rectal inferior (hemorroidal inferior) y la bulbouretral procedente de la pudenda, ta esponjosa por varias artetias originadas de @ pudenda La tunica mucoss es grusa (3-€ mr) elstia, se continda aria con la mucosa vEs- ‘ats con la de los conducts eyacladres, abso aelante con el gland, Contene dul cispuestas en racimos que secretan moco, ests glandulasrecoen el nombre de ldndulas uretrales (Litre La tna vascular es delgada, a nivel de a uretrapostticay membranoss, eengruesa ara consti el everpo esponjsa. Formada por elo easio, excavado po laguna vas= culares venosas, un geno ert, Ls tunics muscular formada por misculo so con las longitudnales profunds qe po longan ls capa profunda del misculo vesicaly un plano extern constitdo por fibres circulars. 5 greso 3 nivel dela urea membranas, més delgads ena prostitisyespe- cialmente en el segrentoesporjso 19, Anderson 1, Cee i JA (012 Suet ana {any of he Reopertoneir, ‘bert ire ond eters Ente A, Rove20 Urologia de Vanguardia Figura 1.29, Pocions dele retra mascutina,anattmicay cnicamente sean dvd en des segments ¥. finterior:urelrapeniana 0 esporjosay bulbar. Posterior: uretra membranosa y prostatica Las venas van al plexo venoso prostitico (de Santor ni], retropubiano, por la vena dorsal del pene. Otras Negan a plexo periprostatico y vena vesical, en con~ junto drenan a la vena illaca interna. Los linfaticos de la uretra anterior van a los ganglios inguinales ¢ iiacos externos, los de la uretra poste- rior van a ganglios jiacos externos ¢ internos, {La uretra posterior recibe mervios del plexo hipogéstrico infe- rior. Los de la anterior provieren del nervio pudendo interno, por el nervio perineal superficial y nervio dorsal del pene.” Porciones de la uretra (Fig. 1.23) % Fosa navicular: comprende los 2 centimetros dilatados del extremo distal de la uretra y que terminan en el meato uretral > Uretra peniana o esponjosa: es la porcién més larga de la uretra y se extionde desde la fosa navicular hasta la uretra bulbar es el principal sitio de estenosis uretrales, > Uretra bulbar: se extiende desde la uretra mem= branosa hasta la unién peno-escrotal y la por~ cién peniana, pendular o distal. > Uretra membranosa: es corta de 1 @ 2 cm y come a través de la musculatura del suelo de la pelvis que con= tiene el esfinter ureral extemno estriado que controla ‘oluntariamente Ta miccién, Proximalmente la ureta rmembranosa es definida como el extremo distal del 19, ote, My ae Lot A189) Anton mane (ae oP "a Ovung & I, Somme 6, Bra 10, 2A nda Gente He rat Hck AC Bt a i, ter € Co flee Uiseay ana (sh Eber, HOMENS Uno MULHERES Figura 1.24, Esquems comparativo ente urea masculina ye emerina ent montanum y dstalmente fa sefal coresponde a Ja punta del cono de la uretra bulbar. La urewa mem= brosa es la porein ms estrecha de fa ureta. > Uretra prostitica: generalmente no se distien- de bien, pero en la uretrografia puede permitir la visualizacién del verw montanum, Forma un Angulo de 35° (0* ~ 90") Uretra femenina Se extiende desde el cuello vesical a ta vulva. Mide aproximadamente de 3 2 4 cm de longitud, con un diametro uniforme, estrechado solamente en su ori- gen y su lerminacion (Fig. 1.24), El segmento pelviano esta rodeado por cl esfin ter estriado que constituye un anillo completo. Vor atris se apoya sobre Ia vagina, en medio una capa eclular densa, el septo uretrovaginal. ‘Adelante se encuentra la vena dorsal del clitoris {que lega al plexo venoso vesical (de Santorini. > El segmento perineal atraviesa el diafragma uro- genital sobre el cual se apoya el esinter estriado, EI meato uretral se abre en el vestibulo de la vagina, centre los labios menores a 2 em por detras del clito- ris, por delante del tubércuto vaginal 1a mucosa ¢s delgada y resistente, con pliegues lon- ‘itudinales, algunas lagunas uretrales (de Morgagni) y cerca del meato externo, las meatos de las glandu= las parauretrales (de Skene). La capa muscular es lon- gitudinal profunda y circular superficial. Por debajo del cuello vesical, esta constituye un esfinter iso, El esfinter estriado es anular en toda su extensidn. La vascularizaciin 5 comparable a Ta del hombre, sin embargo, reemplazado por los vasos de origen vesical y vaginal.anos i | Vejiga \ Nesicula Recto Glandula dela prostata Ueetra Testiculo Figura 1.25, La Prostata 1a préstata tiene forme piramidal, con la base en la vega y el apex en unién con fa uretra membranosa. Es firme y clistica, se desarolla en la pubertad y a partir de Jos 50 aos sufre una involucién fibrosa, Jo que da pie 2 neoformaciones benig- nas, como adenoma prostitico o malignas ig. 1.25). ‘Su peso normal es de 18-20 gramos, con medidas de 3 cm en longitud, 4 em ancho y 2.cm de profundidad. La seerecién pros- ‘ética comprende e! 10%-20% de volumen de la eyaculacién, las vesiculas seminales aportan la maynria (80%-90%). a prostata y sus relaciones La pared posterior esta en contacto con Ja fascia de Denonvilliers, mas lateral ta prostata descansa en las proyeceiones anteriores del elevador del ano que forma los misculos pubococcigeo, junto con el puborrectal y el iliecoccigeo estin sobre e! obturador interno, Posteriormente en compania con las ve- siculas seminales y el ampula del vaso, descansa sobre la lémina anterior de De- nonvillies. La fascia de Denonvilliers cubre la pared posterior de la prdstata como una capa de tejido conectivo laxo, con fibras mus- culares tisas, junto con espacios arcala~ res llenos de grasa, vasos y nervios. Por la parte lateral esta separada de fa pelvis por tejido conectivo retroperitoneal, Namado {a fascia endopévica (pélvica lateral). Esta fascia sobre el puboceoeigeo se continia con la fascia obturador. Las glandulas bul- touretrales (de Cowper) estan por encima de la membrana perineal {capa inferior del diatragma urogenital). Los vasos. y nnervios pudendos pasan por ef canal pux dendo (Alcock) inferolateral al esfinter es- triada prostitico. La porcién apical de la préstata y la prime- ra parte de la uretra membranosa esti Unidos firmemente por el misculo uretral 8 la pared anterior del recto. El esfinter liso es intraprostatico, mientras que el esfinter estriado prostitico par cialmente cubre Ta superficie anterior de la préstata, se continiia distalmente con el esfinter de la uretra membranosa. La préstata esti separada por la cara pos- terior del pubis por el espacio retropiti co (Retzius), conteniendo el plexo venoso prostético (Santorini). El plexo esti en contigtidad con la vena dorsal profunda el pene. La préstata esté unida por detris de la sinfisis del pubis por un par de ligamentos, puboprostéticos (ligamentos puboprosta- tieos). Cada ligamento es de 4.5 mm de ancho y se une al pericondrio cerea del borde inferior de ta sinfisis del pubis. En el crecimiento prostitica, los Tigamentos se vuelven delgados y menos definidos, se unen mas distal ala capsula prostatica Las ramas de la vena dorsal profunda que drenan del pene van par debajo y entre los, ligamentos puboprostaticos, formando el complejo de la vena dorsal, la parte distal del plexo venoso prostatico. La vena dor- sal profunda también da conexiones con Ja parte lateral del plexo venoso prosti- tico, donde vacia en el plexo vesical para terminar en las venas hemortoidal media y vesical inferior. Los ligamentos. pu- bboprostaticos contienen miisculo liso que da unin flexible ala préstata, que prove tun descenso libre durante la relajacién del piso pélvieo previo a la miccién." La celda prostatica se llama al espacio res Uwingido a la gléndula, formada por la limi na preprostitica en la parte anterir, Tate~ ralmente limitada por dos laminas sagitales Anatomia genitourinaria 21, tba 4 Ce 42021 Serpe Ao. tay ofthe Retopetneum, nA, Kos Re Novel 9, Partin AH Pres CA. Came Ps Choiny (no 8 SeerUrologia de Vanguardia que parten de la cara anterior del saero, siqueen las caras Taterales del recto, Iuego de la préstata hasta el pubis, son laminas sacrorrectagenitopubianas, las cuales con= tienen venas y elementos nerviosos del plexo hipogastri~ co inferior y se conectan a la glindula formando parte del aparato suspensor de las vsceras pelvianas (vaina hipogistrica}; por la parte posterior esti cerrado por cl septo rectovesical (fascia Denanvillers) y la Limina ccuadrilatera transversa que se cleva arriba del diafragma urogenital, Por la parte inferior se encuentra formada por el plano perineal en la separacidn entre los fascicu- Jos internos de los dos elevadores (diafragma urogenital, extendido entre fas ramas isquipubianas), compuestas por el ligamento arqueado del pubis, ligamento trans- verso del perineo (Henle) y el diafragma urogenital La uretra prostatica La uretra prosttica es de 3-4 em, se extiende del cue- 1o vesicl a la uretra membranosa. Se divide en urelra preprostitica y prosttica (Fig. 1.26): > La uretta preprostatica es diferente que el resto dle Ta uretra prostatica, ya que tiene epitelio transicional similar al vesical y las glindulas periuretrales drenan ahi, no las prostaticas. > La uretra prosttica va distal a la mitad de Ia pros- tata, por debajo de la entrada de los conductos eyaculadores, mide 2.em y es la porcién que est distal y rodcando al verw montanum; en su por cién media, tiene ana angolacion de 35 grados aproximadamente, pero puede variar de. 0. 90 grados. La mayoria de los acinos prostaticos que producen seerecién para el transporte de esper= ‘ma durante eyaculacion drenan ahi. Tene epiteio. seudoestraifcad estratifcado columnar que se continda por la urcira membranosa y peneanca, Figura 1.26. Esquema donde se muestran ls poriones dela uretre prosttia Figura 1.27. Areglo anatimico 6 i desembocadra os ducts eyzeuladores, Una cresta elevada en la pared dorsal de la uretra prostitica, la cresta uretral, cantiene fibras de mus- culo iso longitudinal, que se contingan proximal~ mente con el trigono superficial y distal con misculo liso de las ductos eyaculadores. Los ductos eyaculadores vacian en la uretra por el vert ‘montanum (coliculo seminal), que esta situado en la parte medial de la eresta El utriculo prastatico (arilogo al dtero y parte proxi~ ‘mal de vagina en mujeres) se abre en la cresta, usual~ mente proximal a la entrada de los ductos. Los senos uretrales son recesos a os lados de Ia cresta uretral en el piso del utriculo, Los orificios de los conductos prostiticas que drenan 3 zonas de la prostata estén distribuidos en los senos, Aquellos de la zona tran~ sicional estan proximal a la apertura de los ductos eyaculadores, aquellos de la zona periférica estan dis {ales a ellos y los ductos de la zona central en medio de ambos (Fig. 1.27). Hay un niimero variable de glindulas periuretrates en la superficie submucosa del esfinter preprostitico. Estas estructuras pequefas consisten de conducts simples con acinas pequefios, que no estan cubiertos fen masculo, Van paralelo a la uretra y drenan en la turetra preprostatica, estas representan menos del 1% de la masa prostatica.” La cépsula prostatica Y las fascias prostaticas La edpsula quirdrgica se Hama asi porque es la glin= ula prostitica comprimida que queda posterior a tuna reseccién o enucleacién del fibroadenoma en la zona de transicién, La cépsula anatémica es el mar- igen externo de la ghindula en si. El tejido estromal de la préstata esti distribuido sobre una superficie {que sirve como una cipsula prostitica anatémica. Laccépsula consiste de tejido fibromuscular de 2 9 5 mm de grosor. La cépsula contiene pocas fibras muscu lates por lo que contribuye poco a la contraccién prostatica durante la eyaculacién. La cépsula anaté- ‘a engloba en una capa prostatica laxa, derivada del estrato intermedio del tejido conectivo retrope- ritoneal. La capa y el tejido fibroareolar circundante forma la fascia periprostitica, que se extiende de la Anatomia genitourinaria Porte aieor ta, junto con la fascia periprostatica, que protegen el complejo neurovascular, Los vasos pudendos internos estin por fuera de los miisculos elevadores, entre el pubocaccigeo y el ob- turador interno, Hay 3 partes de la fascia periprostatica reconocidas: 1, La parte lateral es 1a més importante quirurgi- cara anterior, donde engloba el complejo dorsal ve- 1nos0, al drea posterolateral, donde engloba el com- plejo neurovascular antes de unirse con la fascia de Denonvilies, que se extiende lateral por detrés de la prostata, EI grosor de ta capa del tefido conectivo ‘que separa la préstata de estructuras circundantes varia de 1 a3 mm. La préstata esté confinada cerca 4e la porctén pubococcigea del elevador del ano. camente. Se extiende de la superficie anterola- teral de la préstata a ta regidn posterolateral, donde encapsula el haz neurovascular. . La parte anterior es una continuacién de Ie lateral _y enwuelve el complejo venoso dorsal (prostético). . La posterior se extiende desde el haz neuro- vascular alrededor de la superficie posterolate- ral antes de unirse con la parte anterior de la fascia Denonvilliers, por detras de la prostata, compuesta por tejido fibroareolar laxo. Poste tolateral e inferior, la fascia periprostatica se fusiona con la de Denomvilliers.® El complejo de la vena dorsal se encuentra dentro del puente de la fascia periprostatica y tiene la vena dor- sal en la linea media. El paquete neurovascular que inriga parte de la préstata y pene corre en la fascia pe~ riprostatica en la unin lateral y posterior de la fascia endopélvica (lateral). Anatomia de las zonas de la prostata La préstata también esté unida en su base por unos pediculos vasculares laterales que nacen de los vasos ve- sicales inferiotes y corren en la superficie lateral de las vesiculas seminales, asi como las venas que entran late~ talmente proximal al apex y acompaftado de los nervios. Los elementos glandulares de la préstata se han divi- dido en zonas (descritas por McNealen en 1978), que s€ distinguen por la ubicacién de sus conductos en la ‘uretra, por sus lesiones patolégicas y en algunos ca- 505, por su origen embriolégico. Estas zonas pueden ser vistas claramente por ultrasonografia transrectal 1a fascia pélvica lateral es una porcién de la fascia (Cuadro 1.8) (Fig. 1.28). endopéivica que provee fjacién lateral de la présta~ ene rig mesovérmico, forma por un gupo peaueo de conducts intramete relacionados con laure proximal repro] y posta, Representa del 5a 103 del volumen pst, frmada ‘Transcin | de tejdo glanduler con una band dscreta de tel Fbromuscular que separa ona de anion de | peviurtral | is restates A esa de su taf y su ineleanteimportarea felon fa ona Wansconl las ta nds periuretaeseorsttyen el sto especico de origen del eeiiento benign de la préstta [BP Se estima que 20% de os adeocorins dele prastata x organ en esta 2008 Esta zora dela prstats glandular constituye 25 del tejidoglandulr de fa prsttay se expande Zona _ unt Forma de cana srededr de os conducts eyaculatorislenvlvéndoles) debe dela base Zoey Selaveiga Las gdndulas san estracturalmente y en estudis inurohstoquimices dts de Fe lindulas prostteas restates, lo que ha levado ala sugrenca que sn de origen Woon (me= Snific) De acuerdo con esta sugereni, slo 102% de los adenocacinamossurgen en la tons ‘central augue pues ser infra por ls ences de las zona adyacentes, ‘De arigenendodérmicn, es laren anatmica ms grande del prstata glandular, contine la mayor Zona | parte lanl de iprstat (6D 70%) y cure a pare apical posterory trade gnc. Perfeiea | Suseanductos ceran hai seo presi aa largo de toa along de aurea posta. ede 2 or de 70d les cancers den psa se ogi en eta ray tambien el ona ms fect or 1s prostaciernica fo que puede experi probable coxistenda entre prostatisyeance de prestata ast un teri (2030) de a mass prostitiea puede atibuis elements no glndulares:esvoma fb 2a. andeson 1K Cae- ‘muscular anterior. Eta regionrormalmente se exten desde el cutlode fs eiga a ester estado | ga 1A oor Supe ioss stroma | dela retra (estnter uta externa, cure tod fa supericie anterior del rissa odeando la | fam ofthe Revopertonear Fetema | uretra pox nivel de cel veel dond se ne cn lester nemo yl mae detrusor en Sent anes ans Ure i uals orgina. Se compone de elastin, clégea, soy misculo estado Pacas veces esinvaddo | Ee A, Kavu Ly pore acioma-Deben sospechatse cancers anteriores ciao Ws bapa prostates convecionales | Mew, A.C. Atm A Me eters CA Compoel-osh as en as que nose obtuveron muestra adecuades de fs caras anteriores, resultan negatives, de repetidasenias a Urge oma et ever Sones | 1 <1 so de bop por satuacén oon pots fare mustear scares sieores