AMIR PORTUGAL,(0s manuals da Academia APNA sio uma compilagdo destinada ao estude « preparacao ca Prova Naconal de Acesso (PNA). Cobrem todo 0 contetido hecessaro para o exame, adaptando-e anualmeate ac programa oficial. 0 objetivo & integrar todas as informacdes do curriculo, evitando 0 cesper- dco de tempo na procura e campliagao de referencias bibliograticas. Da mesma forma, este material excusivo para e preparacao da prova permite lm estudo mas eticente, pos: + fuita 2 duplicagie de informagées antre wirios temas, Como tal cada ‘pico aparece apenas num manual, mesmo que faca parte do conteudo de varas especiaidades, integrand a perspetiva geral de todas elas. + Unifca os tépicos relacionados em titulos mais extensos para facitar © estudo e reduzir 0 tempo dedicado a cada um deles. For esse motvo, alguns assurtos da lista oficial podem aparacer com diferentes titubs nos * Unido de cadeiras medicas e crUrgicas, favorecendo um estudo mais rd pido e integrativo de diversas patologias. + 0 comiesdo ¢ realzado ¢ desewolido preporcionalmente dimpontincio do assunto no exame, garantindo uma maior profuncidade e dedicacao 4306 tépicos mais importantes + ingmeras imagens que faciitam a meméria visual e treino ra resposta 2 (2305 dliicos com imagens. MANUAL DE OFTALMOLOGIA {Segunca Edigao ~Prova Nacional de Acesso 2021) sn (978-84-18278-62-4 DEPOSITO LEGAL M:26701-MMAIK APNA * ACADEMIA PNA UNIPESSOAL, LDA. ‘Avenida da Republica, $0, 2nd andar 1050-196 lisboa ‘wai acalomiapna.com Jnfo@acedemiapna.com DESIGN GRAFICO, PAGINACAO E ILUSTRAGAO Iceberg Visual Diseho, SNE IMPRESSAO. Impresséo concluida em setembro de 2020, £ poids sasinue reprosuete, reso ee par es obra Quai ci ou rerodugio fata save de suaguar poceamart etogeta erotn, ana agri eco ‘Suto costa repiridoe panel da singe rental se profes dor eon | oteae dos dros de autor arane tanto 0 contudo eitoral da pubicxzo come 0 ‘eagn rain, as usrarer © 3 otognis da mesma sende 9 reroduo fs! ou par ‘abs san arsenite doth do cretion der | au, a adatnao ttn prc, epotcso arnt de ealqur mo (cud mmicafimes, mes foxes, eben como. ammatenareno elon, ss esarados ‘Ban tose pts ste manual ot npreso em papel econ, stent! into de ‘ge efosertinds pret revs Coc Stenmrsie Cron Tee See: PEC Provame'artheéndorament Foret CatonDIREGAO MARTA PLANCHA, EDUARDO FRANCO DIEZ EDITORIAL —_ alba SUAREZ BARRIENTOS ANTONIO MANCINI BORIA RUZ MATEDS MARIA ELENA MAGGIORE JAIME CAMPOS PAVON DARIO GAT ALVARO FRIAS SANCHEZ AUTORES PRINCIPAIS JOANA DA SILVA FERNANDES MARGARIDABRIZDO Conte Hessitalar Via Nowa de Gaia /Eepinho Hospital Beat Angelo (1) LISTA GERAL DE AUTORES AIDA SUAREZ BARIENTOS: J0Sé PEDRO ORAS MACEDO MIGUEL sARawva Cina Unsestans ae Navara. Nad) ‘ent osptaarUnverstna Sonteoo Centra Hope Unies do Por, guna bee fe Compose). Forptal de Sarto tone 7) osotaldeSart Antonio des Canuéis CH. Jost pEDRO SOUSA atticia amoeoo Ure ibs Con Cenovorpsr UnberstiedeComiragy TATUCLAAMORDO 6 ana magtns Lulsavioné saris Cen Hota Unversivo desiozoio(r) TUSANOREBAPTETA a) RAPHAEL CURVO ena Ueto ego Naan Nai AMANITA CONTI Luss casTeuHaNo si for Ge vspale cas WASCASTELHANO ‘a ainha Pt) ie See nee RAQUEL PRATA SARAIVA ols Prune de Orso Conta BRUNO SOUSA, enon ls de Gai ino Py (SA PANADES DE OLN en Hgts Son, PoP ugueent lusanoaoss oc vers Cen Hop de Soo Pr tag Bete Ago) RODRIGO SARANA CATARINA ABRANTES SOCAL BOO ay Centra Hopitalar Universtaro Laboa Net, Convo ola Seti a ars a NANUELAFERUANDES ESTEVINNO avian sonnes a SARA MARIA FONSECA Total Umea Pe deus, opal nesta So, oo) ea asia e200 ota te: Rg) SOF ANTUNES DUARTE esa sta " al de Sata ara Une ot ea i) MaRGaKia Gone? eee ee Feonteere) ota cae) resp Sensory 110 SOUSA PRAENTA Sop eas NRO SEN Hopital de Esto Santo de wore 1) Ins GRACD DE AIMEDA Vit sa eer dot ARTA PANERA SOWA AEROS Cento Hoste trevor) Cenvoroiptor Unesie iboa Cena, Cen Hapa Uniestro > Aare JoKo PAULO BAPNSTA GODNHO a nm TERESA Mora Vp Bs Ago WWATUDE ALMEIDA €S0USA pal vest do Agave) tows Cora Ueto J0AMA DA SILVA FERNANDES Selsbn Aco MAGAURAES ono oi ia Nn eso hepa Uti Soa, Fons WIGELNARANDA, s0SE dant. RopnGuES ota esata ara C.K Unventino. TOMAS CARVALHOINTRO! 1" en) CAPITULO 1. 190.0.7 CONJUNTIVA sonssisnisninnninsnnnnnneinnneiennnninninmnsnninnannes 1S (cols 14. Conjuntvte aguda z 15 4.41. Conjuntvite weal. 18 ca} vite bacterana.. s 16 113 Conjuntvite alergica is 1.14. Ophthaimia neonatorum 12, Coniuntvite nica... [ee] 13. Tumores da conjuntiv - 14. Degeneracdes da conju 7 155. Corpo estranho conjunthal/comeano... 18 18. Hemorragia subconjuntval 8 ‘CAPITULO 2. mor E-ESCLERA snsnesennenenatnenrmrntentnimnenrrnenemint A (cols 1, CONE vane 211. Queratie 2.12. Ukeras de Ceres 22, Esdlera...... 2.21. Episcerte.. 222, Esderite... _ Glaucoma congér [ee] 34, Gaucomas secundanios ‘capiTULO 4. ‘M0, 0,1 VEIT Esensnsnomsnonennonae {cole 41, Anatorria da dvea. 42) Clssileago 43, Uveite ener 45, Foimas especficas de [€¢] 47. Melanoma da corode .. CAPITULO 5. 190,01, APARELHO. LACRIMAL .osnesmmenrmnnnenamnnenmnmnnmmerninannnannnn, 3S con. 51, Dacrocistite ¢o rect nascido. ae 52. Dactocistite do aduito. 53. Queratoconjuntvite seca ou Sindrome do oiho seco - ‘capituto 6. PALPEBRAS, {ee} capituto 7. ‘yo. NEUROFTALMOLOGIA [coun ie) (cl 7, Tell 72 aspires 73, Parésias oculemotoras 24, EstrabisMOs 0 [ee] 75. Petologa pupiar.. arcs [CE] 76. Akeractes campim#ticyeonnsnsnmsnnymoannsoyesannnsne snenndid [6c] 77. Patologa do nervo otco. CAPITULO 8. PATDLOGIA DA RETINA narosnemmnasenmsossonnn srremarnemamnnarnnan tec] Anatomia da retina 82 Rasgaduras retnianas, 83, Descolamento da retina. 84, Oclusio arteral retniana, 85, Odusdo venosa retiniana, Bb. Retinopatia dabética.... 7CAPITULO 9. {ee} CAPITULO 10. [co}n ae aie : eee 12 12 Tate cried ae 113. Pr cortruto 12, OFTALMOLOGIA PEBIATA: CAUSASDELEUCOCORIA, AMBLOPIA, tec] GLAUCOMA CONGENITO, ODNL ...... {€1] opitlointrodutro. [€0] Coptulo brigativio (importncia B/C segundo a metre de conteidos do PNA). [CC] Capiulo complementor “wld: Mecanismo Deenca 0: Diggnéstco P:Prevengéo I: Terapeutice GD: Gestéo do Doente 8ORIENTACOES PNA A Oftalmologia ¢ uma especialidade de importncia baixa na PNA. Canta apenas com dois temas na matriz: Dilopia e Olho ver- metho. Na PNA 2019 houve apenas uma pergunta sobre esta especalidade e que incidiu sobre tera de Oho vermelho. Em termos de investmento acaba por ser uma especialdade menos produti~ae rentavel. No entanto, 2 realizacao sistematica de perguntas @ Uma étima forma de estudo, ja que existré uma tendéncia para repetr o foco da pergunta, Importancia do assunto na PNA ong OD a soon e® oOo: 2566 (en 30 Or (o') o-™ 200 a6 @ | oo G0 600% Distribuigéo dos capitulos Capitulo 1. Conjuntia |CURIOSIDADE ‘de coeréncia ética (OCT) € uma técnica de imagem rte invoduada (1991), que revolucionou 0 campo a imologa,, mas que também é aplcada em outros rarros de medicina, como a cardologia (visalizagio de placas de aterosdevose ras artéias corondrias, bem como na reseracao de obras de arte. A (OCT tom por base 0 uso de lasers dle pulsatlidade extremamonte curtos (femtossequndos para ciacao ce feixes de luz, que s30 divicidas em dois, A intereréncia entre o¢ dois fixes de uz, quando percorterem a ‘mesma distancia (coeréncia), permite processer uma imagem do tecido com resolugio micrométrica,Introducsao 0 desenvohimento emtrionasio dos globos ocubres comece & Dartr das fossetas dticas(prosencélalo), 0 25° dia de gesta- (0, Entre 0 26° €0 29° dia, aparece as vesiculas tas, que te diferenciam até a génese final do bulbo, 0 que acorre entre 0 segundo € 0 terceo més. A partir desse momento, o cho ddesenvoive-se, amadurecendo, até 20 nascmento. 0s folhetos embrienarios dos quais drivam as dferentes estu- turas oculares s80 Newoectoderme: dard origem a retina, 20 nervo ético, 20s musculos esfincier e dilatador da iis, 90 epiteio do como liar e& is posterior Ectoderme superical ¢ aqui que se originam 0 crstalino, a t= nea, 2 epiderme, a conuntva palpebral e a glandula lacrimal Crista neural ou ectomesénquimar daqu'derwvam 0 endotéio @ oastroma comeanos, fibroblastos esderais, endotsio va. bbecula, estroma da cordide e da iris, rusculatura cliar Isa, tecido adivoso, cartilagem e 0550s que constituem a rbita Mesoderme ou mesénquima: contribui para a formacao dos musculos extraaculares e do endotelo vascular Do ponto de vista anatomico, o olto divie-se artficalmente em tres tunicas ou camadas concéntrcas, no interior das quais se encontra 9 conteada intraocular, por sua vez subdivide em tres covidades. As tres cammadas do ole sao, de fora pare dentio + Camada externa ou fibrosa: constitulda pela cémea, an- teriormente, e pela esclera, posteriormente. A conjuntiva, taminem englotada nesta camaca, & @ membrana que re veste a porcao anterior visvel da esclere ea face interna das, paleebras, Camada intermédia ou vascular: designada _uvea Subdivide-se numa gorgse anterior (kis © corpo ciliar) © numa posterior (corde), em contacto proxmo com a re- tina As patologias desta camada sS0 gbalmonte conheci- ddas como "wveltes”, ‘Camada interna ou nervose: constitulda pela retina. € aca mada neuro-sensorial do olto, um prolongamento do SNC E responsivel pela transformagao dos estimulos luminosos fem estimulos eltricos, que sero conduzidos pelo nervo btico até o centro cortcal de vis (na regiao occipital), A Fetina & composta por 2 estiatos: o epitélio pigmentar da retina (EPR) a retina sensorial propriamente dita, que aloja 09s fotorrecetores No interior destas camadas, encontram-se as tes cavidades {que constituem 0 giobo ccuiar: ‘+ Camara anterior: entre a cornea e ais ‘+ Camara posterior entre a ins e a capsula anterior do cist lino, ‘+ Cavidade vtrea: posteriormente ao cristalino, separada da mata posteior pela capsula posterior do mesmo. ‘As camaras anterior e posterior so, portanto, separads pela {v, comunicando eiravés da pupils, por onde cicula o humor ‘aquoso (da cémara postetior para a antero’) ‘Alem das camadas e cavidades ja reteridas, 0 globo ocular @ ainda constituido pelo crstaino ~ uma lente bicorvexa com {glande elastcidade, suspensa pelas floras da zonula ao corpo Gila. E responsavel pela acomodacéo e soire opacificagdo 20 longo dos anes, dando origem a catarata, Fig 1. ques anaanico,Manual APNA- Oftalmologia tho vermetho 0 lho verrrelho € umm dos sintomes oftamoligicos mals fe- |quentes na pratica clinica, sobretudo em contexto de urgéncia. Referese 2 uma hiperémia ou injesdo dos vasas superfcivis, viskes, da conjuntva, sclera ou epsclera, 0 lagnostico aiferencial € muito vasto, englobando as mais vatiadas patologies. No entanto, a queba de alho vermeho resulte frequenternente de uma patalogia benigne, fecikente tratavel ou mesmro de resolucao espontinea. Apesar diso, 2 patologia subjecente pode ser grave © enigir intervengso urgente, pelo quea anamnesee o exame objetivo drigidos 30 fundamantas na erientacio ciagnéstica ¢ estabelecimanto do plano terapéutico, As causas de olho vermelho podem ser dvididas de acordo fom a estrutura anatorrica que deu onigem ao sintora, como ‘epresentade na Tobea t Embora esta tabela face uma diviséo logica das varies causas ie olta verretho, 0 raclocnio nico ¢ facitado pela avaiagao de sintomas ou siraisassociados. Assim, prope-se ainda uma utra organizacdo das causas mais frequents de olho verrne- hho, de acordo com 0s principais sintomas assocados, Importa relembrar que estes sinromas nem sempre surgem de forma ‘solada © néo sdo mutuamente exclusives; @ queixa de oho vormaho pede estar asiociada, simultancamente, 2 s0crosio, dor e diminuigdo da acuidade visual No entanto, mulas vezes existe uma queixa dominante, que auxila laggamente 0 dig- nostic. E essa queixa que se pretende representa na Figura 2 Ente 0 extanzo diagnsstico dlferencial de aho vermelho, enconiram-se algumas patologias particuarmente relevantes, soja pola frequéncia com que surger, seja pelas implicacéos {que 0 seu diagndsico ten. O exame objetivo ¢ fundamental na Uistingao ont elas, encontrardo-co surnarizado na Tabela 2 ae ae Figura 2 Causa de clover esinomatabgiaasiocoda ANEXOS OCULARES: CONJUNTIVA CORNEA, OUTRAS ESTRUTURAS Tiase Chania easton (cigs Traunatsno otguse cove eins atse | Poapeatiedcrane ‘Sindrome de laxidao palpebral Hemorragia subconjuntival Erosao comeana recorrente. ‘Sindrome do olto seco Entrépio ou ectrépio Pingueculte Prerigio Endoftalmite toot neratooninite nics wpe | __ouertonata neo vet anton Bltaite aoe ne Meine eee | cc race Roskea Silt ducimaiuequncaou pxwy | 8%na te aU Daciostte Neopia conv Fea carte vera canaaite el em ser Tabel 1. Causasdealho vernelhooganizdas pr estutra nati,Introtugao CONJUNTIVITE QUERATITE UveiTE GLAUCOMA AACUIDADE VISUAL oral Vative asia Boba HIPEREMIA Dulac «iar Clr Misia PUPILA, ‘Normal Normal Mistica Midrictica oR sere z = + SECRECAO Adare Vari sent ‘sete PRESSAO OCULAR, mal Nomad Vere Muitoata OUTROS Foliculos, papilas ‘Fluorescein + Tyndall Edema corneano Tala 2, Diaguéstco fete de cho verneto, Diplopia | diplopia, ou “vsd0 dupla", define-se como a percecao de das imagers a partir de um Unico objeto, O diagnéstico difeenciel deste sintema requer uma anamnese Cuidada, com resposta a algumas questbet funcamentais +A dplopia mantém-se quando 0 doente encerra um dos clhes? Se sim, tata-se de uma diplopia monocular, se nio, trata-se de uma diplopia binocular +A dpplopia 6 transitora ou persistente? Nos casos de dipio- bla por parésias de musculos extra-oculares, a5 queiat #30 Ero eat stigatsnos regulars) ‘cul desalnhades Opacdade ouieguliidade da crea Deseoament de retina Desconpensgio de fia constantes;j8 na diplopia causada pela miactenia gravis, 3: |quebxas podem acravarse ac longo do dia e melhorar com 0 repouro. ‘+ A diplopia ¢ vertcal, horizontal ou obliqua? A resposta a esta pergurta pode dar pstasrelatiamente ao musculo pa- rético, por exemplo: una parésia do mascule reto lateral causa uma dipiopia horizontal (o Goente ve duas imagens, lado a lado}; j4 uma parésia do masculo obliquo superior causa ume diplopia vertical (odoente vé duas inagers, uma por cima de outr). ‘As prncipais causas de diplopie encontram-se organizadas na Figura 3 {As patologias que mais frequentemente expicam uma diplopia ‘monocular 520; errs retratvos,alteracoes da superficie ocular (como a sindrome co olho seco ou a presenca de iregularida- des de cornes) e @ presenga de catareta, Quanto 5 ciplopias binoculares, as parésias de muscu: Jos extraoculares S30 frequentemente as responsavels pelas ‘queixas. Cad2 uma destes paresias enconira-se explicada no capitulo 7 (ieutotialmodogia), Neste capitulo introdstoro, itemos rever 2s ag6es dos misculos extraoculares e respetives pesigoes cardnais ‘Seo seis 05 masculos responséveis pela motildace do globo focular Cada um deles tem uma a¢30primatia, podendo ainda desemoenhar acoes secundérias € tercarias, como tepresentado na Tatela 3 @ na Figuta 4. woscu0 | ann | scan | ver RMed adutor = - | _nsuficiéncia de convergénciaidivergéncia Rif depressor -exciclodutor adutor aa ana oo ee SS eee a eS Figura 3. Princip casas de diplopia Tabel 3, Aes dos misculs ecraocures.Manual APNA- Oftalmologia Figu 4 Ages ds miscues exvancles (oho deo) Para avaliagéo da motlidade ocular, importa conhecer 0 con- ceito de "posigdes cardinais’:s80 a posigao do olhar em que conseguimes clagnostcar a parésa de um musculo concreto, pois @ nessa posicao que o misculo atua de forma isolada, As pesicoes cardinais enconiram-se representadas na Figura 5 Limporta salentar que, com excecéo dos retos medal e lateral, estas posigoes sio aiferentes das representadas na Figura 4, ue representa es acces musculaes). Existe ainda um outro concatto, de posigoes ciagnesticas do olnar (S40 9): alem das 6 posigdes cardinas, inclu ainda o alhar em posigao priméia, © tlhar para cima e’o oltar para balto, na linha media, gure. Poses cdinais(alho det Este conceito @ mais facil de entender se explicado de forma dlinamica, pela que aronsslhamos a visuaizacéo do. video “ Cirical testing extraocular musces tutorial”, com duragdo de 4 minutos e disponivel em httnsi/wnw youtube comwatch?- \v=322UZINZKACapitulo1 @ MD, D, T A comjuntiva 6 a membrana mucosa que reveste @ superficie ocular, exceto 2 cornea, podendo didir-se em: conjuntiva buibar(cobre 0 globo oculat) e conjuntva peloebral ou tarsal (cobre a face interna das palpebras), A conjuntiva bulbar inse= Fe-se na limbo, que faza delimitacio entre a corneae a escera, A corjuntiva carecterizase por tet uma inervaxdo rica, conten do as lanolas lacrimais acessias de Krause e Wolfing. que produzem urna cas camadas do fie lacrime. Inflamacao da conjuntiva que_produz um quad de olho vvermelho indolor, sem alteragao da acuidade visual, 2ss0- lado a sensagao de corpo estranho, lacimejo.e secrecso, com duragio inferior a 4 semanas. Num quadro de conjuntivite, existe essanciaimente dois tisos de reacso inflamatora, que pode ajudar no dagnéstico diferencial (Figura 1) reagdo fol fullar, om que ocorre uma hiporofia dos foliculas linfoides canjuntvais, observaves malortariamente nos férnices (fundas de 50c0}- estes fllculos no confluem ¢ 08 vaso zonguincos Conjuntivais passam 8 sua volta; ou reagdo papilar, em que ‘corre uma hipertrofia da epitéio conjuntival, mais faclmente jobservével na conjuntiva tarsal € no limbo - estas papilas tém ‘um nucleo florovascular ¢ podem contiuir, dando ongem 2 macopapias ou papilss gigantes, ‘A conjuntiite pode ser clesificeda de acordo com 0 meca- ism etioldgico (origem dacterana, viral, alérgica, toxic, Jatrogenica, quimica, etc), tipo de secrecao (serosa, mucosa, purventa, pseudomembrone%9, etc), do porto de vista anato- ‘mopatolésico (folcular, paplar, etc.) ou de ecordo com a sua evolugso (agude, subeguda,crdnca, ete), Pree Geraiments 4 ligeiva, com uma duracaa de duns a tis semanas Do onto de visa cinco, produz 0 quadeo tipico de secrecao serosa ou soromucosa 0 reco faicular. F froquorte 0 doson- volvimento de adenopatia pré-aurcular e pode cutsar com © aparecimenta.de_membraras ou pseudomambranas ‘asais, ‘bem como de inltrados quersticos subepiteias,algumeas sema- ae 9p65 6 inicio do quadro, O vitus que mai Trequentemente 2a causa é c adenovirus (NA 2019), que pode produzir quadros de conjuntivite foicular simples (cau:ada gor multiplo: sero tipos, autosimitada e nao associada a sintomas sistémicns, ou gue. Diagnéstin een de papas folios cunts tara‘Manual APNA- Oftalmologia um quadio de queratoconjuntivite epidémica (causida peios serotipos 8, 19 € 37, subgrupo D), extremamente contagjosa e que pode estar asociada com queratite, conjuntvite foicuar © infitrados cemeanos subepitelais que podem demorar até um ‘ano a resolver. Nermalmente, € atingida arimero um olhe e, pouco tempo depois, aiinge © out, com um quadio tipica- mente mai igeira s serotipos 3 e 7 do adenovitus s20 responsive por um qua- {ko de febre faringoconjuntival, nenos gravee nivel ocule, mas associala a febre,faringite e desconforto generalizado. Este quadro é mais frequente em crancas. 0s enterovirus (seotipo 70), 05 virus coxsackie A2A e oserotioo 11 do adenowrus produzem un quadro de queratoconjun- tivite hemorragica associada a hemorragias subconjuntivais proeminentes, mais frequente em regides tropics. Tratamento reve a aplicagao ce laghmas artficats e compressas tras sobre 05 olhos varias vezes 20 dia, esplicando 20 doente que se trata de um quadio habtualrente euto-imitado, que agrava nos pr- meiros 4-7 dias e melhora 20 ongo de 2-3 semanas. O doente deve end ser instuido relativamente @ medidas entiontago, rnomeadamente: evtar tocar nos olhes,cumprimentos proximos, parihar toahas ou almofadas, etc. A antbioterapia ‘6pica 56 ‘std indicads em casos pontuais, nomeadamente quando hs frosées da cémea ou secregSo mucopurulenta abundante, sugestve de sobreinfecio bactenana. A corticoterapa topca fst indicada nos casos em que sujam membranas ou pseu- domembranas (aps a sua rerioco|, bem como nos casos de aparecimento de infitrados subepitelas ou caso 0 doenterefra ‘queias importantes de fotofobia. Os coticbides podem acelerar 2 tesolucao dos sintomas, mas prolonaam o periodoinfeccioso, 0s coltias de ant-histaminica estao indcadas nas casos de prurido grave PREM rian Exame objetivo Surge geralmente assocada a secrecdo purulenta ou mucopu- Tulenta, hiperémiae sensacao de corpo estranho, como desen- volvimento de paplas conjuntiais, quemosee auséncia de ade- nopatiapré-auricuar (com excecdo da conuuntivite gonacécic, na qual frequentemente pappavel um ginglo pré-auricuer. [As bactérias mais frequentemente envolvdas sé0 0 5. aureus, 2 S. epidermidis, 0 S. pneumoniae e a Moraxella catarrhalis, sendo igualmente importante 0 H. influenzae ‘obretudo em crianeas,frequentemente associado com otite rrécia). Tratamento Envohe a lavagem frequente da secrecao @ a administragio de anibiotcos topicos (os mas utizados s80 0 coranfenco), 2 azitiomicina, o$ aminoglcosideos [gentamicina ¢ tobram= tina] e as fluoroquinolonas). A conjuntirite causada por H. influenzae deve ser tratada com amaxiclina e dodo clavulanco orais, pelo envolvmento extra-ccular ocasional (otite mécia, Dneurtonia e menngitel. Perente uma conjuntivte higeraguda com secregao purulenta muito abundante, deve suspetar-se de Conjuntivite gonacocica, Alem da ja refetida adeniopatia pré- -aurculr, pode levar ao deservolvimento de viceras querdticas periericas, com rico de perfuracao ocular A Neisseria gon: thoeae é sesualmente transmisivel, pelo que a infecao requer Iratamento com antbiowrapia sistemica, tanto do doente ccamo do parceiro sexual, Ambos devem iniciar ceftriacone e aaitomkina, de forma a cobrir uma eventual co-infexgo por Chlamydia trchomats. © doente com quexas oftalmologicas deve ainda inciar antibioterepie tépica com uma fuorequino- Jona (ex: moxifloxacna, evofloxacina, cipofloxacina). fa DDesenvclve-se em consequencia de uma reacao local por contac to com uma substancia previamente sensibiizadora(rea30 de hipersersibilidade do tpo 1), habtualrente associada a antige- rips ambientas (pdlen, pd, acaros, pélo de arimais, etc), Produ ‘um quatro tpicamente blateral de prurido, quemose fedema conjuntiva), lactime)p, eosindfiles no esfregaco da conjuntiva @ secregae aquesa abundant, Na conjuntiva produzse uma ree ‘ee paplar.EFrequente que o doente tenha historia de alergias ‘Tratamento Elminagéo do alergénio responsavel, aplicacdo de légrimas arifidais © compressas fias sotre 05 olhos e ant-histaminicos {dpicossssterricos +1— coricbides topcos, consoante a gravida de do quadro (ligeito: lagrimas arifiia, moderado: ant-hista inicos; grave: cortcbides) ‘A conjuntvite vernal ou atopica & una forma mais grave de Conjuntiite aérgice, Tem frequentemente recidvas sazonais (a primaveravverao) e uma historia de atopa, dermatte atop ‘zou asma assaciada. Pode jusificarse tratamento prcfltica cam ante-histaminicas topcos na inicio da estacao. PMO nent Tembém conhecida por conjuntvte reonatal. Define-se como ‘uma infegdo conjuntval aguda que afeta recém-nascidos até 25 4 semaras de vida. Pode causar secrecao purulenta ou muco- ppurulenta, edema palpebral e quemose. Etoloaicamerte, pode ser classficada come: + Conjuntivite quimica: surge algunas horas epés 0 parto, causada por agentes proflatcos usados no passado (como 0 ritrato de prata; atualmente, é pouco habitual, + Conjuntivite aN. gonorrhoeae: surge 3-4 dias 3pos 0 parto, assocada 2 quadtos de hiperemia conjuntival esecre- {Bo purulenta de aparedmento hiperagudo, com desenvol- mento rapido de ulceras de cornea e perfuracao querstica '* Conjuntivite a C. trachomatis: su-ge nas primeiras 1-2 se mana: com edema igen, lacrimejoe sectecao mucose, pode levar ao desenvolvimento de pseudomemrenas; + Conjuntivite bacteriana: causada pelos agentes habituas (S. aureus incuindo MRSA, estreptococes e espécies Gramm negatvas) + Conjuntivte herpética(HEV> incsenteasintométca, oo dendl causar late, injecS0 conuntva e opacticazao da omnes; as veils perocuaresearactrsteas de infeto her pica podem nao estar presenes. Pode obsevarse uma ilera Sendra, eon progrestio rpda para Glea geegfc. ‘ATabela 1 resume os agentes mais frequentes de Ophtialnia ‘neonatorum,Capitulo -Conjuntiva N. c GONORRHOEAE | TRACHOMATIS BACTERIAS ee ‘Apresentacio | —_Varive, do iparemia, edema | Cori mucepurleta, | tnicismenteasinomtico: cémea edemacinda, hiperemia conj | ligt atime, | vatiével consoante | injecéo conjuntval, crime; vesculas ligaraa qemose | secrecio mucosa: etiobgia | heriticas as pp nem sempre presents: eso grave secrecéo | pseudomenbranas dendrite com progresso pda pers inensa, ilceral ‘oeogrtica eruragdo comes Derapido | Diplococs gram neg intracsulares ‘no Gram Dx definitive Caltwa ‘Tratamento Ezitomicina PO-+ Gram+sem | Acovir + vdarabin e tturidra topicas pomada eritomicra ou | envdvimento comes: ‘zit PO pomada bacitracin, Tratarmaekompanneko | Gram sem cenvclimesto comea: ‘genta, obra, co; vol crea intemar Tabla. Ophthal neonatorum Tratamento Inicamente deve ser baseado no resultado dos estregacos coradas com Gram e Giemsa e, posterormente, austado de ‘acorda com os resultados cuturais€ esposta clic CConjuntivite com duracao > 4 semanas, com quadro de hipere- ‘ia conjuntiva, secrecio e sensacio de corpe estranho, Etiologia: + Conjuntivite de inclusao por Chlamydia (serotipos D-K): 1-2Imm ou ocupa 0 eixo visual, quando néo resonde a tratamenta emprico ou em caso de suspeita de micrarga- nismo pouco comum, Para 0 tratamento, procede-se admi- nistacao empirica de calrcs antivicticos(fluaraqunolonas, aminoglicosideos ou antibdticosfortficados de preparacio hospitalar- terapéutica a reavaliar apds resultado do antibo ‘grama), combinada com cicioplégicos (para alivio da do: e prevencao da fommacéo de snéquas). Utceras ftingicas Desenvolver-se em daentes com fatores de risco, como 0 uso de lentes de contacto, cortcoides ou imunossupressd0, Ou doentes que sofreram um traumatismmo com materia vegetal As mas trequentes $20 a quetatite tlamentosa VAspergilus ou Fusarium) e 2 queratite por leveduras (Candida), senco que as querattes fiamentosas afetam sobretudo portadores de Fences de contacto ou doentes que softeram taumatismo local, € 38 queratites ndo filamentosas surge maioritaniamente em alhos com patalosia prévia (oho seco, queratite de exposicio, U0 erbnico de corticdides.., Além dos achados toicos de uma queratite, observa-se habitualmente um infitrade queré ico acinzentado, sstromal, com bordos mal definides, Podem obseniar-se lesbes satélte a contornar oinfitrade e pode haver snvalimenta da cémata anterior, com deservolimento de hipopio. + Tratamento: prevé 2 admbistracao de coliios de antiin- gicos t6picos (dotrimazal), assodiados a cicioplégcos. Em ilceras profundas ou na presenga de endoftaimite, deve ser ponderada a inoducio de antifangicossistémicos [flucana 20) ou voriconazol), A administracao de corucoides esta 2b- solutamerte contraindicada e deve ser suspersa em doentes ‘que estejam a reaizala gra 3, eas dence por SV. Uiceras por Acanthamoeba ‘Ameba de vida live extensamente distribulda na natureza, scbretudo em locais de agua coce € solos humidos. Provoca ina queraite grave em portadores de lentes de contacto ‘ou doentes que frequentaram ambientes aquaticos infetados (legos, jacuzz..) muito dolorosa (a cor é tpicarrente despro- pporcional aos achados clincos), com evolucao lentae resstente 20 tratemento com antbitices, © diagréstica € sugeride ppelos achados do exame objetivo (pseudodendites querst: 2, infitrados subepitelias que seguem os nerves corneanos, infltrado estromal em forma de anel) econtirmado atraves {de esfregaco corado com Giemsa ou PAS (podem mostrar os Auistos tipicos), bidpsia da comea ou microscopia confocal € identiicagao do parasiia, O watamento é felto com ager: tes antisepticos tépicos (clorohexidina, propamidina, entre (outros), essocedos a cicloplégicose antifngicos eras, Em caso de falércia tepeutica ov de opacidade corneana irreversive| pode extar indicado © transplante de cémea - devem aguar dar-se 6-12 meses ap6s resolugao da inflamacae, para evitar recortércia de infecso no enxert. Injlamacdo de cameda fibrosa do olhe, afetando apenas sua porcao mais superficial (a episclera). Do ponto de vista cinco, rodu2 uma hiperemia gectorial da superfice ocus Figua& Ulcers bacterana com hp, Fgura 8. tse‘Manual APNA. oftalmolegia lar, uni ou bilateral, associada a dor ligara. feta tipkamente doentes jovens ~ adultes, sendo mais comum nas mulheres. | hiperemia descrta clreia com a nstilacao de fenlerina ou adrenalina, ¢ & possivel mobiizar 0s vasos com recusso a um fotonete, Na malaria dos casos (60%) € idiopatica, embora possa estar associada a infecbes por herpes zoster, infecoes seruelnente transmissireis, doengas culaness (rosdees) Ou doencas do foro reumatolégco (artrite reumatoide, doerca intestinal inflamatsria, espondiite enullosante, LES, etc), O ‘tatamento depende da gravidade das manifestacbes, passan- do pela administrcso de lagrimas artificais (quadra lige), AINES ou carticéides tépicos (quad maderado a grave) ov, om alternativa aos corticdides, AINES ora Quatro inflamatério semelhante ao anterior, mas que afeta tipicamente doentes mais velhos e com achades mais graves. |X hiperemia pode ser sectoral, nodular ou difusa © nao bran- Tabla 1, Epsclritevs Esc. {queia com a adminstracao de fenitefnna / adrenaina, estando associada 2 uma dor mas intensa, que pode inadiar para a ‘2heca ou regio mandibular. © doente pode refer lacimeso, fotofobia e ciminucdo ca acuidade visual. Ao contrario da episclerite, € impossivel mobili 05 vas0s ingurgitades com ‘um cotonete. Em 50% dos cases, existe hisiéria de uma doen- (@ sistemica associada, tpicamente una vasculite ou doenga do tecido corjuntiva (artite reumatade, granulematose com pooliangeite, alisrterite nadose, LES, esponallite anquilozante, ddoenca intestnal irlamatéria, etc). ém doentes com AR de longa duracdo, a eslerite pode manifestar-se na forma de sce romalaca periorans ou estleritenecratizante, podendo ocorrer peruracio do globo. Dependendo do envolvimento primsrio, dividese em dos ‘ipos: escerte anterior ou posterior. O tratamento envolve 4 aéminisracao de AINEs orais, embora, em gera, seja neces- Sia terapéutca combinada com conicbides orais ou mesimo Imunossupresiores. ‘A tabela 1 compara os achads tipicos das escleites © epis lest.Capitulo 3 Glaucoma ‘A cémara anterior do lho @ delmitada anteriermente pele face potatoe dacorneae postrionente pela ‘ace anterior dais pelo oificio pupiare pea supertice anterior do cristaino (Figura 1). TTem uma profundidads média de 3 mm, que varia de acordo com 0 sexo ¢ erto refractivo, e diminui com a idade e com 0 avance da presbiopia. (0 angula iidocarneana @ o recesto delmitago anteriormente pela superfce posterior da perifenia corneana e posteriormente pola face anterior da riz dais As esiruturas anatomicas angulares, desde a ris até 4 comea, 80 representadas por (Figuirs 2): 1. Faxa cla (projecdo anterior do corpo cilia. Esporao escleral (rojecao intema da escleva), ‘Maina trabecular (ede que controla a drenagem do humor _aquoso gracas 8 sua estruturalamelar, da camara anterior para o canal de Schiemm). a sua componente justacana- lular forma a parede interna do canal ce Schiemm, que ‘embora seja extremamente ira, contribu para 2/3 da re- sisténcia a0 fluxo em direcdo 20 referido canal Lina de Schwalbe: delimita anterioimente o tecido de fil tracao trabecular Canal de Schlemm, em profundidade, entre a linha de Schwalbe e a malna trabecular. Situa-se circunterencial- Membiena_/ deDescamet dott ‘abrctado wea! Traesuado imeo esdetal — IM. since d pupils. Fgura | stra anti d gu eiocorean, rrente em paralele com as partes mais externas do trabé= ‘ulo, 26 0 espaco dedicado a recolha do humor aquoso, ‘A gonioscopia & 0 métado dlagndstico que estuta 0 éngulo lridocorneano, recorrendo 2 uma goriclente. ‘A mais frequentemente utiizada para a visualizacio "indirec- 1a” do nqulo € lente de Goldmann ou lente de ts espelhos, Cujo espelno mais pequeno serve para vsualzar 0 angulo e os ‘outros dos espelhos permitem cbservar a perifera retniana A sua realzacao pemite obsenar a5 estruturas do éngulo 'ridocorneano e classficar um daucoma, de acordo com 3 ampitude do seu angulo, em aberto ou fechado. (© glaucoma ¢ uma reuropatia clica progressiva, assocada & ‘morte celular (epoptase) das células ganglionares da ‘etna, resultando no auinento da escave;a0 do disco Guco & na petde progressiva do campo visa, [A pressio intraocular elevada ¢ o principal fator de nsco, @ @ sua reducéo ¢ 0 objetio principaldo tratamento do glaucoma, ‘Atengao: 0 termo hipertensio ocular refere-se apenas 2 valo- res elevados de PIO (superores 3 21 mma), enquanto que © emo glaucoma se refere a presenca de lesao 20 nive da cabeca do nerva dtico efou envolvimento do campo visual, secundari 8 perda de céluls ganglionares, be _Conjunta Canal de Shloa Wea de renagen iobumor aquos> — Canis cobs exterosManual APNA- Oftalmologia Existe um subtipe de glaucoma, © normotensional, no qual 2 PIO nao excede os 21 mmbig, mas cursa iqualmente com petda de céulas cangiionares. ste subtipo também beneficia ie diminuicio da presszo. Em alguns casos, quando a cornea apresenta. uma espessura mais ina do que o normal, valores de PIG medidas s30 infeiores 20s reais, mascarando a hiper- tensa oculer rea Figuta 2 Fclegia da dreulgi do hanor aqua, Lente esto orzo ese Faia cle “akéculoanterin LUnha de Seale gut ead Fisiologia do humor aquoso (Figura 3): do humor aquose: ‘© humer aquoso forma-se no epitélo n3o pignentado dos ‘processes cliaes do corpo cilia, drenando na camara poste Fior, Daqui, passa para a camara anterior através do orifice ;puplar, para alcangar 0 dngulo ridocomearo. Atiavés da rede trabecular, drena pera o canal de Schlemm e, através dos vasos coletores, para as vias epscleras gua 4. alla auctor,Capitulo 3 - Glaucoma [As causas que podem levar a um aumento ds PIO sto: ‘+ Aumento da produgio de humor aquoso (rato) ‘ Recucdo ou bloqueie da drenagem de mesmo, > Pré-trabecular: bioqueo angular ou puplar no glaucoma sguda, blogucio pupilar nas singquias postenore: ¢ nae eites ~ Trabecular: sinéquias anterioes na uveite, sangue no hi fema, slaucoma cénico simples e tambem no glaucoma or corticdides és-trabecular: por dificuldede de drenagem do humor ‘aquoso para as veas epsclerais, como ocorre nas fistulas, ‘carotide-cavernoses a forma ais frequents de glaucoma. Asua incdénda aumenta com a dade. Provoca danas ineversves 8 cabeca do nervo dtico: * Escavagdo aurrentaca (Figuras 4 e 5}: quociente entre 0 dia mero da escaiacao o didmetro da papi superior 20.6. + Nosalizagso dos vases poplores ‘* Hemorragias peripapilares temporaras, resutando em mi ‘roanfartes paplaes Figure. Fund ocular com escavacio aumentad da papla di (© envolvimento do campo visual ¢ muito caracteristico (Figura 6) + Inicalmente escotomas paracentrais ou perféricos. * Posteriormente, o degrau nasal de Ronne eo escotoma arci- forme de Bjerrum + Finamente, redicdo concértrica do campo visual com ura tha Central de visa0 (Isao em tunel) e um theu temporal, 0 ultimo ‘que se pede E geraimente assintomstico até faces tardias da doenga, Os princinaisfatores de sco sao: + PIO elevada (a dnica potencialmente controlivel oftalmologi- camente) * ldade. 25 + Antecedentes familiares de glaucoma Miopia elevada (hipermet pia rais frequentemente asso- dada a glaucoma agudo de angulo fechado). + Diabetes. Sindrome da epneis obstutiva do sono, * Doencas cardinvasculares C, bioqueios ou bradiarrtmias) Quanto a patogénese, existern duas teorias. A primeira teo- ria defend que a obstrucdo da drenagem ao rive! da rede trabecular produziré um aumento da PO e consequente dano dda cabeca do nervo dtico como resultado de um mecanisme mecinico. A segunda teoria defende que & a propra PIO eleveds a danifcar as fibras do narvo ético, em virtude de um smecénismo iequémico: 2 PIO elevada comprometaria a circu lacao 20 nivel da cabeca do nerva tico, superando a pressao de perfusio nesse nivel. Esta teoria explicaria © glaucoma normotensonal gw. Eu campimetica do glaucoma (loco), (© dlagnosico ¢ realizado pela combinagao da medicao 6a FIO, do erame oftalmoscépico da cabaca do nenvo étic, dos cam- 1805 visualise de um exame de OCT (para fins de monitorzacao fe acampanhamento, s80 mais fidveis do que a mecicao iolads {da PIO, juntamente com imagens da cabege do rervo otico) [No ambitoda avaliagao da camada de foras rervosas da retina, {a tomograia de coerencia otica (OCT) & um exame muito Ut ppermitinda medi e acompanhar a perda de espessura da res: petiva carrada, bem como da cariada de celuas ganglionares, (valor de PIO, medido com os métodos habituais, deve ser onsiderado com as devides precaucdes, Este valor deve ser comparado com a paquimetria da cérnea (ou seja. a medicao da espessura da cornea), que 6 outro dos examesutlizados no diaanéstico de claucoma. Ha dues relacdes importantes entre ‘8 paquimetria coreana e o glaucoma: ‘+ Os doentes com uma cornea fina (<590 microns), tém maior risco de desenvolvimento e progressio de danos glaucoma 010s, enquanto que aqueles com comea mais espessa(>600 microns} estao melhor protegicos. + Nos pacentes com cémea fina, a PIO media com os nstru- ‘mento atualmente utii2sdos é subestimada, enquanto que nos doentes com cémea grossa, é sobrestimada‘Manual APNA- Oftalmologia Farmacolégico £ realizado pela adminisracie de hipotensores tépicos (cob 2 forma de calirios), Poder ser usados em monoterapa ou, se 2 redugao do prosi3o alcancada nde for suficionte,ascociados entre si em familias distntas nao cevern ser combinados far- rmacas da mesma familia) + Anélogos da prostaglandina latanoprost, trvoprost,talu- prost) @ prostamida (bimatoprost): favorecem a drenagem do humor aquoso a nivel trabeculer, mas também a.um nivel altemativ, pela via useoscleral. S20 05 mais eicazes no mer- ‘ado € ndo produzem efeitos secundario sistémicos, pelo cue pertncem 20 giupo de primeira linha. Os efeitos aaverios locas mais frequentes sao ahiperemia ocular, a hiperpiarnen- agao periocular, a alteragao da cor da is @ 0 rescimenito das pestanas. A utiizaci0 destes agertes esta cortraindicada na Uvette, peb isco de agravarem a inflamagao intraocular + Beta-blogueantes (timolol, carteolol,betaxolo):reduzem 2 produgdo de humor equoso, Produzem efeitos secundarios sistémicos (mesmo que adrrinistredos en gotas), pelo que 3 sue utilizagdo ¢ contraindiceda em doentes com bradicardia sintomatica (doenca do nédulo sinusa, bloqueio AV) e bron= oespasmo (astra, alguns casos de DPOC) + Agonistas adranérgicos (alfa2 coletvos - Brimonidina): tamivém provacam uma diminuicéo da producéo do hurnor ‘aqunso e, a longo prazo, facitam a drenagem do mesmo. Ssoresponsdveis pela maior nimero de reacées de intoleran- ia a nvel local + Inibidores de anidrase carbénica tépicos (dorzolamiéal brinzolamida) e sistémicos lacetacolamid: provocam una feducao ca producao. As formas topicas praduzem poucos c’feitos secundiios, mas elcécie € menor. As formas size micas s20 mais efcazes, mas assaciadas a numeroses efeiios secundarios (hipocaliemia, acidote metabdlica, parestesas periéricas, etc) + Parasimpaticomimeticos [plorcapina}: provcam miose € ‘agem faciitando a drenagem de humor aquoso. Substancal- mente em desuso devdo acs seus efertes secundaris, Terapiutica laser + Trabeculoplastia com Laser Argon (ALT); usedo er alterna- tiva ou em associagdo com o tratamento farmacolécico, para 2 teapéutica de glaucoma de angulo aberto, Ata pelo ea lizagao de pequenos crfcios na rede traveculr, para facilzar 2 dronagen de humor aquoso. Geralmente, tem uma taxa de Sucesso incial de 70-80%, que caipara 50% aos 2-5 anos. ALT € ineficaz nos dlaucomas congéntos € na maior parte dos glaucomas secundaros. Trabeculoplastia Laser Seletiva (SLT) é um procedimento relavamente recente Utiza um ber cue fornece a eneraia snecesaria para atuar seletvamen'e no pigmento des cellas {0 vabeculado,preservando as clulas no pigmentadas ® 0 resto da estrutura., prtano, um procedimento mas sequo € com tanas de eficica semelhantes a0 ALT. Com esta téc- nica, podem Ser realizadosratratamentes. Terapéutica cirargica Reservase para 0s casos em que o tratamento farinacologicay laser ndo obtenha um controo eficez ‘* Trabeculectomla: consiste na criaga0 6a uma fistula, por meio da remocéo de uma pequens parte do limbo esclero- comeano, conterdo malha trabecular e canal de Schlemim. Desta forma, o humor equoso pode fluir da cémara anterior para 0 espaco sitencniano. A fistula ¢ protegida por um flap exclerale pela conjuntva Cirurgiafiltrante nao penetrante (escleotoiria proiunda} a0 contrario da trabeculectomia, rao requer a entrada na ‘mara anterior e preserva 0 trabeculad. Envalve a cracéo de das flaps esceras lamelares e na exciséo do flap escleral profundo, ceixando no ical uma fina membrara consuituida pela membrana de Descemete pelo trabeculadh, através da {ual o humor aquoso se espalha da camara anterior pata 0 espaco subconjurtival. Contudo, este procedimento reduz- menos @ PIO do que a tabeculectoria, Implantes de drenagem (ou valvulas) proteses que per Imitem a comunicacao entre a camara anterior e 0 espaco subtenoniano, Algumas contém uma vahula sensivel & pres s8o para regular fluxo de humor aquoso. Existem varios tipos: mplante de Baerreldt ¢ de Nolteno (ndo valvulados), Implante de Ahmed (valvulado) Uma das causas do fracasso da terapeutica cirurgia & a fibro= se do enxerto, que, por consequinte, deica de ser fitrave, ‘Atualmente, é posse! diminuir a taxa de ocorténca desta com jicacao. recorrendo & apicacao subconjuntva itraoperatria de antimetabelitas, como o S-fivouraclo ou mitemicina C Ene oD co D 0,0, Subtipo especial de glaucoma que se desenvolve em doentes {ue apresentem uma certa predsposio para um Angulo irido- cemeano esteito, que difculta a drenagem do humor aquose, © olaucoma aaudo deservolve-se em auachos de meia midra se (por exemplo, durante a fase de recuperacio do tamanho ‘normal da pupila, algumes horas apis a istlacso de colros Imardticos como a atropina, a tropicamida, a fenilffina ou © ciclopentolato, ou na passagem da luz para o escure, etc. Pede também ocorer como resultado do bloquelo pupil (aposicao da iente e face posterior da iis 20 nivel da pupa, causado pela presenca de uma catarata volumoss, Nesta ci cunstancias, chumor aquoso tem dificuldade em passar para a camara anterior e acumula-se atts da ns, enpurtando-a ante- gua 7 Glaucoma agus,Capitulo 3- Glaucoma Figura 8 Aluns fates tices de gaucora riormente ¢ gerando un bloqueio do angui iridocorneano do rede vabecubr Desenvolve-se mais frequentemente em doentes com mais de 50 anos, do sexo feminino, na prosenca de uma camara anterior estreita, ou de um ctistaline mais ou menos alar- gado pelo efeitd da catarata, Podem ter acortido quadras suoagudos prévios, com dor ocular e viséo turva ou halos calorides, © glaucoma agudo manifesta-se com um quadro ¢e oho ver- rmelho deloroso, com pupila em meia midriase arreativa. std associado & triade defensiva acrimejo, fotofobia, bleferos- ppasmo). A dor é intensa e getalmente esta associa a sinto- ‘mas vagass, com nduseas, voritos e hipotersdo, Un aumento sdbita da presséo intraocular superir a 40-50mmHg, produz lum edema comeano, com viséo de halos cdoridos 8 volta das les e reducéo da visio. Depende da eticlogia do encerramento do sngulo, mas impoe ma reduedo urgente da PIO. A terapéutica inclu a utlizagao de hipotensores topicos dos 4 grupos terapeuticos, bern como de inibidares da anidrase carbénica sistémicos (acerazolarida) 2, em casos refratarios, de agentes osméticos endovenosos (rranitol), desde que nio estejam contraindicados (IC, pato- logia renal ou hemorragia intracraniana). Uma vez resolvido 0 quadro agudo, 2 teraptutica cefinitva implica a reaizacao de indotoria com laser YAG (Figura 9), interrompendo blogueio pupilar eo encerramento angular, colocande ern comunicagde 3 cdmare anterior com a camara posterior. Este tratamento & realizado no olho afetado pela crise de claucoma agudo também no contralateral para fins profilatices. MO.0,T Glaucoma que afeta criangas, podendo marifesta-se: *+ no primeico més de vda - glaucoma congénito neonatal, + at@ ao 2° ano de vida- glaucoma congénito infantil, + p65 052 anos de vies - glaucoma congénito tardio. ” Fira 8 idtoia price (Ants a Widotoma, obserase ave a cenea (Qseseparou da ist. ‘Manifesta-se por um aumento da AO, que até 2os 3 anos pprovoca um estiramento da céinea, levando a um aumento do dlametro da mesna e 2 forma de estias de Haab (esulian- tes da rotura da membrana de Descemet) Afeta 1 em cada 10,000 rectir-nescidos « esté essociodo ‘um desenvolvimento andmalo do segmento anterior, sendo bilateral em 70% dos casos. A incidéncia é maior nos homens. (65%), ‘Apresenta-se com a tia clssca de epifora, fotofobia e beta- rospasmo. Pode ser evidente uma opacidade difura da cémea reailtante do edema queratico, Pode ocorrer um cescimento {generalizado do alobo ccular(buftalros) e desenvoler-se uma ‘megalocéznea (dametro superior a 12 mm re primlto ano de via). Na fundoscopia, observa-se um aumento da escavacao do disco stico, que pode regredi com 0 contiolo da. pressao_ intraoculer. Intervencéo cirurgica, com goriotomia ou trebeculctomia, ‘urge na fase avancada de patologias que provocam isquémia retiniana e que estimulam a proliferacao de neavasos 2o nivel dais (tube oss ids) € do &ngulo iido-corneano, bloqueando- 0 e, consequentemente, bloqueando a dretagem do humor aqu0s0, Este procesto pode acorter em pitologias como a ‘ocusdo venosa da retina e a retinopatia dabtica, 2 obstrucso daartéria central da retina, a sindrome ocular isquémica (doen- ca carotidea oclisiva) © tratamento procura reduziro estimulo neovascular, através da fotocoagulacdo laser e da terapéutica intranitres com antiangiogénicos (antiVEGP), passando também pela cirurgia para controla tensional - maiontariamente através da utilzaManual APNA- Oftalmolegia (80 de dispostivos de drenagem (vilvulas) que igam a cama- "a anterior 20 espaco subconyuntval. Pode ocorrer apés 0 uso prolongedo de corticdides topicos Ipodem também promover 0 deserwolvimento de catarata) € sistémcos (menos frequente) Pode surgir em quadeas de wrette, em que ocorre uma dimi- nuigaa da drenagem do humor aquoso devide & obstrugio mecanica por parte das células inlamatérias @ inilamacio direta na rede trabecular (reembrer que na welte tambem acorre inflamagdo do corpo cilia, pelo que a producao de humor aqueso Se encontra igualmente dminuila, pdo que 2 0, na maioria dos casos, € baixa). Pode também estar asso- tiado a quairos de queratouvelte herpetic (ticamente com PIO aumentada), bem como quadros p6s-traumaticos cu apds CGtufgiaintra-ocular produz-se uma diminuigdo da drenagem {do humor aquoso devido a obsirucao mecanica por parte das ‘dulas nflamatoras e inflamacao dreta na rede trabecular ‘neste tipo de glaucoma, as prostaglandinas tepicas estao, contraindicadas, porque aumentam a inflamacao intraocular Ciiginago por uma alteracao da dreragem ao nivel das veias episclerals: fistula carotido-cavernosa, angiomatose encefalo- luigeminal(sindrome de Sturge Weber, entre outras. Facoltico (por exsucagso de protefnas da catarata hipermadura para a cimareanteror, obstruindo 0 tabéculo) ou facomérfico (Gor intumescéncia do crstalino, com corsequente bloqueio pupil)Capitulo 4 MD, D, T Figur Anam dea Compreende: composta por um estroma frouxe de células musculares lisas com epitélio anterior ¢ posterior pigmentado, Recebe uma duplainervacao vagetativa, onde sistema narvoso sim patio inerva o misculo diatador da pupila(provecando mi- sfiase)@ 9 sistema narvoso parazsimpitico nena o misculo corstritor da pupila(orovocando ios) + Compo cillar-constituido pelo mascuio cla (inervade pelo sistema arassimpatica) sendo responsavel, gracas & sua ati- vidade contri, pelo fendmeno de acomodacdo te contacao {do musculo cla provoca o relaxamento dasfibras da zénula, (© que aumenta a curvatua do cristalino e a respetiva po- ‘téncia dioptric, permitinds a focagem de imagens préximas na retinal, © corpo dia € ainda constituido pelos processos ciiees, responsdveis pela formacdo do humor aquoso. Uvea posterior uma camada vascular e pigmentada, responsavel por nutrir as camadas externas da retina. Inclui a epicoroide ou lzmina fusca, a coroide propriamente dita. a coviocapilar ea membra- na de Bruch, As uveltes 530 um grupo de doengas que afeta mas frequen ternente indviduos jovens, ruitas ve2es de etiologia descanhe- ida. D termo € uUlizado para descrever formas de inflamagao intraocular que ewolvem a wea eas estruturas adacentes As uvetes podem ser dassificadas de varias maneirs: de acor- do com o local anatérrico, a evolucdo clinica, a lateraidade do episbdio e a etiobgia (Tabela 1), 29 Quadro de inflamacio intraocular, tamaém designad de ite ou itidocicite, responsavel por um olho vemelho doloroso Cerca de metade das uvsites anteriores 80 de origem idio- patica. Quando a causa ¢ conhecida, podem estar associadas 2 viras etologias: wsite associada 20 HLA 327+ (os deentes podem ter espondilite anquilosante, artite veativa, artite porstca ou doencs intestinal infamatira), weite astocada 2 doenga de Behcet (adultos jovens com aparecimento abrupto de hpépio; poder ter aftas oraisigenitas e vascult retiniana, vete associadaa arte iciopaticajuvenl (em criancas, poden- do sar inéolor 2 assntomitica, com injecso cllar discret), entre muitas outras, No exame objetivo, observase ume higeremia cllar com dor € fotofobia, possivel lacimejo, diminuicgo da acuidade visual € bleferospasmo. (0 shai tipicos s80: + Injacao aa, ‘+ Fendmeno de tyndall (presence de células inflamatorias em ‘uspencio na cAmara antorion), + Precpitedos queratcos (deposicéo de celulas no endotelio Coineano, com um padirae fino, Pequena/nao granulomatoso ‘04 granulomatoso/em gordura de cameiro~ Tabela 2), Miose hiperreatva, Hipopio (formacao de um nivel na camara anterior devido & acumulacao celular * Opacficagdo do humor aquoso (devido a presenca de protel nae por quebrs da borreirs hermato- aguas, ‘+ Nédulosna iris: nbdulos de Keeppe (no bordo pupil) end dios de Busacea (ra superficie da irs), + Sinéquiee posteriores ou anteriores, provacande adesbo de irisa face anterior do cristalino cu a0 nivel da Angulo iridocor- Figur 2. Uwe anton com precptads endtiais yanulonatosos oem “gods de ame, hippo ino esnequispostere,Manual APNA - Oftalmologia ‘TPO DE UVEITE naan sustipos CLASSIFICACAO ANATOMICA Unter imais eens) Ciara aie ite dct Cte ation U intermedia Cavdade veo ars plants Cite osteror 1 Posterior Retin ou ride Condit Rtn /Coionetnte Panureite Ciara anti, trea etn ou aide CCLASSIFICAGAO DE ACORDO COM A EVOLUGAO CLINICA Aguda Ino ago ee dura itada orice Ue pase, qe recdvou antes dhs 3 meses asa perso do atonento ecorente sis repels, sepaads por periods de ato >3 mess, sen vatament CLASSIFICACAO DE ACORDO COM A LATERALIDADE EN CADA EPSSODIO Unilateral Mais frequente Bilateral ‘Muito menos frequente Idopatias (mais frecuentes) CLASSIFICACAO ETIOLOGICA INio associadss a nenhuma doenca sistimica Associadasa doencasaitoimunes Ate (AR ariteidiopdica jen, epondite arquilosante, atte porta, sircrome de Retr), doencas istics (arcoidose, colt ukersa, dena de Bebcet doenca de Cio, doetca de Whipee, Vegt-Koyanag rads Infecciosas ‘Secundaias a infeges bacerianas endégenas tuberslose sls, lpr), virais (HSV, VZV, CMY, HI), parsitaias (toxoplasmose,toxocariase) ‘oll mcéticas (canddias,hstoplasmose) Sindromes princpslmente oculares ‘veite neterocomice de Fuchs, pars plants, oftalmia simpetica, Jaucoma facet Tabela 1. Clasificados wees neeno, respetivamerte, com potencial formagio de eatarata + Diminuigho da pressto intaaculr com hipetonia ocuor (mois pence freiese. sears» ee Upsusomte Oo cae dah Stan ogi omsler on urd none ese ne frre tpea ie utes heey, i ute emocoracs PKS PEQUENOSINAQ_ PKS ‘de Fuchs e da sindrome de Posner Schl , da SANICOMATOSIS || RAMIMATOSDS: ‘qual é necessaio inidartratamerto com hipotensores oculares, sv | verennszr | sacobose Saree ueaamermme se mie vv Trauma Tuberaulose de érgaos e sistemas. € importante questionar sobre febre, foes dates, aoe soles Son ont tas lees cw | Aiea sii treo: oh cles iy Beto eno tabula , alguns exemplos). Sirasessiastien | __ Al a aioe ane eous.aee rv wsaron comets maki fompte, com mega da MO, gasp fin vette Ophthalmia simpatica ‘doscopia sob madiase farmacologica. A avalacao laboratorial, nettecnica ee deve tr did send dyes em alguns as SSE | nid po tmacs | mek =i pcos te ci ies naw a fronlonanes somite spe Se page cies “abel? Tipe de ptcitars quests PS) de acorde com 2 tli da ‘+ Uselte no contexto de doanca sstémica conhecida (ex ~ sar coidose, espondiite angulosante...) 30