PERDIDA SANGUINEA DURANTE LAS OPERACIONES QUIRURGICAS Dr. Peter Sarer (*) ¥ Dr. Epuarpo CAceres G, (*) La pérdida de sangre u otros liquides perdidos durante y después de las operaciones, deberdn ser reemplazadas de acuerdo al volumen perdido. Un adulto en buen estade de salud puede tolerar probablemen. te una pérdida sanguinea de 200 a S00 c.c. sin preseniar trastornos. Toda pérdida que exceda esta cantidad, deberia ser reemplazada ya que puede conducir al shock, retardar la convalecencia u originar otras complicaciones (1). Si esto es cierlo para el adulto que presenta un buen riesgo quirlirgico, el pacienie con un “riesgo pobre”, particular- mente el “cardiaco”, el anciano arterioesclerdtico o el nifio, una pér dida menor que no es reemplazada puede poner en peligro la vida del paciente, as{ como también en estos casos una sobre-transfusion pue- de conducir facilmente a un edema pulmonar. Por jo tanto nosotros de- beriamos medir la cantidad de sangre perdida en un momento dado durante un acto quirlsgico, lo cual puede permilir al anestesista reem- plazar la cantidad exacta de sangre perdida en el momento mds favo- table. El juicio personal del cirujano o sus asistentes sobre la cantidad de sangre perdida durante el aclo operatorio generalmente produce un calculo erréneo (2,3) como fué observado por nosotros cuando empe- zamos a comparar la pérdida sanguinea que el cirujano, ton un buen juicio quiriirgico, generalmente estimaba en 500 c.c. o mds por debajo de la pérdida semguinea real. En caso de emergencia en que exisie una pérdida aguda profusa de sangre, el error por parle del cirujano puede incluso ser mayor. (1) Del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasticas,172 ANALES DE La El propdsite de este trabajo es disculir las técnicas para la medida de pérdida sanguinea, una de os cuales estomos empleando como una yutina en nuestras operaciones ouinirgicas y ademas remarcar la im- portancia y simplicidad para odoptar una de estas técnicas como un proceder de rutina en operaciones mayores. a} METODOS PARA MEDIR LA PERDIDA SANGUINEA DURAN- TE LAS OPERACIONES QUIRURGICAS.. El hemaiocrito, la hemoslo- bina y el volumen plasmatico tan sido empleados (4), sin embargo han demostrado ser de poco volar, debido a que no hay un cambio sig: nificante en los casos de hemorrsgia aguda. La diferencia entre las ci- {ras pre y post-operaterias no muesiran relacion con el total de sangre perdida (5, 6,7), solamente es en el tercer dia del post-operatorio que el hematocrito puede ser un indice de pérdida no compensada de cé- lulas rojas y esto, si el paciente permanece adecuadamente hidrata- do (4), b) DETERMiINACION DEL VOLUMEN DE SANGRE CIRCULAN- TE O EL VOLUMEN DE GLOBULOS ROJOS.— La delerminacion pre y postoperatoria del volumen de g!dbulos rojos conslituye el método mas exacto de conocer las pérdidas sanguineas ocurridas durante la ope- racién, sin embargo, sin ser muy complicada en su técnica para que puedan constituir un metodo de rutina, su determinacion requiere tiempo, por lo tanto no puede ser usada durante el acto operatorio. E] volumen de globulos rojos circulante, es calculado del volumen plasmatico (medido por el azul de Evans) y el hematocrito. c) METODO COLORIMETRICO.— Gatch y Little (1) fueron los primeros quienes midieron la pérdida sanguinea durante operaciones quirurgicas, usando el método cclorimétrico. Este método se basa en extraer la hemoglobina de todos los obje- tos en contacto con la sangre del paciente (campos, esponias, instru- mentos, eic.) la cual es disuella en un volumen conocido de agua des- tilada; una muestra de esta solucion es tratada con dcido clorhidrico, de manera que se convierla en ura solucién un décimo normal; el dci- do clorhidrico convierte la hemoglobina en hematina. La coloracién de una muestra de 100 c.c. de esta solucién, es comparada con una mues- tra patrén (1 c.c. de sangre obtenido del paciente antes de la opera: cién y diluida en 100 c.c. de agua acidificada de la misma manera).FACULTAD DE MEDICINA 173 Sin embargo la exiraccién de toda la hemoslobina no es un proce- der {acil, Coller y sus asociades (6) colocaban los instrumentos y ob- jetos manchados de sangre en una mdquina de lavar con $0 litros de agua destilada, por dos horas. Se acepta que esie método tiene un error de $ a 10% (1,8) debido a que es dificil colectar toda la hemoglobina por medio de lavado. Otra modificacion de esta técnica consisie en usar el método colorimétrico foto-eléctrico (6,9, 10). Como se puede observar esle método tiene un valor limitado y debe ser aplicade después de la operacién y su pro ceder requiere aigtin tiempo de trabajo y por lo tanto no puede em.- plearse durante el acto operatorio. Nosotros no tenemos una experien cia personal en este mélodo. Nesbit y Conger (10) modificaron este métode durante Jas operaciones cistoscépicas, tales como reseccién transuretral de la préstata en lo cual la pérdida iotal de sangre podria ser coleciada en el lquido de irrigacién y como consecuencia no es ne- cesario el lavado de los obietos. Esios autores determinaron el margen de error y hallaron ser alrededor de 10%. Sn embargo el méiodo colo riméir'co cungue es el mas laborioso, tiene su aplicacién en las ope. rocionss on las cuales liquidos de irrigacién son usados, por ejemplo Neurocirugia, Urologia, etc., en los cudles el método gravimétrico no es aplicable. Es i:aportante considerar que si las gasas s¢ encuentran contami- nades con coloranizs, tales como la bilis, u otras soluciones, los resul- lados de] método colorimétrico mn equivocados. Gd) METODO GRAVIMETRICO— Este método fué descrito prime- ro por Wangensteen en 1942 (11) es simple, practico y sus resultados pueden ser empleados en cualquier momento durante el acto quirlirgico. Desde el informe preliminar de Wangensteen, este método ha sido usa- do per muchos olros autores (4, 12,13) y actualmente es empleado en muchas instituciones. TECNICA DEL METODO GRAVIMETRICO.— Se deben usar gasas secas y campos secos (11), el peso de este material es conocido e mediatcmente después de su empleo, las esponias son pesadas y con- tadas. La diferencia enire el peso seco y @l peso después de su use, €s considerado como la pérdida sanguinea, Cada gramo es igual a | c.c. En principio nosotros tratamos de corregir la ligera diferencia entre la174 ANALES DE LA gravedad especifica de la sangre y la unidad, sin embargo este ezror después lo consideramos sin importancia, ya que hallames casi unifor- memente que en nuestros pacienies la densidad de Ja sangre, fluctuaba alrededor de 1,050. Al principio los diferentes tipos de gasas usadas durante nuestras intervenciones quirtirgicas, fueron pesadas en grupo después de este- tilizadas. Posteriormente las enfermeras fueron instruidas en cortar y agrupar las gasas del mismo tipo y tamafio, en determinados paquetes, de manera que este material no tenga que ser pesado nuevamente an- tes de cada operacién. Las gasas generalmente son extraidas del au- joclave en un estado constante de sequedad. Bonica y Lyter (13) con- firman la constancia del peso de estos elementos, pesando varios cien- tos de esponias y campos y halla que la variacién en peso no es mas de un dos por cienlo. Las esponias deberiom ser pesadas inmediata- mente después de su uso ya qu? si se pesan todas juntas al final de la operacién, resultaria un error de peso debido a la evaporacién. Nos- otros en siete casos hemos pesodo las esponjas inmediatamente des- pués de su uso y también después de la operacién, que duraron apro- ximadamente de una @ varias horas, encontrandose una diferencia de peso apreciable, la cual puede tener alguna significancia clinica. Es- los resuliados han sido agrupades en la tabla N° 1. Nosotros pesamos nuestras gasas en grupos, que sobrepasan 200 gramos, ya que la ba- lanza a nuestra disposicion es sensible en 5 gramos. Bonica y Lyter (13) usan una balanza cuya exccitud es del décimo de gramo, la cual definitivamente es preferible que la que nosotros tenemos en uso. La exactitud de este métod> ha sido controlado por Bonica y Lyter (13), los cuales embebieron uno delerminada cantidad de sangre en un grupo de esponias, luego las pesaron y encontraron que el error no fué mds de un 3%. Probailemente en nuesira técnica el error es mayor debido a que nuesira balanza no es tan sensible. Este método es sin jugar a duda mds exacto que e! método colorimétrico. En estudios com. parativos (3) los valores oblenidos por el método gravimétrico, fueron siempre mds altos que aquellos obtenidos por el método colorimétrico. En los casos en que la succién es usada, nosotros medimos exacta- mente la sangre contenida en la botella de succién, Generalmente esto lo hacemos al final de la operacién. Desgraciadamente esto no se pue- de aplicar cuando otros liquidos son extraidos conjuntamentea con la sangre en el acto de succién.FACULTAD DE MEDICINA 175 TABLA I DIFERENCIA DE PESO POR EVAPORACION PERDIDA SANGUINEA Gr . Esponjas pesadas in- _ Esponjas pesa- Diferencia de peso TIPO DE OPERACION mediatamente des- das al final de en gr. causado por pués de su uso. ta operacion. evaporaeién, 1.— Mastectomia radical 916 714 172 2. Mastectomia radical 1170 1134 36 3.— Mastectomia radical 944 812 132 4,— Mastectomia radical 658 S48 110 5.— Mastectomia simple 772 S00 272 6.— Histerectomia 1214 1194 26 7.— Histerectomia $92 S00 92 Nosotros estamos usando las siguientes esponias: 1 gasa chica 2 gramos, ] gasa mediana 10 gramos, 1 gasa grande 20 gramos, 5 gasi- tas (para torax) 2 gramos, 1 gasa grande (para torax) 4 grmos, | campo chico 60 gramos, 1 campo grande 160 gramos. Un ejemplo de la tabla del registro de la pérdida de sangre durante el acto operato- tio, es mostrado en la tabla N? JI. TABLA I. EJEMPLO DEL REGISTRO DE GASAS DURANTE EL ACTO OPERATORIO Peso de fasas secas Peso gasas Hora N° Gasas usadas sanguinea 9am. SOx 2ar Sx 20, * 100+100=200 430 230 9:30 100 x 2 ar. 3x 10, 200+ 20+ 80 =310 596 286 4x 2 10am. 55x 2or 100+ 12=122 41s 293 3x 4. 10:30 2x 60 representa una pérdida de 200 @ 300 cc. de san. gre en cl adullto. OPERACIONES GASTROINTESTINALES.— En una gasirectomia sublo‘a! no complicada, un paciente perdid gproximadamente 500 c.c. y otro pacienle perdié 2,000 c.c. Otros auto- res (3) informon pérdidas senguineas ton pequefias como de 200 c.c. No existe una diferencia apreciakle entre resecciones por ulceras o por carcinomas (3) Gasireclomias toiales en nuestros casos percieron li- geramente mayor cantidad de sangre, sin embargo algunos autores informan menor pérdida de sangre en gastrectomia tolal que en gas- tractomias parciaies, debido a que la linea de seccién del est6mago es mas extensa en ol segundo caso. En general, en operaciones sobre el estémago el enfermo pierde menos sangre de Jo que uno esiima (13), por lo tanto nosotros deberia- mes tener cuidado de no excedernos en la restitucién de la sangre per- dida, sobre todo en pacientes cardiacos. Las resecciones abdémino-perineales del recto sangran mucho mas de lo que uno estima a menudo més de 2,009 c.c. Debemos también re- cordar que estos pacientes pierden grandes cantidades de sangre y plasma después de la operacién por la gran herida perineal. Uno de nosotros (E.C.) ha calculado la pérdida de sanere y plasma por la he- tida perineal en tres casos y ha cbienido una pérdida de 460 c.c. el pri- mer dia, 406 c.c. el segundo dia y 300 c.c. el quinto dia. Por lo tanto ade- cuado reemplazo de la sangre perdida es extremadamente importante para la supervivencia de estos pacientes. En histerectomias radicales con diseccién de los génglios linfati- cos Coperacién de Meiggs) un paciente perdid cerca de 600 c.c. otro casi 2,000 c.c. Esta operacién incluye Ja extirpacidén de todas las estruc- turas, desde la bifurcacién de !< aorta hasta la fosa del obturador. La pérdida sanguinea en estos casos depende del estado del paciente Cobssidad), estado de los vasos, la relajacién presentada por la anes- tesia y no menos importante de la técnica quirlrgica. Un paciente del-FACULTAD DE MEDICINA 18) gado, con poco tejido grasoso y en buenas condiciones quirirgicas san- gra muy poco. Pero e} paciente picnico, ob2s0, es casi siempra consi- derado una contraindicacién para ese tipo de operacién. El acto opera- torio puede eslar complicado por una exagerada pérdida sanguines do Jas venas de la pelvis, como a veces ocurre en este lipo de operac:on2s; nosotros hemos codide ver pérdidas hasta de casi 4,000 c.c. Uno de es- tos pacienles obesos murié de un shock irreversible y falla renal en el segundo dia postoperatorio deb'de tnicamente a Ia hemorragia, la cual no pudo ser controlada Hislerectomia tola! simole: Niuchos pacientes pueden perder hasta 1,000 c.c. de sanare, de cqui la necesidad de iransfundir particularmen- te los pacientes anémicos. Para las laringectomias o resecciones radicales del cuello, aproxi- madamente 1,000 c.c. de sangre deberia estar preparada En nuestra tabla nosotros hsmos catalogado una serie aunque cor. ta en numero, de operaciones que son frecuentes en la cirugia de can- cer, tales como desarticulacién escapulo humeral, la cual es una ope- racién sangrante, en nuestros ccsos perdieron un promedio de 2,000 cc. de sangre. Amputacién del muslo aunque hscha con torniquete pierden mds de lo que nosotros podiamos esperar, Hemos medido la pérdida sanguinea para una inzisién de una pequeiia lesién del cuéro cabelludo tal como puede ser precticada en el consultorio de un médi- co y nos hemos sorprendido de la cantidad de sangre perdida, 214 c.c. Qreraciones en la cara y ¢] cuello también pueden ser sangrantes, especialmente cuando éstas comprometen operaciones sobre el ma- xilar 0 la mandibula, El promedio de las pérdidis sanguineas anotadas en nuestra to bla sdlo representan un indice de !a minima cantidad de sangre, la cual deberfamos tener a nuestra disposicién antes ‘de cierlas operaciones. La gran diferencia de pérdida sanguinea observada en los dife- rentes casos sometides al mismo tipo de operacién puede ser debido a la diferencia en técnica quirirgico, sin embargo este factor en nuestrcs casos es sin imporatncia, ya que la mayoria de las operaciones del mis- MO tipo fueron verilicadas por ol mismc cirujano. Las cifras de Bonica y Lyter (tabla lil) representan los resultades de las operaciones del mismo tipo verificadas por diferentes cirujanos. Lebemos tener presente que la vascularidad de los tejidos varia mucho en cada paciente y es el responsable mds importante de la tre- menda diferencia de pérdida de sangre observada en cada tipo de opera-182 ANALES DE LA cién. Anestesia por si misma puede ser responsable, ya que hipercapnea da un aumento de la pérdida sanguinea venosa y una mala exposicion incapacita al cirujano para una adecuada operacién. Es importante hallar una cortelacién entre la pérdida sanguinea y el peso del paciente, ya que lo Ultimo pusde representar un fndice del voltimen sanguineo total (75 cc. de sanare por kilo de peso en un pa ciente convenientemente hidratado). La pérdida de 100 c.c. de sangre puede ser de gran importancia, sequin ésia provenga de un adulto o de un nifio, de aqui que el manejo de la cirugia mayor en nifios es parti- cularmente importante por esta razon. En nuestra serie todos los pacien- jes fueron mayores de 16 afios. Lyon y asociados (4) midieron el volumen de células rojas total en pacientes quirirgicos y hallaron que los valores de pérdida sanguf- nea obtenidos de esta manera fueron mucho mayores que los obtenidos por e] método colorimétrico y graviméirico. Definitivamente el estudio del volumen de células rojas circulan- tes revelaria una pérdida sanguinea adicional, la cual no puede ser detectada con los otros métodos: pérdida samguinea dentro de la heri- da, estésis detras de las ligadurcs, sangre removida en los tejidos del espécimen y la pérdida sanguinea que ocurre en el postoperatorio, que en algunos casos puede ser cohsiderablemente mayor que la pérdida durante el acto operatorio. Como es de comprender, todas estas pérdi- das no son colectadas en la esponja y por lo tanto escapan a la medi- da por los’ métodos cldsicos. Teéricamente la determinacién del volu- men de gldbulos rojos circulan‘es, dara una informacién exdcta de la pérdida sanguinea y las medidas verificadas, ya sea por el método co- lorimétrico 0 gravimétrico siempre serdn inferiores a las pérdidas ver- daderas; es importante considerar también la pérdida de sanare y plas- ma en el postoperatorio de ciertas operaciones con grandes heridas, ta- les como reseccién abdomino-perineal del recto y mastectomiq radical, pérdidas que pueden pasar desprevenidas a nuestra observacién La importancia de reemplazar la pérdida de glébulos rojos es ilus trada pot los estudios de Lyon y sus asociados (4) quienes mostraron que si es verdad que el organismo puede restaurar e! volumen plasmé tico después de una operacién en un corto periodo de tiempo, sin embar- go la pérdida de glébulos rojos permanece en deficiencia por un largo periodo. Una pérdida sanguinea de $00 6 mas c.c. de volumen de células rojas, es restaurada en un periodo de 10 dias después de la operacién y en casos severos la restauracién no se hace sino hasta un periodo deFACULTAD DE MEDICINA 183 6 a 8 semanas. Légico es comprender que esto relarda la convalecencia, parlicularmente en los enfermos ccn un pobre riesgo quiriirgico, o en los pacientes de edad avanzada. Es de gran importancia también el reparar el volumen sanguineo anles de la operacion, en aquellos pacientes en los cuales sabemos, esta disminuido (pérdida de peso, eniermos con lesiones malignas, eic.). Si esios pacientes no reciben transfusiones adecuadas antes de ser some- tidos a cirugia mayor, son mds susceptibles a shock y complicaciones posleriores, como disrupcion de lo herida, etc. (15). La disminucién det volumen sanguineo no se puede deiectar en los examenes rutinarios de sangre (hemoglobina, hematocrito). Los enfermos con anemia debe- ran recibir durante el acto quirargico, mds sangre que la que pierden. Los peligros de transfusions sanguineas son minimos en un ban- co de sanare bien orgunizado y cunque la discusién de este aspecio se encuentra fuera del propésito de este trabajo, sin embargo nosotros de seamos remarcar que la falla en reemplazar la pérdida sanguinea es pe- ligrosa, mientras el temor de transfundir sangre es minimo en un servicio funcionando correctamente. La Clinica Mayo (14) verificd 7,957 trans- fusiones en 1951 con sélo una reaccién hemolitica. Ellos usan el grupo sanquineo especilico para cada paciente, “cross match” y el mismo fac- tor Rh. En nuestra Institucién en un periodo de 5 meses, 160 pacientes fueron transfundidos bajo anestesia. El total de sangre iransfundido por paciente varié entre 350 a 6,200 c.c.; $3 pacientes recibieron entre 1,000 y 2,000 c.c.; 23 pacientes recibieron enire 2,000 y 6,300 c.c. Ninguna de esias transfusiones causé una reoccién hemolitica susceptible de ser re- conocida clinicamente. Sin embargo dos pacientes desarrollaron un sin- drome de nelron bajo en el posicperatorio, debido a que ellos tuvieron un largo periodo de hipotensién, ya que la transfusién sanguinea no fué administrada a la misma velocided que la hemorragia. Un equipo para transfusién a presién, debera siempre formar varle del equipo quirirgico de cirugia mayor, lo cual permitird el reemplazo de varios litros de sangre en pocos minutos, ya sea en la vena o la ar- teria del paciente. Un estado de shock incipiex'e, no pudo ser reconocido con cerleza y muchas veces en el momento en que nosotros reconocemos algo anor: nal en el paciente, el estado d2 shock puede haber sido establecido. La profilaxia contra el shock es mejor que su tratamienio. Por lo tanto la conservacién del volumen de sorgre circulante Cy el volumen de glé bulos rojos) deberd ser mantenido dentro de los limites normales, du- Tante el acto operatorio.184 ANALES DE LA SUMARIO Y CONCLUSION.— I" El conocimienlo exacio del total de sangre perdida durante el acto operalorio, ayuda a obtener un maximo beneficio de las transfusio- nes. La sangre deherd ser administrada al volumen y ritmo de su pér- dida. La mantencién del volumen circulante de glébulos rojos entre los limites normales, deberiamos cansiderarlo como un hecho elemental en la cirugia de pacientes con pobre riesgo quirurgico, particularmente en los cardiacos, arterioescleroticos y aquellos de edad avanzada, quie- nes no pueden tolerar ya sea una sobrecarga o una disminucién de su volumen circulante. 2" Los métodos usados para medir la pérdida de sangre durante e! acto quirlrgico son discutidos. Los autores aplican el méiodo gravi- métrico y lo recomiendan como un procedimiento de ruilina durante el acto operatorio. 3° Una estima personal del total de sangre petdida en el acto ope- ratorio no lisne valor. Cuando se trata de controlar hemorragias masi- vas de vcrios liiros, el error puede ser tan grande que una falta de me- dida pueds roner en peligro la vida del enfermo, 4" El Ictal de sangre perdido durante el acto operatorio obtenido rer el méiodo recomendado por !os autores, es el minimo que debe ser mplezada. Las fuentes de péraida adicional de sangre que no pu2- den ser deterininadas por el método gravimeétrico, son disculidas. S! Se presentan las cifras de la pérdida sanguinea en operaciones guirurgicas obtenidas por Bonica y Lyter (561 casos), otros (informa- do por Bonica y Lyter), y los auicres (109 casos). Se indica que la pér- dida sanguinea durante el acto operalorio usualmente es mayor que la qu? el cirujano sospecha. 6" La pérdida sanguinea de varias operaciones es disculida y la gran variacion individual aun en las operaciones del mismo tipo es anotada, Deseamos agradecer a las Soforitas Graciela Camacho y Zo- raida Romero Chavez y los Doctores: César Untiveros Ruiz y Primo Ne- grete Molla, por su coloboracién en la ejecucién de este trabajo.FACULTAD DE MEDICINA X BIBLIOGRAFIA |.—GATCH W. D. and Little W. D: Amount of blood Jssi during some of the more common operations, J. A. M. A. 83: 1075, 1924. 2.—OPPENHEIM A., PACK, G. T, ABELS, J. C. and RHOADES, C. P.: Es- timation and significance uf blood Joss during gasirain‘estinal surgery. Ann. Surg. 119: 865, 1944. —BARONOFSKY. 1. D., TRELOAR, A. E. and WANGENSTEEN, 0. H. Blood loss in operations Statistical comparison of Josses, as deter- mined by gravimetric and colorimetric methods, Surgery 20; 761, 1946. 4.-LYON R. P, STATON, J. 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