HEALTH AND MEDICAL SURVEILLANCE TAHUN 2021 Klinik Juanau NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR GOLONGAN DARAH JENIS KELAMIN SIN cei PERUSAHAAN JENIS PEMERIKSAAN TANGGAL MCU Tn. Sudi Sunardi Muara Jawa 27 Desember 1897 Lakai +1084/PHMIMCU/HOHCIIX2021 PT. Kwalita Inspectindo Dinamika Pre-employment Periodic v Pre-RetirementCUO arr Me Kiinikti/Handil Yur Healty K's Oin Priority | untuckarvawan | «& ee HASIL PEMERIKSAAN Kepada Yth + Tn. Sudi Sunardi Perusahaan: PT. Kwalita Inspectindo Dinamika Umuri Tg! Lahir —: 27 Desember 1997 Jabatan : Operator TempatLahir —: Muara Jawa Berikut adalah hasil pemeriksaan Medical Check Up yang telah dilaksanakan pada tanga: : 23 September 2021 TEMUAN : Perokok (+), Jakarta Cardio Vascular Score : 3 Resiko Rendah (<10%) Fit, tidak dijumpai problem kesehatan Fit, Dijumpai problem kesehatan yang tidak serius Fit, Dengan problem kesehatan yang dapat menjadi serius ~kelompok resiko rendah [Dengan problem kesehatan yang dapat menjadi serius = kelompok resiko Sedang [Dengan problem kesehatan yang dapat menjadi serius —kelompok resiko tinggi Unfit, dengan keterbatasan fisik untuk melakukan pekerjaan secara normal, hanya |cocok untuk pekerjaan ringan lUnft, sedang sakit, perawatan rumah sakit atau dalam Kondisi yang tidak |memungkinkan untuk melakukan pekerjaan ( status ijn sakit ) FIT Operator PT. Pertamina Hulu Mahakam Hentikan segera kebiasaan merokok Kembali kontrol: Expire of Date Bila masih ada hal yang perlu diperjelas, mohon segera menghubungi Dokter Pemeriksa Terima kasin atas kerjasamanya, Mengetanui Or Kepala Kesehatan No‘Reg.SKP 5/129/AS.02.02/1/2020 Dokter Pemeriksa Handi Oeeumations! Meotth O17 JI. Moh. Hatta No. 29 RT. 38, Handil Ill, Muara Jawa Kab. Kutai Kartanegara | Telp. / Fax. 0541- 692157 e-mail : handil.ohc@gmail.cominikl Jwanain KI Ur » Qo MEDICAL DEPARTEMENT ANNUAL MEDICAL CHECK UP [PHYSICAL EXAMINATION ] GE ee LL GENERAL CONDITION [Biood pressure | 120/60[on Ta-e0 Ton] Te _fftemp] 26 Fc Ww 63 lk HL 173 om M 21.05 | |Waist{ 80 |cm ILPHYSICAL - NO} PHYSICAL (A=ABNORMAL N= NORMAL N ; SENERR ——opearmcegotunmsntDeeiooretons | TENGE [eres sons Oatoeeh 2 HEAD / SCALP ee forsee ever sees jon - N - aaa 3 EYES |Conuctva/SderaGomea/PupisrPossTensiow _} 2 N = [fexeateengereneret : oa Soon iste Tra 7 fang peered ZT] ROSE SNUSES — [srtmcnenctoTutnaesDeaae ~| Pw S)wouTa THROKT — [oaupwenawrTonincunaPenms >| fn 7 TEETH ean crag aan RR) ~|[n aan! : - 3 NECK —— N 9 BACK / SPINE [kyphosisScotosisLordosisMobMyiCVA/ ____} N . fe sToneresOne Stare al THORAX [Symnentoventconaurene [| - eT W BREAST lariDescnerge! . N . “| Sapa ne feonecmfcss —| 12 HEARTH |Rate/RinftrniApicalirpuserTrBeiQuatty tsound __{ N * renstySplang Era sounaurnure Coaeee af : za) crestrunc _ Pemooasamenenser | LN 44 ABDOMEN [Bowel souncippeeranceAer/SpleevMesses/ _{ N 3 ae mor onaTTenerecsouoo a GROWN ern roe eera poe >| P6 5 | Gn eames | | w - on me ——) 77] FEWALE GENETICAL patusnatenauanatrmastecese! —] - EMALE GENETICAL [rset gan teu aha | 18. EXTREMITIES [Detormtyrchmbng'Cyanosa/EdemaNalPerpners! | N = Sercesimnt mong rou | 19) JOINTS: | ROM/Sweeiing/inflamaben/Deformity ‘of - N - = Sa ame S| Pn : = = 2 NEUROLOGICAL |Retiexes/Crariai nerve/TremorParatyssmiatorss __| N . [sensore(touch prick ibrate)Coordnabon embers | Za) MUSCULAR SYSTEM [sreranWasnoDertomen ~|[n , Tal RESTALEX forwawentionorarenreniensronse | - | | N : a ae —Red-Green Absent Colour Blind COMMENT W.ECG so aches mast [omsnnmm[ | Normal Sinus Rhytm \V. TREADMILL / ECG Stress Test (For 35 Years And Older ) kk S ~ | VI. SPIROMETRY ( Optional for dust exposure, respiration chronic diases,. ) it yes,what change Recommended action = eae eee“ é tein Janet y LABORATORY EXAMINATION flame Tn So Sanaa TOearFHURACUONCIRTORT Jcanateat Lak 23 September 2021 [bate orbit 21 Desember 1957 Pr elt Inspectndo Diner Tel Hiomosoone 17 gam Mie-16,F12-16 || Festng lod Super 101 mpl 76-110 Te] vematccrte 40 lt M2454,F2645 |] hour pp blood sugar = mull < 180, [Le] entoot toeimmi M4553.F3950 |} state boodsuger = —muisl«< 160 [el Lekost {85 wWteo 2 mmfour Mo-10 F0-20 |] LOL Cholesterol = mpi < 180 ] it count “Thalysend 180 mg <200 [-tmprost 20% 20-40 vanes 44 mae 38-82.F23-61 Moret = 528 Creatinine 0.84 mast M09-13.F 06-11 ~Granuosh «72% «40-00 reum 14 mpi 10-50 -wcv Bow Tata srubin + mys 04-12 =H 7 Blum tet = mod 01-02 -were a gt Biiin inact - mah 02-08 [E]reicuct = «08-48 scot mU/L Meat Feat =] BlescingTine == min 1-8 sort MU/L MeaT-Feat =] cietngtime = = min, 5-10 comme or + UNL (M1266, Fo98 =] Bicos up ‘Akal Phosphatase == U/L 49-282 =] Ressus tector cKePK sou LE] matera pares = ckme un : : Lon va cratic amas un URINE ANALYSIS atm un Tel cover vam COST Naum un LE] speccamy 1010 =v waco De 8 v Epitel 1 ‘SERO 1] Proton eo v cyte (-) |] sypnus eR BTA W] Gtuccse (+) v Bactoy —(-) |] TPHA - 60 ] Keron (vests ff ial test : + ABB Kinyo ie (> pet | ypc = “menses Le eto0a e -8.Typhi(H) + camsan ¥] veopin eo 8p. Typhi (AH) = Gram (+ )r0d = ~] Biirabin © <8. Tyehi(BH) = = Gram (=) 108 'STOOLMWLYSIS____ MIGROSCOPY Dengue bat gs = Gram (+) one EE] cotour - =] cyst - HesAg : Gram (-) diplo LE] konsistonsi Epithet « At Hs : = Candida : [Ee] hematest - =] wee ci HW S = EE bactey - Rec = = : Repored by t Name than Huds Ama AK signature] - | E CG Nam@n, Sudi Sufimdi Male Age:24 Clinic No.: | SN: 0014633 CaseNo.: Bed No.: Date: 09/23/2021 1 mm/s. m’ Prompt: Frequency: 1000 Hz | PR Interval: 116 ms ; Normal Sinus Rhytm Sample Time: 72 s| QT Interval: 338 ms HR: 61 bpm | QTc Interval: 342 ms P Interval: 100 ms | P Axis: -2.340b QRS Interval: 44 ms | QRS Axis: 55.11©b T Interval: 146 ms| T Axis: 41.40©b Physician Signature: CONTEC © Copyright Contec Medical Systems CO.,LTD 2002. All Rights Reserved Pagel“ tint JetanaitY jax 2 0 Any Jakarta Cardio Vascular Score Nama 2 Th. Sub Guuarda Perusahaan: PC. (cual Tanggal : Wy 9 pon No. | Kategori Hasil Pemeriksaan Score 1 | Jenis Kelamin 2 Lakitaki (1) ( | = Perempuan (0) 2 | Usia Tahun | —Y 3__| Tekanan Darah (of Go mmHg a 4 | BMI an Os o 5 | Riwayat Merokok | < Tidak Merokok (0) \gMerokok (4) a 1 Mantan Perokok (3) 6 | Aktifitas Fisik Tidak Pernah (2) co Ringan (1) Sedang (0) u = Berat (-3) 7 | Riwayat Diabetes | oTidak Ada (0) v 2 Ya (2) Total Score JCS 2, Interpretasi Hasil = \e/Resiko Ringan (<10%) (-7 s/d 1) 1c Resiko Sedang (10-20%) (2 s/d 4) 2 Resiko Tinggi (>20%) (>5)a Healey t's Ouse Priority LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI Nama : Tn, Sudi Sunarti Umur 24 Tahun Perusahaan PT. Kwalita Inspectindo Dinamika ‘Tl. Pemeriksaan ; 23 September 2021 © — X-Foto Thorax P-A Cor Bentuk Posisi ~ Dalam Batas Normal CTR<50% Pulmones _: - Lap atas kedua paru - Tenang - Corakan Bronchovascular ~ Dalam Batas Normal. Infiltrate (-) Sinus, Pleura & Diafragma D/S : Dalam Batas Normal © Kesan: Cor : Dalam Batas Normal ( Tidak Membesar ) Pulmones : Dalam Batas Normal ( Tidak Tampak Infiltrate Pneumonia ) Dokter Pemeriksa, Ly se Mandi ot teat JI. Moh, Hatta No. 29 RT. 38, Handil Ill, Muara Jawa Kab, Kutai Kartanegara | Telp. / Fax. 0541~ 692157 e-mail : handiohc@gmail.comDp. - [oe [st | ome - st | oz | com | | Nyt ote + ~ [os [ost | ome fp a - [oo | o | ome - [ao | s | om + =e | ~ [fo | s | co | 2 - | or | o | oe maar [a RoLaRROG TNOT] —NOTEMANOD aN wa wyusoiany NyysuRaWad vswlu3d “TOL ‘wan UpEeH pres¢ctiern| Jana Y,.. Preatthy 96 Own Proncry SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawab ini: Nama Svol sewarn, Umur 2474 Jabatan or Ceriv D> Perusahaan kIO Alamat Sekarang = JL'A-Yaar HOLD C6 AL-Hi kor aby Dengan ini saya menyatakan bahwa: 1. Sampai saat ini saya telah puasa selama 10-12 jam hanya minum air putih (tidak ‘makan, minum-minuman manis, dan tidak merokok) 2. Bebas dari kebisingan 85 DB atau tidak berada di tempat bising selama 14 jam sebelum dilakukan tes (Pemeriksaan Audiometri) 3. Sampel yang diperiksa (Darah, Urine, dan Feses) adalah benar dari saya. Demikian pemnyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Muara Jawa, 23/ J 20 ‘Yang membuat pernyataan, ( SYDISYMARO)ATED Mani Ocnpton Heath ini oust isso? FT INTK HANDIL HEALTH SURVEILLANCE Islan formutiini dengan sebenamya dan selengkap-engkaprya. Apabila ada ha-hal yang kurang dipaham’ segera hubung! dokter atau perawat IDENTITAS PEGAWAI Nama Sud Suvaro: /muara Jawa, 27-12-1997 Posi! QR ERATOR ELV. States (0) Bel Kawin dum Anak Brak Lata 2 ‘Alamat Sekarang ThA SAM ) Janda (4) Duda (6) Cerat ppapgreremouen: | org No, Extenion Telpon_: Kantor amar (apangan) ise : ed IM00Np INTUK GALON. Posist HANYA UNTUK KARYAWAN : RIWAYAT PEKERJAAN Tulskan fama kera pada masing-masing tempat kerja yang sesval dengan posisi anda, Jumiah jam harus sesual dengan lama kerja anca dalam sehr Office jamari Warehouse smibari ‘Workshop Process Area. Well Offshore Jamhari Jaminan Jamihar PETUNJUK PENGISIAN : ISILAH NOMOR YANG SESUAI DENGAN JAWABAN ANDA PADA KOTAK JAWABAN YANG ‘TELAH TERSEDIA DISAMPING KANAN, JANGAN MELINGKARI ATAU MENCORET PILIHAN JAWABAN, PIWAYAT KESEHATAN, | Solama 1 tahun terakhir in, apakan anda pernan sakit Tekanan darah tinggi TTekanan darah rendah Jantung Stroke Kencing Menis “Timbui benjlan / Tumor ‘Ayan / Gangguen syara ain Asma Batu ginje! Alergl Thypus Tec SHEREASSSEONMalaria Penyaki Kelamin ening / Hepatitis CGangguan jiwa Takut pada ketingglan Mata Hidung ‘Telings (igh Mutat Lambung ‘Wasit ut Sendi-send kandungan RIWAYAT KECELAKAAN KERJA DAN PERAWATAN DI RUMAH SAKIT DDalam satu tahun terakhir apakah Anda pemah mengalam kecelakaan akibat kerja 7 Bila Ya, berapa kal dalam setahunterakhir Anca mengalami kecelakaan 7 Apakah Anda perlu mendapatkan perawalan di rumah sakitkarena keoelakaan tersobut 7 ‘Berapa jumiah har Anda dirawat dl rumah sakit secara keseluruhan akbat kecelakaan ker ? ‘Apakah timbul gangguan fungsi maupun kecacatan setelah sembuh 7 ‘Dalam satu tahun teraktir apakah Anda pernah dirawat dl rumah saklt? ‘erapa jumiah har Anda dirawat di rumah sakit secara keseluruhan dalam satu tahun terakhir [Apakah Anda mendesia penyakt yang harus dkonira es menerus ‘selama satu tahun terakhir? KEBIASAAN MEROKOK poskah Anda perma merokok? 1 Ye 2:Tek Soja uur berapa Ande mull merokok untuk perama ka? l8THE ‘Apetah Anda mach merkok arpa et bi? 1. Ye, stp hac 2 Ya. tak etap ha 2: snstmeestom Berapa banyakrotok yang Ande sap stp hai? 4 Saohotenn. Jens otakopa yer Anda Heap (OITULIS MERI 1. klar ttn rena 2. Kader ion edang 2. Kader atin tng Seberap srng de menghisap dalar-dalam asap rotak? 1 Tk pemah 2 Kadang dang 3 Sedang ‘bere ment aha bargun tr Anda mui merokok7 Apakah Anda eb banyak merokk alam 2jam peta dpagitan?—1.Ya_ 2, Teak Apekah And ult Ut Wak merokok tempat yang lara merokok?—1.Ya__ 2, hak ‘patan And tet meroko dant Anda ec sat 7 tvs 2,Tak Dim stu har, otek mana yang su ctewatian > 1 Roto pertama pag 2 Rolok anya Suahberapsfrakah Ana mots Tahun) NS S88 0008 BSASLERARSESA N soll ugosinsszind OWKONSUMS!ALKOHOL 1. Apakah Anda pemah minum minuran beralkoho! ‘Apakah Anda minum minuman beralkoho dalam 12 bulan terakhir 7 ‘Apekah Anda minum minuman berakohol dalam 1 bulanterakhir 7 ‘erapa hari Anda minum minuman beraikohol dalam satu bulan ? ‘Berapa banyak minuman beralkohol yang Anda habiskan tsp kalinya ? AKTIFITAS FISIK DAN OLAHRAGA 1. Berapa banyak waktu yang Anda habiskan untuk duduk setiap hari ? (dalam meni, termasuk waktu duduk di tempat kerja dan wakty luang) ‘Berapa kali Anda berolahraga dalam sebulan ? ‘Berapa lama wekta yarg Ande habiskan untuk berolahrage tap Kalinya 7 (dalam ment) Bagaimana intenstas olahraga yang Anda lakukan 7 POLA KONSUMSI BAHAN MAKANAN 1. Berapa hart dalam seminggu biasanye Anda makan buah-buahan ? 2. Berapa hari dalam seminggu biasanya Anda maken sayur-sayuran ? RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 4. _-Apeken ade diantara Aya Ibu Ande mendertta penyakt bert? ‘Tekanan derah ting! enya jantung Stoke Kencing Manis Kanker Aleegl 9 Asma [Apakah ada saudara kancung Anda menderita penyakitberkut Tekanan darah tinggi Penyakitjantung stroke Keneing Maris Kanker Alera! Asthma, Diantara Ayatvibw'Saudara kandung Anda, apakeh ada yang mening! arena penyakit-penyaki datas pada usia hurang dar 4 tahun untuk ‘Lakai dan 8S tahun untuk perempuan 7 LUNTUK KARYAWAN WNANITA 4. Apakah saat Anda sedang hemi? 2. Berapa bulan mur kehamilan Ande saat int 3. Berapa jumiah kehamilan yang pernah calami‘? ermasuk Kear kal in) fa ASEESRES SESSA Ho1. Berapa jumiah keguguran yang peran dlalami 7 [esti 2. Kapan hari pertama haid teraknir Anda 7 ooOvOO/O0) 3, Berapa umurAnda pada saat haid pertama ? oOo 4. Berapa banyak darapada saat Anda had ? 1. Banyek 2, Seat co ‘5. _Apakan dalam satu tahun traki pola aid Anda teratur? 1a 2 Tidak 16. Apa ada ras sakt yang bernubungan dengan halé? 1a 2 Tidak 7. Apakah Anda seing mengalam keputhan ? Ye 2 Tidak KELUARGA BERENCANA 1. Apakah kearga Anda mengkut Keluarge Berencana ? tye 2.Tak Oo 2. Bla ye, metode KB ape yang Anda guraian 7 4.Kondom = 2.P 3. Suntk = 4 susuk —SIUD_—_6.Vaseiomi 7-Tubektom) 8 Lainya RIWAYAT VAKSINAST 1. Apakah Anda pemah mendepatkan vaksinas tetanus ? 1 Ye 2 Tidak oO Tidak tah 2. Apakah Anda pemah mendapatan vaksinasinepatts? tye 2 Tidak mo 3. Tidak ta DONOR DARAH 1. Bersediakah Anda mendonorkan derah bila dbutukan ? 1.Ya__2Tidak o 2. Kapan Ande melakukan donor darah terekir? oo/oooo Formulitersebut datas telah saya isi dengan benar dan sesunggunnya ran, 23/29/20. 2} id tangen karyawan Nama dan tan SEDI. SUVA IRD...) AMEDICAL DEPARTEMENT ANNUAL MEDICAL CHECK UP | GENERAL CONDITION I PHYSICAL GENERAL | Appearance age/NutrtionalDevelopmentMentalemational APPEARANCE |talue/Posture/GallSpeech HEAD / SCALP_|Sze/Shape’ Tender over sinuse Hat ruption Masses/Bni| eves |Conctive/Sciera/Comea/Pupis/Ptoss |MensionEyeic/BrulvReflew Range of Moverment EARS [Ext cane/Membran perfortion Discharge/TophiHearing 8 [NOSE [SINUSES | Septum/Obstuction/Tusbinates/Discharge. [MOUTH THORAT | Odortips/Tounge’TonsilGums/Pharyrx! TEETH [Caries cyFing (padssing (m)/Radix (R) NECK [Asrepra/ThyociCaroie/Tacea/ VareMastSaneilchontnt |kyphosis/Scooss1ordosiyMobiy(CVA/Bone/Tenderess/ Other pack spine. |X THORAX |SymmetryMovementiCountourtender BREAST [Sze/Consistency/Nipples/Areolar/Discharge/Palpable lmass/Tendemess/Nodes/Scars HEART | Rate/Rhythmi/ApiceVimpuiserTris;Gualty of sound mensity SptingrExtre sound Murmurs ExcusionDalnes or Hyper-resonance of percusson’Qualty of reat soundRales Wheezing Ronchirut Bowel sound AppearancelLvet'Speen tase eatemiaeumuriCountouTenderness;rutNodes GROIN [Hemiangunial nodes Femoral pisos, Peri estScrotum MALE GENETICAL io = FEMALE | VuivaVagna/CerviiUterus/Adnexae/RectoceleBathoin| GENETICAL _|gandUretrarDischarge | Detormty sting CyenosiedermaNal/Perphera pasewCal EXTREMITIES, aeeoS JOINTS |ROW/Sweelnginfiamation/Defornty ‘SKIN [CoburihmartScanTatoesTetureRash/EczemelUcer Pera [RetoxesCrarial neverTienorParalnMotriSenerc (ouch) NEURO LoGica. [Refers Crane MUSCULAR SYSTEM {StenghWiasingDevelopmant RECTAL EXAM |Sptinder (CHEST/ LUNG. ‘ABDOMEN