Valoración Geriátrica Integral (VGI) o valoración geriátrica
exhaustiva:
Se puede definir como la valoración y detección multidimensional de
déficit en las esferas clínico-médica, funcional, mental, y social, con el fin de conseguir un plan racional e integrado de tratamiento y seguimiento. Va orientada hacia la funcionalidad del sujeto, y por tanto no se centra exclusivamente en un área. Actualmente se considera la VGI la herramienta o metodología fundamental de diagnóstico global en que se basa la clínica geriátrica a todos los niveles asistenciales, aceptada su utilidad universalmente, incluido nuestro país.
¿Cómo nace el concepto de VGI?
Inglaterra es reconocida como el lugar donde nace la medicina
geriátrica, y es allí donde a finales de la Segunda Guerra Mundial, existen condiciones de extrema pobreza y malas condiciones de vida, para la población general y en especial para los ancianos pobres. En aquellas condiciones de extrema pobreza, surgen los “the workhouse” (asilos para pobres desamparados). En tales condiciones, la doctora Marjorie Warren hubo de enfrentar en 1935 a una de estas instituciones. A pesar de ello, la doctora Warren y sus colegas Lionel Cosin y Ferguson Anderson, detectan en 1930 el alto número de ancianos inhabilitados en instituciones para cuidado crónico, la mayoría de los cuales nunca habían sido evaluados desde el punto de vista médico y psicosocial y menos aún recibido rehabilitación. Estos pioneros aplicaron un organizado abordaje diagnóstico, terapéutico y rehabilitador, en los ancianos albergados en tales instituciones, y fueron capaces de mejorar las capacidades 2
funcionales de los mismos e incluso llegaron a egresar a un número
significativo de ellos. Demostrando la importancia que tiene la evaluación global del enfermo de edad avanzada y su rehabilitación en este contexto. Gracias a esta continuidad y organización del esfuerzo diagnostico y terapéutico, con las especificidades propias de la atención al anciano; se estableció este tipo de atención en Inglaterra de forma rutinaria, a partir de los primeros años de la posguerra. Años más tarde, la propia Marjorie Warren, publica un artículo donde expone de forma clara, todas sus reflexiones acerca de la naturaleza y especificidad del cuidado geriátrico. Este articulo, constituye hoy en día uno de los fundamentos de la geriatría moderna como especialidad. Siendo la génesis escrita sobre el proceso de evaluación geriátrica global, y se le reconoce como elemento necesario para la formulación de un plan de tratamiento eficaz. Por primera vez se introduce el estado funcional como un concepto útil para la clasificación y el abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente anciano.
Demostrando que la VGI es por tanto, una herramienta eficaz
y constituida; de cómo, el porque y la necesidad de la atención diferenciada al paciente anciano
Beneficios
Ø Mayor precisión diagnóstica.
Ø Reducción de la mortalidad. Ø Mejoría del estado funcional. Ø Utilización correcta de recursos. Ø Disminución de institucionalización y de la hospitalización 3
Elementos que la constituyen
Ø Datos biomédicos, diagnósticos actuales y
pasados. Ø Datos farmacológicos, datos nutricionales. Ø Datos psicológicos, cognitivos y emocionales. Ø Datos funcionales, básicos e instrumentales. Ø Datos sociales, capacidad social, sistemas de apoyo.
ESCALAS DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA
Evaluación funcional
De manera individual, como se ha desarrollado en el caso de algunas
patologías, o como parte integrante y fundamental de la evaluación geriátrica, las mediciones del estado funcional evalúan el funcionamiento de las personas con respecto la cumplimiento de las actividades de la vida diaria, con las exigencias del medio que lo rodea, y por tanto el grado de dependencia o no con que pueden asumir la adaptación a este medio. La evaluación funcional es un indicador del estado de salud del individuo. Con ella se logra el objetivo de incluir en el diagnóstico el análisis de las funciones de manera integral
Instrumentos para la evaluación funcional.
Se distinguen dos grandes grupos de escalas: las que valoran las
actividades de la vida diaria (ABVD) básicas y las que valoran AVD instrumentales (AIVD). Las ABVD miden niveles elementales de función física como: comer, moverse, asearse, o contener los esfínteres, (constituyen el nivel más 4
bajo de funcionamiento y son consideradas como aquellas
imprescindibles para sobrevivir). La información derivada de las ABVD, permiten desarrollar líneas predictivas funcionales relacionadas con enfermedades específicas y sus tratamientos. Las AIVD valoran niveles de funcionamiento más elevados como: la capacidad del paciente para realizar tareas domésticas, ir de compras, manejar dinero, etc. Son más útiles en la detección de primeros grados de deterioro funcional (más adecuadas en atención primaria). Las AIVD miden la adaptación al entorno, se suponen necesarias para vivir de una manera independiente y están encaminadas a la independencia y la relación social en el seno de la comunidad. Al igual que las actividades avanzadas (AAVD, incluyen actividades de esparcimiento y realización personal), las AIVD se encuentran "contaminadas" por matices sociales, que hacen que se consideren como instrumentadas, diferentes actividades dependiendo de las costumbres socioculturales de algunos países. Son útiles para planificar cuidados prolongados y establecer nuevas políticas sociales.
• Valoran las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (Escala
de Katz) • Valoran las actividades instrumentadas de la vida diaria (AIVD). (Escala de Lawton) • Valoran la función física. (Índice de Barthel) 5
HISTORIA CLINICA GERIATRICA
Al encarar la valoración del paciente anciano es conveniente tener en cuenta algunos conceptos. Ellos son:
a) Características de las enfermedades en los ancianos
b) Complicaciones que pueden sufrir las mismas c) Conceptos y objetivos de la valoración geriátrica
a) Características de las enfermedades en los ancianos: No
existen enfermedades propias de los ancianos, ellos padecen las mismas patologías que los jóvenes en la mayoría de los casos. Lo que cambia es el terreno donde éstas asientan y las repercusiones que ocasionan. El geronte tiene sus reservas orgánicas disminuidas y por lo tanto su capacidad de adaptación y los mecanismos compensadores para los cambios que aparecen con la enfermedad, están menoscabados. Con mayor frecuencia que en otras etapas de la vida, la patología produce repercusiones funcionales, psíquicas y sociales en el enfermo y su entorno. La incidencia de enfermedades es muy alta (entre el 50 y el 80% de los ancianos padecen o padecieron distintas enfermedades). A diferencia de los miembros de la primera y segunda edad, los de la tercera padecen pluripatología: 3-4 en los pacientes ambulatorios, 5-6 en los internados y hasta 10 patologías diferentes según datos obtenidos de necropsias. No es infrecuente la polifarmacia, a veces con drogas que interactúan entre sí o que modifican sus efectos por cambios farmacocinéticos o farmacodinámicos. También es frecuente la automedicación o el cumplimiento incorrecto de la medicación. Es corriente que las enfermedades evolucionen larvadamente, olgosintomáticas, o con manifestaciones inespecíficas, con tendencia a la cronicidad y a repercutir sobre la capacidad funcional, llevando a la invalidez y a la dependencia de terceros. Así, un problema puramente médico se vuelve médico-social. 6
b) Complicaciones de las enfermedades en el anciano: Con
mayor frecuencia que el joven, el geronte enfermo padece una serie de complicaciones, que a veces adquieren más importancia que la enfermedad de base desencadenante, pudiendo desembocar en la cronicidad, invalidez o muerte. Enunciaremos algunas de ellas: Inmovilidad, puede producir rigidez articular, con atrofia muscular, escaras por decúbito, trombosis venosa y embolismo pulmonar, hipostasia pulmonar y neumonía, depresión psíquica. Deshidratacíón, que puede ocasionar isquemia cerebral, shock, insuficiencia renal. Incontinencia fecal y/o urinaria, genera escaras y sepsis. Constipación, ocasiona distensión abdominal y altera la mecánica respiratoria, puede evolucionar al fecaloma y al íleo mecánico. Dependencia física, deprime al anciano y produce trastornos en su grupo familiar.
c) Evaluación geriátrica: conceptos y objetivos: el paciente añoso
frecuentemente padece pluripatología, en su evolución puede llevar a la invalidez y como consecuencia epilogar con una problemática mental y social. Todos estos elementos, enfermedad somática, capacidad funcional, problemática mental y social, deben ser encarados al contemplar el tratamiento a fin de que el mismo sea integral y aumente sus posibilidades de éxito. La evaluación debe ser dinámica y actualizada periódicamente para adaptar la terapéutica a los cambios que se produzcan en la evolución de la enfermedad. La evaluación y terapéutica geriátrica en sus aspectos biológicos, funcionales, psicológicos y sociales y la evolución del paciente se documentan en la historia clínica geriátrica. 7
CONFECCION DE LA HISTORIA CLINICA GERIATRICA:
Para ello se tiene en cuenta los parámetros mencionados anteriormente. 1) FACTORES BIOMEDICOS: La valoración de la enfermedad somática se efectúa por medio de una historia clínica clásica con sus tres pasos: la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios. La anamnesis comprende el motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes fisiológicos, patológicos y heredofamiliares. El estado actual estudia los signos vitales, piel y faneras, sistema linfoganglionar, cabeza, cuello, tórax (aparato respiratorio y circulatorio), abdomen, aparato urogenital, locomotor y sistema nervioso. Los exámenes complementarios son de tres tipos: laboratorio, por imágenes e instrumentales.
2) CAPACIDAD FUNCIONAL: Es la aptitud del anciano para
realizar las actividades de la vida diaria en forma independiente. Comprende varios actos: higienizarse, vestirse, moverse en el hogar, controlar los esfínteres, alimentarse, usar escaleras. Si estas funciones básicas están conservadas, se explora otras más complejas como el tomar medicamentos, telefonear, manejar dinero, atender el hogar, usar medios de transporte. Ver esquema al final del artículo
3) FACTOR PSÍQUICO: Abarca la función intelectual, la afectiva y
la perceptiva. 3.1. Función intelectual: Es la función superior del individuo gracias a la cual genera ideas y juicios, resulta de diferentes capacidades como recordar, entender, abstraerse, orientarse en tiempo y espacio, calcular, comunicarse, resolver problemas. Se exploran mediante pruebas sencillas: la orientación, averiguar el día de la semana, fecha, mes, año, estación del año, lugar donde vive y donde se encuentra durante el momento del examen. La memoria reciente: repetición de tres palabras. Memoria tardía: interrogación sobre hechos o personas del pasado alejado. Repetición de tres palabras 8
que ya hubiera dicho minutos antes. Concentración y cálculo.
Cálculos matemáticos simples. Repetición de tres dígitos siguiendo un orden determinado y luego en orden inverso. Mostrar un objeto y preguntar qué es. Escribir una oración, copiar un dibujo (lenguaje). Ver esquema al final del artículo 3.2. Función afectiva: Es el estado del humor. Interesa pesquisar dos alteraciones frecuentes en los ancianos, la depresión y la ansiedad. Estas pueden aparecer primariamente constituyendo toda la enfermedad, o, secundariamente a diversas afecciones somáticas o psíquicas. Algunas preguntas para investigar estas dos alteraciones son: ¿se siente decaído? ¿se siente atemorizado? ¿se siente intranquilo y se muestra inquieto? ¿tiene ganas de llorar ? ¿es muy impaciente y se irrita fácilmente? ¿puede dormir de noche? ¿cómo se siente al despertarse? ¿se siente mejor a la mañana o transcurrido el día? ¿tiene el mismo apetito que antes? ¿aún mantiene el mismo peso que habitualmente? ¿tiene palpitaciones, ahogos o transpira sin causa evidente? ¿se cansa con las tareas habituales? ¿mantiene la misma lucidez mental habitual? ¿hace las tareas con la misma facilidad que antes? ¿confía en el futuro? ¿tiene dificultad para tomar decisiones? ¿se siente útil y necesario para su familia y la sociedad? ¿le resulta agradable vivir? ¿le gustan las mismas cosas que antes? ¿cree que sería mejor para los demás si desapareciera?. Ver esquema al final del artículo. 3.3. Función perceptiva: Estudia dos de las funciones más frecuentemente alteradas en los viejos, la visión y la audición. Ocasiona importante discapacidad y repercuten marcadamente sobre la esfera psíquica y social. La audición se explora en forma gruesa durante la anamnesis y la visión con el examen de la parte anterior de los ojos en el estado actual y luego haciendo leer un texto al paciente. En caso necesario, se solicita la consulta con los especialistas. Ver esquema al final del artículo 3.4. Factores sociales que influyen a sobre el anciano: Explora las actividades que desarrolla y las relaciones con que cuenta el 9
paciente, sus recursos y vivienda. La carga que representa para sus
familiares. Es importante en discapacitados, individualizar una persona responsable que colabore con su atención.
En base a los datos aportados por la valoración geriátrica, se
confeccionan los diagnósticos biomédico, psíquico, funcional y social y se consignan los respectivos tratamientos, ambulatorios o su internación. se lo controla periódicamente mencionando los cambios producidos y las medidas aplicadas hasta el alta o la baja del paciente.