LI ASEP LBM 2

1. Mengapa ada gangguan nyeri pinggang di sebelah pinggang kanan sampai di ulu hati yang
kadang disertai mual dan muntah?
Adanya benda asing dibagian proximal ureter akan menyebabkan rasa sakit yg dijalarkan
sepanjang ureter. Rasa sakit ini dijalarkan melalui saraf genitofemoralis (Simpatis,pada tulang
belakang selalu bersifat simpatis (nyeri pda iritasi)) yg akan mengiritasi pusat refleks di medula
spinalis (T11-12) dan menyebabkan rasa sakit di testis pada atau ovarium pada wanita dan
kadang2 dirasakan sakit dimeatus uretra internus dan uretra shg menyebabkan rasa sakit
waktu kencing. Adanya viscerosensory refleks melalui n.ilioinguinalis menyebabkan hiperestesi
dipaha bagian medial yg dibatasi oleh ligamentum inguinale dibagian cranial, otot sartorius
dibagian lateral dan otot aduktor dibagian medial.Bila pada daerah ini dicubit maka timbul rasa
sakit yg hebat dan testis tertarik ke inguinal sbg pembanding bila sisi yg kontra lateral dicubit
hanya akan terjadi kontraksi otot kremaster
Ilmu Bedah 2 seri catatan kuliah edisi 2005 ; hal 44

- Organ yang mungkin menjadi penyebab bila timbul nyeri di pinggang kanan :
- Nyeri visceralnyeri terjadi bila ada rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga
perut (ex. Cedera/radang). Peritoneum visceral menyelimuti organ perut yang dipersarafi
oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap rabaan. Akan tetapi bila dilakukan tarikan
atau regangan/kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia seperti
pada kolik/radang akan timbul nyeri. Pasien yang mengalami nyeri visceral tidak bisa
menunjukkan lokasinya dengan benar. Nyeri ini memperlihatkan pola yang khas sesuai
dengan persarafan embrional organ yang bersangkutan. Pada saluran cerna yang berasal
dari foregut akan menimbulkan nyeri di ulu hatiepigastrium, bila berasal dari midgut akan
menimbulkan nyeri di sekitar umbilikuc, dan bila berasal dari hindgut akan menimbulkan
nyeri di perut bagian bawah.
- Nyeri somaticnyeri ini terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf
tepi (ex. Regangan pada peritoneum parietalis dan luka pada dinding perut). Nyeri ini
dirasakan seperti ditusuk dan disayat dan pasien dapat menunjukkan letak nyeri dengan
tepat. Rangsang menimbulkan nyeri dapat berupa rabaan, tekanan, rangsangan
kimiawi/proses radang. Gesekan antara visera yang meradang akan menimbulkan
rangsangan peritoneum dan menyebabkan nyeri. Peradangan sendiri maupun gesekan
antaar kedua peritoneum dapat menyebabkan perubahan intensitas nyeri.
- Nyeri kolik (sifat dari nyeri)bagian dari nyeri visceral akibat spasme otot polos organ
berongga dan biasanya disebabkan oleh hambaan pasase organ tersebut. Nyeri ini timbul
karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Karena kontraksu ini berjeda,
kolik dirasakan hilang timbul. Serangan kolik biasanya disertai perasaan mual dan muntah.
Pada nyeri ini yang khas atau biasa kita sebut trias kolik ada nyeri perut kumatan disertai
mual/muntah dna gerakan paksa.
 Bagaimana perjalanan dermatome dari organ hingga timbul nyeri pinggang kanan, jika nyeri
apa saja penyebabnya?

Organ Saraf Tingkat persarafan

Bagian tengah diafragma n. frenikus C3- C5
Tepi diafragma, lambung, Plexus seliakus Th 6 – Th 9
pancreas, kantung empedu
dan usus halus
Appendix, colon proximal Plexus mesentericus Th 10 – Th11
dan organ panggul
Colon disal, rectum, ginjal, n. splachnicus caudal Th 11- L1
ureter, dan testis
Buli-buli, rectosigmoid Plexus hipogastricus S2 - S4

- Area diafragma : n. frenikus (setinggi C3-C5)

- Peritoneum
- Colon proximal, appendix : plexus mesenterikus (T10-T11)
- Lambung, Vesica fellea : plexus seliakus (T6-T9)
- Colon distal,rectum, testis
- Area rectosigmoid
Uretropelvicojunction (T10)
a. Iliaca communis T12
Penis, testis : setinggi S2
Smith’s Medical Urology 17th Editions
URETEROLITHIASIS 1/3 Proximal : T10 Nyeri di umbilikus

1/3 Tengah : L1 - L4 Nyri di daerah Femoris (Sejajar Paha dan Inguinal)

1/3 Distal : S2 - S4 nyeri di daerah Genitalia Eksterna

-ureteropelvic junction, menegcil hingan d: 2mm  melebar 10mm lalu menyempit di

- persilangan dari a.iliaca communis, menjadi 4mm  melebar lagi
- Tempat masuk ureter ke otot VU, menjadi 5-6mm  ke Vu menjadi 3-4 mm
Smith’s Medical Urology 17th Editions
2. Mengapa nyeri mendadak dan hilang timbul?
Ada benda asing diureter  hiperperistaltik sebagai usaha untuk mengeluarkan 
spasme otot ureter  sakit hilang timbul sesuai gerak peristaltic.
3. Apa hubungan pasien mengkonsumsi air sumur dengan kasus di scenario?
Air sumur mempunyai kandungan mineral yang tinggi seperti Kalsium. Sedangkan di daerah
Kendal masyarakat masih mengandalkan air sumur untuk memenuhi kebutuhan sehari hari,
salah satunya untuk dikonsumsi. Beberapa air sumur yang dikonsumsi masyarakat memiliki
kandungan mineral diatas stadar yang ditetapkan. Hal itu tentunya berbahaya bagi kesehatan
dan dapat meningkatkan factor resiko batu saluran kemih jika dikonsumsi.

4. Apa hubungan pasien dengan riwayat ibunya yang menjalani pyelolithotomi?

Karena salah satu etiologi dari Batu saluran kemih adalah Herediter atau keturunan, dan ada
beberapa gen yang mempengaruhi atau mempercepat yang bentuknya batu:
 Calsium-Sensing Reseptor (CASR)
 Vitamin D Reseptor (VDR)
 Osteopontin (OPN)
 Claudin 14 (CLDN 14)
5. Apa hubungan keluhan pasien dengan riwayat buang air kencil berpasir dan berwarna
kemerahan?
- Batu terdiri dari kristal-kristal dimana tersusun dari bahan anorganik dan organic yang
terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap dalam keadaan mestastable (tetap
terlarut), dalam keadaan ini dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid dalam urine,
konsentrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya
korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Dimana nanti
kristal akan saling melakukan presipitasi bila kristal tidak dalam keadaan tertentu, yang
nantinya presipitasi akan membentuk inti batu (nukleasi) dan akan melakukan agregasi.
Dimana selama melakukan agregasi akan menarik bahan-bahan lain sehingga kristal akan
menjaid lebih besar dari sebelumnya. Karena ukurannya semakin besar tetapi agregrat dari
kristal masih rapuh dan belum cukup membuntu saluran kemih. Unutk itu agregat kristal
akan menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dari sini bahan-
bahan lain akan diendapkan pada agregat sehingga membentuk batu yang cukup besar
untuk menyumbat saluran kemih.
- Macam hematuria (bds letak) :
a. Inisial = hematuria yg keluar warna merah saat BAK, shg kelainan di uretra
b. Terminal = pertama keluar ga merah, saat selesai BAK merah, kelainan di VU
c. Total = awal – akhir merah, kelainan dari ureter, VU, uretra
- Macam Hematuria bds warna :
a. Makroshematuri = gross hematuria (merah pekat)
b. Pseudohematuri = ada urin merah tp bukan krn eritrosit, kandungannya Hb,
mioglobin, peningkatan as urat, makanan, minuman
Hematuria

secara
perlahan
Nukleasi timbunan
Kristal (Ca akan Sel epitel Iritasi
Oksalat & membesar mengalami membran Pendarahan Hematuria
Oksalat, serta gesekan lesi mukos
Garam) kristal
terhadap
mukosa

Smith’s Medical Urology 17th Editions, Buku Dasar-dasar Urologi

6. Apa hubungan pekerjaan pasien sbg petani dengan keluhan pasien?

Pekerjaan penderita merupakan seorang petani yang biasanya sebagian besar waktunya
dihabiskan untuk bekerja di sawah termasuk bercocok tanam, membajak, mengangkut hasil
tanam dan lain lain yang menggunakan tenaga yang cukup besar. Selain itu, para petani juga
langsung terpapar dengan teriknya panas matahari di sawah. Sinar matahari mengakrifkan vit D
ditulang, peningkatan vit D dalam darah, konsentrasi calcium juga akan meningkat. Peningkatan
calcium dalam darah juga meningkatkan konsentrasi kalsium dalam urin. Semakin lama nanti
akan dapat terbentuk batu, contohnya kalsium oksalat.
 Nephrolitiasis, Ahmad Fauzi dan Marco Manza; Fakultas kedokteran lampung

7. Mengapa pada pemeriksaan didapatkan bulging, warna kulit saperti sekitar, tidak ada sikatrik,
dan nyeri ketok CVA +, ballotemen +?

8. Apa etiologi dan factor resiko dari kasus di scenario?

Faktor intrinsik (keadaan yang berasak dari tubuh seseorang):

 Hereditair (keturunan)biasanya penyakit ini diduga akibat diturunkan dari orang
tuanya
 Umurpaling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
 Jenis kelaminpaling beresiko pada laki-laki 3x lebih banyak dibandingkan dengan
peremouan
Faktor ekstrinsik (pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya):
 Geografi
 Iklim & temperature
 Asupan airkurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang
dikonsumsi dapat meningkatkan insiden urolithiasis
 Dietdiet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu
saluran kemih
 Pekerjaanpenyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk
atau kurang aktifitas/sedentary life
(Buku Dasar-dasar Urologi, hal:87-88)

 Kualitas kimia:
  Kualitas mikrobiologi:

Bagaimana patofisiologi dari kasus di scenario?

 BAK anyang-anyangan
Adanya obstruksi pada saluran kemih, maka aliran urin (urine flow) mengalami penurunan
sehingga sulit sekali untuk miksi secara spontan. Pada pasien nefrolithiasis, obstruksi saluran
kemih terjadi di ginjal sehingga urin yang masuk ke vesika urinaria mengalami penurunan.
Sedangkan pada pasien uretrolithiasis, obstruksi urin terjadi di saluran paling akhir sehingga
kekuatan untuk mengeluarkan urin ada namun hambatan pada saluran menyebabkan urin
stagnansi. Batu dengan ukuran kecil mungkin dapat keluar secara spontan setelah melalui
hambatan pada perbatasan uretero pelvik, saat ureter menyilang vasa iliaka dan saat ureter
masuk ke dalam buli-buli
Oxford handbook of Urology 3rd edition, Buku Dasar-dasar Urologi, hal:87-88
9. Apa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis?
 Pemeriksaan Laboratorium
1. Urinalisis
- Dikenal pemeriksaan urin rutin dan lengkap. Yang dimaksud dengan pemeriksaan urin
rutin adalah pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan kimia urin yang meliputi
 pemeriksaan protein dan glukosa. Sedangkan yang dimaksud dengan pemeriksaan
urin lengkap adalah pemeriksaan urin rutin yang dilengkapi dengan pemeriksaan
benda keton, bilirubin, urobilinogen, darah samar dan nitrit. Dilakukan pada semua
penderita urologi. Untuk pemeriksaan, sampel urin perlu dikumpul.Urin yang diguna
adalah urin 24 jam.
- Cara pengambilan urin 24 jam adalah:
Pada hari 1, buang air kecil setelah bangun di pagi hari. Kemudian pegumpulan urin
dilakukan ke dalam wadah khusus selama 24 jam.Wadah disimpan kedalam lemari es
atau tempat yang dingin selama periode koleksi. Wadah diberi label dengan nama ,
tanggal, dan waktu pengambilan.
- Cara pengambilan urin:
• pria: arus tengah (midstream)
• perempuan: Midstream urin dengam kateter
• neonatus dan bayi: spp (supra pubic puncture/aspiration)
- Penilaian urin:
Makroskopik: warna, kekeruhan, Berat jernih, pH
Mikroskopik: sel, silinder (cast), kristal, bakteria, ragi, parasit
Kimiawi: urine dipsticks (darah, protein, glukosa, keton, urobilinogen &
bilirubin, leukosit).

2. Pemeriksaan Darah
- Darah lengkap: Hemoglobin, leukosit, Laju endap darah (LED)
- Faal ginjal: BUN dan kreatinin serum. Bertujuan untuk mencari
kemungkinan penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien
menjalani pemeriksaan foto IVP.
- Kadar elektrolit
Untuk mencari faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih (antara lain
kadar : kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam darah maupun urine).

 Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaaan radiologi yang dilakukan bisa foto polos abdomen, IVP (Intravenous
Pyelogram), USG (Ultrasonography), dan CT-scan (Computed Tomography Scan).
1. Foto Polos Abdomen (BNO)
Secara umum, yang harus diperhatikan pada foto polos abdomen adalah bayangan,
besar(ukuran), dan posisi kedua ginjal.Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor,
batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal dan harus perhatikan batas muskuli Psoas
kanan dan kiri.
Pada kasus urolithiasis,pembuatan foto polos abdomen yang merangkup ginjal, ureter dan
buli – buli dapat:
 Menunjukkan ukuran bentuk dan posisi batu
 Membedakan batu radioopak/kalsifikasi
Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus abdomen adalah tidak dapat untuk
menentukan batu radiolusen, batu kecil dan batu yang tertutup bayangan struktur tulang.
Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan batu dalam ginjal dan luar ginjal.
2. Pielografi intravenous (IVP)
IVP merupakan suatu tipe X-ray yang memvisualisasi ginjal dan ureter setelah injeksi
intravena bahan kontras. Setelah injeksi, kontras bergerak melalui ginjal, ureter, dan vesica
urinaria. Foto diambil dalam beberapa interval waktu untuk melihat pergerakan ini. IVP
dapat memperlihatkan ukuran, bentuk dan struktur ginjal, ureter dan vesica urinaria. Juga
untuk mengevaluasi fungsi ginjal, deteksi penyakit ginjal, batu ureter dan vesica ureter,
pembesaran prostat, trauma dan tumor. Jika IVP belum dapat menjelaskan keadaan sistem
 saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah
pemeriksaan pielografi retrograd.
Pada kasus urolithiasis, IVP telah dianggap sebagai alat dignostik utama. IVP digunakan
untuk menunjukkan :
 Informasi anatomi dan fungsi
 Identifikasi lokasi batu dan ukurannya
 Keberadaan dan keparahan obstruksi saluran kemih
 Abnormalitas renal atau ureteral
Dibandingkan dengan foto polos abdomen, IVP mempunyai sensitivitas yang lebih besar
(64% hingga 87%) dan spesifitas (92% hingga 94%) untuk mendeteksi urolithiasis. Namun
pada batu radiolusen non obstruksi, IVP tidak memberikan gambaran “filling defect”.
3. Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi (USG) adalah suatu pemeriksaan dimana memberi gelombang bunyi ultra
pada organ dan menangkap gelombang bunyi ultra yang dipantulkan kembali oleh organ-
organ yang berbeda kepadatannya. USG merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat
dilakukan secara bed-side dan relatif tidak mahal. Pemeriksaan ini cukup efektif dan akurat
dalam mendeteksi adanya abses renal, pyohidronefrosis, atau adanya batu saluran kemih.
Selain itu USG juga cukup baik dalam menilai parenkim ginjal, ketebalan korteks ginjal,
mendeteksi hidronefrosis, dilatasi ureter distal, menilai kondisi kandung kemih dan
dindingnya, dan adanya ureterocele. Pada kasus urolithiasis, USG dapat menunjukkan
ukuran, bentuk dan posisi batu. Biasanya pemeriksaan ini dikombinasikan dengan foto polos
abdomen untuk menentukan hidronefrosis atau pelebaran ureter yang berhubungan
dengan kecurigaan adanya batu saluran kemih yang ditemukan pada foto polos. Batu yang
mudah terlihat dengan USG (gambaran echoic shadow) namun tidak terlihat pada foto polos
mungkin merupakan batu asam urat atau sistin. Selain itu, USG dapat mendeteksi adanya
pionefrosis atau pengkerutan ginjal. Pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan hamil dan
pasien yang alergi kontras radiologi. Melalui pemeriksaan ini dapat diketahui adanya batu
radiolusen dan dilatasi sistem ductus kolektikus. Keterbatasan pemeriksaan ini adalah
kesulitan untuk menunjukkan batu ureter, dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan
batu radiolusen.
Penampakan ultrasonografi dari batu ginjal. Batu ginjal tidak tampak sebagai gambaran batu
bulat yang mencolok, tetapi diidentifikasi sebagai bayangan hipoechoic ‘acoustic shadow’, yang
ditunjukkan tanda panah.
4. Computerized Tomograpy Scan ( CT Scan )
Pada pemeriksaan dengan CT-Scan, kontras dapat diberikan maupun tidak. Pemeriksaan
dengan CT-Scan ini umumnya dilakukan untuk mengetahui batu yang ada di ginjal. Dapat
bersifat informatif tentang morfologi dan kelainan ginjal, beserta morfologi batu.
Unenhanced helical CT scan merupakan pilihan modalitas gambaran untuk memeriksa
kemungkinan kalkulus sekarang ini. Hal ini dikarenakan CT scan memiliki tingkat sensitivitas
97%, spesifitas 96% dan 97 % dalam ketepatan diagnosis batu. Kesemua batu saluran kemih
tampak putih (opak) pada CT Scan. Banyak batu yang tampak seperti gambaran radiolusen
seperti batu asam urat dapat terlihat pada CT scan. CT scan juga memegang peranan
penting dalam mengevaluasi hidronefrosis dan hidroureter.

Proses pemeriksaan CT urografi :

Pasien disarankan tidak makan padat 4 jam sebelum pemeriksaan. Sebelum pemeriksaan
pasien minum air putih sebanyak 500-600 ml untuk menjamin keadaan hidrasi yang terjaga
baik sehingga ekskresi urin akan maksimal dan menghasilkan opasifikasi dan distensi
optimal traktus urinarius bagian atas. 2-3 menit sebelum penyuntikan kontras media,
 disuntikkan 10 mg furosemide intravena. Pemberian furosemide akan menghasilkan
opasitas maksimal pada pelviokalises dan ureter. Kontras diberikan intravena sebanyak 100
ml dengan konsentrasi 300 mg I/mi dan kecepatan 3 ml- /detik. Scan dilakukan 100 detik
pasca kontras untuk visualisasi fase nefrografik, dan 10-12 menit pasca kontras untuk
visualisasi fase ekskresi. Bila opasitas segmental traktus urinarius belum memadai dapat
dilakukan delayed scan pada posisi pasien telungkup.Seluruh pemeriksaan terdiri dari 3
akuisisi CT scan, akuisisi pertama dan terakhir mencakup seluruh abdomen pelvis,
sementara akuisisi kedua hanya pada daerah ginjal saja. lrisan aksial yang dihasilkan pada
pemeriksaan CT urografi, dapat diolah dalam bentuk multiplanar reformasi (koronal, oblik,
sagital) atau rekonstruksi 3 dimensi.

Gambaran CT Scan yang menunjukkan batu ginjal pada ginjal kiri.

Smith’s Medical Urology 17th Editions

Oxford Handbook of Urology 3rd Edition
10. Apa diagnosis dan diagnosis banding dari kasus scenario?

11. Apa tatalaksana dari kasus di scenario?

 ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)dapat memecahkan batu tanpa melalui

tindakan invasive dan tampa pembiusan. Batu akan dipecah menjadi fragmen-fragmen
 kecil sehingga mudah dikeluarkan melaui saluran kemih. Pecahan batu yang keluar
jarang menimbulkan perasaan kolik dan hematuria.
 PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy)tindakan untuk menyeluarkan batu yang
berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem
kalises melalui insisi pada kulit. Batu dikeluarkan/dipecah terlebih dahulu menjadi
fragmen-fragmen kecil
 Litotripsimemecah batu buli-buli/urethra dengan memasukkan alat pemecah batu ke
dalam buli-buli, sehingga pecahan batu dikeluarkan dengan evakulator Ellik
 Ureteroskopimemasukkan alat ureteroskopi peruretram guna melihat keadaan ureter
atau sedimen pielokalix ginjal. Dengan memkai energy tertentu, batu berada di dalam
ureter maupun pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan
ureteroskopi/ureterorenoskopi
 Extrasi domiamengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang
Dormia
Pencegahan:
 Menghindari dehridrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine
sebanyak 2-3 L/hari
 Diet untuk mengurangi kadar zat komponen pembentuk batudiet yang
disarankan yaitu:
a. Rendah proteinprotein akan memacu sekresi kalsium urine dan
menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam
b. Rendah oksalat
c. Rendah garamkarena natriuresis akan memacu timbunya hiperkalsiuri
d. Rendah purin
 Aktivitas harian yang cukup
 Pemberian medikamentosa

Jenis Batu Faktor penyebab Tinbulnya Batu Jenis obat/Tindakan Mekanisme Kerja Obat

Kalsium Hiperkalsiuri absorif Natrium selulosa fsfar mengikat Ca dalam usus

menurunkan absorbsi
Thiazide meningkatkan reabsorbi Ca di tubulus
Orthofosfat menurunkan sintesa vit D
meningkatkan urine inhibitor
Hiperkalsiuri renal Thiazide meningkatkan reabsorbsi Ca di tubulus
Hiperkalsiuri resorptif Paratiroidektomi menurunkan reabsorbsi Ca dari tulang
meningkatkan pH dan sitrat
Hipositraturi Potassium sitrat menurunkan Ca urine
Hipomagnesiuri Magnisium sitrat meningkatkan Mg urine
Hiperurikosuri Allopurinol menurunkan asam urat
Potassium alkali meningkatkan pH
Hiperoksaluria Allopurinol menurunkan asam urat
Pyridoxin
 Kalsium suplemen
MAP Infeksi Antibiotika Eradikasi infeksi
AHA (Amino Hydroxamic Acid) Urease inhibitor
Urat Dehidrasi (pH urine menurun) Hidrasi cukup meningkatkan pH
Potassium Alkali menurunkan asam urat
Hiperurikosuri Allopurinol

MANIFESTASI KLINIS DAN KOMPLIKASI DARI SKENARIO

- Obstruksi pada saluran kemih
- Infeksi  disebabkan karena obstruksi, batu dapat ,engorges dinding saluran kemih
- Sepsis
- Hidronephrosis
- Gagal ginjal