>BCP. Solicitud de Apertura de Cuenta Corriente y Cuenta de Ahorros Persona Juridica |. Identificacién del Cliente Raz6n Social NO de RUC \_LA COLMENA DE SEXI E.I.R.L. | * 20610019723 J Nombre comercial de la Empresa tl j éLa Empresa se encuentra dentro de la categoria de Sujetos Obligados a Informar ala UIF-Perd, de acuerdo al articulo 3 de la Ley N° 29038 que incorpora la Unidad de Inteligencia Financiera a la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP? Osi CNo Si la respuesta es afirmativa, favor indicar si cuenta con Oficial de Cumplimiento registrado ante la Superintendencia: OS No a (Direccién Comercial) Jr./Av,{Calle Nombre de Jr./Av./Calle a) | PEDRO RUIZ No - Mz. Lt. Dpto./Piso,/Int. Nombre de Urb,/Ind./Res./Un. Vec. I (163 | Piso2 BAR. PSJ. PEDRO RUIZ Sec./Etapa/Zona Distrito LCAIAMARCA H ze Provincia Departamento Pais Teléfono | | CAIAMARCA | CAJAMARCA PERU etn kek hse kes deerme Nombres y apellidos LIDIA MABEL VALLEJOS DIAZ Cargo Teléfono Correo electri | 943 006 584 | mabel.vallejos@induamerica.com.pe Datos comerciales de la Empresa - Nuevos clientes (lenado oblgatorio re eee eee eae Giro 0 actividad econémica principal de la Empresa |_EXTRACCION DE OTROS MINERALES METALIFEROS NO FERROSOS: Tipo de Empresa : 0 Multinacional Hiprivace © Clestatal © Mixta C1 Institucién educativa, salud, ete. Fin social Wi confines detucro 11 Sin fines de lucroAfio anterior (mds de 1 afio de antigiiedad) fio en curso (proyectado) Ventas anuales (S/_3" 400, 000.00 1S). Activos totales LSI: 1S}. J Declaracién Jurada de Origen de los Fondos: (== LOS FONDOS PROVENIENTES DE LA ACTIVIDAD COMERCIAL DESARROLLADA J Teed oy Ree en Me cece rece ae meen eencke Depésitos / Abonos Retiros / Cargos | J Empresas del mismo grupo econémico (solo clientes nuevos) Grupo Econémico | PEEEEEEEHSPPEH EEE: anne En caso de no pertenecer a grupo econémico, indicar la opcién sin relacién con grupo econémico. 1 21 3. 4 Sin relacién con grupo econémico. Il. Informacién de la Cuenta Corriente Indicar si requiere chequera Si Noo ® Pago de pianillas P% pago a proveedores P& Manejo de liquidez KI Facilidades crediticias Otros (especificar) [es ee eee Eres ee eee Enviar la correspondencia asociada a la cuenta que deseamos abrir a: Ci Direccién Comercial % otra Solo llenar sila correspondencia se enviard a otra direccién que no sea la direccién comercial Jr./av,/Calle Nombre de Jr./Av./Calle I |_PANAMERICANA NORTE KM 775 4 No Mz, Lt. Dpto./Piso./Int. Nombre de Urb./Ind./Res./Un. Vec. L | ! | Sec./Etapa/Zona Distrito tl | LAMBAYEQUE | Provincia Departamento Pais Teléfono (LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE (PERU ! zlll, DECLARACION JURADA DE BENEFICIARIO FINAL Formato de llenado obligatorio en apertura de cuentas para personas y entes juridicos La informacién contenida en esta declaracién es requerida para cumplit con lo establecido en la Resolucién SBS N° 2660-2015 considerando las definiciones del Decreto Legisiativo N° 1372, ncluyendo sus madificaciones en el tiempo. Yo, .AARGE.ALBERTO. ECHEVERRIA.ERIQUEN...... con DNI/CE/Pasaporte N° ... 48564740... en representacién de la empresayente juridico (Razén socal/Nombre legal) cen co ed +» Con Registro Unico de Contibuyentes (RUC) n...20610019723 __, actéo en nombre de la entidad que represento y certfco que la informacién proporcionada es correcta, con el propésito dar cumplimiento las normativas antes sefialadas. DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE: Beneficiario Final de la persona juridicalente juridico que represento: Detallo@ las personas naturales que directa o indirectamente a través de cualquler modalidad de aduisicién, posee como minimo el 10% de. partcipacion y otras personas naturales conforme a lo establecido por el Decreto Legislative N° 1372 y la Resolucién SBS N° 2660-20157. pode | yetuna | Tivo de conta | hereon ef ‘Apellidos y Nombres Completos | dos. | N° documento ee Politcamente | C39 Pores Sry expuesta Juries: | Eapumeta | | a a (Gees sw | | ] Si No | | a we | } | Si Ne | 5 ] | si No | SNe ] SNe | | sibel | | [os x | | Declaracion y compromiso SS SS a as pomanasnun onan mun oan secs caer esc are come ban "IRSRES ibe enn Sata ee mmeormroens eee ches ney rec rem rete ence oe tees ae 4A 4 Ente oto, Induyen 2 aqua parsons naturales que, atusnde ndidualmenteo on otros como une unidd de decsin, 02 través de oes ersones naturales © _praeaso ete cos, ostetefcutades, por metas dstntos aa propiedad, pare designe o remover ea mayor pare de os Srgoncs de acm, drecon © ‘ipertion,o tenga pode Ge decelén en los acuerosfancoros, operatives 70 samerces que se adoptn,o que ejrza Oa forma de cota ela persona jurdca En {aco nos centnaue a ninguna pesura natural conform eo Getataco ene! presene pie de phe ooo rao al que ese hace referee, se deberd repre: como ‘enetcario Fina le person rurl que cesepeefunciones de dren y/o geste. En caso de fidecomises, se sf le Meteora y dl strato {sloe hanes remanentes, conforma alo nied ene Roslin SES = 2680-2005. Zeer empl: acconsta, Soce,Admeisraco, Pelorisaro, Decay, Gerere vos, segin cresponceen base DILN® 1972. 13 Se cellere DEP a que cescmocta oha Gesempefado un cargo pice, nl Peu en el extanjr, ens utmos 10a (scales, minsvos, congress, alcales, ‘goberadoresregnaesv locals, reicoes, embeladores, consuls, ere O70). ‘Vi dio 2025,WV. Registro de firmas Ingresos de datos de firmantes Las cuentas, depésitos, tarjetas electrénicas y demas servicios que se abran o presten en mérito a la presente solicitud estén regidos por las condiciones que constan en el documento denominado "Condiciones Generales de las Cuentas y Servicios de! Banco", las mismas que declaro/amos haber leido y aceptar en su integridad, recibiendo del Banco una copia del contrato vigente en la fecha, el que conozco que puede ser modificado. Los certificados bancarios emitidos se rigen de forma especial por las condiciones que constan en los mismos. La informacién proporcionada tiene caracter de declaracién jurada y su veracidad es de mi/nuestra total responsabilidad. Nombre de representante facultado para operar las cuentas 1) JORGE ALBERTO ECHEVERRIA EPIQUEN Documento de Identidad DNI Carné de Pasaporte (solo Otro: a Cl extranjeria 1) extranjeros sin o camé de extranjeria) NO Nacionalidad ‘ 46561740 PERUANA J fis Huella dactilar Firma centrada, no debe exceder del recuadro A ser llenado por el Banco cargo Modalidad de Firma Ll GERENTE |_ASOLA FIRMA Nombre de representante facultado para operar las cuentas rem Documento de Identidad DN. _ Carné de Pasaporte (solo Otro: oO Dl extranjeria. —) extranjeros_sin Qo carné de extranjeria) No Nacionalidad Lo Huella dactlar Firma centrada, no debe exceder del recuadro A ser llenado por ef Banco Cargo Modalidad de Firma L 1Nombre de representante facultado para operar las cuentas 131 Documento de Identidad. DNI Carné de Pasaporte (solo Otro: o Clextranjeria 1] extranjeros.sin a camé de extranjeria) No Nacionalidad EEE EEE ESE EEE oS) eee eee eee Huella dactilar Firma centrada, no debe exceder del recuadro A ser llenado por el Banco cargo Modalidad de Firma l = l —_! Nombre de representante facultado para operar las cuentas 141 Documento de Identidad DNI_Carné de Pasaporte (solo Otro: a Clextranjeria 1) extranjeros sin OL 1 camé de extranjeria) Ne Nacionalidad [ HERERES SESE ASS SS 25257 SESSES==S) SS 5ESEEESESSESSSSSSS=#=S=E======EE | Huella dactlar Firma centrada, no debe exceder del recuiadro ser llenado por el Banco Cargo Modalidad de Firma = L Nombre de representante facultado para operar las cuentas 151 J Documento de Identidad DNI Carmé de Pasaporte (solo oD oO Ci extranjeria —[] extranjeros sin fe carné de extranjeria) No Nacionalidad [ES eee Huelia dactilar Firma centrada, no debe exceder def recuadro ‘Asser llenado por el Banco Cargo Modalidad de Firma l i 5eee eed Ne de cuenta Moneda (1 Soles] Délares Ne de cuenta WL Moneda = Soles. 01 Délares Firma y sello del responsable de la apertura Agencia BCP Se ee | Matricula HE eS eter ee eer HoSee ee f Fecha deenviodedocumentos — Matricula del colaborador que envia eltramite - Matricula del Funcionario