CEK LIST BERKAS PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN UMUM TAHUN 20241
No. Urut Pendaftaran
Nama Pendaftar tAt yq RINALIA
Alamat (NJ wrivu
Desa/Kelurahan Efuly rel A N 19E-0
Kecamatan ??..6 KANTOR)
Tidak
No. Uraian Ada
Ada
1. Surat Pendaftaran
2. Daftar Riwayat Hidup Vy
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
. Foto Copy Ijazah SMA sederajat/ljazah terakhir ,t
5. Pas Foto 4x6 v/
6. Surat Pernyataan
- Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang- V
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, 13hinnelca Tunggal Ika,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
- Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil;
- Tidak memnjadi anggota Partai Politik
• Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas)
- Sehat secara rohani;
- Bebas dan penyalahgunaan narkotilca;
- Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
- Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu;
- Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu;
- Tidak menjadi Tim Kampanye atau Tim Pemenangan atau
saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan
Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun
terakhir;
- Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,
menulis dan berhitung; dan
- Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
7. Surat Keterangan Sehat dani Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik
dan pemerilcsaan Gula Darah serta Kolesterol
8. Surat Pernyataan bahwa nama dan identitas digunalcan oleh
partai politik terkait tanpa sepengetahuan yang bersangkutan;
**)

Keterangan:
*) Semua Dokument rangkap 2 (1 ash dan 1 copy)
**) Jika nama dan identitas digunakan oleh parpol tanpa sepengetahuan yang
bersangkutan.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN ADHOC PEMILU TAHUN 2024

NO. PENDAFTARAN:

Tingkatan Badan Adhoc : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

(KPPS)
VVilayah Kerja : TPS
Nama Peserta : klettAlq
Tanggal Penyerahan Dokumen

DOKUMEN PERSYARATAN
1 Surat Pendaftaran Ditandatangani ( )
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik ( )
3. Fotokopi ljazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau ljazah Terakhir ( )
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai RP. 10.000,- ( )
(sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani yang dikeluarkan oleh Puskemas, Rumah Sakit, ( )
atau Klini yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan Tekanan Darah, Gula
Darah, dan Kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup ( )
7. Pas Foto Berwama 4x6 ( )
8. Surat Keterangan dani Partai Politik yang bersangkutan bagi calon yang paling ( )
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik* (hanya diperuntukan
bagi yang pernah menjadi anggota Partai Politik)

Saya menyatakan bahwa data dini dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan sebagai
persyaratan aministrasi seleksi Badan Adhoc tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa
seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

PPS Desa Pracimantoro Peserta Seleksi Badan Adhoc Pemilu 2024

(SEPTI AGUNG KUNCORO)

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN PRACIMANTORO
DESA PRACIMANTORO
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama • (6I 11 HAW f
Jenis Kelamin • Pt K!IRIAN
Tempat Tgl. Lahir/Usia • v,toNoo-ti2-1 , Avv-kt, telo / Tahun
Pekerjaan/Jabatan
AIamat • N6ULU tAisTAN, 03 ,P4,1•10 „ PP-A cirtiA to-RR-6
woNotitzt , 3A KM -retato-Al 14

dengan ini mendaftarkan dini sebagai calon anggota KPPS di Desa

Pracimantoro berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Desa
Pracimantoro Nomor 003/ PP.04.1-PU /331201/ 12/2023 tanggal 11
Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum.

Pracimantoro, Desember 2023

Pendaf

At7P1L(An1 - )

Keteran.gan: *) Coret yang tidak diperlukan

 ,W ritriat11~111
iecum

spansaimseifis-

Aim
rij. :111LANNITIONniva
lemompomm *lagoon
WSW%

11414DA flitilDIIDUK
IK INDONESIA
 •
•

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Program Studi Keahlian • -laSnik KNT.I.pkkterdon fli•ccmatikck

Kompetonsi Keahlian : TeMis ..iivrteAter 44(.1. JariNan

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekoiah Menengah Kejuruan

Wegeri I Prournintoro menerangkan bahwa:
nama • VIAtiYU APRILtANA
tempat dan tanggal lahir Wonctairi:j 17 i9g8
nama orang tuahniali • 'curt°
nomor induk stswa 309
*Fru induk siswa nasional • 998119420t
nomor peserta ujian nasional 21 006 -029 -4
sekolah asal • SMK Negeri qaumartthro
LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
tAlonogtri , 7 Mei 2016

smioN11
1. DISAS
PENDIDI'K
OR
s pRAC
V S.Pd
........ ..... .
.....
liaL-1.7.• 14v oNn
•
199102 I 00(

Ainiftwrins. • • •11•••441.4111114•011•. • • * ..*•••••0111.• • •

e•—•
DN-03 Mk/06 0075073
Peraiwart Kepala eadan Peng:Arta:1 dan Pengembangan
NO0104 . 415711-1/EP/2016 Tanggal 29 Moroi 2016
 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
Tahun Pelajaran 2015/2016

Nama • NAHYU APRILIAMA

Tempat dan Tanggal Lahir Nonogn' , 17 AFrit 1gg8
Nomor Induk 309
Nomor Induk Siswa Nasional 9981194201
Kompetensi Keahlian : Teknik Komputer dan Jaringan

Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No. Math Pelajaran
Rapor Sekolah
Normatif
1. Pendidikan Agama 8 2 ,8 81,0
. Pendidikan Kewarganegaraan 83,5 80,o
3. Bahasa Indonesia 83,0 86,o
4. Pendidikan Jasmani, Olah Raga & Kesehatan 65,O 80,0
5. Seni Budaya 84 0 8410
Adaptif
1. Matematika 82,5 8 2.0
2. Bahasa Inggris 8217 82,0
3. Keterampilan Komputer dan Pengelolaan Informasi 85,2 84,0
. Kewirausahaan 85,8 80,0
5. Ilmu Pengetahuan Alam 83,8 88,o
6. Ilmu Pengetahuan Sosial 8218 82,0
7. Fisika 84,o 8 i ,o
8. Kimia 83,3 81,0
Produktif
1. Dasar Kompetensi Kejuruan 85,o _
2. Kompetensi Kejuruan 8.5,o 86,o
Muatan Lokal
a. 'i?Nahasci JAI1
4/141 82,5 840
b.
C.
Rata-rata 83,8 82,7

ono,r 7 Mei .2016

r' . 1A.1-1
Sek ah,
,. \
r-
a. IN1
7 I
PENott,f /.... ?4

PRACiltrZ r i

\ 11-• r ..lci i5k S. D., M.T.

N'AInc‘kip 4O1O 19.91az 1 WI

Peserta didik dinyatakan lulus dani Siouan Pendidikan setelah memenuhi kriteria : a. menyelesaik.an seluruh 1/rograrri pcmhelajaran:
b. memperoleh rulai sikap/perilaku minimal balk; c. lulus lijian SiM/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 241
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama • V\114-111,1 APV-11.-(ANA
Jenis Kelamin • .EV-E1•111/LkAA4
Tempat Tgl. Lahir/Usia .161.01Y.00(24 , .11 4142-11-- / A Tahun
Pekerjaan/Jabatan • —
Alamat • NO(.144.40kx Tfrq.412+ • 0 / P .• 10 ()MG AelANTOj20
App.00.1g1 , JAWA [/J4 I-I-
Menyatakan dengan sebenarn.ya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS
Kabupaten Wonogiri, Kecamatan Pracimantoro Kelurahan/Desa
Pracimantoro
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 ( lima ) tahun atau lebih;
8. tidak per-nah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pernilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan
paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11 mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.
Pracimantoro, Desember
Yang membuat
pemyataan.,

gt TE
0143AAKX766075649
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN WONOGIRI
KECAMATAN PRACIMANTORO
DESA PRACIMANTORO

1. Nama . 141-1Y1-1 PM!ANA

2. Jenis Kelamin :rEaki.-L-aki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia • 140/4 6'02-1 4FP11-- / G2C Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat • NG-at-NU-14m - i2-T• , I to . Mc/No 1-0124
6. Status Perkawinan
a. Belum/Strclah/P M*)
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak •
7. Riwayat Pendidikan •
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD . I PP-ACP1tx/T0/20 g°°S- - 30(0 Tahun
b. SMP • SKA2 A PP-AC"" TO" kt ° Tahun
. SKIY NI 7 PPACI N14141-62-° c e)13 - gotb Tahun
c. SMA/SMK
d. Diploma Tahun
e. Sarjana Tahun
f. Magister • Tahun
g. Doktor Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan
a. Khusus Kepemiluan Tahun
b. Non Kepemiluan Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus Kepemiluan Tahun
b. Non Kepemiluan Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
11. Lain-lain

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Pracimantoro, Desember 2023

Yang memb t rnyataan,

17,1A4 M FAQ/NA
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRACIMANTORO 1
Alamat • JI Raya Praci-Wonogiri Km.0,5 Telp.0273461415

SUFtAT KETERANGAN DOKTER

No. • 4.0D - 7 *•21• 1 Pi$ • .28 ixilf-M23 •
Yang bertandatangan dibawah ini :
Dokter: DR.DWI CAHYO INDRIYANTO,M.M
Dokter Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten Wonogiri
Dengan ini mengingat sumpah waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : WAHYU APRILIANA
Tgl Lahir/Umur : 17-04-1998 / 25 Tahun
Alamat : Ngulu Wetan Rt 03/10, Ngulu Wetan,
Pracimantoro
Pendidikan
Pekerjaan :
Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat bahwa, keadaan kesehatan
WAHYU APRILIANA tersebut waktu diperiksa adalah :
Sehat
Tidek-Sehat..
untuk
"Petr lc PPS'

Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan :162 Cm
Golongan Darah : Tdk Th
Tekanan Darah : 110170 mmhg
C/P
Tes ishihara Buta Wama/ Tidak
Disabilitas : Ya/ Tidak Ket :
.,-- ----
/I.
*Surat keterangan sehat berlaku sarnuai 19 Januan 2024 14
▪ ▪ono id 20 Des tier 23
Dokter P i sa

* MISS
I ,-'7
k-4

0 KM
02