REVIEW JURNAL IMOBILISASI

ANHAR PRAYOGO
P1337430223106

DOSEN : HAMDI RUBIYANTO, M.Kes

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV TEKNIK RADIOLOGI PENCITRAAN

JURUSAN TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2023/2024
 JURNAL ALAT IMOBILISASI PASIEN

Judul Dosimetric Effects of Head and Neck Immobilization Devices on Multi-field

Intensity Modulated Radiation Therapy for Nasopharyngeal Carcinoma

Jurnal Journal of Cancer

Volume dan Journal of Cancer 2018, Vol. 9 (2443-2450)
Halaman
Tahun 2018
Penulis Li Chen1, Yin-Lin Peng1, Shi-Yong Gu2, Hui Shen3, and Dark Rades1
Publikasi https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30026841/
Tanggal Juni 2018
Abstrak Latar belakang: Dalam praktiknya, efek gangguan dosis dari perangkat
imobilisasi kepala dan leher sering diabaikan dalam terapi radiasi intensity-
modulated radiation therapy (IMRT) untuk karsinoma nasofaring (NPC). Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk memverifikasi dan menganalisis efek dosimetri
perangkat imobilisasi kepala dan leher pada IMRT multi-field NPC. Metode:
Sepuluh pasien dengan karsinoma nasofaring dipilih secara acak. Dua set kontur
tubuh dibuat untuk setiap pasien. Satu set kontur tubuh tidak mengandung
perangkat imobilisasi, dan set kontur lainnya termasuk perangkat imobilisasi.
Untuk setiap pasien, perhitungan dosis dilakukan untuk dua set kontur
menggunakan planning IMRT 9-field yang sama, yang dicatat sebagai Plan- dan
Plan+. Perbedaan dosis yang disebabkan oleh perangkat imobilisasi kepala dan
leher dinilai dengan membandingkan hasil parameter histogram dosis-volume
(DVH) dan dengan pengurangan rencana. Film EBT3 gafchromic dan phantom
antropomorfik digunakan untuk memverifikasi dosis yang dihitung. Hasil:
Cakupan target dan dosis rata-rata Plan+ lebih rendah daripada Plan-: tingkat
cakupan dosis resep untuk PTVnx, PTVnd, PTV1 dan PTV2 masing-masing
menurun sebesar 2,4%, 9,9%, 1,5%, dan 3,6%, dan dosis rata-rata berkurang
masing-masing sebesar 0,9%, 1,9%, 1,1%, dan 1,5%. Dosis pada organ yang
berisiko tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan atau sedikit pengurangan
(pengurangan maksimum dosis rata-rata adalah 1,7%). Dari pengukuran EBT3,
dosis kulit pada leher bagian belakang meningkat sekitar 53%. Kesimpulan:
Efek atenuasi dan bolus dari perangkat imobilisasi kepala dan leher mengurangi
laju cakupan dosis dan dosis rata-rata dari volume target perencanaan pada
karsinoma nasofaring dan menyebabkan peningkatan dosis kulit. Selama
perencanaan perawatan dan perhitungan dosis, perangkat imobilisasi harus
disertakan dalam kontur tubuh untuk memperhitungkan pelemahan dosis dan
peningkatan dosis kulit.
Pendahulua Perangkat imobilisasi banyak digunakan dalam terapi radiasi untuk memastikan
n posisi dan reposisi pasien yang akurat selama radioterapi fraksional. Terapi
radiasi termodulasi intensitas adalah teknik radioterapi utama yang digunakan
untuk karsinoma nasofaring. Ketika melakukan perencanaan modulasi intensitas
dan perhitungan dosis, sistem perencanaan perawatan komersial menghitung
 distribusi dosis hanya untuk bahan yang terkandung dalam struktur tubuh.
Namun, karena bahan yang digunakan pada bagian couchtop dan perangkat
imobilisasi tidak ekivalen dengan udara, attenuation dan scattering dapat terjadi
ketika lintasan beam radiasi melintasi sistem imobilisasi ini. Beberapa penelitian
telah menunjukkan bahwa bagian couchtop menyebabkan pelemahan sinar yang
cukup besar, berkisar antara 4 hingga 9%. Perangkat imobilisasi yang digunakan
dalam radioterapi dapat menyebabkan berkurangnya dosis tumor, peningkatan
dosis kulit, dan perubahan distribusi dosis. Dalam penelitian ini, kami
menyelidiki efek perangkat imobilisasi komersial untuk NPC pada distribusi
dosis yang diberikan dengan teknik IMRT 9-filed. Kami membandingkan
distribusi dosis yang dihitung dengan imobilisasi kepala dan leher dengan
distribusi dosis yang dihitung tanpa imobilisasi.
Bahan dan Data pasien dan Image akuisisi
Metode
Peralatan imobilisasi ini termasuk baseplate, Styrofoam bag, film termoplastik
kepala leher dan bahu. Efek fiksasi posisi dan pengulangannya telah diverifikasi
dengan baik dalam penelitian kami sebelumnya. Selama simulasi dan perawatan,
semua pasien mengasumsikan posisi terlentang yang sama. CT Simulator
digunakan untuk mengumpulkan image CT setiap pasien.
Image CT simulator yang diperoleh dikirim ke TPS.

Region of Interest
Karena sistem Monaco menghitung distribusi dosis hanya untuk area di dalam
struktur tubuh, kami membuat dua set struktur tubuh yang berbeda untuk setiap
pasien untuk menyelidiki efek dosimetri perangkat imobilisasi kepala dan leher.
Set struktur tubuh pertama hanya mencakup tubuh pasien tanpa perangkat
imobilisasi. Set struktur tubuh yang lain mencakup kontur tubuh eksternal pasien
dan seluruh perangkat imobilisasi kepala dan leher.

Perencanaan Perawatan dan perhitungan dosis

Rencana IMRT dinamic dibuat tanpa perangkat imobilisasi kepala dan leher
yang disertakan dalam tubuh eksternal dan dicatat sebagai Plan- dalam penelitian
ini. Kisaran densitas elektron dari seluruh perangkat imobilisasi kepala dan leher
berada dalam kisaran kurva kalibrasi TPS CT-ED, jadi kami pikir TPS memiliki
kemampuan untuk menghitung dosis pada perangkat imobilisasi. Untuk setiap
pasien, Plan- kemudian ditransplantasikan ke gambar CT-nya sendiri dengan
kontur tubuh eksternal yang mengandung perangkat imobilisasi. Di bawah
kondisi iradiasi yang sama, distribusi dosis dihitung ulang dan rencana baru ini
dicatat sebagai Plan+.

Analisis perbedaan dosis

Histogram dosis-volume digunakan untuk mengevaluasi dosis PTV dan OAR
untuk pasien yang sama.

Pengukuran dosis
Phantom ART ditranspeksikan secara horizontal menjadi irisan setebal 2,5 cm
dan meniru anatomi kepala dan leher pasien yang sebenarnya. Untuk
mensimulasikan prosedur simulasi pasien yang sebenarnya, phantom
diimobilisasi dengan peralatan imobilisasi kepala dan leher. Film yang diiradiasi
dipindai dan diimpor ke dalam perangkat lunak analisis internal yang
 menggunakan metode analisis dosis tiga saluran terverifikasi. Pada kriteria
evaluasi gamma yang umum digunakan dengan perbedaan dosis 3% dan jarak 3
mm ke kesepakatan, analisis gamma global dilakukan untuk mengevaluasi
keakuratan dosis Plan + pasien.
Hasil Dosis target
Seperti yang ditunjukkan pada hasil DVH dari satu pasien tipikal (Fig.1), ketika
perangkat imobilisasi karsinoma nasofaring diperhitungkan untuk perencanaan
pengobatan dan penghitungan dosis, kurva setiap ROI dalam Plan+ bergeser ke
kiri, dan tingkat cakupan PTV untuk dosis resep dan dosis rata-rata (Dmean)
lebih rendah daripada Plan-. Pada Tabel 1, analisis statistik DVH terhadap 10
pasien menunjukkan bahwa CR PTVnx, PTVnd, PTV1 dan PTV2 berkurang
masing-masing sebesar 2,4%, 9,9%, 1,5% dan 3,6%, dan efek pengurangannya
paling tinggi untuk kelenjar getah bening PTVnd. Nilai Dmean dari keempat
PTV masing-masing berkurang sebesar 0,9%, 1,9%, 1,1% dan 1,5%, dan
perbedaan ini signifikan secara statistik. Perangkat imobilisasi kepala dan leher
memiliki sedikit efek pada HI dosis PTVnx dan PTVnd tetapi memiliki efek
yang kuat pada CI dari setiap target; perbedaan di empat area target adalah
11,1%, - 1,9%, 6,0% dan 2,9%.

OARs Dosis
Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2, dosis mendekati maksimum tidak
berbeda secara signifikan pada sumsum tulang belakang dan batang otak.
Namun, pada OAR lainnya, nilai Dmean berkurang karena efek pelemahan dosis
dari perangkat imobilisasi kepala dan leher. Pengurangan maksimum Dmean
adalah 1,7%, dan perbedaan dosis secara statistik signifikan. Fig.1 menunjukkan
hasil yang serupa, kurva DVH batang otak dan sumsum tulang belakang dari
kedua rencana tidak berbeda secara signifikan sementara kurva ROI lainnya
berbeda.

Tabel 1
Parameter dosimetri volume target planning dari dua jenis planning
yang dipelajari untuk 10 kasus karsinoma nasofaring.
Catatan: Diff(%) = ((Plan+) - (Plan-)) / (Plan+) × 100.
Singkatan: Plan-, Planning yang dibuat tanpa perangkat imobilisasi; Plan+, Planning yang dihitung dari Plan- dengan
perangkat imobilisasi yang diperhitungkan; PTV, Planning Target Volume; CR, coverage raate; HI, homogeneity index;
CI, Conformity Index.

Tabel 2
Hasil dosis OAR antara dua jenis rencana pada 10 kasus karsinoma nasofaring

Catatan: Diff(%) = ((Plan+) - (Plan-)) / (Plan+) × 100.

Singkatan : OAR, organ at risk; Plan-, plan generated without immobilization device; Plan+, plan calculated from Plan-
with immobilization device taken into accounted; Dmean, mean dose. D2%, near-maximum dose.

Sebaran distribusi perbedaan dosis (Plan+ - Plan-)

Dalam TPS, hasil dari dua rencana pasien yang sama dapat langsung dikurangi
untuk menghitung peta distribusi selisih dosis untuk pasien tersebut. Seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 3, gradien biru ke merah menunjukkan nilai perbedaan
dosis absolut yang berbeda mulai dari -6 Gy hingga 30 Gy. Distribusi dosis
berubah secara dramatis karena atenuasi dan efek bolus dari perangkat
imobilisasi. Khususnya, seperti yang ditunjukkan pada B) dan C), dosis leher di
dekat perangkat imobilisasi kepala dan leher berkurang secara signifikan,
terutama karena atenuasi ketika sinar berkas yang datang melewati perangkat
imobilisasi. Perubahan dalam efek hamburan dan penumpukan radiasi terjadi
karena adanya busa dengan kepadatan rendah pada bantalan vakum antara leher
pasien dan pelat lantai. Akibatnya, dosis kulit leher bagian belakang meningkat
sekitar 10 Gy (Figure 3A, 3B).

Figure 2
Hasil DVH dari Plan- dan Plan+ untuk satu pasien tipikal karsinoma nasofaring. Garis solid mewakili hasil Plan-
(dihitung tanpa perangkat imobilisasi), dan garis putus-putus mewakili hasil Plan+ (dihitung dengan seluruh perangkat
imobilisasi kepala dan leher yang disertakan dalam kontur tubuh bagian luar).

Figure 3
Peta distribusi perbedaan dosis 3D untuk kasus NPC pada umumnya. Perbedaan dosis dihitung dengan
mengurangkan Plan- dari Plan+. (A: Bidang penampang, B: Bidang sagital, dan C: Bidang koronal).
 Verifikasi pengukuran dosis
Untuk Plan+ dari sepuluh pasien NPC, persentase tingkat kelulusan gamma
global dihitung pada perbedaan dosis pengaturan (3%) dan jarak ke kesepakatan
(DTA) 3 mm. Tingkat kelulusan gamma global rata-rata adalah 92,1 ± 2,1%.
Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 4, untuk titik tipikal pada kulit posterior
pasien, hasil pengukuran EBT3 (23,0 ± 3,7 Gy) lebih mendekati perhitungan
Plan+ (23,3 ± 3,4 Gy) dibandingkan hasil Plan- (15,3 ± 2,7 Gy). Plan-, yang
menghitung distribusi dosis tanpa menyertakan perangkat imobilisasi ke dalam
kontur eksternal, meremehkan dosis kulit sekitar 53%.

Figure 4
Pengukuran dan perhitungan TPS menunjukkan dosis pada kulit posterior untuk sepuluh pasien NPC. Kotak
biru mewakili dosis pengukuran film EBT3. Berlian merah adalah dosis Plan+ (penghitungan dosis dengan
perangkat imobilisasi) dan segitiga hijau mewakili dosis Plan- (penghitungan dosis tanpa perangkat
imobilisasi).

Pembahasan Perangkat imobilisasi pasien dan aksesori perawatan lainnya yang digunakan
dalam radioterapi tidak sepenuhnya tembus radio dan dapat memengaruhi dosis
radiasi selama pemberian perawatan. Pengukuran sinar tetap tunggal
menunjukkan bahwa efek atenuasi dan efek bolus dapat berubah secara
signifikan ketika sinar radiasi melewati tempat tidur perawatan, polimetil
metakrilat (PMMA), dan objek lain di jalur sinar. Pulliam KB dkk. menemukan
bahwa sofa perawatan menyebabkan kehilangan dosis resep rata-rata (relatif
terhadap rencana yang mengabaikan sofa) ke prostat sebesar 4,2% dan 2,0%
untuk IMRT dengan rel keluar dan masuk, dan persentase target yang dicakup
oleh dosis yang diresepkan turun menjadi 35% dan 84% untuk IMRT (masing-
masing rel keluar dan masuk). Tsang dkk. menemukan bahwa perawatan melalui
perangkat imobilisasi terkompresi vakum (kantong vakum) meningkatkan dosis
yang dikirim ke kulit melalui interaksi sinar-X di dalam bahan kantong vakum.
Pada bidang 10 cm × 10 cm, dosis lapisan kulit dermal (kedalaman 1 mm)
meningkat dari 44% (tanpa kantong) menjadi 60% untuk ketebalan kantong 2,5
cm pada sinar-X 6 MV. Puysseleyr dkk. mengukur dampak dosimetri dari
perangkat imobilisasi payudara tengkurap dan menemukan bahwa pelemahan
sinar sebesar 7,6% (sinar-X 6 MV) untuk sinar yang secara miring memotong
kombinasi alas sofa dan pelemahan sinar 12,3% untuk sinar radiasi yang
melewati irisan penyangga. Penyertaan komponen perangkat imobilisasi dalam
perencanaan perawatan CT memungkinkan TPS untuk secara akurat
memodelkan efek atenuasi yang paling penting.

Pembentukan model virtual (termasuk informasi geometri dan densitas) untuk

bagian atas sofa perawatan di dalam TPS adalah metode umum yang digunakan
untuk menghitung efek atenuasi sofa perawatan pada perencanaan perawatan.
Dalam penelitian ini, kami membuat kontur perangkat imobilisasi kepala dan
leher ke dalam kontur tubuh eksternal untuk menghitung dampak perangkat
imobilisasi pada distribusi dosis NPC IMRT. Informasi kepadatan perangkat
imobilisasi menunjukkan algoritme perhitungan TPS dapat menghitung dosis
untuk situasi dengan perangkat imobilisasi tertutup. Karena atenuasi perangkat
imobilisasi, CR dan Dmean pada Plan+ berkurang dibandingkan dengan Plan-
(tingkat cakupan dosis resep dari empat target berkurang 1,5-9,9%, dan dosis
rata-rata berkurang 0,9-1,9%). Efek pelemahan lebih besar pada tingkat cakupan
dosis PTVnd dan PTV2 (masing-masing -9,9% dan -3,6%), terutama karena
kedua PTV tersebut secara spasial lebih dekat ke perangkat imobilisasi. Tabel 1
menunjukkan bahwa volume cakupan dosis resep Plan+ untuk PTVnd dan PTV2
kurang dari 95%, dan menurut protokol perencanaan IMRT karsinoma
nasofaring di pusat kami, rencana ini tidak sesuai untuk pengobatan klinis. Di
antara dosis dalam OAR, kecuali dosis yang mendekati maksimum untuk batang
otak dan PRV sumsum tulang belakang tidak ada perbedaan yang signifikan,
dosis rata-rata semua OAR lainnya secara statistik berkurang secara signifikan
(dengan perbedaan maksimum 1,7%). Gambar 2 menunjukkan hasil yang serupa;
kurva DVH batang otak dan sumsum tulang belakang tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan antara kedua rancangan, tetapi kurva untuk masing-
masing PTV menunjukkan tingkat pemisahan tertentu. Peta perbedaan dosis pada
Gambar 3 juga menunjukkan bahwa dengan adanya perangkat imobilisasi kepala
dan leher, distribusi dosis pada pasien berkurang dibandingkan dengan distribusi
dosis ketika perangkat imobilisasi tidak dipertimbangkan. Secara khusus, dosis
pada bagian leher bawah yang dekat dengan perangkat imobilisasi kepala dan
leher berkurang secara signifikan (sebagian besar di daerah PTVnd dan PTV2),
terutama karena efek pelemahan radiasi yang melewati perangkat imobilisasi.
Pentingnya dosis kulit sering diabaikan ketika sinar foton megavoltase
digunakan, tetapi toksisitas kulit yang relevan secara klinis karena perjalanan
sinar melalui bagian atas sofa perawatan telah dilaporkan. Archambeau dkk.
menemukan bahwa pada radioterapi fraksional konvensional (2 Gy per fraksi),
dosis kulit yang lebih besar dari 25 Gy dapat menghasilkan reaksi kulit yang
relevan secara klinis, dan lebih besar dari 45 Gy dapat menyebabkan deskuamasi
kering [26]. Hoppe et al. melaporkan bahwa pada radioterapi tubuh stereotaktik
(SBRT) untuk kanker paru non-sel kecil stadium awal, karena kelalaian
peningkatan dosis kulit yang disebabkan oleh bagian atas sofa perawatan dan
perangkat imobilisasi, 38% pasien mengalami radiotoksisitas kulit akut, 2 pasien
mengalami toksisitas kulit tingkat 3, dan 1 pasien mengalami toksisitas kulit
tingkat 4 [24]. Jadi, perubahan dosis kulit harus diperhitungkan ketika sinar
pengobatan melewati bagian atas sofa dan perangkat imobilisasi. Hasil penelitian
kami pada Gambar 3 menunjukkan bahwa keberadaan busa polistiren densitas
rendah antara leher pasien dan pelat lantai menghasilkan efek bolus dari berkas
radiasi dan peningkatan yang signifikan pada dosis kulit leher bagian belakang
sekitar 8 Gy. Perlu dicatat bahwa meningkatkan MU untuk mengoreksi
 pelemahan perangkat imobilisasi dapat meningkatkan dosis kulit absolut. Hasil
pengukuran film EBT3 menunjukkan bahwa distribusi dosis Plan+ lebih
mendekati hasil pengukuran. Pada Gambar 4, untuk dosis kulit posterior pasien,
perhitungan Plan+ (23,3 ± 3,4 Gy) lebih mendekati pengukuran (23,0 ± 3,7 Gy)
daripada perhitungan Plan- (15,3 ± 2,7 Gy). Plan- secara dramatis meremehkan
dosis kulit leher bagian belakang sekitar 53%. Oleh karena itu,
direkomendasikan bahwa perangkat imobilisasi kepala dan leher harus dibuat
sesuai dengan struktur tubuh manusia dalam perencanaan pengobatan karsinoma
nasofaring, dan peningkatan dosis kulit yang disebabkan oleh perangkat
imobilisasi harus dipertimbangkan sepenuhnya untuk menghasilkan akurasi
perhitungan dosis yang lebih baik dalam TPentingnya dosis kulit sering
diabaikan ketika sinar foton megavoltase digunakan, tetapi toksisitas kulit yang
relevan secara klinis karena perjalanan sinar melalui bagian atas sofa perawatan
telah dilaporkan. Archambeau dkk. menemukan bahwa pada radioterapi
fraksional konvensional (2 Gy per fraksi), dosis kulit yang lebih besar dari 25 Gy
dapat menghasilkan reaksi kulit yang relevan secara klinis, dan lebih besar dari
45 Gy dapat menyebabkan deskuamasi kering [26]. Hoppe et al. melaporkan
bahwa pada radioterapi tubuh stereotaktik (SBRT) untuk kanker paru non-sel
kecil stadium awal, karena kelalaian peningkatan dosis kulit yang disebabkan
oleh bagian atas sofa perawatan dan perangkat imobilisasi, 38% pasien
mengalami radiotoksisitas kulit akut, 2 pasien mengalami toksisitas kulit tingkat
3, dan 1 pasien mengalami toksisitas kulit tingkat 4 [24]. Jadi, perubahan dosis
kulit harus diperhitungkan ketika sinar pengobatan melewati bagian atas sofa dan
perangkat imobilisasi. Hasil penelitian kami pada Gambar 3 menunjukkan bahwa
keberadaan busa polistiren densitas rendah antara leher pasien dan pelat lantai
menghasilkan efek bolus dari berkas radiasi dan peningkatan yang signifikan
pada dosis kulit leher bagian belakang sekitar 8 Gy. Perlu dicatat bahwa
meningkatkan MU untuk mengoreksi pelemahan perangkat imobilisasi dapat
meningkatkan dosis kulit absolut. Hasil pengukuran film EBT3 menunjukkan
bahwa distribusi dosis Plan+ lebih mendekati hasil pengukuran. Pada Gambar 4,
untuk dosis kulit posterior pasien, perhitungan Plan+ (23,3 ± 3,4 Gy) lebih
mendekati pengukuran (23,0 ± 3,7 Gy) daripada perhitungan Plan- (15,3 ± 2,7
Gy). Plan- secara dramatis meremehkan dosis kulit leher bagian belakang sekitar
53%. Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa perangkat imobilisasi kepala dan
leher harus dibuat sesuai dengan struktur tubuh manusia dalam perencanaan
pengobatan karsinoma nasofaring, dan peningkatan dosis kulit yang disebabkan
oleh perangkat imobilisasi harus dipertimbangkan sepenuhnya untuk
menghasilkan akurasi perhitungan dosis yang lebih baik dalam TPS.
Kesimpulan Dalam penelitian ini, kami menghitung dan mengevaluasi efek dosimetrik dari
perangkat imobilisasi kepala dan leher pada distribusi dosis IMRT multi-bidang
untuk NPC. Pengurangan tingkat cakupan dosis resep dan dosis rata-rata
terhadap volume target cukup besar, terutama untuk PTVnd dan PTV2.
Peningkatan dosis kulit bisa mencapai rata-rata 53%. Perangkat imobilisasi harus
disertakan dalam kontur tubuh eksternal untuk memperhitungkan pelemahan
dosis dan peningkatan dosis kulit dalam perhitungan TPS.