SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

1. Nama Lengkap : SARPIN SITUMORANG,S.P

2. Tempat Tanggal Lahir : Dairi 12 Mei 1981
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : IX
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Penyuluh Pertanian
8. Pada Instansi : Dinas Pertanian, Ketahanan Pangan dan Perikanan
Kabupaten Dairi
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PerPres No 98 Thn 2020 dengan gaji Pokok
Rp.2.966.500
( Dua Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Enam Ribu
Lima Ratus Rupiah)

11. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Empat Lima Batang Beruh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ...............................................................................
mendapat penghasilan sebesar Rp…………………………………. Sebulan /
b. Mempunyai pension / pension janda Rp ………………………………… Sebulan/
c. Kawin sah dengan

Nama Istri Tidak Tanggal Penghasilan

No Pekerjaan Ket
Ditanggung Kelahiran Perkawinan Sebulan
AISYAH BANCIN 28 Oktober 25 Februari 2007 Rp
1 1979 PNS GURU 4.380.000,.

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan , belum mempunyai pekerjaan sendiri danmasuk daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan , tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya: 1 ( Satu) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( palsu) saya berseduia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi milik saya.

Sidikalang,
Diketahui dan Dibenarkan
Kepala Dinas Pertanian, Ketahanan Pangan dan Yang Menerangkan
Perikanan
Kabupaten Dairi

Ir.Efendi Berutu Sarpin Situmorang

Pembina Tk.I
NIP.19660306 199803 1 006
 DAFTAR ANAK–ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang nmasuk dalam daftar gaji

Status Anak Tanggal Belum Bersekolah Tidak Mendapat Tanggal (I) Diangkat
(ak) Lahir Pernah Kuliah 1. Bea Meninggalnya Menurut
(aa) Kawin Pada siswa/darm Diceraikannya a. Putusan
NO (at) a siswa ayah /Ibu Pengadilan
Nama Nama Ayah Nama Ibu
Urut (I) 2. Ikatan b. Hukum
Dinas Adopsi bagi
keturunan
Tionghoa

1.

1. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Anak Tidak Mendapat
Belum Bersekolah
NO (ak) Tanggal 1. Bea siswa/darma
Nama Pernah Kuliah Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut (aa) Lahir siswa
Kawin Pada
(at) 2. Ikatan Dinas
(I)
1. Nazwa Aulia Arsya 09 Januari Belum Bersekolah pada Ponpes Darul
Ak - Tidak bekerja
Situmorang 2008 Kawin Qur’an Medan
2. M. Azzam Ramadhan 11 Agustus Belum
Ak Bersekolah pada MIN 1 Dairi - Tidak bekerja
Situmorang 2010 Kawin
3. 04
M. Adzka Zaidi Belum
Ak Desember Bersekolah pada MIN 1 Dairi - Tidak bekerja
Situmorang Kawin
2013

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan