SEMINARUL 1.

ELECTROCARDIOGRAMA NORMALĂ (I)

Electrocardiograma (EKG) este reprezentarea grafică a activităţii electrice a inimii. Se

obţine cu ajutorul electrocardiografului (galvanometru înregistrator), care înscrie grafic pe o
hârtie milimetrică sub formă de linii continue fenomenele bioelectrice ce au loc la nivelul
cordului de-a lungul unui număr variabil de revoluţii cardiace. EKG reflectă modificările
variaţiilor de potenţial.
Înregistrarea pe hârtia de EKG este de tip scalar – o linie continuă, care se desfăşoară din
stânga spre dreapta, într-un sistem grafic bidimensional, care presupune înscrierea pe orizontală
a componentei timp şi pe verticală a sensului şi amplitudinii fenomenelor bioelectrice cardiace.
Înregistrarea EKG se face pe hârtie gradată, astfel:
 Liniile verticale ale hârtiei de EKG reprezintă liniile de calibrare a timpului (durata), fiind
dispuse la interval de 1 mm (adică 0,04 secunde, pentru o viteză standard de deplasare a
hârtiei de 25mm/secundă).
 Liniile orizontale ale hârtiei de EKG notează sensul (pozitiv sau negativ în raport cu linia
izoelectrică – “linia de zero”) şi amplitudinea (înălţimea) undelor traseului, distanţa dintre
acestea fiind de 1 mm (uneori 2 mm).

Pe lângă electrocardiograma clasică, mai există alte câteva tipuri specifice de

electrocardiograme precum telemetria, monitorizarea ambulatorie a EKG-ului (Holter) şi
electrocardiograma de efort.

Morfologia EKG normale

Traseul electrocardiografic reprezintă grafic activitatea electrică a miocardului de lucru în

timpul depolarizării şi repolarizării celulelor, sub formă de unde, segmente şi intervale.
 Undele = deflexiuni, pozitive sau negative, care ilustrează existenţa unei diferenţe de
potenţial electric.
 Segmentele = distanţa dintre două unde succesive
 Un interval = o asociere de unde şi segmente.
O revoluţie cardiacă electrică duce la înscrierea pe traseu a unei succesiuni de unde (notate
P, Q, R, S, T, U), unele dintre ele separate prin linii orizontale – segmente (PQ, ST, TP),
reprezentate în figura 5.

O derivaţie reprezintă raportul spaţial dintre două puncte în care se plasează electrozii
exploratori. O derivaţie se caracterizează prin:
 Două puncte de aplicare a electrozilor;
 Un ax – o dreaptă imaginară care uneşte cele două puncte de înregistrare;
 Sensul axului – fiecare derivaţie are un sens pozitiv şi unul negativ.
Pe EKG se înregistrează trei tipuri de derivaţii:
 derivaţiile standard (bipolare), - în planul frontal
 derivaţiile unipolare ale membrelor – în planul frontal
 derivaţiile toracice – în planul orizontal de la nivelul cordului.
Derivaţiile standard şi unipolare ale membrelor se află în planul frontal, pe când cele
toracice se află într-un plan orizontal, situat la Cele două planuri sunt perpendiculare între ele.
Situarea electrozilor în două planuri ne oferă o imagine tridimensională asupra activităţii
electrice a inimii. Derivaţiile indică raportul spaţial dintre două puncte de înregistrare a
potenţialului electric generat de miocard.

1
 Linii de calibrare. Unde, segmente, intervale

- 900

- 120 - 60

-150 - 30
aVR aVL

+ 180 0
DI

+ 150 + 30

+ 120 + 60
DIII DII

+ 90
aVF

Derivaţiile planului frontal

Derivaţiile planului frontal

Derivaţiile planului frontal sunt derivaţii bipolare (DI, DII, DIII) şi unipolare (aVR, aVL,
aVF) în care electrozii sunt plasaţi la nivelul membrelor şi ei înregistrează potenţialele variabile
în timpul unei revoluţii cardiace.
DI şi avF împart planul frontal în 4 cadrane:
 cadranul I: între 00 şi + 900
 cadranul II: între + 900 şi + 1800

2
 cadranul III: între – 900 şi + 1800
 cadranul IV: între 00 şi – 900
Derivaţiile standard bipolare înregistrează diferenţa de potenţial dintre doi electrozi, care
sunt plasaţi în câmpul electric al inimii, astfel:
 DI – între antebraţul stâng şi antebraţul drept;
 DII – între gamba stângă şi antebraţul drept;
 DIII – între gamba stângă şi antebraţul stâng.
Derivaţiile unipolare ale membrelor prezintă un electrod indiferent, care corespunde
capătului negativ al axului derivaţiei, înregistrând un potenţial egal cu zero şi un electrod
explorator, plasat în câmpul electric, astfel:
 aVR – reprezintă derivaţia antebraţului drept;
 aVL – reprezintă derivaţia antebraţului stâng;
 aVF – reprezintă derivaţia gambei stângi.
Prin suprapunerea imaginară a derivaţiilor bipolare în planul frontal ia naştere triunghiul lui
Einthoven. Prin translatarea celor 3 derivaţii bipolare şi a celor 3 derivaţii unipolare în planul
frontal, păstrând sensul şi direcţia, astfel încât toate derivaţiile să treacă printr-un punct
imaginar constituit de centrul inimii, ia naştere un cerc împărţit în patru cadrane de către DI şi
aVF. Cele 6 derivaţii sunt perpendiculare două câte două. Convenţional semicercul situat
deasupra DI are grade cu valori negative, iar cel inferior are valori pozitive. Aceste valori sunt
utile pentru determinarea axelor electrice ale undei P şi complexului QRS în planul frontal.

Derivaţiile toracice

Derivaţiile toracice, numite şi precordiale, sunt notate de la V1 la V6. Ele sunt derivaţii
unipolare, cu un electrod indiferent obţinut prin borna centrală a lui Wilson, care reuneşte cele
trei membre explorate de derivaţiile standard şi un electrod explorator plasat pe torace.

Derivaţia Electrodul explorator Regiuni miocardice explorate

spaţiul 4 intercostal
V1 AD, VD
parasternal drept
spaţiul 4 intercostal
V2 AD, VD, septul interventricular
parasternal stâng
V3 între V2 şi V4 Peretele anterior al VS
spaţiul 5 intercostal stâng,
V4 Vârful inimii (vârful VS)
pe linia medioclaviculară
spaţiul 5 intercostal stâng,
V5 AS, peretele lateral al VS
pe linia axilară anterioară
spaţiul 5 intercostal stâng,
V6 AS, peretele lateral al VS
pe linia axilară medie

Derivaţiile situate în apropiere vor da imagini asemănătoare. De aceea putem grupa o parte
dintre cele 12 derivaţii astfel:
 Derivaţiile precordiale drepte – V1 şi V2
 Derivaţiile stângi – DI, aVL, V5, V6
 Derivaţiile inferioare – DII, DIII şi aVF
În funcţie de localizare derivaţiile oferă informaţii despre regiuni diferite ale inimii.

3
 Derivaţia Regiunea despre care oferă informaţii
Precordialele drepte (V1, V2) AD, VD şi septul interventricular
V3 Peretele anterior al VS
V4 Apexul VS
Derivaţiile stângi (DI, aVL, V5, AS şi peretele lateral al VS
V6)
Derivaţiile inferioare (DII, DIII, Peretele inferior al VS
aVF)
Regiunile cardiace investigate în diversele derivaţii

Derivaţiile planului frontal şi toracice

Reprezentarea grafică a vectorilor curenţilor miocardici

Pe traseul EKG se înscriu undele corespunzătoare unor vectori rezultanţi. Astfel, vectorii
de importanţă practică pentru a înţelege electrogeneza undelor sunt vectorii de depolarizare a
AD, AS, septului interventricular, vârfului inimii (de fapt vârful VS) şi al bazei VS.
Vectorii de depolarizare a VD sunt de obicei mascaţi de vectorii corespunzători, mult mai
puternici, ai VS şi de aceea nu se văd pe EKG. Ei devin vizibili în patologiile VD: HVD, BRD.
Într-o derivaţie nu se înregistrează vectorul propriu-zis al unui fenomen electric
(depolarizare sau repolarizare), ci proiecţia acestui vector pe axul derivaţiei din planul frontal.
Astfel, cu cât un vector are un ax mai apropiat cu axul derivaţiei, proiecţia lui pe derivaţia
respectivă va fi mai mare, iar unda corespunzătoare înscrisă de acul aparatului va fi mai amplă.
Invers, cu cât axul vectorului este mai perpendicular faţă de axul derivaţiei, proiecţia pe axul
derivaţiei va fi mai mică, iar unda înscrisă pe traseu va avea o amplitudine mai mică. Dacă
vectorul face un unghi ascuţit faţă de sensul derivaţiei, unda corespunzătoare va fi pozitivă, iar

4
dacă unghiul este obtuz, unda înscrisă va fi negativă. Dacă vectorul este perpendicular pe
derivaţie, pe traseul EKG fie nu va apare nici o deflexiune (dacă vectorul este mic), sau se va
înscrie un complex echidifazic (în cazul unor vectori puternici).

Proiecţia vectorilor pe o derivaţie Imaginea pe traseul EKG

Reprezentarea pe traseul EKG a unor vectori

Legendă: = derivaţie
= vectorul de depolarizare
= proiecţia vectorului pe derivaţie

Un fenomen electric desfăşurat la un moment dat la nivelul cordului va fi reprezentat pe

traseul EKG în mod diferit, în funcţie de poziţia electrodului explorator. De exemplu vectorul
depolarizării septului interventricular, îndreptat de la stânga la dreapta, va fi reprezentat în
precordialele drepte (V1,V2) ca o undă pozitivă (unda R), în timp ce în derivaţiile V5, V6 el va
apare ca o undă negativă = unda Q.

Determinarea axelor electrice

Axele electrice se determină în planul frontal, cu ajutorul derivaţiilor bipolare şi unipolare

ale membrelor. În practică ne interesează axul undei P, pentru că face parte din criteriile de ritm
sinusal şi axul complexului QRS (axul inimii), care este important pentru că este deviat în unele
patologii ventriculare.

5
Axul electric al undei P

Axul electric al undei P este important deoarece face parte din criterile de ritm sinusal, deci
de normalitate a activităţii cardiace. Axul undei P rezultă prin compunerea vectorilor de
depolarizare a AD şi AS. Vectorul care rezultă se propagă de sus în jos şi de la dreapta la stânga
în planul frontal. El se află în cadranul I, de obicei între + 300 şi + 600. În acest caz unda P se
vizualizează obligatoriu pozitivă în DII, de obicei pozitivă şi în DI şi DIII şi negativă în aVR.

AD AS
1

Vectorii AD (1), AS (2) şi vectorul rezultant, care reprezintă axul electric al atriilor(3)

Axul electric al inimii

Axul electric al complexului QRS se numeşte şi axul electric al inimii. El este unul din
elementele importante în examinarea unui traseu, deoarece poate să semnifice o patologie
ventriculară – în special o hipertrofie ventriculară, un bloc de ramură sau un hemibloc.
Axul QRS corespunde de obicei așezării inimii în cutia toracică. El este orientat de la
dreapta la stânga, anteroposterior şi de sus în jos. El însumează în principal vectorii de
depolarizare secvenţială a VS: sept, vârf (care are masa musculară cea mai mare, deci va avea
ponderea importantă în generarea vectorului rezultant) şi bază.
Fiziologic axul QRS este situat în cadranul I, între 00 şi +900. Cel mai frecvent el este situat
între +300 şi +600 (poziţie intermediară). Valorile extreme sunt între – 300 şi + 1100.

3
Baza VS

Baza VD

Sept

2 Vârful VS

Axul electric al complexului QRS

Reprezentare schematică a vectorilor de depolarizare ai VS

6
 Axul QRS este de obicei deviat spre stânga (00) la obezi şi gravide, când cordul este
orizontalizat şi spre dreapta (+900) la copii și la persoane longiline, când cordul este verticalizat.
Axul electric al QRS este deviat de partea afectată, adică spre stânga (cadranul IV) în caz de
HVS şi BRS, respectiv spre dreapta (cadranul II) în caz de HVD şi BRD.
De asemenea axul electric al inimii este deviat în caz de infarct miocardic cu o necroză
importantă de ţesut. Miocardul necrozat nu se mai depolarizează, astfel că axul este deviat spre
partea sănătoasă – spre stânga în cazul unui IM inferior şi spre dreapta în cazul unui IM lateral.

Calcularea aproximativă a axului electric al inimii se poate face astfel: în primul rând
determinăm cadranul în care se află axul QRS, apoi determinăm cu exactitate poziţia lui.
Pentru determinarea rapidă a cadranului în care se află axul electric ne uităm în DI şi aVF.
Există patru posibilităţi:
 În DI şi aVF complexele QRS sunt predominent pozitive: axul QRS se găseşte în cadranul I.
 QRS este predominent negativ în DI şi pozitiv în aVF: axul lui este în cadranul II.
 În ambele derivaţii complexul QRS este predominent negativ: axul QRS este în cadranul III.
 QRS este predominent pozitiv în DI şi negativ în aVF: axul electric este în cadranul IV.

După ce am determinat cadranul, căutăm o derivaţie cu QRS echidifazic. Axul QRS se află
pe derivaţia perpendiculară, iar sensul este spre cadranul pe care deja îl cunoaştem.
Cazuri particulare:
 Dacă QRS este echidifazic în DI, înseamnă că axul este la + 900.
 Dacă QRS este echidifazic în aVF, înseamnă că axul este la 00 sau la + 1800.

Determinarea cadranului în care se găseşte axul electric al QRS, cu ajutorul DI şi AVF

Dacă nu există nici o derivaţie echidifazică procedăm astfel: determinăm cu aproximaţie

poziţia axului electric cu ajutorul complexului QRS care este cel mai aproape de echidifazic.
Dacă acest complex QRS este predominent pozitiv, înseamnă că axul QRS se află în apropierea
derivaţiei perpendiculare, dar puţin înspre sensul derivaţiei aproape echidifazice. Dacă
complexul este predominent negativ, înseamnă că axul electric al QRS se află în apropierea
derivaţiei perpendiculare, dar uşor deviat în sensul opus sensului derivaţiei perpendiculare.
Prezentăm în figurile A şi B două exemple de determinare rapidă a axului inimii.

7
A B

A. Determinarea rapidă a axului QRS

 QRS pozitiv în DI şi aVF => axul QRS se află în cadranul I
 QRS echidifazic în aVL => axul QRS se află pe derivaţia DII, fie la + 600 , fie la - 1200
 Știm că axul se află în cadranul I, deci varianta corectă este că axul inimii se află la + 600

B. Determinarea rapidă a axului QRS

 QRS pozitiv în DI şi negativ în aVF => axul QRS se află în cadranul IV
 QRS aproape echidifazic în DII => axul QRS se află în apropierea derivaţiei aVL, la - 300
 Deoarece QRS în DII este predominent negativ, axul inimii este puţin deviat în sensul
contrar sensului DII, adică la circa - 350 sau - 400