TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – FACETAS EM RESINA

Eu___________________________________________________,CPFnº__________________declaro
que fui informado(a) sobre os riscos do procedimento pela profissional AMANDA COSTA CORREIA, inscrita
no CPF nº 022.216.032-22, consultório Odontológico com sede no endereço rodovia Br-316, s/n, Edif.:
Next office, torre 2; sala: 908, 9º andar, Atalaia, Ananindeua-PA, CEP67.013-000 e autorizo a realizar
procedimento de facetas em resina.
1.O procedimento consiste na colocação de laminado sobre a superfície dental, sendo as facetas
confeccionadas diretamente na boca do paciente utilizando-se de resinas compostas foto polimerizáveis de
micropartículas e/ou as resinas compostas híbridas. A faceta em resina é uma técnica utilizada para
recuperar ou transformar a cor e forma dos dentes. Para isso, é necessário recobrir toda a parte estética
(visível) dos dentes com lâminas de resina composta, um material resistente e capaz de reproduzir as
propriedades de cor, transparência e opalescência presentes nos dentes naturais.
2.O tratamento é indicado na reabilitação oral de pessoas com dentes manchados, quebrados, desgastados,
desalinhados ou com alterações de forma e presença de espaços, fechamento de diastemas; não sendo
indicado para os casos de bruxismo severo, retração gengival extensa; escurecimento dental severo,
inclinações dentárias pronunciadas.
3.Declaro expressamente que estou ciente de que o tratamento que irei me submeter trata-se de uma técnica
minimamente invasiva, ao qual qualquer “desgaste” (preparo da superfície) na estrutura dental apenas se
fará necessário em alguns casos clínicos específicos que serão devidamente analisados pelo profissional e
informado ao paciente. Questões como inclinações dentárias, presença de restaurações antigas em resina e
exigências estéticas individuais são levadas em conta para determinar se os desgastes são essenciais para
que os resultados estéticos sejam naturais e harmônicos.
4.Declaro expressamente que estou ciente e autorizo que o profissional, caso seja essencial para alcançar o
resultado almejado, realize “desgastes” severos na minha estrutura dental.
( ) SIM ( ) NÃO
5.Em situações em que se faz necessário um desgaste maior para a resolução estética do caso (exemplo:
dentes muito vestibularizados), a técnica pode não ser possível de ser realizada.
6.Declaro ciência de que a resina, tem duração média de 4 a 6 anos, ao qual a sua durabilidade depende
exclusivamente de hábitos de higiene e manutenção. Com o tempo a resina pode sofrer alteração de cor, se
desgastar, perder o brilho, manchar ou ainda fraturar.
7.Declaro ciência de que a cor do substrato dental (cor interna do dente) interfere diretamente no resultado
deste tratamento, ao qual nos casos em que os dentes são muito escuros e/ou amarronzados, pode ser que o
resultado não seja satisfatório.
8.Declaro ciência de que este tratamento é considerado, reversível, mesmo nos casos em que ocorram
mínimos “desgastes” na superfície do dente, sendo possível, com a remoção das facetas o dente voltar a ter
a mesma superfície que possuía antes. Excetuam-se os casos clínicos específicos, em que se fizer necessário
“desgastes severos” na superfície do dente.
9.Declaro ciência que os tratamentos com esta técnica não produzem qualquer tipo de sensibilidade durante
ou após o tratamento. Ainda assim, mesmo após os cuidados técnicos que eliminam a sensibilidade ao frio,
alguns pacientes podem experimentar sensações desagradáveis durante a ingestão de alimentos frios. Essa
sensibilidade residual é pequena e desaparece em períodos máximos de até 60 dias. Caso contrário, a polpa
deste dente pode estar passando por estágios inflamatórios e degenerativos, nestes casos, devo informar
imediatamente o profissional para uma nova avaliação.
10.Declaro ciência de que todo ser humano pode sofrer alterações hormonais, alterações psicológicas e
neurológicas, assim como alterações externas, como traumas e outros, que venham a influenciar
diretamente nas condições de saúde geral e bucal, no equilíbrio necessário das articulações
temporomandibulares, o que pode ocasionar, por diversos fatores, o desenvolvimento de bruxismo e
apertamento dos elementos dentários, com consequente desgaste dos elementos dentários naturais e dos
protéticos, assim como perda óssea ou radicular, mobilidade dentária ou de implantes, fratura de coroas
dentárias, fratura de raízes e até a perda de implantes instalados, próteses ou dos elementos dentários
naturais.
11.Declaro ciência de que os elementos dentários naturais, assim como as facetas em resina, podem sofrer
alterações, danos e prejuízos por questões naturais, por deficiência na higienização, doenças periodontais
ou outras alterações bucais advindas de fatores biológicos ou externos, que não terão como fato causador o
tratamento realizado. A durabilidade das facetas em resina não depende única e exclusivamente do material
utilizado ou da técnica aplicada, uma vez que a Odontologia é uma ciência de meio e não de resultado.
12.Declaro ciência de que será necessário realizar as manutenções diárias de higienização oral, com a
técnica correta de escovação e uso de fio dental, além de seguir os seguintes cuidados para o prolongamento
da vida útil do tratamento: a) Não morder alimentos ou coisas duras (ex. Torresmo, pé de moleque, milho
de pipoca, roer unhas, abrir embalagens com os dentes) ou tomar qualquer atitude que possa quebrar a
resina. b) Evitar alimentação e bebidas com alto teor de corantes ou acidez (Ex. Café, vinho, suco de uva,
açaí, água com limão, vinagre). É recomendável que, após a ingestão de tais alimentos ou bebidas, deve-se
escovar os dentes com a técnica correta de escovação utilizando-se obrigatoriamente o creme dental na cor
branca indicada pelo profissional e o fio dental. c) Não usar pastas clareadoras, pastas com carvão ativado,
bicarbonato de sódio e/ou quaisquer pastas que sejam abrasivas.
13.Declaro ciência de que o hábito de fumar pode causar prejuízos as facetas de resina e a toda cavidade
bucal, como problemas periodontais que vão influenciar na estrutura óssea e gengival (como retrações
gengivais), ao qual serei totalmente responsável pelos danos causados por essa condição.
14.Declaro ciência de que após a colação das facetas, é comum a existência de um período adaptativo e que
faz parte do tratamento. Durante o período adaptativo o paciente poderá sentir diferença ou modificação na
fala por um período de até 15 (quinze) dias, considerado normal e transitório. Se após o período adaptativo,
o paciente constatar ainda diferença ou modificação na fala ele deve agendar retorno para os ajustes
necessários.
15.Declaro ciência de que as facetas permitem apenas pequenas alterações no tamanho espessura e formato
das pontas dos dentes após finalizadas, podendo tais ajustes serem solicitados no prazo de até 90 (noventa)
dias após a finalização destas. Caso o paciente deseje alterar a cor das facetas após a sua finalização, isso
será considerado retrabalho, uma vez que, após escolhida a tonalidade pelo paciente, não é possível sua
alteração. Uma vez escolhida a cor pelo paciente, sua modificação implicará na necessidade de remoção e
colocação de novas resinas.
16.Declaro ciência inequívoca de que a escolha da cor das facetas é minha responsabilidade, isentando o
cirurgião dentista de qualquer responsabilidade no que diz respeito ao não atendimento das minhas
expectativas quanto a cor escolhida.
17.Declaro ciência inequívoca de que se houver fratura da resina, o cirurgião dentista apenas se encarregará
de repará-la e/ou restaurá-la, sem ônus, caso seja analisado tecnicamente que a fratura ocorreu sem culpa,
negligência ou imprudência do paciente.
18.Declaro ciência de que ao término do tratamento preciso obrigatoriamente retornar para consultas de
acompanhamento, a cada 06 meses, e fazer o tratamento de limpeza profissional (polimento, profilaxia e
raspagem) visando resguardar e manter o tratamento realizado, sendo certo que não é possível garantir o
tempo de durabilidade dos procedimentos odontológicos, pois referida avaliação deverá observar as
condições de saúde e eventuais alterações bucais, hábitos em geral, adequada higienização oral, além de
outros fatores internos ou externos que podem danificar o serviço prestado. O profissional não se eximirá
de avaliar eventual dano ou prejuízo sofrido e alegado, reparando-o, quando o caso, dentro do limite de sua
responsabilidade.
19.Declaro ciência de que pacientes que apresentam a condição “bruxismo” (ranger de dentes/apertamento)
devem obrigatoriamente fazer o uso de placa miorrelaxante (dispositivo feito em acrílico que promove o
relaxamento muscular) que será moldada em consulta posterior a finalização das facetas em resina. O
paciente deverá agendar consulta específica para esta finalidade. Ainda, declaro ciência inequívoca de que
o “não uso” da placa miorrelaxante indicada pelo profissional, poderá causar danos (fraturas) nas facetas
sem resina, ao qual serei exclusivamente responsável pelas consequências do ato negligente.
20.Declaro ciência de que pacientes que apresentam a condição “bruxismo” em casos moderados ou
severos, poderá ser indicado além do uso da placa miorrelaxante a aplicação de toxina botulínica de uso
terapêutico para relaxamento muscular e tratamento da hipertrofia do músculo masseter (músculo da
mastigação).
21.Fica estipulado o prazo de 90 (noventa) dias, a partir da finalização do tratamento, conforme disposto
no Art. 26, inciso II do Código de Defesa do Consumidor, para comunicação de eventual alteração do
trabalho realizado e entregue em perfeitas condições, de forma que após esse prazo qualquer medida
dependerá da avaliação clínica profissional.
22.Conforme foi pedido pelo meu dentista apresentei relatórios precisos de minha saúde física e mental.
Relatei também qualquer reação incomum anterior ou alérgica assim como doenças do corpo e qualquer
outra condição relacionada a minha saúde.
23.Declaro que li e entendi as informações prestadas pelo profissional verbalmente e as acima consignadas
e não possuo qualquer dúvida com relação à realização deste tratamento, bem como seus riscos,
intercorrências e consequências.

Ananindeua-PA, _____________, 20____.

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Assinatura do Paciente