EL BLANQUEAMIENTO DENTAL.

Generalidades El blanqueamiento dental puede realizarse a un conjunto de dientes comprometidos estticamente bien a un slo diente que pueda haberse oscurecido tras una endodoncia trauma dental As pues el blanqueamiento dental puede ser: blanqueamiento dental interno (en dientes no vitales nicamente) blanqueamiento dental externo BLANQUEAMIENTO INTERNO Si se trata de un diente endodonciado se recurre a la tcnica del blanqueamiento interno (se desarrolla en otro apartado y se incluyen varios artculos al respecto en "acceso a profesionales") que puede complementarse a su vez con las tcnicas de blanqueamiento externo. El blanqueamiento dental puede realizarse a un conjunto de dientes comprometidos estticamente bien a un slo diente que pueda haberse oscurecido tras una endodoncia (tratamiento de conductos endodoncia). As pues el blanqueamiento dental puede ser: blanqueamiento dental interno (en diente no vital) blanqueamiento dental externo (en diente vital) Si se trata de un diente endodonciado se recurre a la tcnica del blanqueamiento interno que puede complementarse a su vez con las tcnicas de blanqueamiento externo.

Indicaciones necrosis hemorragia pulpar postendodoncia otros motivos (estticos) con endodoncia intencional previa (Dr. Antua) Contraindicaciones especficas para el blanqueamiento no vital lesiones apicales tratamiento endodntico incorrecto

Ante la posibilidad de que haya proceso infeccioso apical no hacer el blanqueamiento hasta que se resuelva este problema. De no hacerlo as nos podramos encontrar con que el proceso apical se reavivara por cualquier otro motivo y entonces el paciente achacara su problema a nuestro tratamiento esttico. Contraindicaciones generales para el blanqueamiento (vital no vital) traumatismos dentales resabsorcin radicular defectos de desarrollo del esmalte prdida importante del esmalte grietas fisuras caries enfermedad periodontal sin tratar pigmentacin provocada por corrosin de amalgamas (slo saldrn quitndolas con una fresa) composites mal ajustados dientes con grandes restauraciones u obturaciones repetidas en el mismo diente dientes muy oscuros morfologa dental anmala (su estructura interna puede ser rara)

BLANQUEAMIENTO EXTERNO Las tcnicas actuales de blanqueamiento se basan en la utilizacin de dos productos:

- perxido de carbamida (en general para tratamientos ambulatorios) - peroxido de hidrgeno ( bsicamente para tratamientos en Clnica) Estos productos son capaces (mediante la activacin por calor y/o luz especial ) de desprender molculas de HO que son capaces de filtrarse a travs del esmalte de los dientes por los tbulos dentinarios. Existen aproximadamente 15000 tbulos dentinarios/mm. As, el tejido interno (dentina) que da color a los dientes, sufre un proceso de oxidacin que se traduce en un blanqueamiento de los tejidos dentarios. As pues, se trata de un blanqueamiento desde "dentro" del diente.

La intensidad de blanqueamiento depender de cada paciente, de su color particular que deber ser estudiado por el especialista para determinar las expectativas del blanqueamiento. Responden bien casi todos los dientes excepto aquellos con tinciones por tetraciclinas (colores marrones grises). Se recomienda el blanqueamiento ambulatorio por un perodo ms largo que

puede llegar a los tres seis meses. De esta forma se obtendrn blanqueamientos seguros y graduales aunque sigue resultando difcil realizar un pronstico sobre el color final. Ejemplo: En un color tipo A 3.5 el blanqueamiento estimado es de unos 6 7 tonos, hasta alcanzar el A1. Cada persona tiene su color especfico, pudiendo equipararse al de la gua de colores odontolgica y as hacer una estimacin aproximada del resultado final tras el blanqueamiento. Actualmente, el Dr. Ilzarbe (Espaa) -ver seccin links- est ensayando el blanqueamiento mediante ozono. El proceso de blanqueamiento se realiza forzosamente en Clnica y el mecanismo de actuacin es el mismo que el de los perxidos citados, una oxidacin de los tejidos dentarios internos mediante un aporte forzado de oxgeno a los dientes. Asimismo investiga la posibilidad de utiizar la tetraciclina ingerida como agente vehculo para productos blanqueadores (dada la afinidad de este antibitico con los tejidos dentarios). Consideraciones previas importantes Todas las tcnicas de blanqueamiento funcionan, slamente debemos escoger un producto de reconocido prestigio del que tengamos buenas referencias y saber qu pacientes son los adecuados para unos buenos resultados. Es indiferente que el tratamiento se realice en casa en Clnica en tcnicas mixtas. Es poco relevante que el gel se active mediante lser, luz halgena luz de plasma. El mecanismo de actuacin es siempre el mismo. Slo debemos evaluar bien el caso y sobre todo no dar nunca falsas expectativas al paciente. En pacientes con hipersensibilidad dentinaria deber realizarse el tratamiento en Clinica pues slamente all podremos aislar y proteger la dentina expuesta aplicando el producto slo donde nos interese. Se requiere un procedimiento muy meticuloso. Indicaciones del blanqueamiento vital envejecimiento hbitos calcificacin pulpar fluorosis tetraciclinas dentinognesis imperfecta

Contraindicaciones especficas para el blanqueamiento vital dientes sensibles exposiciones dentinarias exposiciones radiculares unin amelocementaria abierta (10% de la poblacin)

Contraindicaciones generales para el blanqueamiento (vital no vital) traumatismos dentales resabsorcin radicular defectos de desarrollo del esmalte prdida importante del esmalte grietas fisuras caries enfermedad periodontal sin tratar pigmentacin provocada por corrosin de amalgamas (slo saldrn quitndolas con una fresa) composites mal ajustados dientes con grandes restauraciones u obturaciones repetidas en el mismo diente dientes muy oscuros morfologa dental anmala (su estructura interna puede ser rara) Ante la posibilidad de que alguno de los dientes a tratar presente un proceso infeccioso apical no hacer el blanqueamiento hasta que se haya resuelto este problema. Si obviamos esta advertencia podemos encontrarnos luego con problemas. Deberemos dejar transcurrir 1 mes desde el blanqueamiento para poder realizar comosites en el paciente. Tcnicas de Blanqueamiento Segn donde se realice el blanqueamiento se denominar: Blanqueamiento en Clnica Blanqueamiento domiciliario ambulatorio (con supervisin profesional ) Blanqueamiento en Clnica + Blanqueamiento domiciliario (tcnica mixta o combinada) Domiciliario Ambulatorio El blanqueamiento en casa simple es aqul que el paciente realiza con los medios a su alcance y sin supervisin profesional mediante productos que pueda adquirir como barnices, colutorios, pastas, etc. Tienen un efecto limitado en el mejor de los casos. En muchos casos el paciente invierte el dinero en pastas o enjuagues que quitan manchas pero que no son autnticamente blanqueadores. A continuacin tratamos del blanqueamiento en casa, en domicilio bajo supervisin del profesional.

Se toman unos moldes de la boca del paciente y se confeccionan en laboratorio unas frulas (estructura plstica flexible) que se amoldan a la forma de los dientes. Una para los dientes superiores y otra para los dientes inferiores. Son transparentes, no molestan en absoluto y se puede hablar con ellas puestas. Se entregan al paciente las dos frulas y un Kit de blanqueamiento que contiene jeringas con el producto blanqueador. Es conveniente conservarlo en nevera.

Cada noche y durante 20-30 das (el tiempo depender del producto y concentracin del mismo), tras el cepillado de dientes se deposita una pequea cantidad en la frula, a la altura de cada uno de los dientes a blanquear, y se pone en boca. A la maana siguiente se retiran las frulas de boca y se limpian con agua fra para eliminar los restos de producto ya inactivos (la actividad del producto en boca es de unas tres horas). Es normal notar cierta sensibilidad al fro al enjuagarse los dientes. Transcurrida una semana el paciente acudir a la consulta para evaluar el color obtenido. Veremos la evolucin y aconsejaremos consecuentemente. Lo normal es hacer una revisin por semana. Hay productos con mayor concentracin que son capaces de alcanzar excelentes resultados en dos semanas. En algunos casos excepcionales debe prolongarse el tratamiento durante varios meses. Clinico (en Clnica y bajo supervisin del profesional) Todo el tratamiento dura 1 hora aproximadamente (si se realiza con lmparas de arcada completa que activan el producto en todos los dientes a blanquear al mismo tiempo), con tres cuatro breves pausas para renovar el producto blanqueador que depositamos en los dientes. Hay productos que se activan por una luz halgena de arco de plasma que activa simultneamente todos los dientes a tratar. Otros se activan con lmpara de diodos. Todo depender del fotoiniciador que lleve el producto. En cualquier caso los blanqueamientos mediante Otros productos se activarn al mezclar la "base" y el "catalizador". En estos casos no hace falta aporte lumnico de ningn tipo. Si para la activacin del gel blanqueador se utilizan mtodos convencionales mediante lmparas de mano que iluminan el diente uno a uno el proceso se alarga bastante ms tiempo pues debe

realizarse diente a diente, renovar el producto y volverlo a aplicar varias veces hasta un total de 5 minutos por diente. El procedimiento suele ser tedioso tanto para el paciente como para el operador. Tcnicas mixtas blanqueamiento dental combinado Aquellos procedimientos que combinan sesiones en clnica con el blanqueamiento domiciliario. Suelen consistir en una dos sesiones clnicas para proseguir el resto del tratamiento en domicilio durante un breve perodo de tiempo. Tienen la ventaja respecto al ambulatorio puro de que el paciente en la primera sesin puede ver ya blanqueamiento en los dientes tratados. Dada la importancia de esta tcnica y su progresiva implantacin como procedimiento ms exitoso la detallamos a continuacin.

BLANQUEAMIENTO DENTAL VITAL COMBINADO: UNA ALTERNATIVA TIL A CONTEMPLAR El blanqueamiento dental combinado, en este caso vital, se emplea con el fin de intentar acortar el periodo de tratamiento domiciliario y conseguir un mejor resultado final en un menor tiempo. El resultado suele ser ms estable en el tiempo y presenta la ventaja de que para realizarse los sucesivos recordatorios anuales (blanqueamientos posteriores de refuerzo) el paciente ya tiene las frulas y slo precisar del gel blanqueador que le proporcione su dentista. Se compone de dos fases: Fase en la consulta:

En la que el dentista realiza una sesin inicial en el gabinete odontolgico mediante la tcnica de activacin qumica, la tcnica con matriz en la consulta o la tcnica fotoactivada, indistintamente, con perxidos de hidrgeno o de carbamida de alta concentracin

Fase en domicilio:

El tratamiento lo completa el propio paciente en su domicilio, bajo la supervisin y control peridico por parte del profesional. El profesional (que habr tomado previamente unos modelos o registros de su boca) proporcionar al paciente unas frulas (cubetas individualizadas termoplsticas) y un agente blanqueador: perxido de hidrgeno y/o de carbamida. La concentracin y tipo de agente blanqueador ser escogida por el profesional en funcin de varios factores como el tipo de blanqueamiento que se le ha realizado en clnica y el menor o mejor resultado obtenido en esta primera fase de blanqueamiento.

En algunos casos como en la tcnica Britesmile el blanqueamiento obtenido en la consulta dental suele ser tan espectacular que luego suelen bastar 4 a 7 das de refuerzo en domicilio para optimizar al mximo los resultados (a veces incluso mucho menos). De hecho muchos profesionales ya dan por bueno el blanqueamiento inicial obtenido en la fase en clnica cuando se obtienen muy buenos resultados. As, este perodo de tratamiento domiciliario ser muy variable al depender de la tcnica que se haya empleado en la consulta, del criterio del profesional, de las expectativas del paciente y de la concentracin de producto que se emplee en la fase domiciliaria. Puede ser de tres a cuatro semanas o de 3 a 7 das. Mientras dure este proceso de blanqueamiento en domicilio ser aconsejable eliminar (o reducir al mximo) en lo posible comidas o bebidas con muchos pigmentos, sean naturales o artificiales (caf, te, espinacas, etc) para no interferir negativamente en el proceso. En esta fase y la inmediata a acabar el blanqueamiento los dientes estarn ligeramente ms susceptibles de captar pigmentos externos. Precauciones antes del blanqueamiento Es imprescindible una limpieza bucal antes del tratamiento para poder as eliminar todas las manchas extrnsecas (exteriores) y que el producto tenga mxima eficacia.

El sector de dientes que se somete a blanqueamiento es el comprendido entre los dientes 15 a 25 y 35 a 45, es decir, dos hacia atrs de cada canino (colmillo) y hacia delante. Los empastes que ya tenga en boca no cambiarn de color por lo que puede ser necesario cambiarlos a posteriori para igualar el color respecto al blanqueamiento conseguido. Las coronas no se blanquearn por lo que ser necesario cambiarlas si estn dentro del sector blanqueado.

Deben cambiarse antes las obturaciones filtradas defectuosas( con sellados deficientes o filtraciones de caries) en el sector de 5 a 5 , de 15 a 25 y de 35 a 45. De no hacerlo se podran producir problemas de sensibilidad postoperatoria severa tras el blanqueamiento. Es aconsejable suspender las pastas dentfricas enjuagues con flor 15-30 das antes del blanqueamiento para as optimizar los resultados del tratamiento (el flor refuerza el esmalte mediante la transformacin de la hidroxiapatita en fluorapatita). La bibliografa mas reciente parece desmentir este criterio que por su lgica, parece inicialmente irrebatible. De igual manera debern suspenderse 15- 30 das antes los productos desensibilizantes en lquidos pastas dentales (Desensn, Sensodine, etc.) a base de nitrato potsico y otros componentes que pudieran interferir en el blanqueamiento. Deber suspenderse la ingesta de bebidas con contenido en flor (Agua de "Vichy Catalan", etc...) como son la mayora de aguas mineromedicinales. Ver etiquetas del producto. En Espaa se comercializan "Solan de Cabras" y "Bezoya" como bajas en sales, y por tanto aptas para este perodo durante previo al tratamiento. En el caso de tto.ambulatorio (el que se realiza durante varias semanas en domicilio) suspender el consumo de sustancias perjudiciales mientras dure el blanqueamiento (ver siguiente prrafo). Podran alterar negativamente los resultados. Recomendamos encarecidamente que la valoracin del estado bucal y dentario sea realizado por un dentista, l analizar todos los parmetros y aconsejar o desaconsejar definitivamente esta tcnica de odontologa esttica. Contraindicaciones generales del blanqueamiento dental Dientes sensibles Exposiciones dentinarias Exposiciones radiculares Unin amelocementaria abierta (se da en el 10% de la poblacin, es el tipo de union microscopica que se da entre el esmalte dental y el cemento de la raiz dental, existen diferentes biotipos) Embarazo Lactancia Menores de edad Traumatismos dentales Reabsorcin radicular Defectos de desarrollo del esmalte Prdida importante del esmalte Grietas fisuras Caries Enfermedad periodontal sin tratar

Pigmentacin provocada por corrosin de amalgamas (slo saldrn quitndolas con una fresa) Composites desdaptadados filtrados Dientes con grandes restauraciones u obturaciones repetidas en el mismo diente Dientes muy oscuros Morfologa dental anmala (su estructura interna puede ser rara) Precauciones durante el blanqueamiento Si el blanqueamiento se realiza exclusivamente en clnica siga las indicaciones del profesional, l se encargar de tomar las medidas adecuadas para realizar el procedimiento para que ste sea confortable. Si el blanqueamiento se realiza por entero o parcialmente en domicilio, mientras dure este proceso ser aconsejable eliminar (o reducir al mximo) en lo posible comidas o bebidas con muchos pigmentos, sean naturales o artificiales (caf, te, espinacas, etc) para no interferir negativamente en el proceso. En esta fase y la inmediata a acabar el blanqueamiento los dientes estarn ligeramente ms susceptibles de captar pigmentos externos. Precauciones despus del blanqueamiento Si hay sensibilidad al fro ligeras molestias es recomendable tomar un antiinflamatorio tipo Espidifn, Saetil, Algiasdn, etc. (excepto si hay alergia al Ibuprofeno, ac.acetilsaliclicoaspirina- alteraciones en la coagulacin, en cuyo caso se recomendar otro). Estas molestias son pasajeras. Si persistieran se realizarn enjuagues con colutorios desensibilizantes y/o topicaciones con estos productos pero bajo formulaciones incoloras. Al acabar sesin de blanqueamiento puede ser necesario topicar con gel desensibilizante transparente si hay sensibilidad al enjuagarse con agua. Esas sensaciones son pasajeras y normales. Se pueden realizar ya los enjuagues con flor y cepillados con pastas normales fluoradas (pero no coloreadas, durante dos semanas). Se recomienda evitar durante 1 mes el consumo de bebidas carbnicas y cualquier producto alimento que provoque manchas alimentos cidos (pia, kiwi, ctricos). Seguir "dieta blanca" (no espinacas, no vino tinto, no "colas", etc.) En este perodo el diente es especialmente propenso a captar manchas. Luego, vida normal. Seguir con "dieta blanca" si queremos prolongar mucho ms el resultado del tratamiento. El blanqueamiento final obtenido permanecer invariable en boca durante unos 2 a 7 aos, dependiendo de cada paciente, de sus dientes, y de su cuidado. En cualquier caso, cuando decae el blanqueamiento, nunca se recupera el color inicial, siempre quedan ms blancos. En este caso

bastar un recordatorio del tratamiento de blanqueamiento para recuperar el mximo blanqueo inicial (se comenta ms adelante). Las manchas externas que puedan ir apareciendo a causa de caf, te, tabaco, coca-colas, espinacas, complejos vitamnicos bebibles de hierro, enjuagues con colutorios a base de clorhexidina, espinacas, podrn ser eliminadas mediante limpiezas bucales el uso diario de pastas dentales como Rembrandt, Dentiblanc, etc. Una vez a la semana puede usar Eucryl polvo dentfrico para la eliminacin en domicilio de estas manchas. Dejar pasar 15 das antes de cambiar las obturaciones que sea necesario cambiar en el sector dentario blanqueado (hasta la completa eliminacin del producto blanqueador). Se desaconseja el consumo de estos productos alimentos que puedan provocar tinciones en los dientes. Tambin se desaconseja el uso abusivo de bebidas carbnicas productos cidos. Sesin de recordatorio Consiste en una sesin de 20 minutos en Clnica de 1 semana o mucho menos an en domicilio, segn la tcnica escogida (clnica ambulatoria). Si la tcnica que se realiz inicialmente fue una tcnica combinada o mixta lo normal es que baste un recordatorio de dos o tres das. Ser determinante la concentracin de producto que se emplee. ATENCIN Dado que la investigacin actual no ha evaluado los posibles efectos en todos los tipos de pacientes, se desaconseja totalmente el blanqueamiento en: embarazadas mujeres lactantes diabetes enfermedades cardacas menores de edad alergia a perxidos

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