You are on page 1of 18

PANITIA PELAKSANA

RAKERDA I & HUT Ke-92


AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA : .......................................................

Nama Peserta : ..............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................
PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

No. HP : ..............................................................................

Nama Sekolah : ..............................................................................

Alamat Sekolah : ..............................................................................

Telepon Sekolah : ..............................................................................


PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

Mengetahui : Peserta
Kepala Sekolah

(cap)

________________________ ________________________

*Formulir ini dapat diperbanyak


PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457
PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA HAFALAN TAKHTIM
PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

Nama Group : ..............................................................................

Perwakilan : ..............................................................................

Nama Ketua Kelompok : ..............................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

No HP : ..............................................................................
PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

NAMA-NAMA KELOMPOK

NO NAMA PESERTA TEMPAT TANGGAL LAHIR ALAMAT NO HP


1
2
3
4
5
PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

Ketua Kelompok

______________________________

*Formulir ini dapat diperbanyak


PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457
PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA FESTIAL SENI NASYID

Nama Group : ..............................................................................

Perwakilan : ..............................................................................

Judul Lagu Wajib : ..............................................................................


PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

Judul Lagu Pilihan : ..............................................................................

Nama Ketua Kelompok : ..............................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

No HP : ..............................................................................

NAMA-NAMA KELOMPOK
PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

NO NAMA PESERTA TEMPAT TANGGAL LAHIR ALAMAT NO HP


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

11

Ketua Kelompok

______________________________
PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

*Formulir ini dapat diperbanyak

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA HIMNE AL WASHLIYAH

Nama Group : ..............................................................................


PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

Perwakilan : ..............................................................................

Nama Ketua Kelompok : ..............................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

No HP : ..............................................................................

NAMA-NAMA KELOMPOK
PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

NO NAMA PESERTA TEMPAT TANGGAL LAHIR ALAMAT NO HP


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

11

Mengetahui : Peserta
Kepala Sekolah

(cap)

________________________ ________________________
PANITIA PELAKSANA
RAKERDA I & HUT Ke-92
AL JAM’IYATUL WASHLIYAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
Sekretariat :Jln. Jendral Sudirman Aek Kanopan |No. 153 |Kode Pos. 21457

*Formulir ini dapat diperbanyak

You might also like