SURAT PERNYATAAN

BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ............................................................................
2. Nomor KTP/NIK : ............................................................................
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................................
4. Usia : ............................................................................
5. Jenis Kelamin : ............................................................................
6. Pekerjaan : ............................................................................
7. Alamat : ............................................................................
............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama serta identitas saya telah di
pergunakan oleh partai politik ……………….. ……………………………… sebagai anggota
tanpa sepengetahuan dan saya bukan merupakan anggota Partai Politik ………………..
……………….. ……………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pamekasan, ….. Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp10.000

(……………………………………...)