LAPORAN TAHUNAN

TAHUN 2023
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RSU BUNDA PADANG

TAHUN 2023
 kATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya sehingga kita bisa menyelesaikan Laporan Pencegahan dan
pengendalian Infeksi Triwulan I Tahun 2023 di RSU Bunda padang
Sebagaimana Program PPI pada Tahun 2023 masih banyak
membutuhkan upaya- upaya agar sasaran program tercapai dengan baik, maka
diperlukan upaya-upaya agar lebih keras telah dilaksanakan agar program PPI
berjalan dengan baik untuk melindungi pasien, keluarga dan pengunjung dari
risiko penyebaran infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan.
Kami menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna, untuk
itu kami terbuka terhadap segala masukkan dan kritikan yang membangun demi
kesempurnaan dikemudian hari. Akhirnya semoga laporan ini mendapatkan
telaahan dan tindak lanjut demi kesuksesan program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.

Padang, 15 Januari 2024

Tim Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Pengendalian infeksi di rumah sakit bertujuan melindungi pasien,
keluarga/pengunjung dan petugas/staf dari kejangkitan infeksi untuk mencapai
cost efektif, angka infeksi yang rendah serta kewaspadaan KLB. Keselamatan pasien
merupakan tolok ukur dalam standar akreditasi nasional maupun internasional. Tim
pengendalian infeksi berperan penting dalam menunjang pelaksanaan dan
pencapaian standar tersebut

Beberapa kejadian infeksi mungkin tidak menyebabkan kematian pasien akan

tetapi, ia menjadi penyebab penting pasien dirawat lebih lama di rumah sakit. Ini
berarti pasien membayar lebih mahal dan dalam kondisi tidak produktif. Disamping
itu juga, rumah sakit juga akan mengeluarkan biaya lebih besar. Pengumpulan data
surveillans dan monitoring kewaspadaan standar dilakukan setiap hari dan
dikumpulkan setip bulan. Pelaporan hasil kegiatan dilakukan setiap bulan, triwulan,
Triwulan dan laporan tahunan.

Program yang sudah diterapkan dan menunjang pencapaian standar harus disusun
berdasarkan kondisi serta sumber daya rumah sakit. Mengacu pada definisi dalam
standar akreditasi rumah sakit tersebut, program yang disusun harus meliputi
cakupan kegiatan paling sedikit memuat pengaturan tentang penggunaan
antibiotika, ketentuan sterilisasi, penggunaan disinfektan. Setiap tahun program
dibuat mengacu pada perkembangan metode pencegahan dan pengendalian infeksi
secara global, sehingga kebijakan dan prosedur akan selalu mengalami perubahan,
perbaikan dan pengembangan untuk efektivitas, efisiensi penerapan dan hasil akhir
suatu program kerja.

Program yang sudah dijalan di RSU Bunda Padang telah mencakup beberapa
kegiatan dalam standar meskipun masih belum sempurna. Beberapa kekurangan
tersebut secara berkesinambungan dilakukan perbaikan dan pengembangan, baik
dalam hal kebijakan, prosedur maupun dalam penerapan.

Program yang disusun untuk tahun 2023 meliputi kegiatan rutin yang sudah
berjalan untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau
bersifat pengembangan untuk peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan
pengendalian infeksi, tahun 2023 ini pengendalian infeksi kegiatan yang rutin
berjalan adalah program untuk masa pandemi covid-19, pelatihan, sosialisasi,
edukasi pemakain dan pelepasan APD, hand hygiene dan supervisi untuk
meningkatkan pelayanan agar dalam pelayanan pada masa pandemi covid-19 ini
Rumah sakit dapat menerapkan sesuai dengan standar yang sudah di tetapkan oleh
kemenkes RI.
Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan kesehatan merupakan suatu upaya kegiatan untuk meminimalkan atau
mencegah terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat
sekitar rumah sakit. Salah satu program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
adalah kegiatan surveilans, disamping adanya kegiatan lain seperti pendidikan dan
latihan, kewaspadaan isolasi serta kebijakan penggunaan antimikroba yang
rasional. Kegiatan surveilans infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan merupakan
salah satu kegiatan yang penting dan luas dalam program pengendalian infeksi, dan
suatu hal yang harus dilakukan untuk mencapai keberhasilan dari program PPI.

Kegiatan surveilans infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan ini merupakan suatu

proses yang dinamis, komprehensif dalam mengumpulkan, mengidentifikasi,
menganalisa data kejadian yang terjadi dalam suatu populasi yang spesifik dan
melaporkannya kepada pihak-pihak yang berkepentingan. Hasil kegiatan surveilans
ini dapat digunakan sebagai data dasar laju infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan,
untuk menentukan adanya kejadian luar biasa (KLB), dan sebagai tolok ukur
akreditasi rumah sakit.

Setiap rumah sakit dapat merencanakan dan menetapkan jenis surveilans yang
akan dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing rumah
sakit. Dengan adanya kegiatan surveilans pada program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit (PPIRS) diharapkan dapat menurunkan laju
infeksi. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSU Bunda Padang juga
melaksanakan pemantauan dan evaluasi terhadap angka kejadian infeksi.

Terjangkitnya HAIs atau sering disebut juga infeksi rumah sakit, artinya infeksi yang
terjadi dirumah sakit. Hal ini berimplikasi sangat luas menimbulkan masalah bagi
penderita dan dapat merugikan nama baik rumah sakit. Sebagai sebuah penyakit
yang berdiri sendiri (terlepas dari keterkaitan penyakit dasar) yang muncul sebagai
akibat tindakan medis dan asuhan keperawatan yang dilakukan baik sesuai SPO
atau pun tidak, maka infeksi nosokomial dapat mempengaruhi morbiditas dan
mortalitas penyakit dasar. Akibat lain adalah hari rawat yang lebih panjang dan itu
berarti perlu adanya tambahan biaya sedangkan bagi rumah sakit dapat
memberikan kesan kurang baik terhadap pencegahan infeksi yang merupakan
indikator keselamatan pasien rumah sakit.

Risiko terjadinya infeksi dirumah sakit sangat besar bila petugas tidak menjalankan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar PPI. Bukan saja pasien yang rawan terkena
infeksi tetapi juga keluarga pasien, pengunjung rumah sakit bahkan petugas
kesehatan sendiri sangat berisiko. Berdasarkan hal inilah maka Komite PPI rumah
sakit wajib melakukan pemantauan segala aktivitas kegiatan yang dilakukan di
rumah sakit Kegiatan yang dilaksanakan meliputi pengumpulan data, tabulasi
 data, analisa, serta penyajian data. Hasil kegiatan akan dituangkan dalam bentuk
laporan baik laporan bulanan, triwulan maupun laporan tahunan. Laporan
akan disampaikan kepada Direktur, dan semua Unit terkait. Diharapkan adanya
feedback dari Direktur terhadap laporan yang disampaikan.

2. TUJUAN
2.1 Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
oleh petugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit
Tergambarnya laju Healthcare Associated Infections /HAI’s dan monitoring
kewaspadaan standar di RSU Bunda Padang

2.2 Tujuan Khusus

1. Mengumpulkan dan memperoleh data angka kejadian infeksi/ Healthcare
Associated Infections (HAI’s) dan data monitoring kewaspadaan standar di
RSU Bunda Padang.
2. Menganalisa angka infeksi di rumah sakit/ Healthcare Associated Infections
(HAI’s) dan data monitoring kewaspadaan standar, melihat trednya,
mencari penyebab, dan membuat laporan tertulis.
3. Menjadi dasar perubahan kebijakan dan prosedur untuk menurunkan angka
infeksi rumah sakit/ Healthcare Associated Infections (HAI’s) di RSU Bunda
Padang
4. Mengukur dan menilai keberhasilan suatu program pengendalian infeksi
rumah sakit/ Healthcare Associated Infections (HAI’s) di RSU Bunda Padang.
3. RUANG LINGKUP DAN CAPAIAN PPI
A. KEWASPADAAN ISOLASI
1. KEWASPADAAN STANDAR
a. Kebersihan Tangan (HandHygiene/HH)
- Kepatuhan kebersihan tangan (handhygiene)

NUMERATO TARGET
BULAN DENUMERATOR ‰ HH
R (‰)
JANUARI 6751 7226 93 ≥ 85
FEBRUARI 6758 7222 94 ≥ 85
MARET 6813 7280 94 ≥ 85
APRIL 7051 6527 93 ≥ 85
MEI 6459 6908 94 ≥ 85
JUNI 6539 7007 93 ≥ 85
JULI 6648 7119 93 ≥ 85
AGUS 6707 7184 93 ≥ 85
SEP 6723 7193 93 ≥ 85
OKT 6530 6967 94 ≥ 85
NOV 6466 6908 94 ≥ 85
DES 6636 7097 94 ≥ 85
TOTAL 80081 84638 95 ≥ 85

TARGET
BULAN ‰ HH
(‰)
JAN 93 ≥ 85
FEB 94 ≥ 85
MAR 94 ≥ 85
APRIL 93 ≥ 85
MEI 94 ≥ 85
JUNI 93 ≥ 85
JULI 93 ≥ 85
AGUS 93 ≥ 85
SEP 93 ≥ 85
OKT 94 ≥ 85
NOV 94 ≥ 85
DES 94 ≥ 85
TOTAL 95 ≥ 85
 ANGKA KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
RSU BUNDA PADANG TAHUN 2023

95

93

91

89

87

85

83

81
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES TOTAL
‰ HH 93 94 94 93 94 93 93 93 93 94 94 94 95
TARGET (‰) 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

1. Analisa :
Dari tabel dan grafik diatas kepatuhan kebersihan tangan/hand hygiene
tahun 2023 : total capaian 95 %
Dari analisa diatas kepatuhan kebersihan tangan/hand hygiene di RSU
Bunda Padang rata-rata pada tahun 2023 yaitu 95 % pada masing-masing
profesi dan setiap moment sudah diatas rata-rata capaian indicator mutu
RS , angka capaian tersebut sudah mencapai angka target capaian dari ≥ 85
% yang di tetapkan.
2. Rencana Tindak Lanjut :
a) Mempertahankan angka capaian kepatuhan kebersihan
tangan/handhygiene untuk Triwulan berikutnya.
b) Sosialisasi ulang pada IPCLN di unit terkait tentang pelaksanaan
monitoring kepatuhan Hand Hygienedan penentuan batas akhir
pengumpulan data dari setiap unit sehingga proses pengolahan dan
pelaporan bisa tepat waktu.
c) Melakukan Koordinasi dengan semua Kepala Unit Dan Kepala Ruang
untuk melakukan sosialisasi ulang mengenai kebersihan tangan (hand
Hygiene) terutama pada unit dengan angka kepatuhan paling rendah
d) Mereview tentang tata cara Hand Hygiene (5 moment dan 6 langkah
Hand Hygiene perlu dilakukan setiap hari (saat operan shift, morning
report dan pada rapat bulanan PPI).
e) Semua pintu masuk ruangan pasien tersedia hand rub, whastafel
tersedia sabund an tissu.
f) Memastikan kelengkapan hand Hygiene di setiap Unit, sehingga bisa
didapatkan angka kepatuhan Hand Hygiene sesuai dengan standar
untuk semua Unit.
g) Pengajuan untuk diberikannya reward pada unit yang angka
kepatuhan melakukan Hand Hygiene sesuai indikasi yang mencapai
angka tertinggi (atas persetujuan Direktur rumah sakit)
h) Melakukan koordinasi dan kerjasama dengan kepala Unit dalam
melakukan pengawasan pada masing-masing Unit.
 i) Memastikan dan melakukan pengawasan terhadap sarana fasilitas
kebersihan tangan

- Audit fasilitas kebersihan tangan (Handhygiene)

‰ FASILITAS TARGET
BULAN
HH (‰)
JAN 100 100
FEB 100 100
MAR 100 100
APRIL 100 100
MEI 100 100
JUNI 100 100
JULI 100 100
AGUS 100 100
SEP 100 100
OKT 100 100
NOV 100 100
DES 100 100
TOTAL 100 100

MONITORING FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN TAHUN 2023

RSU BUNDA PADANG

110

90

70

50

30

10

JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES TO-
TAL
‰ FASILITAS 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
HH
TARGET (‰) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

1. Analisa
Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kelengkapan fasilitas Kebersihan
tangan 2023 menunjukan grafik rata - rata yaitu 100 %.

Dari Analisa tersebut dapat kita lihat ketersedian fasilitas kebersihan tangan di
RSU Bunda Padang sudah lengkap dari fasilitas air bersih, hansoap, handrub,
tissue selalu tersedia dan di lakukan pengawasan oleh tim masing-masing unit

2. Rencana tindak lanjut :

 a) Koordinasi dengan bagian Logistik farmasi dan logistic umum untuk selalu
mencukupi kebutuhan fasilitas kebersihan tangan
b) Re edukasi unit terkait untuk selalu melengkapi fasilitas kebersihan tangan
di unit masing – masing.
c) Lakukan monitoring evaluasi kelengkapan fasilitas
d) Berikan feed back hasil monitoring kepada unit terkait

b. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

BULA ‰ KEPATUHAN TARGET

N APD (‰)
JAN 100 100
FEB 100 100
MAR 100 100
APRIL 100 100
MEI 100 100
JUNI 100 100
JULI 100 100
AGUS 100 100
SEP 100 100
OKT 100 100
NOV 100 100
DES 100 100
TOTAL 100 100

ANGKA KEPATUHAN APD

RSU BUNDA PADANG TAHUN 2023

110

90

70

50

30

10
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES TOTAL

‰ KEPATUHAN 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
APD
TARGET (‰) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

1. Analisa :
Angka kepatuhan Pemakiaan APD pada tahun 2023 rata-rata mencapai 100%
Angka capain tersebut sudah mencapai target yang di tetapkan dari indikator
mutu RS : 100 %

2. Rencana Tindak Lanjut

 a) Setiap petugas harus menggunakan APD secara tepat dan benar sesuai
dengan zonasi RS yang sudah di tentukan
b) Tetap melakukan sosialisasi pada unit terkait tentang pelaksanaan
monitoring kepatuhan pemakian APD dan penentuan batas akhir
pengumpulan data dari setiap unit sehingga Dalam pelaksanaan sosialisasi
c) Review tentang tata cara pemakaian APD sesuai SPO pemakaian dan
pelepasan APD setiap hari (saat operan shift dan pada saat kunjungan
lapangan oleh IPCN)
d) Memastikan kelengkapan APD di setiap Unit, sehingga bisa didapatkan
angka kepatuhan pemakian APD sesuai dengan standar untuk semua Unit
e) Melakukan koordinasi dan kerjasama dengan bagian pengadaan kepala Unit
dalam melakukan pengawasan pada masing-masing Unit
f) Mengadakan pemantauan terhadap pemakaian APD agar sesuai dengan
Standar Prosedur (SPO) Penggunaan APD
g) Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pemakaian dan pelepasan
APD sehingga hasil dari tindakan tersebut dapat mencapai hasil dengan
mutu yang baik.

c. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien

CAPAIAN
MONITORING
BULAN DEKONTAMINASI TARGET (‰)
PERALATAN
PASIEN
JAN 92 ≥ 86
FEB 94 ≥ 86
MAR 92 ≥ 86
APRIL 92 ≥ 86
MEI 92 ≥ 86
JUNI 92 ≥ 86
JULI 92 ≥ 86
AGUS 94 ≥ 86
SEP 94 ≥ 86
OKT 94 ≥ 86
NOV 94 ≥ 86
DES 94 ≥ 86
TOTAL 93 ≥ 86
 MONITORING DEKONTAMINASI
PERALATAN PERAWATAN PASIEN RSU BUNDA PADANG
TAHUN 2023

95
93
91
89
87
85
83
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES TOTAL
CAPAIAN MONITORING 92 94 92 92 92 92 92 94 94 94 94 94 93
DEKONTAMINASI PERALA-
TAN PASIEN
TARGET (‰) 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86

1. Analisa :
Dapat di lihat dari data diatas, angka capaian monitoring pengelolaan
dokontaminasi peralatan perawatan pasien pada tahun 2023 yaitu 93 %. Angka
capaian ini sudah mencapai target yang di tetapkan dari indikator mutu RS : ≥ 86
%.
2. Rencana tindak Lanjut :
a) Memotivasi petugas CSSD untuk mempertahankan dan meningkatkan
kinerja pada triwulan berikutnya.
b) Lakukan monitoring dalam pengelolaan peralatan perawatan pasien di
ruang CSSD
c) Lakukan supervise dan monitoring berkala kepada petugas dalam
melakukan pemrosesan alat
d) Re-sosialisasi tentang Standar Prosedur Operasional (SPO)
pemrosesan alat di ruang CCSD di minggu pertama di awal bulan
e) Mengusulkan untuk pembangunan ruangan CSSD sesuai dengan standar
f) Mengusulkan untuk pemenuhan standarisasi lemari penyimpanan alat yang
sudah di sterilkan
g) Memberikan desiminasi hasil monitoring ke pada petugas CSSD untuk
proses perbaikan
 d. Pengendalian Lingkungan
MONITORING
TARGET
BULAN PENGENDALIAN
(‰)
LINGKUNGAN
JAN 90 86
FEB 90 86
MAR 94 86
APRIL 92 86
MEI 90 86
JUNI 90 86
JULI 94 86
AGUS 94 86
SEP 94 86
OKT 94 86
NOV 94 86
DES 94 86
TOTAL 93 86

ANGKA CAPAIAN MONITORING PENGENDALIAN LINGKUNGAN RSU BUNDA

PADANG
TAHUN 2023
95
93
91
89
87
85
83
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
MONITORING PENGENDALIAN 90 90 94 92 90 90 94 94 94 94 94 94 92.5
LINGKUNGAN
TARGET (‰) 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86

1. Analisa
Dari grafik diatas menunjukan kepatuhan dalam pengelolaan lingkungan pada
tahun 2023 sudah menunjukan rata–rata sudah di mencapai standar yaitu 93 %.
Dari target capaian ≥ 86 %.
Pada Tahun 2023 masih ditemui :
a) Tempat sampah yang penuh belum dibuang
b) Bed pasien diruangan rawat inap berdebu
c) Tempat tidur/ bed pasien di UGD berdebu
d) Kaca jendela pasien di ranap kotor dan berdebu

2. Rekomendasi dan Rencana tindak lanjut

 a) Memotivasi ke petugas cleaning service agar dapat mempertahankan dan
meningkatkan kinerja pada triwulan berikutnya
b) Lakukan re- sosialisasi Ceaning service kebersihan lingkungan sesuai SPO
c) Bekerjasama dengan Security untuk lebih meningkatkan pengawasan terhadap
pengunjung dan kelaurga pasien yang tidak mematuhi peraturan rumah sakit
termasuk ruang perawatan
d) melakukan pemantauan dan pengawasan kepada petugas dalam pengelolaan
lingkungan
e) melakukan koordinasi dengan tim Kesling agar tim kesling melakukan
koordinasi dengan pihak ketiga untuk pengelolaan pemusnahan Binatang di
lingkungan rumah sakit

e. Pengelolaan LImbah
LIMBAH LIMBAH LIMBAH
DARAH DAN
NON INFEKSIUS BENDA TARGET
BULAN KOMPONEN
INFEKSIUS DAN CAIRAN TAJAM (‰)
DARAH (%)
(%) TUBUH (%) (%)
JAN 100 100 100 100 100
FEB 100 100 100 100 100
MAR 100 100 100 100 100
APRIL 100 100 100 100 100
MEI 100 100 100 100 100
JUNI 100 100 100 100 100
JULI 100 100 100 100 100
AGUS 100 100 100 100 100
SEP 100 100 100 100 100
OKT 100 100 100 100 100
NOV 100 100 100 100 100
DES 100 100 100 100 100
TOTAL 100 100 100 100 100
 ANGKA MONITORING LIMBAH
RSU BUNDA PADANG TAHUN 2023

110
90
70
50
30
10
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
LIMBAH NON INFEKSIUS (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
LIMBAH INFEKSIUS DAN CAIRAN 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
TUBUH (%)
LIMBAH BENDA TAJAM (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
DARAH DAN KOMPONEN DARAH 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)
TARGET (‰) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

1. Analisa
Dari data diatas dapat dilihat untuk hasil monitoring pengelolaan limbah
( Limbah Non infeksius, Infeksius, cairan tubuh, limbah benda tajam, darah
dan komponen darah) RSU Bunda Padang tahun 2023 hasil capaiannya : 100
% pada masing-masing jenis limbah
Angka capaian tersebut sudah mencapai angka capaian indicator mutu yang di
tetapakan yaitu 100%

2. Rencana tindak lanjut

a) Memberi motivasi kepada seluruh petugas untuk mempertahankan dan
meningkatkan angka kepatuhan penanganan Limbah
b) Re-sosialisasi tentang SPO penanganan Limbah
c) Melakukan pengawasan dan pemantauan rutin terhadap petugas dalam
penanganan Limbah
d) Meningkatkan pengawasan tentang kepatuhan penanganan benda tajam
e) Melakukan desiminasi hasil monitoring pada unit terkait saat pelaksanaan
kegiatan monitoring
f) Melakukan koordinasi kepada bagian kesling dan sanitasi untuk ikut
memantau dan mengawasi pengelolaan limbah

f. Penatalaksanaan Linen
 CAPAIAN
TARGET
NO BULAN MONITORING LINEN
(%)
(%)
1 JAN 94 ≥86
2 FEB 94 ≥86
3 MAR 94 ≥86
4 APR 94 ≥86
5 MEI 94 ≥86
6 JUNI 94 ≥86
7 JULI 94 ≥86
8 AGS 94 ≥86
9 SEP 94 ≥86
10 OKT 94 ≥86
11 NOV 94 ≥86
12 DES 94 ≥86
TOTAL 94 ≥86

ANGKA MONITORING PENATALAKSANAAN LINEN

RSU BUNDA PADANG
TAHUN 2023
95
93
91
89
87
85
83
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
CAPAIAN MONITORING LINEN 94 94 94 94 94 94 94 94 94 94 94 94 94
(%)
TARGET (%) 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86

1. Analisa
Dari data diatas dapat dilihat, hasil monitoring penatalaksanaan Linen tahun
2023 di Rsu Bunda Padang : 94 % dari angka capaian indicator mutu yang di
tetapkan ≥ 86 %. Hal ini sudah mencapai target capaian indicator mutu. Dalam
hal ini dapat dianalsa bahwa pada saat dilakukan monitoring tempat
penyimpanan linen belum sesuai standar yang di tetapakan, karena tempat
penyimpanan masih terbuat dari kayu.

2. Rencana tindak Lanjut

a) Memberi motivasi kepada seluruh petugas untuk dapat
mempertahankan dan meningkatkan kinerja pada triwulan berikutnya
 b) Melakukan monitoring sesuai jadwal yang telah di buat
c) Melakukan koordinasi dengan bagian pembelian untuk penyedian
Bahan habis pakai proses pencucian agar selalu tersedia
d) Melakukan koordinasi dengan PJ unti Linen dan Laundry untuk
melakukan usulan pengadaan tempat lemari penyimpanan yang terbuat
dari stenlis atau dari kaca

g. Perlindungan Kesehatan petugas

a. Angka kejadian pasca pajanan ( stick Injury)
TARGET
BULAN KEJADIAN
(%)
JAN 0 0
FEB 0 0
MAR 0 0
APR 1 0
MEI 0 0
JUNI 1 0
JULI 0 0
AGS 0 0
SEP 0 0
OKT 0 0
NOV 0 0
DES 0 0
TOTAL 2 0

ANGKA KEJADIAN PAJANAN

(STICK INJURY/TERTUSUK JARUM)
TAHUN 2023 - RSU BUNDA PADANG

2.5

1.5

0.5

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
KEJADIAN 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2
TARGET (%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 ANGKA KEJADIAN PAJANAN
(STICK INJURY/TERTUSUK JARUM)
TAHUN 2023 - RSU BUNDA PADANG

2.5

1.5

0.5

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
KEJADIAN 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2
TARGET (%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Analisa
Dari data diatas di dapatkan angka kejadian pasca pajanan (stidk injury) pada
tahun 2023 Rsu Bunda padang 2 kejadian. Hal tersebut sudah diatas target angka
capaian indicator mutu yang di tetapkan yaitu Nol (0) kejadian
2. Rencana Tindak Lanjut
a) Melakukan re-sosialisasi Standar Prosedur Operrasional menyuntik yang
aman dan pasca pajanan
b) Melakukan pengawasan pelaksanaan tehnik menyuntik yang aman
c) Melakukan penanganan laporan pasca pajanan
d) Melakukan segera penanganan kejadian
e) Melakukan audit dan pelaporan tertusuk benda tajam secara
berkesinambungan
f) Mengawasi penyedian tempat benda tajam yang standar dengan safety
box
g) Memastikan ketersedian safety box selalu tersedia
h) Memonitoring pelaksanaan pengelolaan benda tajam
i) Pengawasan SPO menyuntik yang aman
j) Melakukan minitoring secara berkesinambungan sesuai jadwal yang telah
dibuat
 b. Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan karyawan/General cek up

1. Analisa :
Pada tahun 2023, belum di lakukan pemeriksaan Kesehatan karyawan dan belum
dilakukan imunisasi ataupun vaksinasi, Pelaksanaan sesuai perencanaan akan di
lakukan pada bulan februari 2024
Pada tahun 2023 angka kejadian Covid-19 pada karyawan : nol (0) Kejadian

2. Rencana Tindak Lanjut

a) Lakukan koordinasi dengan Tim K3 dan Bagian SDM untuk pelaksanaan
cek up karyawan
b) Lakukan pemantauan Kesehatan karyawan secara berkala
c) Lakukan pemeriksaan apabila ada kejadian : perubahan status Kesehatan
karyawan sebelum jadwal cek up karyawan ada
d) Lakukan pemeriksaaan kesehatan karyawan secara berkala (minimal 1 kali
setahun) terutama di ruangan/ unit yang berisiko seperti perawat, dokter,
petugas Laundry, CSSD, Gizi dll dan lakukan vaksin sesuai hasil
pemeriksaaan.
e) Lakukan pemantaun kejadian terkonfirmasi Positif terhadap Covid-19

h. Monitoring Penempatan Pasien sesuai Transmisi kontak, Droplet dan Airbone

CAPAIAN (%)
BULAN TARGET (%)
PENEMPATAN PASIEN
JAN 100 100
FEB 100 100
MAR 100 100
APR 100 100
MEI 100 100
JUNI 100 100
JULI 100 100
AGS 100 100
SEP 100 100
OKT 100 100
NOV 100 100
DES 100 100
TOTAL 100 100
 MONITORING CAPAIAN PENEMPATAN PASIEN
TAHUN 2023
RSU BUNDA PADANG
110
90
70
50
30
10
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
CAPAIAN (%) PENEMPATAN 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
PASIEN
TARGET (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

1. Analisa :
Dari data diatas angka capaian penempatan pasien pada tahun 2023 100 %,
angka capaian tersebut sudah mencapai target yang di tetapkan

2. Rencana tindak Lanjut :

a) Mempertahankan angka capaian pada semester berikutnya
b) Melakukan monitoring secara berkala serta terus menerus sesuai dengan
jadwal yang dibuat atau dalam kondisi isidentil
c) Melakukan koordinasi kepada setiap Pj unit untuk mengawasi proses
penempatan pasien di setiap unit/ruangan
d) Lakukan RE-sosialisasi regulasi penempatan pasien

i. Etika Batuk dan Bersin

CAPAIAN (%) EDUKASI
CAPAIAN (%) EDUKASI
ETIKA BATUK DAN
BULAN ETIKA BATUK DAN TARGET (%)
BERSIN PASIEN DAN
BERSIN PETUGAS
PENGUNJUNG
JAN 100 100 ≥86

FEB 100 100 ≥86

MAR 100 100 ≥86

APR 100 100 ≥86

MEI 100 100 ≥86

JUNI 100 100 ≥86

JULI 100 100 ≥86

AGS 100 100 ≥86

SEP 100 100 ≥86

OKT 100 100 ≥86

NOV 100 100 ≥86

DES 100 100 ≥86

TOTAL 100 100 ≥86

 CAPAIAN EDUKASI ETIKA BATUK DAN BERSIN
TAHUN 2023
RSU BUNDA PADANG
102.5
97.5
92.5
87.5
82.5
77.5
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
CAPAIAN (%) EDUKASI ETIKA 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
BATUK DAN BERSIN PETUGAS
CAPAIAN (%) EDUKASI ETIKA 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
BATUK DAN BERSIN PASIEN
DAN PENGUNJUNG
TARGET (%) 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86 86

1. Analisa
Dari data diatas angka capaian edukasi etika batuk dan bersin kepada petugas dan
pasien serta pengujung sudah mencapai target angka capaian yang telah di
tetapkan : 100 %
2. Rencana Tindak Lanjut :
a) Pertahankan capaian dalam edukasi etika batuk dan kebersihan tangan
b) Lakukan monitoring dan evaluasi terkait edukasi etika batuk dan
pelaksanaan etika batuk di lapangan/unit
c) Lakukan pengawasan pelaksanaan etika batuk dan bersin di seluruh area

j. Penerapan Tehnik Menyuntik Yang Aman

MONITORING
BULAN PENYUNTIKAN TARGET (%)
YANG AMAN (%)
JAN 100 100
FEB 100 100
MAR 100 100
APR 100 100
MEI 100 100
JUNI 100 100
JULI 100 100
AGS 100 100
SEP 100 100
OKT 100 100
NOV 100 100
DES 100 100
TOTAL 100 100
 ANGKA MONITORING PENYUNTIKAN YANG AMAN
RSU BUNDA PADANG
TAHUN 2023
110
90
70
50
30
10
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
MONITORING PENYUNTIKAN 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
YANG AMAN (%)
TARGET (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

a) Analisa :
Dari data di atas dapat dilihat bahwa angka capaian monitoring penyuntikan yang
aman di Rsu Bunda padang tahun 2023 : 100 %. Angka capaian monitoring
tersebut sudah mencapai angka capaian indicator mutu yang di tetapkan : 100 %

b) Rencana Tindak Lanjut

a) Melakukan monitoring dan supervisi pelaksanaan menyuntik yang aman
b) Melakukan Re-sosialisasi tehnik menyuntik yang aman
c) Melakukan koordinasi dengan bagian farmasi dan bagian keperawatan
untuk pengadaan ruangan dispensing obat

h. Praktek Lumbal Punksi yang aman

Praktek Lumbal Punksi belum bisa di terapkan atai belum bisa di kerjakan di RSU Bunda
Padang. Pada pasien yang akan di rencakan Lumbal punksi di rujuk ke Rumah sakit lain
Di karenakan belum ada fasilitas : baik dari ruangan maupun alat
 2. KEWASPADAAN TRANSMISI
a. Tranmisi Kontak

CAPAIAN
MONITORING
NO BULAN KEWASPADAAN TARGET (%)
TRANSMISI
KONTAK (%)
1 JAN 100 100
2 FEB 100 100
3 MAR 100 100
4 APR 100 100
5 MEI 100 100
6 JUNI 100 100
7 JULI 100 100
8 AGS 100 100
9 SEP 100 100
10 OKT 100 100
11 NOV 100 100
12 DES 100 100
TOTAL 100 100

ANGKA CAPAIAN MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI KONTAK

RSU BUNDA PADANG TAHUN 2023

110
90
70
50
30
10
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
CAPAIAN MONITORING KEWAS- 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
PADAAN TRANSMISI AIRBORNE
(%)
TARGET (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Analisa :
Berdasarkan hasil Monitoring kewaspadaan transmisi melalui transmisi
kotak pada tahun 2023 Rsu Bunda Padang sudah mencapai angka capaian
sesuai dengan indikator mutu yang di tetapkan 100 %
Rencana tindak Lanjut :
a) Lakukan koordinasi dan monitoring dengan seluruh unit untuk
pemantauan pelaksanaan kewaspadaan transmisi melalui kontak Pasien
dengan transmisi kontak
 b) Lakukan kohorting jika ruangan tidak tersedia pasien di tempatkan di
ruangan secara kohorting
c) Lakukan pemasangan sign kewaspadaan transmisi kontak
d) kamar pasien
e) Lakukan edukasi kepada Pasien dan keluarga untuk melakukan
kebersihan tangan
f) Koordinasi dengan setiao unit agar meningkatkan eduakasi kepada Pasien
dan keluarga untuk pembatasan jumlah penunggu di dalam kamar pasien

b. Tranmisi Droplet

CAPAIAN
MONITORING
NO BULAN KEWASPADAAN TARGET (%)
TRANSMISI DROPLETS
(%)
1 JAN 100 100
2 FEB 100 100
3 MAR 100 100
4 APR 100 100
5 MEI 100 100
6 JUNI 100 100
7 JULI 100 100
8 AGS 100 100
9 SEP 100 100
10 OKT 100 100
11 NOV 100 100
12 DES 100 100
TOTAL 100 100
 ANGKA CAPAIAN MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI DROPLET
RSU BUNDA PADANG TAHUN 2023

110
90
70
50
30
10
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
CAPAIAN MONITORING KEWAS- 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
PADAAN TRANSMISI DROPLETS
(%)
TARGET (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Analisa :
Berdasarkan hasil Monitoring kewaspadaan transmisi melalui transmisi
droplet pada tahun 2023 Rsu Bunda Padang sudah mencapai angka capaian
sesuai dengan indikator mutu yang di tetapkan 100 %
Rencana tindak Lanjut :
a) Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala dan tentatif pada
pelaksanaan kewaspadaan transmisi droplet
b) Motivasi seluruh petugas untuk mempertahankan angka capaian pada
bulan berikutnya
c) Lakukan koordinasi dan monitoring dengan seluruh unit untuk
pemantauan pelaksanaan kewaspadaan transmisi melalui droplet
d) Lakukan kohorting jika ruangan tidak tersedia pasien di tempatkan di
ruangan secara kohorting
e) Lakukan pemasangan sign kewaspadaan transmisi droplet
f) Lakukan edukasi kepada Pasien dan keluarga untuk melakukan
kebersihan tangan serta memakai Masker

c. Transmisi Airborne

CAPAIAN
MONITORING
NO BULAN KEWASPADAAN TARGET (%)
TRANSMISI
AIRBORNE (%)
1 JAN 100 100
2 FEB 100 100
3 MAR 100 100
4 APR 100 100
 5 MEI 100 100
6 JUNI 100 100
7 JULI 100 100
8 AGS 100 100
9 SEP 100 100
10 OKT 100 100
11 NOV 100 100
12 DES 100 100
TOTAL 100 100

ANGKA CAPAIAN MONITORING KEWASPADAAN TRANSMISI AIRBORNE

RSU BUNDA PADANG TAHUN 2023
110
90
70
50
30
10
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
CAPAIAN MONITORING KEWAS- 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
PADAAN TRANSMISI AIRBORNE
(%)
TARGET (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Analisa :
Berdasarkan hasil Monitoring kewaspadaan transmisi melalui transmisi
airborne pada tahun 2023 Rsu Bunda Padang sudah mencapai angka
capaian sesuai dengan indikator mutu yang di tetapkan 100 %
Rencana tindak Lanjut :
g) Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala dan tentatif pada
pelaksanaan kewaspadaan transmisi airborne
h) Motivasi seluruh petugas untuk mempertahankan angka capaian pada
bulan berikutnya
i) Lakukan koordinasi dan monitoring dengan seluruh unit untuk
pemantauan pelaksanaan kewaspadaan transmisi melalui airborne
j) Lakukan kohorting jika ruangan tidak tersedia pasien di tempatkan di
ruangan secara kohorting
k) Lakukan pemasangan sign kewaspadaan transmisi airborne
 l) Lakukan edukasi kepada Pasien dan keluarga untuk melakukan
kebersihan tangan serta memakai Masker

B. PENERAPAN BUNDLES PPI

a. PENERAPAN BUNDLE VAP
CAPAIAN (%)
BULAN TARGET (%)
BUNDLE VAP
JAN 100 100
FEB 100 100
MAR 100 100
APR 100 100
MEI 100 100
JUNI 100 100
JULI 100 100
AGS 100 100
SEP 100 100
OKT 100 100
NOV 100 100
DES 100 100
TOTAL 100 100
 KEPATUHAN PENERPAAN BUNDLES VAP
TAHUN 2023
RSU BUNDA PADANG

110
90
70
50
30
10
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL

CAPAIAN (%) BUNDLE 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
VAP
TARGET (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Analisa :
Dapat dilihat dari data diatas angka capaian penerapan bundle VAP pada tahun
2023 : 100 %. Angka capaian ini sudah mencapai angka target capaian indicator
mutu yang di tetpakan

Rencana Tindak Lanjut :

a) Mempertahankan angka capaian pada semester berikutnya
b) Melakukan Re sosialisasi SPO Pencegahan VAP
c) Monitoring evaluasi pelaksanaan SPO Pemasangan Ventilator
d) Berikan feed back kepatuhan kepada unit terkait dari hasil monitoring

b. PENERAPAN BUNDLE IAD

 Penerapan Bundle IAD Central

CAPAIAN
BULAN BUNDLE TARGET (%)
IADP (%)
JAN 100 100
FEB 100 100
MAR 100 100
APR 100 100
MEI 100 100
JUNI 100 100
JULI 100 100
AGS 100 100
SEP 100 100
OKT 100 100
NOV 100 100
DES 100 100
TOTAL 100 100
 KEPATUHAN PENERAPAN IADP
TAHUN 2023
RSU BUNDA PADANG
110
90
70
50
30
10
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL

CAPAIAN BUNDLE IADP 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)
TARGET (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Analisa :
Dari grafik diatas dapat tergambarkan angka capaian penerapan bundles
IADP pada tahun 2023 : 100 %, Nilai capaian ini sudah mencapai target
capaian yang ditetapkan

Rencana Tindak Lanjut :

- Mempertahankan angka capaian pada triwulan 2/berikutnya
- Melakukan Re sosialisasi SPO Pencegahan IADP
- Monitoring evaluasi pelaksanaan SPO Pemasangan cateter line
- Berikan feed back kepatuhan kepada unit terkait dari hasil
monitoring
- Melakukan monitoring Kepatuhan kebersihan tangan pada saat
Tindakan pemasangan CVL

 Penerapan Bundle IAD Perifer (Plebitis)

CAPAIAN (%)
BUNDLE IAD
BULAN TARGET (%)
PERIFER
(PLEBITIS)
JAN 100 100
FEB 100 100
MAR 100 100
APR 100 100
MEI 100 100
JUNI 100 100
JULI 100 100
AGS 100 100
SEP 100 100
OKT 100 100
NOV 100 100
 DES 100 100
TOTAL 100 100

KEPATUHAN PENERAPAN BUNDLES PLEBITIS

TAHUN 2023
RSU BUNDA PADANG
110
90
70
50
30
10
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
CAPAIAN (%) BUNDLE IAD PER- 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
IFER (PLEBITIS)
TARGET (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Analisa :
Dari grafik diatas angka capaian penerapan bundles IAD Perifer (Phlebitis) capaian
tahun 2023 ini sudah mencapai target capaian yang ditetapkan dari 100%.

Rencana tindak Lanjut :

- Mempertahankan angka capaian pada triwulan berikutnya
- Melakukan koordinasi kepada semua IPCLN untuk dapat melakukan montoring
bundles phlebitis
- Mengadakan sosialisasi bundles pada setiap unit
- Tingkatkan kepatuhan Kebersihan tangan,tehnik aseptic dan pencegahan
phlebitis lainnya
- Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan.
- Berikan feed back kepada unit untuk hasil monitoring

c. PENERAPAN BUNDLE ISK

CAPAIAN (%)
BULAN TARGET (%)
BUNDLE ISK
JAN 100 100
FEB 100 100
MAR 100 100
APR 100 100
MEI 100 100
JUNI 100 100
JULI 100 100
AGS 100 100
SEP 100 100
OKT 100 100
NOV 100 100
 DES 100 100
TOTAL 100 100

KEPATUHAN PENERAPAN BUNDLES ISK

TAHUN 2023
RSU BUNDA PADANG

110

90

70

50

30

10
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL

CAPAIAN (%) BUNDLE 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
ISK
TARGET (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Analisa :
Dari grafik diatas angka capaian penerapan bundles ISK pada tahun 2023 : 100 %, hasil
capaian tersebut sudah mencapai target capaian yang ditetapkan100 %

Rencana Tindak lanjut :

- Mempertahankan angka capaian pada semester berikutnya
- Resosialisasi SPO Pencegahan ISK
- Tingkatkan kepatuhan kebersihan tangan dan kepatuhan pencegahan ISK lainnya.
- Laksanakan monitoring, evaluasi dan feedback kepada unit terkait
- Lakukan desiminasi hasil monev ke setiap unit

d. PENERAPAN BUNDLE IDO

PENERAPAN BUNDLE IDO

BULAN PRE OP INTRA OP POST OP TARGET
JAN 95 100 100 100
FEB 95 100 100 100
MAR 95 100 100 100
APR 95 100 100 100
MEI 95 100 100 100
JUNI 95 100 100 100
JULI 95 100 100 100
AGS 95 100 100 100
SEP 95 100 100 100
OKT 95 100 100 100
NOV 95 100 100 100
DES 95 100 100 100
RATA-RATA
CAPAIAN % 95 100 100 100
 KEPATUHAN PENERAPAN BUNDLES IDO
TAHUN 2023
RSU BUNDA PADANG
100.5
99.5
98.5
97.5
96.5
95.5
94.5
93.5
92.5
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES RATA-
RATA
CAPA-
IAN %
PRE OP 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95
INTRA OP 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
POST OP 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
TARGET 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Analisa : `
Angka kepatuhan penerapan bundles pencegahan Infeksi Daerah Operasi (IDO) pada
tahun 2023 :
a. Pre op : 95 %
b. Intra Op : 100 %
c. Post Op : 100 %
Angka kepatuhan penerapan Bundle IDO pada tahun 2023 : belum mencapai 100%
pada Pre op, capaaian 95 %
Angka tersebut dibawah target yang di tetapkan, dalam hal ini di sebab pada
pencukuran yang belum menggunakan cliper

Rencana tindak lanjut :

- Meningkatkan angka capaian pada triwulan berikutnya dengan tetap melakukan
monitoring dan supervisi sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
- Melakukan sosialisasi bundles IDO secara berkala bekerjasama dengan diklat RS
- Berkoordinasi dengan unit farmasi dan keperawatan untuk Realisasikan pengadaan
Clipper Electric
- Tingkatkan kepatuhan pencegahanIDO yang lainnya
- Re sosialisasi SPO Pencegahan IDO Intra operasi
- Laksanakan monitoring evaluasi pelaksnaan SPO
- Berikan feed back kepada unit terkait

C. SURVEILANS HAIS
 a. Infeksi Saluran Kemih/ISK Yang Disebabkan Pemasangan Kateter Urine
(‰)

BULAN NUMERATOR DENUMERATOR ‰ TARGET (‰)

JAN 0 576 0 ≤ 4,7

FEB 0 490 0 ≤ 4,7
MAR 0 485 0 ≤ 4,7
APRIL 0 447 0 ≤ 4,7
MEI 0 408 0 ≤ 4,7
JUNI 0 616 0 ≤ 4,7
JULI 0 580 0 ≤ 4,7
AGUS 0 501 0 ≤ 4,7
SEP 0 455 0 ≤ 4,7
OKT 0 464 0 ≤ 4,7
NOV 0 539 0 ≤ 4,7
DES 0 538 0 ≤ 4,7
TOTAL 0 6099 0 ≤ 4,7

ANGKA KEJADIAN ISK

RSU BUNDA PADANG TAHUN 2023
6500
5500
4500
3500
2500
1500
500
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES TO-
TAL
NUMERATOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DENUMERA- 576 490 485 447 408 616 580 501 455 464 539 538 6099
TOR
‰ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TARGET (‰)≤ 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7 4.7

1. Analisa :
Angka kejadian ISK pada tahun 2023 adalah Nol (0) Kejadian

Angka capaian ISK pada tahun 2023 ini sudah mencapai standar
 yang ditetapkan (≤ 4,7‰).

2. Rencana Tindak Lanjut :

a. Diharapkan seluruh ruangan dapat mempertahankan angka capaian
kejadian ISK sesuai target indikator capaian : ≤ 4,7 ‰ atau dapat
mencapai nol (0) Kejadian.
b. Diharapkan para tenaga kesehatan tetap mempertahankan kinerjanya
untuk mencegah terjadinya infeksi saluran kemih pada pemasangan
kateter dan mempertahankan pencapaian angka ISK 0‰
c. Edukasi pada pasien
1) Beritahu perawat bila terasa demam, nyeri supra pubik atau nyeri
waktu BAK (sampai 2 hari setelah kateter Urine dilepas)
2) Urine bag kateter harus difiksasi dengan baik di bed pasien.
d. Koordinasi dengan kepala ruangan dari masing-masing ruangan untuk
selalu mereview dan memperbaruhi pengetahuan dalam pemasangan
dan perawatan pada pasien yang memakai kateter.
e. Pertahankan bundel HAIs ISK (CAUTI )
a) Kebersihan tangan
b) Kateter urin dipasang sesuai indikasi
c) Pemakaian APD yang tepat
d) Pemasangan menggunakan alat steril
e) Segera lepas jika tidak ada indikasi
f) Pengisian balon sesuai ( 30 ml )
g) Fiksasi kateter degan plester
h) Urine bag posisi menggantung
i) Lakukan perineal/ vulva higine
 b. HAP (Hospital Associated Pneumonia) Pada Pasien yang Dirawat Di
Rumah sakit (‰)

ANGKA
NUMERATO TARGET
BULAN DENUMERATOR KEJADIA
R (‰)
N HAV ‰
JAN 0 43 0 ≤1
FEB 0 77 0 ≤1
MAR 0 56 0 ≤1
APRIL 0 65 0 ≤1
MEI 0 58 0 ≤1
JUNI 0 45 0 ≤1
JULI 0 115 0 ≤1
AGUS 0 80 0 ≤1
SEP 0 81 0 ≤1
OKT 0 82 0 ≤1
NOV 0 84 0 ≤1
DES 0 85 0 ≤1
TOTAL 0 871 0 ≤1

ANGKA KEJADIAN HAV

RSU BUNDA PADANG
TAHUN 2023
900
700
500
300
100
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES TOTAL

NUMERATOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DENUMERATOR 43 77 56 65 58 45 115 80 81 82 84 85 871
ANGKA KEJADIAN HAV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
‰
TARGET (‰) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1. Analisa :
Berdasarkan tabel dan grafik diatas angka kejadian HAV pada tahun 2023
nol (0) ‰. Angka HAP pada tahun 2023 ini sudah memenuhi standar yang
ditetapkan ≤ 1‰.

2. Recana Tindak Lanjut ::

a. Diharapkan semua ruangan dapat mempertahankan angka capaian yang
dicapai untuk Triwulan berikutnya
 b. Perlu dilakukan sosialisasi ulang secara berkelanjutan pada petugas
tentang gejala klinis HAP dan pasien yang beresiko HAP
c. Dilakukan sosialisasi pada unit terkait tentang pencegahan kejadian HAP
pada pasien rawat inap, terutama yang beresiko HAP. Dilakukan pada
saat operan shift (Koordinasi dengan IPCLN)
d. Re-view tentang pencegahan HAI’s pada kegiatan morning report hari
senin minggu ke dua
e. Berikan perawatan setiap hari pada pasien rawat inap sesuai SPO yang
ada di rumah sakit.
f. Penempatan pasien rawat inap sesuai dengan kasus penyakitnya /
infeksinya.

c. VAP (Ventilator Associated Pneumonia)/Pneumonia Pada Pasien Yang

Terpasang Ventilator (‰)

ANGKA
TARGET
BULAN NUMERATOR DENUMERATOR KEJADIA
(‰)
N VAP ‰

JAN 0 29 0 ≤ 5,8
FEB 0 15 0 ≤ 5,8
MAR 0 27 0 ≤ 5,8
APR 0 56 0 ≤ 5,8
MEI 0 15 0 ≤ 5,8
JUNI 0 15 0 ≤ 5,8
JULI 0 17 0 ≤ 5,8
AGS 0 14 0 ≤ 5,8
SEP 0 15 0 ≤ 5,8
OKT 0 8 0 ≤ 5,8
NOV 0 81 0 ≤ 5,8
DES 0 67 0 ≤ 5,8
TOTAL 0 359 0 ≤ 5,8
 ANGKA KEJADIAN VAP
RSU BUNDA PADANG
TAHUN 2023

325
225
125
25
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL

NUMERATOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DENUMERATOR 29 15 27 56 15 15 17 14 15 8 81 67 359
ANGKA KEJADIAN VAP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
‰
TARGET (‰) 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8

1. Analisa :
Jumlah total keseluruhan kasus VAP pada tahun 2023 di RSU Bunda Padang
adalah Nol (0) ‰ kejadian. Angka kejadian VAP pada tahun 2023 ini sudah
memenuhi standar yang ditetapkan ≤ 5,8 ‰.

2. Recana Tindak Lanjut :

a. Motivasi pada unit terkait ICU dan NICU untuk tetap mempertahankan
pencapaiannya pada bulan-bulan berikutnya.
b. Dilakukan pembersihan secara menyeluruh pada ventilator setelah
digunakan pada pasien dengan menggunakan larutan desinfektan
c. Sosialisasi kembali pada petugas ICU dan NICU untuk melakukan
monitoring setiap hari pada pasien yang terpasang ventilator.
d. Koordinasi dengan IPCLN di ICU dan NICU untuk mengevaluasi
perawatan pasien yang terpasang ventilator
e. Pertahankan bundell HAIs VAP :
a) Kebersihan tangan
b) Berikan posisi HOB >30 – 450
c) Pengkajian setiap hari terhadap sedasi dan extubasi
d) Oral Hygiene 4-6 jam
e) Sikat gigi pasien setiap 12 jam
f) Suction / manajeman sekresi
g) Profilaksis pepticuler
h) DVT profilaksis
 b. IADP (Infeksi Aliran Darah Primer) (‰)
ANGKA
KEJADIAN TARGET
BULAN NUMERATOR DENUMERATOR
IADP ‰ (‰)

JAN 0 17 0 ≤ 3,5
FEB 0 3 0 ≤ 3,5
MAR 0 6 0 ≤ 3,5
APR 0 6 0 ≤ 3,5
MEI 0 6 0 ≤ 3,5
JUNI 0 9 0 ≤ 3,5
JULI 0 11 0 ≤ 3,5
AGS 0 25 0 ≤ 3,5
SEP 0 21 0 ≤ 3,5
OKT 0 8 0 ≤ 3,5
NOV 0 18 0 ≤ 3,5
DES 0 17 0 ≤ 3,5
TOTAL 0 147 0 ≤ 3,5

ANGKA KEJADIAN IADP RSU BUNDA PADANG

TAHUN 2023

130
90
50
10
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL

NUMERATOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DENUMERATOR 17 3 6 6 6 9 11 25 21 8 18 17 147
ANGKA KEJADIAN IADP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
‰
TARGET (‰) 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

1. Analisa :
Jumlah total keseluruhan kasus IADP pada Triwulan I tahun 2023 di RSU
Bunda Padang adalah Nol (0) ‰ kejadian. Angka IADP pada tahun 2023 ini
sudah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu ≤ 3,5 ‰.
2. Rekomendasi dan Tindak Lanjut :
a. Diharapkan setiap ruang mampu mempertahankan angka infeksi aliran
darah primer 0 % pada bulan berikutnya
b. Melakukan pemantauan pada pasien yang terpasang kateter vena
(vena sentral maupun CDL dengan menggunakan bundle prevention
c. Melakukan monitoring kepatuhan cuci tangan pada petugas
d. Pembersihan kulit dengan clorhexidine 2%
 e. Lokasi pemasangan yang sesuai
f. Slang infus diganti sesuai dengan standar
g. Swab alkohol setiap injeksi

c. Phlebitis (‰)
ANGKA
DENUMERATO TARGET
BULAN NUMERATOR KEJADIAN
R
PLEBITIS ‰ (‰)
JAN 0 2832 0 1
FEB 0 2344 0 1
MAR 0 2521 0 1
APR 1 2702 0,4 1
MEI 0 2565 0 1
JUNI 0 2754 0 1
JULI 0 2883 0 1
AGS 0 2854 0 1
SEP 0 2476 0 1
OKT 0 2860 0 1
NOV 0 3040 0 1
DES 0 3039 0 1
TOTAL 0 32870 0,03 1

ANGKA KEJADIAN PLEBITIS

RSU BUNDA PADANG
TAHUN 2023
32500
27500
22500
17500
12500
7500
2500
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
NUMERATOR 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DENUMERATOR 2832 2344 2521 2702 2565 2754 2883 2854 2476 2860 3040 3039 32870
ANGKA KEJADIAN 0 0 0 0.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0333
PLEBITIS ‰ 333333
333333

TARGET (‰) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1. Analisa :
Jumlah kasus Plebitis pada tahun 2023 : 0.03 ‰ kejadian

Angka kejadian tersebut dibawah angka indikator mutu RS

yang di tetapkan yaitu kurang dari 1 ‰
2. Rencana Tindak Lanjut :
Dari hasil pembahasan tersebut maka rekomendasi yang dilakukan terkait
dengan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada kasus phlebitis
adalah sebagai berikut :

a. Melakukan monitoring dan evaluasi pada petugas ruangan (unit

pengumpul data) dalam :
1) SPO Cara input data pada program surveillans Healthcare
Associated Infections/HAI’s (on line)
2) Pengumpulan data surveillans Healthcare Associated Infections
(HAI’s) dilakukan setiap hari
3) penggunaan bundle prevention untuk memonitor kondisi
pemasangan IV kateter pada pasien setiap hari
b. Meningkatkan kepatuhan tenaga perawat terhadap SPO dalam
melakukan tindakan pemasangan infus dengan melakukan monitoring.
c. Monitoring petugas untuk selalu melakukan kebersihan tangan sebelum
melakukan pemasangan infus
d. Preparasi kulit yang tepat dengan menggunakan alkohol,setelah kering
baru lakukan penusukan
e. Mempertahankan kebiasaan menulis rutin tanggal pemasangan infus
f. Segera melepaskan infus jika tidak ada indikasi
g. Resosialisasi SOP pemberian cairan elektrolit pekat secara rutin oleh PJ
h. Pemasangan infus dengan transparan dresing dan IV canule safety
i. Melakukan identifikasi tentang penyebab kejadian phlebitis dengan
menggunakan formulir pengumpulan data phlebitis
j. Melakukan monitoring kepatuhan cuci tangan pada tenaga perawat,
bidan dan dokter (6 langkah cuci tangan dan five moment)
k. Memonitor perawatan pada pasien yang terpasang infus (koordinasi
dengan Kepala Ruang)
l. Rekomendasi pada Instalasi Farmasi
1) Sosialisasi ulang pada petugas ruangan (perawat dan bidan)
tentang prosedur pengenceran/pelarutan obat-obat injeksi
2) Monitoring terhadap petugas ruangan (perawat dan bidan) dalam
mengencerkan/melarutkan obat-obat injeksi dan penyimpanan
obat di ruangan
 d. Dekubitus
ANGKA
KEJADIAN TARGET
BULAN NUMERATOR DENUMERATOR
DECUBITUS (%)
%
JAN 0 23 0 ≤1
FEB 0 23 0 ≤1
MAR 0 77 0 ≤1
APRIL 0 65 0 ≤1
MEI 0 58 0 ≤1
JUNI 0 45 0 ≤1
JULI 0 115 0 ≤1
AGUS 0 80 0 ≤1
SEP 0 81 0 ≤1
OKT 0 82 0 ≤1
NOV 0 84 0 ≤1
DES 0 84 0 ≤1
TOTAL 0 817 0 ≤1

ANGKA KEJADIAN DECUBITUS

RSU BUNDA PADANG
TAHUN 2023
850
650
450
250
50
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
NUMERATOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DENUMERATOR 23 23 77 65 58 45 115 80 81 82 84 84 817
ANGKA KEJADIAN DECUBI- 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TUS %
TARGET (‰) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1. Analisa :
Angka kejadian decubitus pada tahun 2023, angka kejadian nol (0) % dari
817 hari pasien tirah baring
angka kejadian dekubitus periode tahun 2023 ini sudah mencapai target
indikator mutu yangg ditetapkan ditetapkan yaitu ≤ 1 %.

2. Recana tindak lanjut :

 a. Memberikan perawatan pada pasien yang beresiko dekubitus sesuai SPO
b. Memberikan edukasi pada keluarga pasien dengan CVA (tirah baring
total) untuk melakukan mobilisasi (miring kanan dan kiri ) secara berkala
(tiap 2 jam)
c. Pada pasien dengan immobilisasi dan beresiko tinggi untuk terjadi
dekubitus, dianjurkan untuk pemakaian kasur angin
d. Pasien dengan penggunaan ventilator, disarankan untuk penggunaan
kasur air angin
e. Pada pasien dengan gangguan nutrisi, gangguan kesehatan libatkan
keluarga untuk melakukan alih baring.

e. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

ANGKA
BULA TARGET
NUMERATOR DENUMERATOR KEJADIAN
N (%)
IDO (%)
JAN 0 343 0 ≤2
FEB 0 269 0 ≤2
MAR 0 327 0 ≤2
APR 0 251 0 ≤2
MEI 0 416 0 ≤2
JUNI 0 365 0 ≤2
JULI 0 401 0 ≤2
AGS 1 439 0,2 ≤2
SEP 0 414 0,0 ≤2
OKT 0 424 0,0 ≤2
NOV 6 392 1,5 ≤2
DES 1 387 0,3 ≤2
TOTAL 8 4428 0,2 ≤2

ANGKA KEJADIAN IDO

RSU BUNDA PADANG TAHUN 2023
4500
3500
2500
1500
500
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
NUMERATOR 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 6 1 8
DENUMERATOR 343 269 327 251 416 365 401 439 414 424 392 387 4428
ANGKA KEJADIAN 0 0 0 0 0 0 0 0.2277 0 0 1.5306 0.2583 0.1806
IDO (%) 90432 12244 97932 68473
80182 89796 81653 3514
2 8
TARGET (%) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

1. Analisa :
 Angka Kejadian IDO pada Tahun 2023 : 0.2 % kejadian dari 4428 jumlah
Tindakan operasi.
Dimana Angka kejadian IDO pada tahun 2023 masih mencapai angka
indikator mutu RS ≤ 2 %
2. Rencana Tindak Lanjur:
a. Diharapkan setiap ruang mampu menurunkan angka kejadian IDO
menjadi nol (0) % dan pada bulan berikutnya atau setidaknya dibawah
angka indikator mutu.
b. Melakukan persiapan pasien operasi sesuai SPO dimulai sejak pasien
masih di ruang rawat inap
c. Melakukan monitoring terhadap kepatuhan cuci tangan bedah pada
petugas kamar operasi
d. Menerapkan pencegahan dan pengendalian infeksi dengan penerapan
Bundles PPI secara konsisten
e. Mengadakan edukasi kepada petugas ruang operasi tentang PPI di
ruang operasi
f. Motivasi perawat/bidan agar lebih aktif dalam melakukan edukasi
pentingnya mobilisasi tepat waktu dan pentingnya nutrisi dengan
protein tinggi utuk mencegah IDO dan mempercepat proses
penyembuhan
g. Melakukan Evaluasi untuk Bundles IDO ; pencukuran jika perlu dan
menggunakan cliper, suhu normal, dan gula darah dalam batas normal
≤ 200
D. Pendidikan dan latihan (Diklat)
 Edukasi kepada pasien dan keluarga
CAPAIAN
CAPAIAN
PELAKSANAAN
BULAN PELAKSANAAN TARGET (%)
EDUKASI KELUARGA
EDUKASI PASIEN (%)
PASIEN (%)
JAN 90 90 ≤ 86
FEB 94 94 ≤ 86
MAR 94 94 ≤ 86
APR 94 94 ≤ 86
MEI 98 98 ≤ 86
JUNI 94 94 ≤ 86
JULI 100 100 ≤ 86
AGS 100 100 ≤ 86
SEP 100 100 ≤ 86
OKT 100 100 ≤ 86
NOV 100 100 ≤ 86
DES 100 100 ≤ 86
TOTAL 97 97 ≤ 86

1. Analisa
 Dari table dan grafik diatas, angka capaian edukasi yang di lakukan petugas
untuk pasien dan keluarga : 97 %. Hasil capaian tersebut sudah mencapai angka
target yang di tetapkan

2. Rencana tindak lanjut

- Memotivasi setiap unit agar dapat mempertahankan angka capaian
triwulan berikutnya
- Lakukan monev pelaksanaan edukasi kepada pasien dan keluarga
- Lakukan sosialisasi kepada petugas untuk selalu memberikan
edukasi kepada pasien dan keluarga tentang edukasi PPI

- Libatkan IPCLN untuk memberikan edukasi di Rawat Inap

 Pendidikan dan Latihan kepada petugas

CAPAIAN DIKLAT
BULAN TARGET (%)
(%)
JAN 100 100
FEB 100 100
MAR 100 100
APR 100 100
MEI 100 100
JUNI 100 100
JULI 100 100
AGS 100 100
SEP 100 100
OKT 100 100
NOV 100 100
DES 100 100
TOTAL 100 100

MONITORING PELAKSANAAN
DIKLAT PETUGAS
RSU BUNDA PADANG TAHUN 2023

110

90

70

50

30

10

JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES TOTAL

CAPAIAN DIKLAT 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
(%)
TARGET (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

1. Analisa
Dari data diatas pencapaian Pendidikan dan pelatihan untuk petugas
 pada tahun 2023 : 100 %. Angka capaian ini sudah mencapai angka
indikator mutu yang di tetapkan.

2. Rencana tindak lanjut

- Pertahankan angka capaian tahun 2024
- Lakukan koordinasi dengan diklat, Kabid keperawatan, kabid
medis dan Pj Unit untuk melakukan diklat PPI
- Melakukan Monitoring dan evaluasi hasil Diklat PPI

E. Penggunaan Anti Mikroba yang bijak

1. Analisa

Pelaksanaan penerapan antimikroba yang rasional belum terlaksana

dengan baik hal ini di sebabkan belum maksimalnya monitoring dari tim

PPRA untuk penerapan antimikroba yang bijak.

2. Rencana tindak lanjut

- Lakukan koordinasi dengan Tim PPRA pembuatan Pola kuman

- Meningkatkan koordinasi dengan tim PPRA untuk pelaksanaan

penerapan antimikroba yang bijak dan rasional

- Lakukan monitoring dan evlauasi penerapan pelaksanaan antibiotik

bujak yang rasional

F. Monitoring dan Evaluasi

1. ICRA
- Analisa
 ICRA Program
Untuk ICRA Program 2024 sudah ada, program tahun 2024 sudah ada

 ICRA Kontruksi
Pembua an ICRA Kontruksi selama tahun 2023 : 2 kali pembuatan ICRA
kontruksi. Pembuatan ICRA sudah dilakukan sesuai dengan proses
Pengajuan ICRA (Infection Control Risk Asseement) pelayanan PPI yang
terdiri dari Lembar Identifikasi Infection Control Risk Assesment, Lembar
Grading Infection Control Risk Asseement, Lembar Infection Control Risk
Assesment

- Rencana Tindak Lnjut

 - Laksanakan Program sesuai dengan ICRA program yang sudah di buat
dan di sepakati
- Lakukan ICRA Program jika ada renovasi
- Lakukan monitoring dan evaluasi ICRA program dan ICRA Renovasi

2. Audit
1. Analisa
Pelaksanaan Audit PPI tahun 2023 sudah di lakukan 100 %

2. Rencana tindak lanjut

- Mempertahankan pelaksanaan audit pada tahun 2024
- Lakukan koordinasi dengan semua unit pada saat melakukan audit
- Lakukan desiminasi hasil audit untuk fead back hasil audit

II. Penutup
Demikian laporan kinerja tahun 2023, kegiatan surveillans HAI’s audit
monitoring kewaspadaan standar ini dibuat, diharapkan dapat menjadi suatu
acuan untuk mengevaluasi terjadinya HAI’s di rumah sakit sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit.

Padang, 13 Januari 2024

IPCN

Ns. Desmiyanti, S.Kep