Igénybejelentő űrlap

Nyilatkozat azonosító: 230995/5294549

Oldal: 1 / 2
 Igénybejelentő űrlap
Nyilatkozat azonosító: 230995/5294549

Igénybejelentő űrlap

Pénztártag neve: Zolnai Viktória

Adóazonosító jele: 8443451106
Tagi azonosító: 8197940
Telefonszám: 06205267377
Email cím: zolnai.viktoria@gmail.com
Számla összege: 39 600 Ft

Kérem a csatolt számlán szereplő egészségpénztáron keresztül elszámolható tételek kifizetését a pénztárnak
korábban megadott, nevemre szóló bankszámlaszámra.

Az igény benyújtásával együtt kifejezetten kijelentem,

• hogy a jelen dokumentumban található számlaképet én töltöttem fel és az a birtokomban lévő eredeti,
nevemre, közeli hozzátarozóm nevére, vagy a Pénztár nevére szóló és szabályosan kibocsátott számla
változtatások nélküli másolata.
• hogy az eredeti számlát 8 évig megőrzöm, és azt a Pénztár vagy annak felügyeletével megbízott szerv részére
eredetiben kérésre 8 napon belül rendelkezésre bocsátom.

Tudomásul veszem,

• hogy a nem elszámolható termék, szolgáltatás ellenértékét a Pénztár nem fizeti ki.
• hogy a portálra feltöltött számlák elutasításáról bővebb információt néhány munkanap elteltét követően a
Dokumentumok listája menüpont alatt találok.
• hogy a Pénztár a kifizetés bizonylatául jelen igénybejelentő dokumentumot és annak elválaszthatatlan
mellékletét képező számla másolatot használja, azt a vonatkozó jogszabályok alapján a továbbiakban
elektronikus módon tárolja, valamint, az utólagos módosítás és sérülés elleni védelem érdekében időbélyeggel
és elektronikus aláírással látja el.

Amennyiben az igénybejelentés mellékleteként feltöltött számla másolatok nem felelnek meg az eredeti papír alapú
dokumentummal az ebből fakadó engem ért károkért teljeskörűen felelek.

Oldal: 2 / 2