wht “mibanco DE BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE VIDA LEY (DECRETO LEGISLATIVO N° 688 Y SUS NORMAS MODIFICATORIAS, COMPLEMENTARIAS Y REGLAMENTARIAS) El/La suscrito(a), de acuerdo alo dispuesto en el articulo 6 del Decreto Legislativo N* 688, Ley de Consolidacién de Beneficios Sociales, formula la presente Declaracién Jurada sobre los beneficiarios del seguro de vida en caso de fallecimiento natural o en caso de fallecimiento a consecuencia de un accidente. ‘Wombresyapeldos del trabajadora)asegurado(a) Nr ‘SHEVA MERCEDES RUMICHE AMAYA 75563457 Razén Social del empleador nue MIBANCO - BANCO DE LA MICROEMPRESA S.A. 20382036655, ‘Marca con una "X" a quienes deseas considerar como tus beneficiarios (Puedes elegir hasta dos opciones). PRIMEROS BENEFICIARIOS: “ONYUGE 0 CONVIVIENTE E HUIOS (*) (**) Fecha de ‘Nombresy Apelidos Nt Porentesco | rechade Domicivo (=) alta de cényuge, se puede nombrar como beneficario aa persona con a cual conviva por un perodo minim de dos (2) aos continue, conformal artiulo 326 dl Cég0 Cl (Solo fata de jos puede nombrase nietos de conformidad con oestabecio on ls artiulos 816 y 27 del Cig Cv |SEGUNDOS BENEFICIARIOS (Solo a falta de los primeros beneficiarios): JPADRES Y HERMANOS MENORES DE DIECIOCHO (18) ANOS (***) worireryaraiaoe | om | artes | reese, = Riianmidenaes | ore free nse] Gentoo? Tact Amayade ache | 0770 ia Zaye] Ceara ar 807 lus unite ne onze aaa] Centra ra 1307 ("Solo faa de ambos padres puede nombrarse sbuslos de conformidad con o etableddo en los ariclos B16 y 817 dal CoUgS cna INO TENGO BENEFICIARIOS a falta de cényuge, hijos, padres y hermanos menores de 18 afios; NO TENGO BENEFICIARIOS DE SEGURO DE Sechura 16d Marco del 23 (ciudad) (Oia) © (Mes) — 20 (Ao) Par afalta de actario) iON Al,- es AUTENTICA MISMA QUE, HEGALIZO,, OY, ES oraan io sue ReseqrsAtioa9 SECHURA, We 46 MAR. 2023