| SB/KPPBA | = _ PERSYARATAN PERMOHONAN SAMBUNG BARU KSB / KAVLING IDENTITAS Fotocopy KTP Pemohon / Fotocopy Bukti Perekaman KTP Fotocopy KK Pemohon LEGALITAS Surat Permohonan Developer (pengembang) / Sertifikat Surat Kuasa (jika diwakilkan) Fotocopy Gambar Jaringan Pipa Fotocopy Gambar Penetapan Lokasi (PL) Siteplan / Denah IMB / Fatwa Planologi Foto Bangunan / Lokasi instalatur Jaringan FORMULIR Formulir Permintaan Sambungan Baru Surat Pernyataan Sambungan Baru CUSTOMER SERVICES OFFICER FIELD NEW CONNECTION CUSTOMER SERVICES SPV OFFICER |FORMULIR PERMINTAAN SAMBUNG BARU NO: Hari/Tanggal ‘Nama Pemilik bangunan Alamat Bangenan RT. RW, BLOK NO. No, Handphone/Telepon Peruntukan bangunan ; ‘Ukuran Meter Air Inch Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang terdapat pada formulir ini adalah benar.Jika dikermudian hari terdapat perubahan-pcrubahan informasi diatas, saya berkewajiban untuk segera melaporkannya kepada SPAM BATAM, Saya telah mendapatkan penjelasan, membaca dan mengerti peraturan/ketentuan berlangganan SPAM BATAM, dan oleh sebab itu saya bersedia untuk tunduk pada semua peraturan/ketentuan berlangganan dimaksud. Batam, 2022 Pemohon, Customer Services Officer, (Matorai 10.000) Nama Jelas: Nama Telas: Tnformasi untuk pelanggan + 1. Mohon formulir dan bukti pembayaran disimpan untuk ditunjukkan kepada petugas saat pemasangan meteran air. Lembar 1 untuk Caton Pelanggan Lembar 2 untuk ArsipSURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama : Alamat Nomor KTP. Dalam hal ini bertindak, untuk dan atas nama: Nama Perusahaan: Alamat : Dev. Perum/Ruko : Untuk selanjutnya mengajukan permohonan Sambung Baru meter air untuk Nama/Alamat dan Caton Pelanggan, sebagaimana tertulis pada Nomor Formulir Pemohonan Sambung aru, sebagai berikut: On. on 03). 04), Cees Wass 08) an 09).. = 43) 44) NBs 48). Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa pada Lokasi/Alamat Bangunan sesuai Formulir Permohonan Sambung Baru Meter Air di atas, belum pernah terdapat Sambungan Meter Air/Pelanggan SPAM BATAM. Dalam hal di kemudian hari, temyata diketahui bahwa pada Lokasi/Alamat Bangunan diatas sudah terdapat/terdaftar Sambungan Meter Air/Pelanggan SPAM BATAM maka Biaya Penyambungan Baru yang telah dibayarkan pada alarnat tersebut tidak dapat dikembaltkan oleh SPAM BATAM. 2. Bahwa Lampiran Foto Bangunan yang saya lampitkan, benar sestal dengan kondisi dan peruntukan bangunan di lapangan saat ini. Apabila dikemudian hari, ternyata diketahui bahwa Gambar Bangunan yang saya lampirkan tidak sesuat dengan kondis' sebenarnya di lapangan, maka pihak SPAM BATAM berhak untu ‘menyesuaikan golongan sesuat dengan kondis! sebenamya dt lapangan. 3. Bahwa semua dokumen yang saya lampirkan dalam Permohonan Sambungan Baru yang saya ajukan adalah Denar, mengikat secara hukum dan tidak dapat dikembatikan. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tanpa peksaan, agar selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimmana mestinya. Batam = / (2022 Hormat saya, (Materai 10.000)SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat ‘Nomor E-KTP Nomor Hp Selanjutnya disebut sebagai pihak | (Pertama) Nama Alamat Nomor E-KTP Nomor Hip Selanjutnya disebut sebagai Pihak Il (Kedua) Bahwa Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk melakukan pengurusan Permohonan Sambungan Baru di Kantor Pelayanan Pelanggan SPAM BATAM dengan data sebagai borikut : Nama Pemilik ‘Alamat Bangunan Surat Kuasa ini dibuat karena pihak Pertama tidak dapat datang langsung ke Kantor Pelayanan ‘SPAM BATAM dengan alasan Demikian surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar serta dapat dipertanggung jawabkan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Batem, / — 2022 Hormat Kami Pihak Pertama Pihak Kedua (0atera! 10.000) ‘Nama Jelas ‘Noma Jelas