PEDIATRÍA

RESYMED 2020
Resumen - Nelson 20°
 P á g i n a |2
RESYMED (0992 782767) PEDIATRÍA

URGENCIAS ABDOMINALES
Invaginación intestinal
Ocurre cuando una porción del tubo digestivo se introduce en un segmento adyacente.
Causa más frecuente de obstrucción intestinal entre los 3 meses y 6 años.
Urgencia abdominal más frecuente en niños menores de 2 años.
Unas pocas se reducen de forma espontánea pero, si no se tratan, la mayoría causa un infarto
intestinal, perforación, peritonitis y muerte.
Edad de presentación
- 60% < 1 año.
- 80% < 2años.
- RN infrecuente
Epidemiologia
En cuanto al sexo es más frecuente en varones que en niñas con una relación 3:1.
El 90% → idiopáticos
Mayor incidencia: primavera y otoño
Correlación:
- Infección respiratoria por Adenovirus tipo C.
- Complicación de una OMA, GEA, púrpura de Schonlein-Henoch o IVAS.
- Riesgo ≤1año aumenta en las 2 semanas posteriores a recibir la vacuna tetravalente
antirrotavírica híbrida rhesus humano (ya no está disponible esta vacuna).
- Infección GI o la introducción de nuevas proteínas alimentarias: inflamación de las placas
de Peyer en el íleon terminal.
- Hiperplasia nodular linfoide.
- Fibrosis quística.
- 2-8% se pueden reconocer puntos originales de invaginación: divertículo de Meckel, pólipo
intestinal, neurofibroma, duplicación intestinal, hemangioma, neoplasias malignas como
linfoma.Los puntos de origen son más frecuentes en >2años. Mayor edad del niño más
elevado riesgo de que exista un punto de origen.
- La invaginación postoperatoria es ileoileal y suele producirse en los días posteriores a la
operación abdominal.
- Invaginación intrauterina: desarrollo de atresia intestinal.
Anatomía patológica
Ileocólicas > cecocólicas > ileales
Apéndice como vértice de la invaginación: poco frecuente.
La mayoría de las invaginaciones no estrangulan el intestino en las 1ras 24hs, sin embargo, más
tarde pueden producir gangrena intestinal y shock.
Diagnóstico
Anamnesis + Exploración física
Ecografía 98-100% sensibilidad, 88% especificidad (imagen en Dona)
 P á g i n a |3
RESYMED (0992 782767) PEDIATRÍA

Figura: Imágenes ecográficas de invaginación intestinal: a) corte sagital de una invaginación

intestinal ileoileal (imagen en diana o donut); b) corte sagital de una invaginación ileocólica, con
adenopatías en su interior; c) corte longitudinal de una invaginación ileocólica (imagen en
pseudorriñón)
El aire, los enemas con suero salino y, con menor frecuencia, los de contraste hidrosoluble han
sustituido a los de bario. Los enemas de contraste muestran un defecto de repleción o una imagen
en forma de copa en el extremo de avance del medio de contraste, en el punto donde queda
obstruido por la invaginación.

Figura. Radiografía de abdomen en pacientes con invaginación intestinal: a) silencio abdominal; b)

ausencia de aireación intestinal en flanco derecho; c) cabeza de invaginación intestinal a nivel de
ángulo hepático

Reducción hidrostática con enema de bario:

La reducción es un procedimiento urgente y se debe realizar inmediatamente después del
diagnóstico.
No intentar la reducción hidrostática en pacientes con signos de shock, irritación peritoneal,
perforación intestinal.
La tasa de éxito de la reducción radiológica guiada mediante fluoroscopia o ecografía es de
alrededor del 80-95% en pacientes con invaginación ileocólica.
Reducción espontánea en 4-10%
 P á g i n a |4
RESYMED (0992 782767) PEDIATRÍA

Perforaciones en 0,5-2,5% de los intentos de reducción con bario o suero salino y 0,1-0,2% de la
reducción con aire.
Si no es posible la reducción operatoria manual o el intestino no es viable, es necesaria la
resección dela invaginación con una anastomosis termino-terminal

Tratamiento no quirúrgico
Enema neumático: paso de aire a través de la sonda Foley transanal con presión de 80 a 120
mmHg en el colon bajo visión radioscópica.
Flujo de aire en íleon terminal: reducción de la invaginación.
Pronostico
Invaginación no tratada: MORTAL
Posibilidades de recuperación están directamente relacionadas con la duración de la invaginación
antes de la reducción.
La mayoría se recupera si ésta se produce en las primeras 24 hs, mortalidad aumenta con rapidez
tras éste período en especial después del 2do día.
Tasa de recidiva tras la reducción es de 10% y, tras la reducción quirúrgica 2-5%.
Figura. Imágenes quirúrgicas: a) invaginación intestinal; b) divertículo de Meckel, hallazgo
laparoscópico; c) divertículo de Meckel exteriorizado a través de incisión umbilical; d) continuación
de divertículo de Meckel con conducto onfalomesentérico obliterado; e) divertículo de Meckel
complicado, tras invaginación del mismo
 P á g i n a |5
RESYMED (0992 782767) PEDIATRÍA

Apendicitis aguda
Afección quirúrgica aguda más común en niños y causa destacada de morbilidad en la infancia.
Más frecuente en la adolescencia y declinan después de los 30 años
Incidencia máxima entre 12 y 18 años.
Infrecuente en menores de 5 años (menos de 5%) y excepcional en menores de 3 años (menos del
1%).
Varones ˃ Mujeres
Perforación: 82% ˂ 5 años; 100% lactantes
Mas frecuente en países desarrollados con alimentaciones refinadas y bajas en fibra
Asociaciones infecciosas: Yersinia, Salmonella, Shigella spp, Parotiditis, Coxsackie B, adenovirus,
Áscaris.
En RN: buscar FQ o Enf. Hirschsprung.
Invasión de la pared apendicular por bacterias.
Mecanismos patogénicos
- Obstrucción de la luz apendicular por material fecal condensada.
- Hiperplasia linfoide.
- Cuerpo extraño ingerido.
- Parásitos.
- Tumores.

Manifestaciones clínicas
Signos y síntomas clásicos o atípicos y bastante variables dependiendo de la cronología de la
presentación, la edad, la posición del apéndice y la variabilidad individual de la evolución del
proceso.
Al inicio buen aspecto y mínimos síntomas, signos sutiles a la exploración física y normalidad en el
laboratorio.
 P á g i n a |6
RESYMED (0992 782767) PEDIATRÍA

Perforación y peritonitis avanzada: obstrucción intestinal, IR y shock séptico.

Presentación clásica: menos de la mitad de los casos
Inicio insidioso con malestar general y anorexia
Rápida progresión
Dolor abdominal intenso + vómitos. Es probable perforación: plazo de 48 hs
Dolor abdominal síntoma principal y a menudo el primero, inicialmente vago, tipo cólico, peri
umbilical que luego irradia a FID en 12 a 24 hs.
Suele haber febrícula a menos que haya perforación.
Son comunes: diarrea y síntomas urinarios
Si es Retrocecal el cuadro evoluciona más lentamente: 4 a 5 días.
Si el Dx se retrasa más de 36 a 48 hs, la tasa de perforación supera el 65%.
- Peritonitis localizada: tras la perforación el epiplón o el intestino adyacente
compartimentan el proceso infeccioso.
- Peritonitis difusa: dolor difuso en aumento, toxicidad, deshidratación, sepsis, fiebre alta,
oliguria, acidosis.
Diagnóstico:
 Anamnesis y Exploración física
 Evolución cronológica de los síntomas
 Apendicitis temprana (18-36hs) : aspecto enfermo leve, ligera cojera de predominio
derecho, se mueven con vacilación.
 Distensión abdominal sugiere enfermadad avanzada: perforación u obstrucción.-
 Auscultación: RHA normales o aumentados al inicio. Luego hipoactivos
 Hipersensibilidad dolorosa abdominal localizada: hallazgo individual más fiable.
Signos al examen físico
Signo de Mc burney: Punto de máxima sensibilidad dolorosa cuando está afectado el apéndice. Se
localiza en el tercio externo de una línea rectal, entre la espina ilíaca anterior derecha y el ombligo.
Signo de Blumberg: dolor a la descompresión en la fosa iliaca derecha, indica irritación peritoneal.
Signo de Rovsing: al presionar en la fosa iliaca izquierda hay dolor en el lado contralateral.

Signo del obturador (apendicitis pélvica): dolor pélvico a la rotación interna del muslo derecho.
Signo del iliopsoas: dolor a la extensión en la cadera derecha. Alivio al flexionar (relaja el músculo
psoas). Apendicitis retrocecal.
Signo de Dunphy: incremento del dolor en FID con la tos.
 P á g i n a |7
RESYMED (0992 782767) PEDIATRÍA

Pruebas de laboratorio
No son sensibles individualmente
Recuento leucocitario normal o lig. Aumentado antes de las 24hs .
Muy elevado sugiere perforación (˃ 20.000)
Orina: leucocitos o hematíes escasos por proximidad; hematuria infrecuente y sugiere enfermedad
renal.-

Puntuaciones iguales o menores a 2 sugieren una probabilidad muy baja, mientras que las cifras
iguales o mayores a 8 se asocian con fuerza. Puntuaciones de 3-7 requieren más estudios
diagnósticos.
Estudios complementarios
- Radiografías: baja sensibilidad para apendicitis. Útil en casos complicados con sospecha de
obstrucción intestinal.
- Ecografía: Sensibilidad y especificidad del 90%
- TAC: patrón oro. Especificidad y sensibilidad 95%
Diagnóstico
Anamnesis y Exploración física
Evolución cronológica de los síntomas
Apendicitis temprana (18-36hs): aspecto enfermo leve, ligera cojera de predominio derecho, se
mueven con vacilación.
Distensión abdominal sugiere enfermedad avanzada: perforación u obstrucción.-
Auscultación: RHA normales o aumentados al inicio. Luego hipo activos
Hipersensibilidad dolorosa abdominal localizada: hallazgo individual más fiable.
 P á g i n a |8
RESYMED (0992 782767) PEDIATRÍA

Tratamiento
Apendicetomía
ATB:
- simple no perforada: una dosis pre quirúrgica.
- perforada o gangrenosa: 3-5 días.
Complicaciones
Morbilidad: 10-45%

Determinante de las complicaciones: gravedad de la AP

No perforada: 5-10% de complicaciones
Perforada: 15-30%
Complicaciones más comunes: infecciones de la herida (3-10%) y los abscesos intraabdominales,
ambos son más comunes después de la perforación.
Apendicitis avanzada: sepsis y fallo multiorgánico
Complicaciones potenciales: íleo postoperatorio, peritonitis difusa, pileflebitis de la vena
porta(raro), obstrucción adhesiva del intestino delgado.
Mortalidad rara (menos del 0,3%), más en RN e ID

Cólico del lactante

Complejo sintomático que consta de dolor abdominal paroxístico, presumiblemente de origen
intestinal, y llanto pronunciado.
Suele afectar a niños menores de 3 meses de edad.
Etiología
No es evidente, pero, en algunos niños, las crisis parecen asociarse al hambre o la deglución de
aire que ha alcanzado el intestino.
La alimentación excesiva puede causar incomodidad y distensión abdominal, algunos alimentos en
especial los ricos en CH, son responsables de fermentación intestinal excesiva. Sin embargo, los
cambios en la dieta raramente previenen episodios posteriores. El cólico no se limita al grupo de
niños con alergia intestinal.
Puede simular una obstrucción intestinal o infección peritoneal. Los episodios suceden
habitualmente durante las últimas horas de la tarde o la noche. Importante realizar una
exploración física minuciosa para descartar una invaginación intestinal, una hernia estrangulada u
otros trastornos causantes de dolor abdominal.
Manifestaciones clínicas
Episodio súbito de llanto elevado, más o menos continúo. Los paroxismos pueden persistir durante
varias horas. Cara enrojecida o palidez peri bucal. Abdomen distendido y tenso. Piernas
flexionadas sobre el abdomen. Pies fríos y puños apretados. Los episodios no terminan hasta que
el niño queda exhausto. A veces, la expulsión de heces o gases parece que produce alivio.
Tratamiento
En ocasiones resulta de ayuda sujetar al niño en posición vertical o en decúbito prono, inclinado
sobre el regazo o sobre una bolsa de agua caliente o una manta eléctrica.
A veces, la expulsión de materia fecal o gases de forma espontánea o mediante supositorios o
enemas puede aliviar.
 P á g i n a |9
RESYMED (0992 782767) PEDIATRÍA

Uso de carminativos antes de las tomas: Ineficaz

Cuando fracasan otras medidas puede sedarse tanto al niño como a sus padres durante un tiempo
determinado.
Prevención
Mejorar la técnica de alimentación, incluyendo el eructo, proporcionando un ambiente de
estabilidad emocional, identificando alimentos posiblemente alergénicos en la dieta del niño o la
madre y evitando la alimentación insuficiente o excesiva. Actitud comprensiva y de apoyo por
parte del médico resulta útil, aunque los episodios no desaparezcan inmediatamente.