28 Capaian A-740402324082022 RS Antam Nikel

CAPAIAN HASIL SURVEI DAN REKOMENDASI
No. Pengajuan : A-740402324082022

Pelaksanaan Survei : 3, 7 dan 8 November 2022
Katagori : LULUS PARIPURNA
NO BAB CAPAIAN STANDAR EP URAIAN Fakta dan Analisis Rekomendasi
1 TKRS 87,50% TKRS.1 A Representasi pemilik/Dewan Pengawas Pemilik telah menetapkan keputusan Lampiran SK RUPS Pengangkatan Dewas
dipilih dan ditetapkan oleh tentang representasi pemilik (Dewan 1. Lampiran SK huruf C masih tertulis
Pemilik. Pengawas) namun perlu beberapa koreksi di URAIAN TUGAS DIREKTUR, seharusnya
dalam SK Penetapan URAIAN TUGAS DEWAS
2. Poin 5 dan poin 6 tertulis TUGAS DAN
WEWENANG DEWAN KOMISARIS,
seharusnya TUGAS DAN WEWENANG
DEWAS
TKRS.1 B Tanggung jawab dan wewenang Tanggung jawab dan wewenang Rumah sakit perlu menyampaikan SK
representasi pemilik meliputi poin a) representasi pemilik belum meliputi poin a) uraian tugas Dewas meliputi poin a) – h)
sampai dengan h) yang tertera di dalam sampai dengan h) yang tertera di dalam serta dijelaskan di dalam Hospital by law
maksud dan tujuan serta dijelaskan di maksud dan tujuan
dalam peraturan internal rumah sakit
TKRS.1 C Representasi pemilik/Dewan Pengawas Pemilik telah melaksanakan evaluasi kepada Rumah sakit perlu melengkapi dokumen
di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan representasi pemilik/Dewan Pengawas, bukti proses pelaksanaan evaluasi
hasil evaluasinya didokumentasikan. namun belum dilengkapi dengan bukti Pemilik kepada representasi
proses pemilik/Dewan Pengawas
GEDUNG PUSDIKLAT
Jl. CempakaPutih Tengah VI/ No 4 Jakarta Pusat
Telp. (021) 22426169, website : http://www.larsi.id E-mail : sekretariat@larsi.id
TKRS.4. B Pimpinan rumah sakit memilih dan Rumah sakit telah memilih dan menetapkan Rumah sakit perlu melengkapi dengan:
menetapkan proses pengukuran, proses pengukuran, pengkajian data, 1. Regulasi terkait program PMKP
pengkajian data, rencana perbaikan dan rencana perbaikan dan mempertahankan 2. Dokumen laporan PMKP
mempertahankan peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien di lingkungan rumah di lingkungan rumah sakit namun belum
sakit melengkapi dengan regulasi dan bukti
laporan kegiatan terkait dimaksud
TKRS.5. B Dalam memilih prioritas perbaikan di Rumah sakit belum menampilkan bukti Rumah sakit perlu menampilkan bukti
tingkat rumah sakit maka Direktur dan dokumen dan bukti proses penetapan dokumen dan bukti proses penetapan
pimpinan mengggunakan kriteria indikator prioritas dan prioritas perbaikan di indikator prioritas dan prioritas
prioritas meliputi poin a) sampai dengan tingkat rumah sakit perbaikan di tingkat rumah sakit
h) dalam maksud dan tujuan
TKRS.5. C Direktur dan pimpinan rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan profil Rumah sakit telah menetapkan profil
mengkaji dampak perbaikan primer dan indikator mutu prioritas namun belum indikator mutu prioritas namun belum
dampak perbaikan sekunder pada ditampilkan dokumen kajian dampak ditampilkan dokumen kajian dampak
indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan primer dan dampak perbaikan perbaikan primer dan dampak perbaikan
ditetapkan di tingkat rumah sakit sekunder pada indikator prioritas dimaksud sekunder pada indikator prioritas
maupun tingkat unit. dimaksud
TKRS.6. A Pimpinan rumah sakit bertanggung Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu menampilkan
jawab terhadap kontrak untuk kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dokumen kontrak terkait:
memenuhi kebutuhan pasien dan dan manajemen 1. MOU Klinis: Direktur dengan DPJP
manajemen termasuk ruang lingkup (dilengkapi indicator mutu pelayanan)
pelayanan tersebut yang dicantumkan 2. MOU Manajemen: Direktur dengan
dalam persetujuan kontrak. supplier obat, asuransi, pengolah limbah
dll. (dilengkapi indicator mutu)
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.6. B Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu belum ada kredensial tenaga kesehatan yg Bukti kredensial ditandatangai oleh
dilakukan kredensial sesuai dikontrak komite (bukan diraktur)
ketentuan di rumah sakit.
TKRS.6. E Semua kontrak menetapkan data mutu Rumah sakit belum menetapkan data mutu Rumah sakit perlu menyusun regulasi
yang harus dilaporkan kepada rumah yang harus dilaporkan, disertai frekuensi terkait indikator mutu pelayanan kontrak
sakit, disertai frekuensi dan mekanisme dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana kerja beserta evaluasinya
pelaporan, serta bagaimana rumah sakit rumah sakit akan merespons jika
akan merespons jika persyaratan atau persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
ekspektasi mutu tidak terpenuhi. terpenuhi.
TKRS.8. B Komite medik, komite keperawatan dan Rumah sakit belum menyampaikan bukti Perlu disajikan bukti dokumen sesuai EP
komite tenaga kesehatan lain bahwa komite medik, komite keperawatan dimaksud berupa dokumen rapat
melaksanakan tanggung jawabnya dan komite tenaga kesehatan lain komite, kode etik profesi, pedoman
mencakup (a-d) dalam maksud dan melaksanakan tanggung jawabnya pengorganisasian komite dan laporan
tujuan. mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan mutu pelayanan
TKRS.10 D Kepala unit klinis/non klinis memilih Belum ada pemilihan prioritas perbaikan yg Kepala unit klinis/non klinis agar memilih
prioritas perbaikan yang baru bila baru prioritas perbaikan yang baru bila
perbaikan sebelumnya sudah dapat perbaikan sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun. tahun.
TKRS.13. B Pimpinan rumah sakit Rumah sakit belum menyampaikan bukti Bukti pelaksanaan kegiatan terkait
menyelenggarakan pendidikan dan dilaksanakan pendidikan dan menyediakan budaya keselamatan (misalnya IHT
menyediakan informasi (kepustakaan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait tentang budaya keselamatan ) oleh
dan laporan) terkait budaya keselamatan budaya keselamatan pelatih yg kompeten
bagi semua staf yang bekerja di rumah
sakit.
GEDUNG PUSDIKLAT
TKRS.13. C Pimpinan rumah sakit menyediakan Belum disampaikan bukti rumah sakit Rumah sakit perlu menyampaikan bukti
sumber daya untuk mendukung dan menyediakan sumber daya untuk kegiatan terkait dengan budaya
mendorong budaya keselamatan di mendukung dan mendorong budaya keselamatan di rumah sakit
rumah sakit. keselamatan
TKRS.13. D Pimpinan rumah sakit mengembangkan Rumah sakit telah melaksanakan sistem Rumah sakit agar mensosialisasikan
sistem yang rahasia, sederhana dan namun belum ada laporan terkait budaya terus terkait budaya keselamatan rumah
mudah diakses bagi staf untuk keselamatan sakit, memantau dan
mengidentifikasi dan melaporkan mendokumentasikan bila terjadi
perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
TKRS.13. F Pimpinan rumah sakit menerapkan belum ada bukti pela[oran dan tindak lanjud Pimpinan rumah sakit agar menerapkan
budaya adil (just culture) terhadap staf dari budaya adil (just culture) terhadap staf budaya adil (just culture) terhadap staf
yang terkait laporan budaya keselamatan yang terkait laporan budaya keselamatan yang terkait laporan budaya
tersebut. keselamatan..
2 KPS 93,75% KPS.4. A Rumah sakit telah menetapkan dan Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat SK
menerapkan proses untuk menyesuaikan SK penetapan PPA yang kompeten penetapan PPA yang kompeten, beserta
kompetensi PPA dengan kebutuhan RKK
pasien.
KPS.7. A Rumah sakit telah menetapkan regulasi Rumah sakit telah menetapkan regulasi Rumah sakit perlu melakukan review
tentang orientasi bagi staf baru di rumah tentang orientasi bagi staf baru di rumah dokumen secara berkala, termasuk
sakit. sakit namun masih menggunakan dokumen regulasi orientasi khusus ( unit kerja )
yang lama (2019,2017 )
KPS.8. A Rumah sakit telah mengidentifikasi Rumah sakit belum menampilan dokumen Rumah sakit perlu melakukan
kebutuhan pendidikan staf berdasarkan penyusunan identifikasi kebutuhan penyusunan identifikasi kebutuhan
sumber berbagai informasi, mencakup a) pendidikan staf pendidikan staf, usulan dari unit perja /
- h) dalam maksud dan tujuan. layanan atau Komite / Tim
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.8. D Rumah sakit telah menyediakan waktu, Rumah sakit belum menunjukan dokumen Rumah sakit perlu membuat RAB
anggaram dengan sarana dan prasarana penyusunan RAB program diklat program diklat ( internal dan eksternal )
yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan.
KPS.8.1. A Rumah sakit telah menetapkan pelatihan fakta ;regulasi pelayanan code blue belum buat analisis regulasi tehnik bantuan
teknik resusitasi jantung paru tingkat ada hidup lanjut / code blue
dasar (BHD) pada seluruh staf dan analisis regulasi dibutuhkan dalam
bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf melakukan suatu program
yang ditentukan oleh rumah sakit.
KPS.9. F Rumah sakit telah mengidentifikasi area Rumah sakit telah mengidentifikasi area Rumah sakit perlu membuat daftar area
yang berpotensi untuk terjadi tindakan yang berpotensi untuk terjadi tindakan yang berisiko terhadap tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace kekerasan di tempat kerja (workplace kekerasan
violence) dan menerapkan upaya untuk violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut. mengurangi risiko tersebut tapi belum
menampilkan daftar ditempat kan dimana
saja
KPS.12. F Jika terjadi kejadian insiden keselamatan Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat alur
pasien atau pelanggaran perilaku etik alur pelaporan ketika terjadi pelanggaran pelaporan ketika terjadi pelanggaran
maka dilakukan tindakan terhadap
tenaga medis tersebut secara adil (just
culture) berdasarkan hasil analisa terkait
kejadian tersebut.
GEDUNG PUSDIKLAT
KPS.14. B Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, Rumah sakit telah Tersedia bukti Rumah sakit perlu melengkapi file
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan dokumentasi pendidikan, registrasi, kepegawaian yang sesuai dengan
pengalaman yang terbaharui di file sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman regulasi rumah sakit, dan terbaharui
tenaga keperawatan. yang terbaharui di file tenaga keperawatan
tetapi belum lengkap
KPS.19. C Pimpinan rumah sakit dan kepala unit Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat regulasi
telah berlaku adil (just culture) ketika yang mengatur tentang etik disiplin prosedur terkait etik disiplin
ada temuan dalam kegiatan peningkatan
mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko.
KPS.19. D Rumah sakit telah mendokumentasikan Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat dokumen
hasil kajian, tindakan yang diambil, dan bukti adanya pembinaan karyawan bukti adanya pembinaan karyawan
setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan dalam file
kredensial tenaga kesehatan lainnya.
3 MFK 86,81% MFK.2. D Penerapan program Manajemen Fasilitas Rumah sakit telah melaksanakan program Rumah sakit perlu menunjukan bukti
dan Keselamatan (MFK) pada manajemen fasilitas dan keselamatan MFK kegiatan pelaksanaan program
tenant/penyewa lahan yang berada di pada tenan/penyewa lahan di lingkungan manajemen fasilitas dan keselamatan
lingkungan rumah sakit meliputi poin a)- rumah sakit, bukti kegiatan tersebut belum pada tenan /penyewa lahan
e) dalam maksud dan tujuan. ditampilkan dilingkungan rs
MFK.3. A Rumah sakit menerapkan proses Rumah sakit belum menampilkan regulasi Rumah sakit perlu membuat regulasi
pengelolaan keselamatan rumah sakit pengelolaan keselamatan rumah sakit dan pengelolaan keselamatan rumah sakit
meliputi poin a)-c) pada maksud dan pelaporannya dan pelaporan kegiaan tersebut
tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.4. A Rumah sakit menerapkan proses Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan Rumah sakit perlu melaksanakan
pengelolaan keamanan dilingkungan keamanan dilingkungan rumah sakit tapi pengelolaan keamanan dilingkungan
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada belum menunjukan bukti kegiatan tersebut rumah sakit dengan pelapoan dan
maksud dan tujuan. beserta pelaporan dan monitoring monitoring
MFK.4. D Rumah sakit telah melakukan Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat regulasi
pemantauan risiko keamanan dan prosedur pemantauan resiko keamanan pemantauan keamanan dirumah sakit
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada dirumah sakit berupa ceklist pemantauan
Direktur rumah sakit.
MFK.5. A RS telah melaksanakan proses Rumah sakit sudah melaksanakan proses Rumah sakit perlu melengkapi regulasi
pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada pelaksanaan dan pengelolaan B3 tetapi proses pelaksanaan dan pengelolaan B3
maksud dan tujuan. regulasi belum lengkap terkait dengan prosedur pengelolaannya
MFK.5. C Di area tertentu yang rawan terhadap Rumah sakit belum menunjukan dokumen Rumah sakit perlu membuat regulasi
pajanan telah dilengkapi dengan eye Regulasi yang mengatur penggunaan eye yang mengatur penggunaan eye washer
washer/body washer yang berfungsi dan washer
terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan / spill kit sesuai ketentuan.
MFK.5.1. A RS melakukan penyimpanan limbah B3 Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat daftar
sesuai poin a-k pada maksud dan tujuan. daftar catatan B3 catatan B3 terkait dengan
penyimpanannya ( a) -k) pada maksud
dan tujuan
MFK.5.1. C RS mengelola limbah B3 cair sesuai Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat dokumen
peraturan perundang-undangan. pengelolaan limbah cair sesuai perundang pengelolaan limbah b3 cair berupa
undangan ceklist monitoring harian
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.7. B RS menetapkan penanggung jawab yang Rumah sakit Belum mencantumkan STR Rumah sakit perlu melampirkan STR dan
kompeten dalam pengelolaan dan dan SIP untuk tenaga elektro medis SIP untuk tenaga elektro medisnya
pengawasan peralatan medik di rumah
sakit.
MFK.7. F RS telah melaporkan insiden Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu menampilkan
keselamatan pasien terkait peralatan adanya laporan insiden keselamatan pasien dokumen pelaporan insiden terkait
medis sesuai dengan peraturan terkait alat medis peralatan medis
perundang-undangan.
MFK.8.1. D Sistem utilitas dan komponen kritikalnya Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat dokumen
dipelihara berdasar atas kriteria yang regulasi sistem utilitas dan komponen regulasi sistem utilitas dan komponen
sudah ditetapkan. kritikal yang dipelihara berdsarkan atas kritikal
kriteria yang sdh ditetapkan
MFK.8.2. A RS mempunyai proses sistem utilitas Rumah sakit belum menunjukan dokumen Rumah sakit perlu membuat regulasi
terhadap keadaan darurat yang meliputi Regulasi yang mengatur sistem utilitas yang mengatur sistem utilitas terhadap
poin a - e pada maksud dan tujuan. terhadap keadaan darurat keadaan darurat
MFK.8.2.1. A RS melaksanakan uji coba sumber air Rumah sakit belum menampilakan dokumen Rumah sakit perelu membuat prosedur
bersih dan listrik cadangan / alternatif Regulasi yang mengatur uji coba sumber air regulasi yang mengatur uji coba sumber
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih bersih dan listrik cadangan air bersih dan listrik cadangan
sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air.
MFK.8.3. B RS telah melakukan pemantauan dan Rumah sakit belum menunjukan dokumen Rumah sakit perlu membuat monev
evaluasi proses pada EP 1. Monev hasil uji coba air limbah dan air hasil uji coba air limbah dan air bersih
bersih
GEDUNG PUSDIKLAT
MFK.8.3. C RS telah menindaklanjuti hasil Rumah sakit belum menunjukan dokumen Rumah sakit perlu melakukan evaluasi
pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan evaluasi hasil uji air limbah hasil uji air limbah
didokumentasikan.
MFK.9. D RS telah melakukan simulasi RS telah melakukan simulasi Rumah sakit perlu membuat laporan
penanggulangan bencana (disaster drill) penanggulangan bencana (disaster drill) simulasi penanggulangan bencana
minimal setahun sekali termasuk minimal setahun sekali termasuk
debriefing. debriefing.akan tetapi belum menampilakn
dokumen evaluasi simulasi nya
MFK.10. C RS melakukan tindakan berdasarkan Rumah sakit telah melakukan tindakan Rumah sakit perlu membuat pelaporan
hasil penilaian risiko untuk berdasarkan hasil penilaian risiko untuk hasil penilaian resiko terkait dengan
meminimalkan risiko selama meminimalkan risiko selama pembongkaran, kontruksi dan renovasi
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. pembongkaran, konstruksi, dan secara rutin untuk evaluasi (PCRA)
renovasi.akan tetapi belum ada dokumen
pelaporannya
4 PMKP 90,91% PMKP.4. C Memiliki bukti analisis data dilaporkan Komite PMKP telah menyusun laporan Rumah sakit perlu melengkapi bukti
kepada Direktur dan reprentasi PMKP namun belum menyampaikan bukti dokumen laporan PMKP telah diterima
pemilik/dewan pengawas sebagai bagian bahwa laporan telah diterima Direktur dan oleh Direktur dan Dewas
dari program peningkatan mutu dan Dewas
keselamatan pasien.
GEDUNG PUSDIKLAT
PMKP.4. E Terdapat proses pembelajaran dari Rumah sakit belum menampilkan proses Rumah sakit perlu menampilkan data
database eksternal untuk tujuan pembelajaran dari database eksternal untuk sesuai dengan maksud EP
perbandingan internal dari waktu ke tujuan perbandingan internal dari waktu ke 1. Laporan analisa data tri wulan
waktu, perbandingan dengan rumah waktu, perbandingan dengan rumah sakit 2. Laporan benchmarking INM dengan
sakit yang setara, dengan praktik terbaik yang setara, dengan praktik terbaik (best RS yang setara (Presentsi, Undangan,
(best practices), dan dengan sumber practices), dan dengan sumber ilmiah Notulen, Hasil capaian RS tujuan)
ilmiah profesional yang objektik. profesional yang objektik. 3. Bukti hasil pembandingan indikator
mutu RS dengan data best practice
(Standar)
4. Bukti hasil pembandingan indicator
mutu RS dengan sumber ilmiah
professional yang objektif (Nicnoc,
Pedoman Nasional Pelayanan Klinis)
PMKP.4.1. C Hasil analisis data dilaporkan kepada Rumah sakit belum menampilkan bukti Rumah sakit perlu menampilkan bukti
penanggung jawab indicator mutu yang bahwa hasil analisis data dilaporkan kepada tanda terima laporan analisis data tri
akan melakukan perbaikan. penanggung jawab indicator mutu yang wulan dari komite mutu ke unit kerja
akan melakukan perbaikan.
PMKP.6. A Rumah sakit telah membuat rencana Rumah sakit telah menunjukkan regulasi Rumah sakit menunjukkan dokumen
perbaikan dan melakukan uji coba terkait PMKP namun belum menunjukkan rencana perbaikan dan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji dokumen rencana perbaikan dan uji coba menggunakan metode teruji dan
dan menerapkannya untuk menggunakan metode teruji dan menerapkannya
meningkatkan mutu dan keselamatan menerapkannya
pasien.
GEDUNG PUSDIKLAT
PMKP.6. B Tersedia kesinambungan data mulai dari Rumah sakit telah melaksanakan Rumah sakit perlu menunjukkan
pengumpulan data sampai perbaikan pengumpulan data sampai perbaikan kesinambungan pengumpulan data
yang dilakukan dan dapat dipertahankan. namun belum menunjukkan kesinanbungan mulai dari laporan harian, bulanan, tri
wulan dari seluruh unit kerja ke Komite
(Tim) Mutu hingga perbaikan
PMKP.7. A Rumah sakit melakukan evaluasi clinical Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap Rumah sakit menunjukkan proses dan
pathway sesuai yang tercantum dalam PPK namun belum menunjukkan proses dan laporan kegiatan evaluasi clinical
maksud dan tujuan. laporan kegiatan evaluasi clinical pathway pathway sesuai yang tercantum dalam
sesuai yang tercantum dalam maksud dan maksud dan tujuan
tujuan.
PMKP.7. B Hasil evaluasi dapat menunjukkan Rumah sakit telah menunjukkan laporan Rumah sakit melengkapi laporan evaluasi
adanya perbaikan terhadap kepatuhan evaluasi PPK namun belum menunjukkan clinical pathway
dan mengurangi variasi dalam laporan evaluasi clinical pathway
penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
PMKP.8. C Pimpinan rumah sakit melakukan Rumaha sakit telah menyampaikan laporan Rumah sakit perlu menunjukkan bukti
tindakan perbaikan korektif dan PMKP namun belum menunjukkan bukti tindakan perbaikan korektif dalam
memantaunya efektivitasnya untuk tindakan perbaikan korektif bentuk Bukti laporan RCA (Tindak lanjut
mencegah atau mengurangi berulangnya perbaikan), Laporan Analisa Insiden dan
kejadian sentinel tersebut. Bukti kegiatan sosialisasi perbaikan
korektif (Undangan, Materi, Presensi,
Notulen)
GEDUNG PUSDIKLAT
5 MRMIK 89,80% MRMIK.1. C Proses yang diterapkan sesuai dengan Rumah sakit belum menampilkan SPO yang Rumah sakit perlu membuat SPO yang
ukuran rumah sakit, kompleksitas mengatur tentang penerapan pengelolaan mengatur tentang penerapan
layanan, ketersediaan staf terlatih, informasi pengelolaan informasi
sumber daya teknis, dan sumber daya
lainnya.
MRMIK.2.1. C Rumah sakit memantau kepatuhan Rumah sakit sdh melaksanakan kepatuhan Rumah sakit perlu melakukan evaluasi
terhadap proses ini dan mengambil terhadap proses ini dan mengambil kepatuhan terhadap proses terhadap
tindakan ketika terjadi terjadi tindakan ketika terjadi terjadi pelanggaran kerahasiaan,keamanan atau integritas
pelanggaran terhadap kerahasiaan, terhadap kerahasiaan, keamanan, atau data
keamanan, atau integritas data. integritas datahanya saja belum melakukan
evaluasi dari kegiatan trsebut
MRMIK.5. A Rumah sakit telah menetapkan regulasi Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat dokumen
tentang penyelenggaraan rekam medis regulasi tentang penyelenggaraan rekam regulasi tentang penyelenggaraan rekam
di rumah sakit. medis medis
MRMIK.5. C Rumah Sakit menerapkan Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rumah sakit perlu melengkapi pengisian
penyelenggaraan Rekam Medis yang Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien rekam medis dari pasien masuk hingga
dilakukan sejak pasien masuk sampai masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau oasien pulang,rujuk atau meninggal
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. meninggal.tapi belum lengkap pengisiannya
MRMIK.8. C Terdapat prosedur koreksi penulisan Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat prosedur
dalam pengisian RM elektronik dan non prosedur koreksi penulisan dalam pengisian koreksi penulisan dalam pengisian RM
elektronik. RM elektronik dan non elektronik. elektronik dan non elektronik.
GEDUNG PUSDIKLAT
MRMIK.8. D Telah dilakukan pemantauan dan Rumah sakit belum menunjukan hasil Rumah sakit perlu membuat monev
evaluasi terhadap penulisan identitas, evaluasi terhadap proses dalam penulisan kepatuhan penulisan catatan rekam
tanggal dan waktu penulisan catatan catatan pada rekam medis pasien medis
pada rekam medis pasien serta koreksi
penulisan catatan dalam rekam medis,
dan hasil evaluasi yang ada telah
digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit.
MRMIK.10. A Rumah sakit menentukan otoritas Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat prosedur
pengisian rekam medis termasuk isi dan prosedur yang menentukan otoritas menentukan otoritas pengisisan rekam
format rekam medis. pengisian rekam medis termasuk isi dan medis
format rekam medis.
MRMIK.10. B Rumah Sakit menentukan hak akses Rumah sakit belum menunjukan prosedur Rumah sakit perlu membuat prosedur
dalam pelepasan informasi rekam medis untuk menentukan hak akses dalam hak akses dalam pelepasan rekam medis
pelepasan informasi rekam medis
MRMIK.10. C Rumah sakit menjamin otentifikasi, Rumah sakit belum menunjukan bukti Rumah sakit perlu menunjukan dokumen
keamanan dan kerahasiaan data rekam dokumen telah dilakukan sumpah para telah dilakukannya sumpah para
medis baik kertas maupun elektronik petugas rekam medis petugas rekam medis
sebagai bagian dari hak pasien.
MRMIK.11. C Dokumen, data dan atau informasi Rumah sakit belum menunjukan dokumen Rumah sakit perlu membuat regulasi
tertentu terkait pasien yang bernilai kebijakan yang mengatur adanya data dan kebijakan yang mengatur penyimpanan
guna, disimpan abadi (permanen) sesuai atau informasi tertentu terkait pasien yang dokumen,data dan informasi yang
dengan ketetapan rumah sakit. bernilai guna, disimpan abadi (permanen) bernilai guna disimpan abadi
sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
GEDUNG PUSDIKLAT
6 PPI 91,07% PPI.4. A Rumah sakit telah menerapkan Rumah sakit telah menerapkan pengolahan Rumah sakit perlu mereview dokumen
pengolahan sterilisasi mengikuti sterilisasi mengikuti peraturan perundang- pengolahan sterilisasi
peraturan perundang-undangan. undangan.akan tetapi masih menggunakan
regulasi dokumen lama (2019)
PPI.4. C Metode pembersihan, desinfeksi, dan Rumah sakit telah melaksanakan Metode Rumah sakit perlu mereview
sterilisasi dilakukan secara seragam di pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi regulasiMetode pembersihan,
semua area di rumah sakit. dilakukan secara seragam di semua area di desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan
rumah sakit.hanya saja regulasi yang secara seragam di semua area di rumah
mengatur hal trsebut msh menggunakan sakit.
regulasi yang lama (2016)
PPI 4.1. A Rumah sakit menetapkan peralatan Rumah sakit menetapkan peralatan medis rumah sakit perlu mereviuw dokumen
medis dan/atau BMHP yang dapat dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang lama ssuai dengan yang baru
digunakan ulang meliputi a) sampai meliputi a) sampai dengan g) dalam maksud
dengan g) dalam maksud dan tujuan. dan tujuan hanya saja masih menggunakan
dokumen lama
PPI. 6. A Ada unit kerja pengelola linen/laundry rumah sakit telah pengelola linen/laundry Rumah sakit perlu mereviaew dokumen
yang menyelenggarakan yang menyelenggarakan penatalaksanaan yang lama
penatalaksanaan sesuai dengan sesuai dengan peraturan perundang-
peraturan perundang-undangan. undangan.akan tetapi regulasi yang
digunakan masih dengan dokumen yang
lama
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI. 7. B Penanganan dan pembuangan darah Rumah sakit telah melakukan Penanganan Rumah sakit perlu meriview regulasi
serta komponen darah sesuai dengan dan pembuangan darah serta komponen dokumen baru terkait penanganan dan
regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan pembuangan darah
di tindak lanjutnya. dievaluasi, serta di tindak lanjutnya hanya
saja regulasi yang mengatur kegiatan
tersebut masih menggunakan dokumen
yang lama
PPI. 7.2 A Benda tajam dan jarum sudah Rumah sakit belum menampilkan regulasi Rumah sakit perlu membuat regulasi
dikumpulkan, disimpan di dalam wadah prosedur pengelolaan benda tajam prosedur terkait pengelolaan benda
yang tidak tembus, tidak bocor, tajam
berwarna kuning, diberi label infeksius,
dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
PPI.8. C Ada bukti pelaksanaan penyimpanan Rumah sakit belum membuat regulasi Rumah sakit perlu membuat regulasi
makanan dan produk nutrisi dengan penyimpanan makanan dan produk nutrisi penyimpanan makanan dan produk
memperhatikan kesehatan lingkungan nutrisi
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan
untuk mengurangi risiko infeksi.
PPI.9. A Rumah sakit menerapkan pengendalian Rumah sakit telah menerapkan Rumah sakit perlu mereview dokumen
mekanis dan teknis (mechanical dan pengendalian mekanis dan teknis namun regulasi tentang penerapan
engineering control) minimal untuk masih menggunakan dokumen regulasi lama pengendalian mekanis dan teknis
fasilitas yang tercantum pada a) sampai ( 2019 )
dengan e) pada maksud dan tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
PPI.9. B Rumah sakit menerapkan penilaian risiko Rumah sakit telah menerapkan penilaian Rumah sakit perlu mereview dokumen
pengendalian infeksi (infection control risiko pengendalian infeksi namun masih regulasi tentang penerapan penilaian
risk assessment/ICRA) yang minimal menggunakan dokumen regulasi yang lama risiko pengendalian infeksi
meliputi a) sampai dengan f) yang ada ( 2019 )
pada maksud dan tujuan.
PPI.13. A Rumah sakit menetapkan program Rumah sakit telah menetapkan program Rumah sakit perlu melengkapi dokumen
pelatihan dan edukasi tentang PPI yang pelatihan dan edukasi tentang PPI namun program pelatihan dan edukasi tentang
meliputi a) sampai dengan e) yang ada dokumen belum lengkap PPI
pada maksud dan tujuan.
7 PPK TDD
8 AKP 89,39% AKP.1. C Ada proses untuk memberikan hasil fakta;tidak ada hasil pemeriksaan penunjang lampirkan hasil pemeriksaan penunjang
pemeriksaan diagnostik kepada tenaga analisis;hasil pemeriksaan penunjang untuk
medis yang bertanggung jawab untuk menentukan rencana asuhan pasien
menentukan apakah pasien akan admisi,
ditransfer, atau dirujuk.
AKP.1.2. B Rumah sakit telah menetapkan kriteria Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat regulasi
masuk dan kriteria keluar di unit regulasi prosedur kriteria keluar dan masuk prosedur keluar dan masuk ICU
pelayanan khusus/spesialistik icu
menggunakan parameter diagnostik dan
atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.
AKP.1.3. A Pasien dan atau keluarga diberi Fakta;: belum ada lembar educasi dokumentasikan setiap memberikan
informasi jika ada penundaan dan atau terintegrasi informasi ke pasien di lembar educasi
keterlambatan pelayanan beserta Analisa : Setiap memberikan informasi harus terintegrasi
alasannya dan dicatat di rekam medis. terdokumen di form educasi terintegrsasi
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.1.3. B Pasien dan atau keluarga diberi Rumah sakit melaksanakan edukasi pada Rumah sakit perlu melampiran dokumen
informasi tentang alternatif yang pasien dan atau keluarga tentang alternatif bukti educasi secara lengkap dalam
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien yang tersedia hanya belum terdokumen rekam medis pasien
dan dicatat di rekam medis. dalam form educasi secara lengkap.
AKP.2.1. A Rumah sakit telah melaksanakan Rumah sakit melaksanakan pengelolaan alur rumah sakit perlu melaksanakan
pengelolaan alur pasien untuk pasien untuk menghindari penumpukan pemgelolaan alur pasien beserta bukti
menghindari penumpukan. mencakup namun belum terdokumentasi pelaksanaanny
poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
AKP.2.1. B Manajer pelayanan pasien (MPP)/case Rumah sakit telah memenuhi kebutuhan Rumah sakit perlu membuat SK
manager bertanggung jawab terhadap MPP namun belum dilengkapi dengan SK penunjukan MPP beserta urian tugas
pelaksanaan pengaturan alur pasien dan uraian tugas MPP serta belum serta melaksanakan kegiatan MPP sesuai
untuk menghindari penumpukan. menunjukan bukti dokumen kegiatannya dengan kriteria yang masuk dalam
secara seragam sesuai dengan kriteria pelayanan yang dikelola oleh MPP
pelayanan
AKP.2.1. C Rumah sakit telah melakukan evaluasi Rumah sakit telah melakukan evaluasi Rumah sakit perlu membuat buat
terhadap pengelolaan alur pasien secara terhadap pengelolaan alur pasien namun evaluasi disertai dengan rencana
berkala dan melaksanakan upaya belum melaksanakan rencana perbaikan tindaklanjut sesuai dengan program
perbaikannya. dari kegiatan tesebut kegiatan tersebut
AKP.3.1. B Rumah sakit juga menetapkan proses Rumah sakit belum menunjukan Rumah sakit perlu membuat regulasi
perpindahan tanggung jawab koordinasi dokumen;regulasi pendelegasian DPJP satu yang mengatur adanya delegasi dari
asuhan pasien dari satu dokter ke DPJP yang lain DPJP satu ke DPJP yang lain
penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke
DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.4. B Formulir transfer internal meliputi poin Formulir transfer internal belum lengkap Perlu disempurnakan Formulir transfer
a) - g) pada maksud dan tujuan. internal meliputi poin a) - g) pada
maksud dan tujuan.
AKP.5. A Rumah sakit telah menetapkan kriteria Rumah sakit telah menetapkan kriteria Rumah sakit perlu merevieu dokumen
pemulangan pasien sesuai dengan pemulangan pasien sesuai dengan kondisi regulasi yang telah dilaksanakan
kondisi kesehatan dan kebutuhan kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
pelayanan pasien beserta edukasinya. beserta edukasiny tetapi regulasinya masih
menggunakan dokumen yang lama
AKP.5.3. B Rumah sakit melakukan identifikasi Rumah sakit melakukan identifikasi pasien Rumah sakit perlu membuat dokumen
pasien menderita penyakit yang menderita penyakit yang membahayakan pelaporan terkait identifikadi ps yang
membahayakan dirinya sendiri atau dirinya sendiri atau lingkungan.akan tetapi mnderita penyakit yang membahayakan
lingkungan. belum menampilkan dokumen dirinya sendiri dan ingkungan serta
pelaporannya dan dievaluasi dievaluasi kegaiatan tersebut sehingga
muncul rencana tindak lanjut dari
kegiatan tersebut
AKP.5.5. A Rumah sakit memiliki staf yang Rumah sakit belum menunjukan dokumen rumah sakit perlu melampirkan
bertanggung jawab dalam pengelolaan regulasi prosedur pengelolaan rujukan dokumen regulasi pengelolaan rujukan
rujukan termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
AKP.5.5. B Selama proses rujukan ada staf yang Rumah sakit belum menampilakn dokumen Rumah sakit perlu melampirkan
kompeten sesuai dengan kondisi pasien RKK dokter dan perawat IGD dokumen RKK PPA IGD
yang selalu memantau dan mencatatnya
dalam rekam medis.
GEDUNG PUSDIKLAT
AKP.6. A Rumah sakit memiliki proses transportasi Rumah sakit telah melaksanakan proses Rumah sakit perlu melengkapi
pasien sesuai dengan kebutuhannya transportasi sesuai dengan kebutuhan kebutuhan
yang meliputi pengkajian kebutuhan pasien hanya saja untuk ketersediaan transportasi,obat,bmhp,alkes,peralatan
transportasi, SDM, obat, bahan medis kelengkapanny belum terpenuhi secra sesuai kebutuhan pasien secara lengkap
habis pakai, alat kesehatan, peralatan maksimal dan disediakan didlm kelengkapan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai transportasi tersebut
dengan kebutuhan pasien.
9 HPK 94,74% HPK.1.1. A Rumah mengidentifikasi hambatan serta Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan Rumah sakit menyampaikan jenis
menerapkan proses untuk mengurangi antisipatif mengurangi hambatan dalam hambatan secara tertulis dan
hambatan bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses penerimaan dan melengkapi seluruh isian data pada
mendapatkan askes, proses penerimaan pelayanan perawatan, namun belum tertulis general consent dengan baik
dan pelayanan perawatan. di general consent.
Tanda tangan petugas rumah sakit dan saksi
tidak dilengkapi dengan nama.
HPK.1.4. A Rumah sakit menetapkan proses untuk Rumah sakit menetapkan proses untuk Staf rumah sakit agar membubuhkan
mencatat dan melindungi mencatat dan melindungi tanda tangan sbg penerima barang yang
pertanggungjawaban harta benda pertanggungjawaban harta benda pasien., dititipkan
pasien. namun belum ada TT penerima barang
HPK.3. B Keluhan, konflik, dan perbedaan Rumah sakit belum menyampaikan regulasi Rumah sakit melengkapi dokumen alur
pendapat tersebut dikaji dan terkait alur penyelesaian keluhan penyelesaian keluhan
diselesaikan oleh rumah sakit melalui
sebuah alur dan proses spesifik.
HPK.4.1. B Pemberian informed consent dilakukan Pemberian informed consent dilakukan oleh pemberi pelatihan KE agar mengikuti
oleh staf yang kompeten dan diberikan staf, ( ada pelatihan KE, pemberi materi pelatihan Komunikasi efektif yg
dengan cara dan bahasa yang mudah belum kompeten) bersertifikat
dipahami pasien.
GEDUNG PUSDIKLAT
10 PP 94,83% PP.1. D Perencanaanan pulang yang mencakup Rumah sakit telah melakukan perencanaan Rumah sakit perlu melengkapi dokumen
identifikasi kebutuhan khusus dan pulang yang mencakup identifikasi perencanaan pulang dalam SIM RS
rencana untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan khusus dan rencana untuk
tersebut, disusun sejak pengkajian awal. memenuhi kebutuhan tersebut namun
pengkajian tersebut belum masuk di SIMRS
PP.3.3. B Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi monitoring dan evaluasi waktu penyelesaian Rumah sakit agar menunjukan proses
waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium belum sempurna monitoring dan evaluasi waktu
laboratorium. karena belum menunjukan secara berkala penyelesaian pemeriksaan laboratorium
dengan dilampirkan PDCA sesuai
program
PP.3.7. A Terdapat bukti bahwa unit laboratorium Rumah sakit terdapat bukti bahwa unit Rumah sakit perlu membuat dokumen
telah melakukan Pemantapan Mutu laboratorium telah melakukan pemantapan bukti proses atau prosedur pelaksanaan
Internal (PMI) secara rutin yang meliputi mutu internal (PMI) secara rutin hanya saja PMI
poin a- e pada maksud dan tujuan. dokumen proses atau prosedur pelaksanaan
PMI belum ada
PP.3.9. C Rumah sakit telah melakukan Rumah sakit telah melakukan Rumah sakit perlu membuat regulasi
pemantauan dan evaluasi mutu penyelenggaraan pelayanan darah namun yang mengatur penyelenggaraan
terhadap penyelenggaran pelayanan belum menunjukan dokumen regulasi pelayanan darah
darah di rumah sakit. proses kegiatan tersebut
PP.4.3. B Dilakukan pencatatan dab evaluasi Rumah sakit telah melakukan pencatatan Rumah sakit membuat evaluasi waktu
waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksan radiologi namun belum penyelesaian pemeriksaan radiologi
radiologi klinik. menampilkan evaluasi waktu penyelesaian klinik
pemeriksaan radiologi klinik
GEDUNG PUSDIKLAT
PP.4.3. D Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Rumah sakit telah melaksanakan pelaporan Rumah sakit perlu membuat evaluasi
pelayanan radiologi rujukan. pelayanan radiologi rujukan namun untuk pelayanan radiologi rujukan dan disertai
evaluasinya belum sempurna dilakukan dengan ada rencana tindak lanjut dari
hasil kegiatan tersebut
11 PAP 91,86% PAP.2. A Pimpinan rumah sakit telah Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan Pimpinan rumah sakit agar membuat
melaksanakan tanggung jawabnya untuk tanggung jawabnya untuk memberikan regulasi yang mengatur tanggung
memberikan pelayanan pada pasien pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan jawabnya untuk memberikan pelayanan
berisiko tinggi dan pelayanan berisiko pelayanan berisiko tinggi namun belum pada pasien berisiko tinggi dan
tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan dibuat regulasiyang mengatur perihal pelayanan berisiko tinggi
tujuan. tersebut
PAP.2.2. D Rumah sakit telah melakukan evaluasi Rumah sakit belum melakukan evaluasi dan Rumah sakit lakukan evaluasi dan
dan membuat laporan kegiatan membuat laporan kegiatan pelayanan membuat laporan kegiatan pelayanan
pelayanan secara berkala. secara berkala secara berkala dan menunjukan adanya
tindak lanjut dari kegiatan tersebut
PAP.2.4. C Di seluruh area rumah sakit, bantuan Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan Rumah sakit perlu mendokumnetasikan
hidup dasar diberikan segera saat BHD diseluruh area rs hanya saja kegiatan codeblue dan monitoring
dikenali henti jantung-paru dan bantuan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan evaluasinya
hidup lanjut diberikan kurang dari 5 belum konsisten dilaksanakan dan
menit. dievaluasi
PAP.2.5. A Rumah sakit menerapkan Rumah sakit penerapan penyelenggaraan Rumah sakit perlu menyelenggarakan
penyelenggaraan pelayanan darah. pelayanan darah masih bekerjasama dengan pelayanan darah sesuai dengan
PMI peraturan perundang2an
PAP.2.5. C Staf yang kompeten bertanggungjawab Rumah sakit belum menunjukan adanya staf Rumah sakit perlu menunjuk staf yang
terhadap pelayanan di rumah sakit kompeten untuk pelayanan darah kompeten untuk pelayanan darah
GEDUNG PUSDIKLAT
PAP.3 C Untuk makanan yang disediakan Rumah sakit telah melaksanakan regulasi Rumah sakit perlu konsisten dalam
keluarga, edukasi diberikan mengenai yang mengatur makanan yang dibawa oleh pelaksanaan pengaturan makanan yang
batasan-batasan diet pasien dan keluarga namun belum nenunjukan bukti dibawa oleh keluarga (buat form
penyimpanan yang baik untuk mencegah kegiatannya monitoring makanan dari luar )
kontaminasi.
PAP.3 E Pemantauan dan evaluasi terapi gizi Rumah sakit telah melaksanakan Rumah sakit perlu konsisten dalam
dicatat di rekam medis pasien. pemantauan dan evaluasi asuhan gizi menjalankan asuhan gizi pada semua
namun belum konsisten dilakukan pada pasien
semua pasien
12 PAB 94,74% PAB.2. A Rumah sakit telah menerapkan Rumah sakit telah menerapkan pelayanan Rumah sakit perlu bukti menerapkan
pelayanan anestesi dan sedasi secara anastesi dan sedasi namun belum pelayanan anastesi dan sedasi secara
seragam di seluruh area seusai regulasi menunjukan bukti dokumentasi secara seragam dan konsisten dijalankan
yang ditetapkan. seragam dan konsisten dijalankan
PAB.6.1. A Rumah sakit telah menerapkan Rumah sakit telah menerapkan pemantauan Rumah sakit perlu menerapkan
pemantauan pasien pascaanestesi baik pasien pascaanestesi namun pendokumentasian pemantauan pasca
di ruang intensif maupun di ruang pendokumentasiannya belum konsisten anastesi dengan konsisten dilaksanakan
pemulihan dan didokumentasikan dalam dijalankan
rekam medis pasien.
PAB.7.4. B Kebijakan dan praktik mencakup poin a) Rumah sakit belum menampilkan dokumen Rumah sakit perlu membuat prosedur
sampai dengan h) pada maksud dan prosedur proses adanya pelayanan implant pelayanan implant
tujuan.
GEDUNG PUSDIKLAT
PAB.7.4. D Rumah sakit menerapkan proses untuk Rumah sakit belum menampilkan SPO yang Rumah sakit perlu membuat SPO yang
menghubungi dan memantau pasien mengatur tentang proses untuk mengatur tentang recall suatu implan
dalam jangka waktu yang ditentukan menghubungi dan memantau pasien dalam medis.
setelah menerima pemberitahuan jangka waktu yang ditentukan setelah
adanya penarikan/recall suatu implan menerima pemberitahuan adanya
medis. penarikan/recall suatu implan medis.
13 PKPO 86,61% PKPO.1 B Rumah sakit memiliki bukti Apoteker Rumah sakit telah menyampaikan bukti Rumah sakit menyampaikan bukti
memiliki izin dan kompeten serta telah Apoteker memiliki izin dan kompeten kegiatan supervisi Apoteker dalam
melakukan supervisi pelayanan namun belum terdapat bukti kegiatan pelayanan kefarmasian
kefarmasian dan memastikan kepatuhan supervisi pelayanan kefarmasian
terhadap per undang undangan
PKPO.1 C Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem Ada bukti kajian sistem pelayanan Rumak sakit agar melengkapi dg bukti
pelayanan kefarmasian dan penggunaan kefarmasian belum ada bukti rapat ( UMAN) rapat kajian sistem pelayanan farmasi
obat yang dilakukan setiap tahun (UMAN )
PKPO.2 C Rumah Sakit melakukan evaluasi Rumah Sakit telah melakukan evaluasi Rumah sakit menyajikan informasi
terhadap formularium sekurang terhadap kepatuhan formularium tapi tentang evaluasi formularium dengan
kurangnya setahun sekali berdasarkan belum menyajikan informasi tentang menambahkan data terkait efektivitas,
informasi tentang efektivitas, keamanan efektivitas, keamanan dan biaya keamanan dan biaya serta bukti proses
dan biaya (UMAN)
PKPO.2 D Rumah Sakit melakukan pelaksanaan dan Rumah Sakit telah menyampaikan bukti Rumah Sakit menyampaikan bukti proses
evaluasi terhadap perencanaan dan dokumen perencanaan dan pengadaan kegiatan perencanaan dan pengadaan
pengadaan sediaan farmasi dan BMHP sediaan farmasi dan BMHP namun belum sediaan farmasi dan BMHP
dilengkapi dengan bukti proses pelaksanaan
GEDUNG PUSDIKLAT
PKPO.3 C Rumah Sakit melaksanakan supervisi Rumah Sakit telah melaksanakan supervisi Rumah sakit perlu melengkapi dokumen
secara rutin oleh Apoteker untuk secara rutin oleh Apoteker namun belum bukti penyimpanan sediaan farmasi dan
memastikan penyimpanan sediaan disampaikan bukti penyimpanan sediaan BMHP dilakukan dengan benar dan
farmasi dan BMHP dilakukan dengan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar aman (Dokumen Pemantauan Suhu dan
benar dan aman dan aman Kelembapan)
PKPO.3.2 A Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi Rumah sakit telah menunjukkan regulasi Rumah sakit melengkapi bukti
yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi terkait tata kelola obat emergensi namun pengelolaan obat emergensi (SK Daftar
termasuk di Ambulans dikelola secara belum menunjukkan bukti proses Obat Emergensi, Lembar Pengecekan
seragam dalam hal penyimpanan, pengelolaan yang dilaksanakan Troli Emergensi, Berita Acara
pemantauan, penggantian karena Penggantian Obat Troli Emegernsi,
digunakan, rusak atau kadaluwarsa, dan Formulir Penggunaan Troli Emergensi dll)
dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
PKPO.3.3 A Batas waktu obat dapat digunakan Batas waktu obat dapat digunakan (beyond Batas waktu obat dapat digunakan
(beyond used date) tercantum pada used date) belum tercantum pada label obat (beyond used date) agar dicantumkan
label obat pada label obat
PKPO.4.1 E Daftar obat pulang diserahkan kepada Rumah sakit telah melaksanakan proses Rumah sakit agar melengkapi identitas
pasien disertai edukasi penggunaannya terkait penyerarahan daftar obat pulang penerima obat (nama dan tanda tangan)
yang disertai edukasi penggunaannya di pada lembar penerimaan obat dan di
dalam resume medis dan form penyerahan resume medis
obat kepada pasien, namun identitas
penerima obat masih perlu dilengkapi
(nama dan tanda tangan penerima)
GEDUNG PUSDIKLAT
PKPO.5 A Telah memiliki sistem distribusi dan Rumah sakit telah memiliki sistem distribusi Rumah sakit perlu melengkapi regulasi
dispensing yang sama/seragam dan dispensing namun perlu konsistensi dan bukti proses sistem distribusi dan
diterapkan di rumah sakit sesuai penulisan (pada judul SPO tertulis ONE DAY dispensing yang sama/seragam
peraturan perundang-undangan DOSE DISPENSING namun isi SPO diterapkan di rumah sakit sesuai
menjelaskan UNIT DOSE DISPENSING) peraturan perundang-undangan
1. SPO Dispensing dan Distribusi Obat
IRJ, IRNA dan IGD
2. SPO UDD Obat Oral Pasien Rawat Inap
3. SPO Permintaan Perbekalan Farmasi
dari Ruangan
4. Lembar Data Obat Pasien sbg bukti
UDD
5. Formulir Permintaan Barang Ruangan
untuk Logistik Farmasi
PKPO.6 A Staf yang melakukan pemberian obat Rumah sakit perlu menambahkan bukti Rumah sakit menambahkan bukti
kompeten dan berwenang dengan dokumen terkait staf yang kompeten telah dokumen staf kompeten melakukan
pembatasan yang ditetapkan melakukan pemberian obat dengan pemberian obat
pembatasan yang ditetapkan 1. SK Petugas yang berwenang
memberikan obat
2. SPK Apoteker
3. SPK TTK
4. SKK dan RKK Perawat
GEDUNG PUSDIKLAT
PKPO.6 C Telah melaksanakan double chekcking Rumah sakit telah melaksanakan double Rumah sakit perlu melengkapi dokumen
untuk obat high allert chekcking untuk obat high allert namun dengan kebijakan terkait obat High Alert
belum menyampaikan dalam regulasi jenis dan prosedur double check
obat dan prosedur yang dimaksud
PKPO.6 D Pasien diberi informasi tentang obat Ada SPO, bukti Pasien diberi informasi Perlu bukti pasien diberi informasi
yang akan diberikan tentang obat yang akan diberikan belum tentang obat yang akan diberikan
didokumentasikan
PKPO.8 C Rumah Sakit melaksanakan program Rumah sakit telah menetapkan program Rumah sakit perlu melengkapi program
kerja sesuai maksud dan tujuan kerja Tim PPRA namun belum kerja Tim PPRA dengan bukti proses
menyampaikan bukti proses kegiatan kegiatan dimaksud
dimaksud
PKPO.8 E Memiliki pelaporan kepada pimpinan Ada pelaporan kepada pimpinan Rumah Tim PPRA agar membuat pelaporan
Rumah sakit secara berkala dan kepada sakit belum teratur / secara berkala dan kepada pimpinan Rumah sakit secara
Kementerian Kesehatan sesuai kepada Kementerian Kesehatan sesuai berkala dan kepada Kementerian
peraturan perundang undangan peraturan perundang undangan Kesehatan sesuai peraturan perundang
undangan
PKPO.8.1 C Rumah Sakit melaksanakan pemantauan Rumah Sakit telah menyampaikan dokumen Rumah Sakit agar menyampaikan bukti
dan evaluasi ditujukan untuk evaluasi namun belum menunjukkan bukti proses pelaksanaan kegiatan evaluasi
mengetahui efektivitas indikator proses yang dilksanakan
keberhasilan program
GEDUNG PUSDIKLAT
14 KE 88,00% KE.1. A Rumah sakit menetapkan regulasi Rumah sakit telah menetapkan regulasi .Rumah sakit perlu melaksanakan review
tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit terkait pelaksanaan PKRS d sesuai poin a} - dokumen kebijakan yang masa pakainya
sesuai poin a} -b} pada gambaran umum. b} pada gambaran umum namun masih melebihi 3 tahun
diperlukan review dokumen yang masa
pakainya sudah melebihi 3 tahun.
Terdapat Pedoman dan Panduan yang di
tetapkan pada tahun 2022, namun SPO yang
disampaikan tercatat ditetapkan pada tahun
2019
KE.1. D Rumah sakit telah menerapkan Rumah sakit telah menetapkan regulasi dan Rumah sakit perlu menyajikan bukti
pemberian edukasi kepada pasien dan menerapkan pemberian edukasi kepada proses kegiatan pemberian edukasi
keluarga menggunakan media, format, pasien dan keluarga menggunakan media, (Lembar edukasi terintegrasi yang terisi
dan metode yang yang telah ditetapkan. format, dan metode yang yang telah lengkap atau dokumentasi kegiatan)
ditetapkan, namun belum dilengkapi
dengan bukti proses
KE.2. C Akses mendapatkan informasi kesehatan Rumah sakit telah menyampaikan regulasi Pada Lembar Edukasi Terintegrasi agar
diberikan secara tepat waktu, dan status terkait akses mendapatkan informasi tertulis jam, tanggal pelaksanaan sesuai
sosial ekonomi perawatan pasien tidak kesehatan diberikan secara tepat waktu, dg rencana tindakan
menghalangi pasien dan keluarga untuk dan status sosial ekonomi perawatan pasien
mendapatkan informasi yang tidak menghalangi pasien dan keluarga
dibutuhkan. untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan namun perlu dilengkapi dengan
bukti proses tepat waktu sesuai dimaksud
GEDUNG PUSDIKLAT
KE.3. A Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga Rumah sakit telah menunjukkan kebutuhan Dokumen Lembar Edukasi Terintegrasi
dinilai berdasarkan pengkajian terhadap edukasi pada lembar anamnesa meliputi :
kemampuan dan kemauan belajar pasien kemampuan dan kemauan belajar namun a. Kemampuan membaca, tingkat
dan keluarga yang meliputi poin a) perlu dilengkapi sesuai dengan maksud yang Pendidikan;
sampai dengan f) pada maksud dan tercantum di EP b. Bahasa yang digunakan (penerjemah,
tujuan, dan dicatat di rekam medis. bahasa isyarat);
c. Hambatan emosional dan motivasi;
d. Keterbatasan fisik dan kognitif;
e. Kesediaan pasien untuk menerima
informasi;
f. Nilai-nilai dan pilihan pasien.
KE.3. C Terdapat bukti dilakukan pengkajian Bukti rumah sakit melakukan pengkajian Rumah sakit perlu menyajikan bukti
kemampuan dan kemauan belajar kemampuan dan kemauan belajar pengkajian kemampuan dan kemauan
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian pasien/keluarga, serta hasil pengkajian belajar pasien/keluarga, serta hasil
digunakan PPA untuk membuat digunakan PPA untuk membuat pengkajian digunakan PPA untuk
perencanaan kebutuhan edukasi. perencanaan kebutuhan edukasi masih membuat perencanaan kebutuhan
belum tersampaikan edukasi yang terdapat di dalam lembar
edukasi terintegrasi
KE.7. A Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah Ada pelatihan KE untuk PPA , Pemateri agar mengikuti pelatihan
diberikan pelatihan dan terampil pelatih/pemateri belum pelatihan Komunikasi efektif yang bersertifikat
melaksanakan komunikasi efektif. komunikasi efektif.
GEDUNG PUSDIKLAT
15 SKP 93,75% SKP.2. C Rumah sakit telah menerapkan ada komunikasi saat serah terima sesuai Formulir monitoring harian kelengkapan
komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis serah terima tetapi bukti pengisian form transfer pasien intra
dengan jenis serah terima meliputi poin monitoring belum lengkap. ruangan
1) - 3) dalam maksud dan tujuan. Laporan monitoring dan evaluasi
kelengkapan pengisian form transfer
pasien intra ruangan
Formulir transfer pasien antar ruangan
Laporan SOAP beserta stampel handover
di CPPT oleh perawat maupun dengan
petugas penunjang (radiologi)
SKP.6. A Rumah sakit telah melaksanakan skrining Rumah sakit telah melaksanakan skrining Rumah sakit melengkapi proses skrining
pasien rawat jalan pada kondisi, pasien berisiko jatuh namun belum pasien berisiko jatuh dengan regulasi
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat dilengkapi dengan regulasi terkait terkait
menyebabkan pasien berisiko jatuh,
dengan menggunakan alat
bantu/metode skrining yang ditetapkan
rumah sakit
SKP.6.1. C Tindakan dan/atau intervensi untuk Rumah sakit telah melaksanakan dan Rumah sakit melengkapi proses
mengurangi risiko jatuh pada pasien mendokumentasikan tindakan dan/atau mengurangi risiko jatuh pada pasien
rawat inap telah dilakukan dan intervensi untuk mengurangi risiko jatuh rawat inap dengan regulasi dan proses
didokumentasikan. pada pasien rawat inap namun perlu monitoring evaluasi
deilengkapi dengan regulasi dan proses
monitoring evaluasi
GEDUNG PUSDIKLAT
16 PROGNAS 83,33% PROGNAS.1 E Program PONEK Rumah Sakit dipantau Rumah sakit telah menyampaikan satu Rumah sakit melengkapi dokumen
dan dievaluasi secara rutin. laporan kegiatan namun belum pelaporan yang menunjukkan bahwa
menunjukkan bukti kegiatan pemantauan kegiatan pemantauan dan evaluasi
dan evaluasi program PONEK dilaksanakan dilaksanakan secara rutin (menunjukkan
secara rutin Laproan Kegiatan sebelumnya)
PROGNAS.1.1 A Rumah sakit menetapkan program Rumah sakit menetapkan pedoman Rumah sakit melengkapi kegiatan
pembinaan jejaring rujukan rumah sakit. pembinaan jejaring rujukan namun belum pembinaan jejaring rujukan dengan bukti
dilengkapi dengan dokumen kerjasama dan dokumentasi ( foto ) kegiatan tim PONEK
bukti dokumentasi dan jejaring rujukan dan bukti kerjasama
dengan FKTP dan FKRTL jejaring rujukan
PROGNAS.1.1 C Telah dilakukan evaluasi program Rumah sakit telah menunjukkan laporan Rumah sakit meelngkapi laporan evaluasi
pembinaan jejaring rujukan. evaluasi program pembinaan jejaring program pembinaan jejaring rujukan
rujukan namun belum menunjukkan bukti dengan menunjukkan bukti proses dan
proses dan pemberian umpan balik kepada pemberian umpan balik kepada jejaring
jejaring rujukan mengenai hasil evaluasi rujukan mengenai hasil evaluasi
GEDUNG PUSDIKLAT
PROGNAS.2. C Ada bukti pelaksanaan promosi Rumah sakit telah menunjukkan bukti Rumah sakit melengkapi dokumen
kesehatan, surveilans dan upaya proposal kegiatan namun belum dilengkapi proposal dengan bukti kegiatan
pencegahan tuberkulosis dengan bukti proses pelaksanaan promosi pelaksanaan promosi kesehatan dan
kesehatan, surveilans dan upaya surveilans.
pencegahan tuberkulosis 1. Berita acara sosialisasi peningkatan
mutu dan keselamatan pasien tentang
etika batuk
2. Laporan penanggulangan TB Nasional
di SITB
3. Upaya pencegahan TB dg imunisasi
BCG pada balita
PROGNAS.2.2. A Rumah sakit telah menerapkan Rumah sakit telah menetapkan PPK Tb Rumah sakit melengkapi dokumen
kepatuhan staf medis terhadap panduan namun belum menyajikan laporan laporan kepatuhan staf medis terhadap
praktik klinis tuberkulosis. kepatuhan PPK TB Paru
PROGNAS.2.2. B Rumah sakit merencanakan dan Ada permintaan penyediaan Obat Anti Form permintaan obat anti Tuberkulosis
mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberculosis, belum ada tanda tangan agar ada identitas / nama petugas
Tuberculosis.
PROGNAS.2.2. D Rumah sakit melaksanakan pencatatan Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan Rumah sakit melengkapi laporan
dan pelaporan kasus TB Paru sesuai pelaporan kasus TB Paru namun belum penanggulangan TB Nasional di SITB
ketentuan. menunjukkan bukti proses di SITB
PROGNAS.3. F Rumah sakit melakukan pemantauan Rumah sakit melakukan pemantauan dan Rumah sakit melengkapi bukti proses
dan evaluasi program penanggulangan evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS pemantauan dan evaluasi program
HIV/AIDS namun perlu dilengkapi dengan bukti proses penanggulangan HIV/AIDS (Undangan,
Presensi, notulen kegiatan tim HIV/AIDS)
GEDUNG PUSDIKLAT
PROGNAS.4. C Rumah sakit telah menetapkan sistem Rumah sakit telah menetapkan sistem Rumah sakit melengkapi dokumen PKS
rujukan untuk kasus gangguan gizi yang rujukan untuk kasus gangguan gizi yang dengan dokumen penunjang yang lain:
perlu penanganan lanjut. perlu penanganan lanjut dengan 1. Undangan, presensi,notulen kegiatan
menunjukkan dokumen PKS namun belum tim stunting dan wasting
dilengkapi dengan regulasi serta dokumen 2. Regulasi sistem rujukan kasus
penunjang yang lain gangguan gizi
3. SPO pelaksanaan rujukan kasus
4. SPO Rujuk Balik Pasien stunting dan
wasting
5. Pencatatan kasus yang dirujuk
PROGNAS.4.1. B Rumah sakit telah menerapkan sistem Rumah sakit telah menerapkan sistem Rumah sakit melengkapi bukti proses
pemantauan dan evaluasi, bukti pemantauan dan evaluasi namun perlu kegiatan pertemuan antara tim dan
pelaporan dan Analisa. dilengkapi dengan bukti proses kegiatan direksi atau pimpinan RS dalam
melakukan evaluasi dan pembahasan
rencana tindak lanjut
PROGNAS.5.1. A Rumah sakit telah menyediakan alat dan Rumah sakit telah menyampaikan Rumah sakit perlu melengkapi bukti
obat kontrasepsi dan sarana penunjang dokumentasi dan daftar ketersediaan alat dokumentasi dengan bukti regulasi dan
pelayanan KB. dan sarana penunjang pelayanan KB namun proses:
belum dilengkapi dengan bukti dan 1. Kebijakan pengadaan alat kontrasepsi
dokumen penunjang yang lain 2. Bukti pengadaan alat kontrasepsi
secara berkala
3. Pencatatan pemakaian alat
kontrasepsi
4. Laporan bulanan fasilitas kesehatan
KB tiap bulan ke dinas kesehatan
kabupaten Tuban
5. Gambar denah poli KB
GEDUNG PUSDIKLAT

28 Capaian A-740402324082022 RS Antam Nikel

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

28 Capaian A-740402324082022 RS Antam Nikel

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CAPAIAN HASIL SURVEI DAN REKOMENDASI

No. Pengajuan : A-740402324082022

You might also like