HISFARSI - Log Book Re-Sertifikasi Bidang Rumah Sakit

Lampiran 1
BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
HISFARSI
( Himpunan Seminat Farmasi Rumah Sakit )
Nama : ANDI AWALUDDIN, S.Farm., Apt
Nomor Anggota : 17071984 022135
Kab /Kota : Kota Jayapura
Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
AKTIFITAS PRAKTEK
Nama RS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA

Alamat JLN. KESEHATAN I NO. 1 ABEPURA
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN
PERIODE LAPORAN Nama, Cap dan

VERIFIKATOR
Dari Sampai Tahun Tanda tangan
23 31
NOVEMBER AGUSTUS 2018 Tim Gabungan
2013 2018
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2

LEGALITAS PEMEGANG
A. Dokumen Kompetensi
1. Nomor Sertifikat 31.0324/PP.IAI/XI/2013
KOMP. KARANTINA GRAND GANG DURIAN NO. 88
2. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
ENTROP
3. Nomor, Tanggal Ijazah Apoteker 001/UII-Apt/X/712//2008 Tgl 28 Februari 2008
Asal Perguruan Tinggi (Pend.
4. Universitas Islam Indonesia
Apoteker)
B. Dokumen Praktek
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19840717/STRA-UII/2008/11279
2. Nomor Rekomendasi, tanggal 89/PC IAI/JAYAPURA/X/2017
3. Nomor SIPA, tanggal berakhir 50/SIPA-II/X-DPM&PPTSP/2017
Perubahan Legalitas*)
Jenis legalitas Nomor (Baru) Tanggal (baru)

19840717/STRA-UII/2008/11279 17 JULI 2021
STRA
50/SIPA-II/X-DPM&PPTSP/2017 17 JULI 2021
SIPA
*) Lampirkan !

BORANG REGISTRASI
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Papua Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kota Jayapura ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Andi Awaluddin, S.Farm., Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Palopo/ 17 Juli 1984
3. No.KTA IAI : 17071984 022135
4. No.KTP : 91711011707840004
5. Alamat lengkap (sesuai : Jln. Pemuda Kloofkamp
KTP)
6. No.Handphone : 081355764154/ 085225172268
7. Alamat email : andiawaluddin1984@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Instalasi Farmasi RSUD Abepura Ada, lampirkan
2) Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19840717/STRA-UII/2008/11279 Berlaku s.d: 17/07/2021
10. No. Sertifikat Kompetensi : 31.0324/PP.IAI/XI/2013 Berlaku s.d: 22/11/2018
11. No. Rekomendasi IAI : 89/PC IAI/JAYAPURA/X/2017 Tertanggal: 7/10 / 2017
12. PC-IAI asal : Kota Jayapura
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Jayapura, 3 September 2018

PC IAI KAB/KOTA
Pemohon,
RANI DEWI PRATIWI, S.Farm, M.Si. Apt ANDI AWALUDDIN, S.Farm., Apt
SEKRETARIS No KTA : 17071984 022135

Lampiran 4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

C. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 31.0324/PP.IAI/XI/2013
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Andi Awaluddin, S.Farm., Apt
3. Tempat dan tanggal lahir Palopo/ 17 Juli 1984
KOMP. KARANTINA GRAND GANG DURIAN NO. 88
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
ENTROP
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 001/UII-Apt/X/712/2008
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Islam Indonesia
D. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19840717/STRA-UII/2008/11279, 17 JULI 2021
2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 89/PC IAI/JAYAPURA/X/2017
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 50/SIPA-II/X-DPM&PPTSP/2017
E. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
RSUD ABEPURA/ Jln. Kesehatan I
Utama : Staf Instalasi Farmasi
I No. 1 Abepura
Lainnya :
II No. 1 Abepura
Lainnya :
III No. 1 Abepura
Lainnya :
IV No. 1 Abepura
Lainnya :
V No. 1 Abepura
Lainnya :
F. Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang Praktik Kefarmasian Rumah Sakit

2. Alamat Tinggal KOMP. KARANTINA GRAND GANG DURIAN NO. 88 ENTROP
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
50/SIPA-II/X-
i. Instalasi Farmasi RSUD Abepura 5 KM
DPM&PPTSP/2017
ii.
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 08.00 – 14.00 6 Jam Shift
Selasa 08.00 – 14.00 6 Jam Shift
Rabu 08.00 – 14.00 6 Jam Shift
Kamis 08.00 – 14.00 6 Jam Shift
Jum’at 08.00 – 14.00 6 Jam Shift
Sabtu 08.00 – 14.00 6 Jam Shift
Minggu
TOTAL :
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

Bagian Radiofarmasi
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah
1
Sakit (max : 50 skp/5 tahun)
a. Daftar hadir
b. Rekaman dosis pasien
c. Rekaman penggunaan obat
d. Dokumen penanganan radiofarmaka
Monitoring dan melaporkan ESO
2
(Max : 2 skp/laporan)
a. SPO
b. Laporan MESO
Melakukan dan atau bertanggung jawab
3 pada penanganan dan penjaminan mutu
radiofarmaka SPECT (Max : 2 skp/80 pasien)
a. Rekaman dosis pasien
b. Rekaman penggunaan obat
c. Dokumen penanganan radiofarmaka
radiofarmaka PET (Max : 2 skp/40 pasien)
radiofarmaka Terapi (Max : 1 skp/15 pasien)

6 pada penanganan limbah radioaktif dan B3
(Max : 5 skp/5 tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik
Terlibat dalam Pokja kefarmasian (Max : 2
7
skp/SK)
a. SK Institusi yang berwenang
8 pada penyimpanan dan pengadaan obat
a. SPO
b. Catatn/rekaman
c. Daftar tilik
Mematuhi peraturan organisasi yang
9 berkaitan dengan praktek kefarmasian (Max :
10 skp/5 tahun)
a. Tidak ada catatn melanggar disiplin
dan etika profesi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Central Sterile Supply Department (CSSD)

Bukti
Ada/Tidak
Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah
1
sakit (max : 50 skp/5 tahun)
a. Daftar hadir
b. Tilikan alkes dan bahan yang
disterilisasi
c. Lembar sterilisasi
2 pada proses sterilisasi alat/bahan untuk
perawatan pasien (Max :5 skp/5 tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik
dalam pemilihan peralatan dan bahan yang
3
aman, efektif dan bermutu (Max : 5 skp/5
tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik
pada pendokumentasian setiap aktivitas
4
pembersihan, desinfeksi, maupun sterlisasi
a. SPO
b. Catatan/rekaman

c. Daftar tilik
Mematuhi peraturan organisasi yang
5 berkaitan dengan praktek kefarmasian (Max :
10 skp/5 tahun)
a. Tidak ada catatn melanggar disiplin
dan etika profesi
Bagian Pelayanan Produksi Farmasi

Bukti
Ada/Tidak
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang

rumah sakit (Max : 50 skp/5 tahun)
a. Daftar Hadir
b. Tilikan skrining resep
c. Catatan produksi
d. Laporan evaluasi fasilitas produksi

Melakukan dan atau bertanggung
jawab pada perencanaan kegiatan
2 dalam rangka penyiapan produksi
sediaan steril dan non steril (Max : 5 skp/5
tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik
jawab pada Kegiatan review
3
permintaan resep sediaan steril dan
non steril (Max : 10 skp/5 tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Resep
d. Daftar tilik
jawab pada Kegiatan preparasi
4 sediaan sediaan steril dan non
steril (Max : 10 skp/5 tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Resep
d. Daftar tilik

jawab pada Kegiatan memeriksa
5
hasil produksi sediaan steril dan
non steril (Max : 5 skp/5 tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik
6 Melakukan dan atau bertanggung

jawab pada Penyusunan laporan
bulanan (Jumlah pasien kemoterapo, jumlah
pencampuran obat suntik kanker dan obat
suntik non kanker dan jumlah produksi
sediaan non steril) (Max : 10 skp/5 tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik
Mematuhi peraturan organisasi

7 yang berkaitan dengan praktik
kefarmasian (Max : 10 skp/5 tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik
Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi

Bukti
Ada/Tidak
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang

a. Daftar hadir
b. Tilikan perencanaan
c. Permintaan dan stok perbekalan farmasi
d. Laporan evaluasi pemasok

jawab pada perencanaan
2
Perbekalan Farmasi secara
lengkap dan tepat (Max : 10 skp/5 tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik
jawab pada Analisa harga, jenis dan
jumlah sediaan pada usulan
3
pembelian dalam rangka
Pengadaan Perbekalan Farmasi (Max : 5
skp/5 tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik
jawab pada Analisa permintaan
4 perbekalan farmasi dalam rangka
Pendistribusian Perbekalan
Farmasi (Max : 5 skp/5 tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman

c. Daftar tilik
jawab pada monitoring
pengelompokkan perbekalan
farmasi dalam rangka
5
Penyimpanan sesuai persyaratan
penyimpanan obat yang benar
dengan lengkap dan tepat (Max : 10 skp/5
tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik
jawab pada Rekapitulasi daftar
usulan perbekalan farmasi dalam
6
rangka Penghapusan Perbekalan
Farmasi setiap bulan secara
lengkap dan tepat (Max : 5 skp/5 tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik

7 yang berkaitan dengan praktik kefarmasian
a. Tidak ada catatan melanggar disiplin dan
etika profesi
Bagian pelayanan farmasi klinik

Bukti
Ada/Tidak
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang 50 SKP/ 5 tahun

a. Daftar hadir Ada
b. Tilikan skrining resep Ada
c. PMR Ada
d. Lembar konseling Ada
e. Imformed consent Ada

2 jawab pada Pemantauan terapi
Obat (Max : 5 skp/5 tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik
3 Melakukan dan atau bertanggung

jawab pada Monitoring Efek

Samping Obat (MESO) (Max : 2 skp/laporan)
a. SPO Ada
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik

jawab pada Pelayanan informasi
4 10 SKP/ 5 tahun
obat di instalasi farmasi secara aktif
dan pasif (Max 10 skp/5 tahun)
a. SPO Ada
b. Catatan/rekaman Ada
c. Daftar tilik Ada
5 jawab pada Evaluasi penggunaan
obat (Max : 10 skp/5 tahun)
a. Laporan evaluasi obat
Melakukan visite / ronde (Max : 10 skp/5

6 10 SKP/ 5 tahun
tahun)
a. SPO Ada
b. Catatan/rekaman Ada
jawab pada dispensing sediaan
7
steril dan atau sitostatika (Max : 10 skp/5
tahun)
a. SPO
b. Catatan/rekaman
c. Daftar tilik

8 yang berkaitan dengan praktik 10 SKP / 5 tahun
kefarmasian (Max : 10 skp/5 tahun)
a. Jas praktek Ada
b. Tidak ada catatan melanggar disiplin dan
etika profesi
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 80 SKP/ 5 tahun
F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. PP IAI No. 719/PP.IAI/X/2013 (Peserta) 6 PD IAI PAPUA
2. PP IAI No. 719/PP.IAI/X/2013 (Panitia) 3 PD IAI PAPUA
3. 012/SK.SKP/IAI-JBR/VIII/2014 6 PD IAI JABAR
4. 54/SK-SKPD/PD-IAI/SULSEL/VIII/2014 20 PD HISFARSI SULSEL
5. 090.1/SK-SKP/PP.IAI/X/2014 2 PP IAI
001/SK-SKP/PD-IAI PAPUA/III/2015
6. 10 PD IAI PAPUA
(Peserta)
7. 003/SK-SKP/PD IAI PAPUA/V/2015 1 PD IAI PAPUA

(Panitia)
004/SK-SKP/PD IAI PAPUA/V/2015
8. 10 PD IAI PAPUA
(Peserta)
9. 5 PD IAI PAPUA
(Peserta)
10. 1 PD IAI PAPUA
(Panitia)
11. 128.4/SK-SKP/PP.IAI/VI/2015 2 PP IAI
KEP-005/PD IAI/PAPUA/IX/2015
14. 5 PD IAI PAPUA
(Peserta)
15. 1 PD IAI PAPUA
(Panitia)
16. 1 PD IAI PAPUA
(Moderator)
17. 147.1/SK-SKP/PP.IAI/XII/2015 2 PP IAI
18. 147.2/SK-SKP/PP.IAI/XII/2015 2 PP IAI
19. 152.1/SK-SKP/PP.IAI/II/2016 2 PP IAI
20. 169/SK-SKP/PP.IAI/IV/2016 2 PP IAI
21. 169.2/SK-SKP/PP.IAI/IV/2016 2 PP IAI
KEP-002/PD IAI/PAPUA/II/2016
24. 6 PD IAI PAPUA
(Peserta)
25. 1 PD IAI PAPUA
(Moderator)
KEP-006/PD IAI/PAPUA/III/2016
26. 6 PD IAI PAPUA
(Peserta)
27. 5 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-015/PD IAI/PAPUA/IV/2017
28. 18 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-015/PD IAI/PAPUA/IV/2017
29. 1 PD IAI PAPUA
(Moderator)
KEP-019/PD.IAI/PAPUA/VIII/2017
30. 1 PD IAI PAPUA
(Moderator)
KEP-019/PD.IAI/PAPUA/VIII/2017
31. 6 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-023/PD IAI/PAPUA/X/2017
32. 4 PD IAI PAPUA
(Peserta)
33. 6 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-001/PD IAI/PAPUA/III/2018
34. 11 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-005/PD IAI/PAPUA/VII/2018
35. 3 PD IAI PAPUA
(Peserta)
36. 268.2/SK-SKP/PP.IAI/III/2018 2 PP IAI
37. 273.1/SK-SKP/PP.IAI/IV/2018 2 PP IAI
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 163

G; Laporan Kinerja Pengabdian
Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1. SK : 092/SK/IAI/IV/2013
5 5 PP IAI
(Pengurus PD IAI 2012-2016)
2. SK : 092/SK/IAI/IV/2013
5 5 PP IAI
3. SK : 092/SK/IAI/IV/2013
5 5 PP IAI
4. B2.25/PD.IAI/VIII/2015 5 5 PD IAI PAPUA
7. KEP-002/PD
IAI/PAPUA/II/2016 4 4 PD IAI PAPUA
(Peserta)
8. KEP-019/PD
IAI/PAPUA/VIII/2016 4 4 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-001/PD
9. IAI/PAPUA/II/2018 4 4 PD IAI PAPUA
(Peserta)
KEP-001/PD
10. IAI/PAPUA/III/2018 4 4 PD IAI PAPUA
(Peserta)
11.
12.
JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 46 46
H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH

SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

Lampiran 5
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : ANDI AWALUDDIN, S.Farm. Apt
No. Anggota IAI : 17071984022135
Tahun ke : 1
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan kefarmasian
2)
3).
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan-kegiatan seminar
2) Mengikuti forum-forum kegiatan diskusi antar sejawat Apoteker
3). Mengikuti Continuing Profesional Development IAI (CPD)
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan-kegiatan yang bakti sosial yang dilakukan oleh sejawat Apoteker
maupun Tenaga Kesehatan Lainnya.
2) Berperan aktif sebagai anggota dalam Pengurus Daerah IAI Papua
3).
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti Program pendidikan S2 Farmasi.
2)
3).
No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)
1. Kinerja Profesional 80
2. Kinerja Pembelajaran 75
3. Kinerja Pengabdian 80
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 90

No. Anggota IAI : 17071984022135
Tahun ke : 2
Rencana Kegiatan :
2)
3).

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :
3).

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

Rencana Kegiatan :
2)
3).

No. Anggota IAI : 17071984022135
Tahun ke : 3
Rencana Kegiatan :
2)
3).

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :
3).

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

Rencana Kegiatan :
2)
3).

No. Anggota IAI : 17071984022135
Tahun ke : 4
Rencana Kegiatan :
2)
3).

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :
3).

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

Rencana Kegiatan :
2)
3).

No. Anggota IAI : 17071984022135
Tahun ke : 5
Rencana Kegiatan :
2)
3).

Rencana Kegiatan :

Rencana Kegiatan :
3).

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

Rencana Kegiatan :
2)
3).

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : .................................................................. Tanggal : .................................
. .
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ................................... Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Baru  pindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : ....................................................................... Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak
Usia : ....................................................................... Tercatat Pertama : Tgl...........................
No. Kartu Asuransi : ................................................................vali Pekerjaan : ................................
d
Alamat Lengkap : Ras/Suku :
Kondisi umum Pasien :
Penyakit umum/spec :
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care

NOTA INFORMED CONSENT*)
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,
................................................. .................................................
*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

BAB IX
BERKAS-BERKAS PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
A. UMUM
Tujuan dari dokumentasi berkas-berkas portofolio pembelajaran adalah untuk memahami dan
menghayati Standar Kompetensi Apoteker Indonesia dalam suatu aplikasi praktik kefarmasian
yang menjadi fokus Apoteker. Tidak semua aspek dalam komponen, unit dan elemen
kompetensi harus dipelajari. Secara alamiah, Apoteker akan menggali dan mengeksplorasi
unit dan elemen kompetensi yang memang bermanfaat untuk meningkatkan profesionalitas diri
pada suatu titik praktik kefarmasian tertentu.
Berkas-berkas ini sangat bermanfaat bagi Apoteker; dan Ikatan Apoteker Indonesia akan
menjadikannya sebagai bahan kebijakan untuk tindak lanjut berbagai kepentingan profesi di
masa yang akan datang.
B. CAKUPAN PORTOFOLIO PEMBELAJARAN (Lampiran 6)

1. Berkas Pertama : Portofolio Data Pribadi Apoteker
Data pribadi Apoteker mencakup identitas umum Apoteker, riwayat pendidikan formal,
pengalaman akademis dan riwayat pekerjaan.
a. Data pribadi
Isi dan tuliskan data-data pribadi Anda sebagaimana yang diminta.
a. Riwayat pendidikan formal

Tuliskan tahun lulus pendidikan kesarjanaan (S1 s/d S3) dan pendidikan keprofesian
Anda berikut asal institusinya, baik dari dalam maupun luar negeri.
b. Pengalaman akademik
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Tuliskanlah nama penghargaan (akademik) yang pernah Anda terima selama
5 tahun terakhir, institusi (pendidikan) pemberi penghargaan dan alasan
diberikannya penghargaan tersebut baik dari dalam maupun luar negeri.
 Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Jika Anda pernah menempuh suatu pendidikan profesi (kefarmasian) baik di
dalam maupun luar negeri serta karenanya Anda memperoleh Sertifikat
Pendidikan Profesi, tuliskanlah selama 5 tahun terakhir.
 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Jika Anda pernah ikut serta dalam kegiatan lokakarya atau seminar atau
pelatihan pada suatu lembaga/institusi tertentu selama 5 tahun terakhir,
tulisakanlah sebagaimana mestinya.
 Publikasi dalam Konferensi

Jika Anda memiliki pengalaman menyampaikan publikasi (akademik) dalam
suatu konferensi ilmiah selama 5 tahun terakhir (dalam forum kongres ilmiah
IAI atau forum lainnya baik di dalam maupun luar negeri), tuliskanlah.
 Pengalaman sebagai Pembicara

Jika Anda memiliki pengalaman sebagai pembicara dalam suatu forum selama
5 tahun terakhir (dalam forum IAI atau forum lainnya baik di dalam maupun
luar negeri), tuliskanlah.
c. Riwayat pekerjaan
Tuliskanlah riwayat pekerjaan Anda semenjak Lulus dari pendidikan Apoteker
hingga sekarang berikut posisi-posisi jabatan yang pernah Anda tempati.
2. Berkas Kedua : Lembar Isian Portofolio Pembelajaran Apoteker

Sebelum Anda mengisi lembar portofolio ini, Anda harus membaca lebih dahulu Standar
Kompetensi Apoteker Indonesia Tahun 2011 (SKAI 2011) yang disertakan dalam
Lampiran 7. Ikatan Apoteker Indonesia mendorong Anda untuk mempelajari dan
menghayati Komponen-komponen Kompetensi( Nomor Urut Portofolio 1 s/d 9 pada
pojok kanan atas) sebagaimana dalam SKAI 2011 melalui suatu portofolio pembelajaran.
Tetapkanlah satu demi satu secara berurutan atau secara acak atas komponen
kompetensi tersebut secara sistematis. Pahami Unit Kompetensiyang ada di dalamnya
(tuliskan sebagai Topik Pembelajaran), dan tetapkan Elemen Kompetensi yang ingin
Anda capai. Jangan lewatkan tanggal dimulainya pembelajaran.
i. Landasi dengan Pertanyaan Refleksi (2 pertanyaan)
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
 Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
ii. Memulai Tahap Persiapan (3 pertanyaan)
 Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai?
 Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda?
 Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
iii. Tahap Pelaksanaan
Lakukan upaya-upaya untuk mencapai Tujuan Pembelajaran dan jawalah
pertanyaan berikut :
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses
iv. Tahap Evaluasi

 Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
 Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
 Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat
praktik!
 Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
 Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
 Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
 Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
3. Berkas Ketiga : Rekapitulasi Portofolio Apoteker

Lembar ini berisi resume Isian Portofolio Pembelajaran yang telah Anda lakukan pada
berkas kedua di atas. Tuliskanlah kode unit kompetensi (2 digit) dan elemen-elemen
kompetensi yang telah Anda pelajari dengan baik.

Lampiran 6 :
BORANG LOG BOOK

HISFARSI
( Himpunan Seminat Farmasi Rumah Sakit )
Nomor Anggota : 17071984 022135
Kab /Kota : Kota Jayapura
Borang ini berisi :

5. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
6. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
7. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
8. Borang Rencana Pengembangan Diri

Data Pribadi
Nomor Anggota : 17071984022135
Tempat/tanggal lahir : PALOPO/17 JULI 1984
Status : Menikah*
Agama : ISLAM
Alamat tempat tinggal : KOMP. KARANTINA GRAND GANG DURIAN NO. 88 ENTROP
Alamat surat menyurat` : KOMP. KARANTINA GRAND GANG DURIAN NO. 88 ENTROP
Alamat email : andiawaluddin1984@gmail.com
No Telp/Handphone : 081355764154/ 085225172268
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan

2007 S 1 Farmasi Universitas Indonesia Timur
2008 Profesi Universitas Islam Indonesia

Apoteker
Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan
 Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat
 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat
 Publikasi dalam Konferensi
Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi
 Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi

Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja Nama Instansi Posisi

2010 – RSUD Abepura Staf Instalasi Farmasi
sekarang

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Nama Apoteker : Andi Awaluddin,S.Farm.Apt
Tempat Praktik : Instalasi Farmasi RSUD Abepura
Tanggal Pembelajaran : januari 2017
Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : __________________________________(kode)
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : __________________________________ (kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Pengetahuan tentang Pengobatan TB pada pasien pediatrik
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Tingginya angka kejadian TB pada anak
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 120 hari*)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tidak penting Kurang Cukup Sangat

Tujuan Pembelajaran Penting
samasekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri x
Kepentingan pelanggan
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
Kemajuan institusi
X
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?

Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda
dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1. Belajar Mandiri Waktu lebih Minimnya √
lama serta dapat tambahan
melihat kasus pengetahuan
yang terjadi dari praktisi lain
2. Seminar/Workshop Waktu yag Kurangnya

dibutuhkan lebih deskripsi kasus
singkat yang sesuai
dengan yang
terjadi di
lapangan
3. Pelatihan Banyak kasus Membutuhkan

dan terapi obat waktu yang lama
yang bisa serta biaya yang
didapatkan cukup tinggi
4.
TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia
kurang mencukupi)
Pengetahuan mengenai pentingnya terapi obat TB dalam hal adherence khususnya pada anak.
Dimana adherence pasien khususnya anak berhubungan dengan efek samping obat sehingga
perlunya pemahaman bagi orang tua pasien serta pentingnya pendamping minum obat dalam
kasus ini
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ √ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
□Sepenuhnya Tercapai □√Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Memberikan konseling khususnya pada pasien TB anak (keluarga terdekat/orag tua) akan
peran penting mereka dalam kepatuhan minum obat pasien sehingga efek terapi yag
diinginkan dapat tercapai

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Peningkatan adherence pasien yang akan memberikan efek penurunan angka kejadian tb
khususnya pada anak
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Ya, saya ingin mempelajari lebih dalam lagi
6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
Kurangnya metode pembelajaran untuk mencapai tujuan yang diinginkan. Kendala yang
dihadapi karena masih minimnya pelatihan ataupun workshop tentang terapi TB khususnya
pada anak
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□√ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !

HISFARSI - Log Book Re-Sertifikasi Bidang Rumah Sakit

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

HISFARSI - Log Book Re-Sertifikasi Bidang Rumah Sakit

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

Nama : ANDI AWALUDDIN, S.Farm., Apt

Nomor Anggota : 17071984 022135

Kab /Kota : Kota Jayapura

Borang ini berisi :

Nama RS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

PERIODE LAPORAN Nama, Cap dan

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2

Jenis legalitas Nomor (Baru) Tanggal (baru)

50/SIPA-II/X-DPM&PPTSP/2017 17 JULI 2021

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 3

Mengetahui, Jayapura, 3 September 2018

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

E. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

F. Tempat dan Jadwal Praktik

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 5

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 6

Bagian Central Sterile Supply Department (CSSD)

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 7

Bagian Pelayanan Produksi Farmasi

1 Bekerja selama 5 tahun di bidang

b. Tilikan skrining resep

d. Laporan evaluasi fasilitas produksi

Melakukan dan atau bertanggung

6 Melakukan dan atau bertanggung

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 8

Mematuhi peraturan organisasi

Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi

1 Bekerja selama 5 tahun di bidang

c. Permintaan dan stok perbekalan farmasi

d. Laporan evaluasi pemasok

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 9

Mematuhi peraturan organisasi

Bagian pelayanan farmasi klinik

1 Bekerja selama 5 tahun di bidang 50 SKP/ 5 tahun

a. Daftar hadir Ada

b. Tilikan skrining resep Ada

d. Lembar konseling Ada

e. Imformed consent Ada

3 Melakukan dan atau bertanggung

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 10

Melakukan dan atau bertanggung

Melakukan visite / ronde (Max : 10 skp/5

Mematuhi peraturan organisasi

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 11

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 12

H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 13

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 14

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 90