UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA

DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO. 35 “ZARAGOZA”

MEDICINA PSICOLÓGICA Y COMUNICACIÓN

HISTORIAS CLÍNICAS PSIQUIÁTRICAS

DOCTORA TITULAR: MARTHA PATRICIA ONTIVEROS

URIBE

ALUMNA: CEJA RODRÍGUEZ MELANY ANDREA

GRUPO: 3157
Ficha de identificación
Nombre: Sofía Rodríguez Hernández
Sexo: femenino
Edad: 27 años
Ocupación: maestra de danza
Escolaridad: licenciatura
Estado civil: soltera
Originaria y residente: Estado de México
Fuente de información
Directa
Motivo de consulta
“Me siento muy triste y sola todo el tiempo y ya no
disfruto de nada”
Padecimiento actual
La paciente refiere que desde hace 6 meses ha empezado
a sentirse triste, con ánimo decaído, llanto frecuente y
falta de interés en las actividades que antes disfrutaba.
Además, indica sentirse irritable e impaciente casi a
diario. Menciona que se enoja fácilmente incluso por
cosas pequeñas y ha tenido discusiones frecuentes con
su familia por este motivo. Señala sentir culpa y
frustración luego por su irritabilidad. Comenta que ha
perdido el apetito y a razón de esto ha perdido 6kg,
duerme mucho durante el día y tiene dificultades para
conciliar el sueño durante las noches. Se siente cansada
todo el tiempo, con fatiga y falta de energía para realizar
las tareas cotidianas. Niega ideas suicidas pero menciona
ideas recurrentes de que es una carga para su familia.
Consumo de sustancias
Interrogadas y negadas
Atención psicológica previa
Interrogada y negada
Atención psiquiátrica previa
Interrogada y negada
Antecedentes referidos de violencia
Refirió haber sido receptora de presunta violencia física y
psicológica por parte de su ex pareja hace 5 años, no
inició proceso legal al respecto.
Conductas autolesivas
Interrogados y negados
Intentos de suicidio
Interrogado y negado
Antecedentes heredofamiliares
Madre de 59 años con hipertensión arterial sistémica de
15 años de evolución. Padre con depresión desde la
infancia y finado a los 50 años secundario a infarto agudo
al miocardio. Hermano aparentemente sano.
Antecedentes heredofamiliares psiquiátricos
Interrogados y negados
Situación y relación familiar
Originaria y residente del Estado de México, habita en
casa propia con su madre y hermano de 20 años de edad.
Refiere buena relación con su familia, con adecuada
cooperación en el hogar.
Situación laboral y económica
Se encuentra desempleada desde hace 1 año después de
trabajar como maestra de danza durante 3 años,
actualmente depende económicamente de su madre,
esto le ha generado estrés por la presión de tener 27 años
y aún vivir con su madre y depender de ella.
Situación de pareja
Actualmente se encuentra soltera desde hace 4 años
pero mantuvo una relación con Diego que inició a los 20
años y terminó a los 22 años, la relación la describe como
“tóxica” (dixit pac) debido al control y abuso físico y
psicológico que ejercía en ella motivo por el cual terminó
la relación. Desde entonces no ha vuelto a tener pareja
ni citas románticas.
Antecedentes personales no patológicos
Refiere realizar 2 comidas al día, en la mañana y en la
tarde – noche. Consume carnes rojas y blancas 4 días a la
semana, verduras 5 días a la semana, fruta 6 días a la
semana, huevo y arroz 4 días a la semana. Ingesta de 1 L
de agua al día. Habita en casa propia con su madre y su
hermano, cuenta con 3 habitaciones, baño
intradomiciliario compartido. Cuenta con todos los
servicios, niega convivencia con animales. Baño 3 veces a
la semana, cambio de ropa interior y exterior cada 2 días,
aseo bucal 1 vez al día, no realiza aseo de manos.
Ocupación previa: maestra de danza desde los 20 años
en un horario de 08:00 hrs a 16:00 hrs. En su tiempo libre
realizaba ejercicio de fuerza y resistencia en el gimnasio,
dejó de hacerlo hace 2 años y no lo ha retomado.
Esquema de vacunación completo. Vacuna contra SARS
COV 2 (3 dosis).
Antecedentes gineco - obstétricos
Menarca a los14 años. Ciclo menstrual 30 x 5 días,
eumenorrea. IVSA a los 20 años, número de parejas
sexuales: 1, G: 0 C: 0 P: 0 A: 0. MPF: preservativo. FUM:
29 OCT 2023. Niega ETS.
Antecedentes personales patológicos
Padeció varicela en la infancia. Niega alcoholismo.
Tabaquismo desde hace 1 año a razón de 3 cigarrillos al
día. Alergias negadas. Niega quirúrgicos, transfusiones y
traumatismos.
Antecedentes perinatales y de la infancia
Producto de la primera gesta de madre a los 32 años con
adecuado seguimiento prenatal durante la gestación.
Parto eutócico a las 38 SDG en medio hospitalario,
respiró y lloró al nacer. Peso al nacer de 3.2 kg y talla de
50 cm. Lactancia materna exclusiva durante los primeros
6 meses. Calendario de vacunas completo.
Desarrollo psicomotor normal, gateó a los 8 meses y
caminó al año. Lenguaje claro desde los 2 años. Control
de esfínteres a los 2 años. Rendimiento escolar normal,
cursa primaria con dificultades significativas donde sufrió
bullying y acoso por parte de sus compañeros.
Sociabilidad: describe buena relación con pares y familia.
No antecedentes de enfermedades graves, traumas
significativos o separación de los padres durante la
infancia temprana. Dinámica familiar sin características
disfuncionales según la madre.
Personalidad
“Tranquila, solidaria, no se mete en problemas, es
creativa y empática con los sentimientos de los demás”
(dixit madre) “responsable posee curiosidad por la
cultura y las artes” (dixit pac)
Examen mental
Paciente de sexo mujer, género femenino, de edad
aparente menor a la cronológica, somatotipo ectomorfo,
consciente, alerta, orientada en tiempo, lugar, espacio y
circunstancia. Se observa a la paciente con el cabello
despeinado, con ropa sin limpiar y arrugada, su
apariencia denota poco interés en su imagen. La paciente
se sienta encorvada, con la cabeza gacha y mirada hacia
el suelo durante la mayor parte de la entrevista, adopta
un actitud cooperativa pero retraída, a medida que
avanza la entrevista se muestra más comunicativa. El
lenguaje se presenta en tono bajo, fluido, coherente y un
poco desorganizado, con vocabulario acorde al nivel
educativo. La voz se le quiebra ligeramente. La paciente
presenta un pensamiento centrado en ideas negativas
sobre sí misma, su vida y su futuro. Se evalúa pesimista
sobre su situación actual y futura. Refiere olvidos y
distracción frecuente, olvidando citas, compromisos y
eventos de los últimos meses. No se evidencian ideas
delirantes ni suicidas ni alteraciones perceptivas como
ilusiones o alucinaciones. Funciones cognoscitivas:
durante la entrevista se le pidió que leyera en voz alta un
párrafo y se le hicieron unas preguntas, no retiene las
ideas principales y se pierde en detalles irrelevantes, se
distrae con facilidad ante estímulos externos y divaga en
temas no relacionados. Se le solicitó cálculos seriales de
contar hacia atrás de 7 en 7 desde 100 y lo hizo
correctamente. A pesar del estado de ánimo se mantiene
crítica sobre sus propias ideas negativas, catalogándolas
como secundarias a su estado de ánimo. Reconoce
mayor dificultad para pensar en soluciones y tomar
decisiones comparado con su estado previo. Se le realiza
mini mental, puntuación 27/30.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Piel y anexos: palidez cutánea así como coloración
grisácea, presenta ojeras bilaterales de tinte violáceo,
que denotan decaimiento físico y cansancio.
Cabeza y cuello: cefalea tensional ocasional, niega otra
sintomatología
Órganos de los sentidos: sin alteraciones significativas.
Cardiopulmonar: niega dolor torácico, disnea,
palpitaciones ni edemas.
Abdomen: niega dolor, náuseas, vómitos, refiere
presentar estreñimiento.
Sistema urinario: interrogados y negados.
Aparato reproductor femenino: refiere ciclos
menstruales irregulares con periodos de amenorrea de 2
a 3 meses de duración, señala disminución total de
fantasía sexuales y de excitabilidad genital. No tiene
actividad sexual desde hace meses.
Extremidades: niega mialgias, artralgias, no hay
alteraciones en la marcha
Neurológico: interrogados y negados. Formulación diagnóstica

Esfera psíquica: refiere sentir tristeza, insomnio, Trastorno depresivo mayor episodio único F32.1 (CIE-10)
irritabilidad Se caracteriza por ánimo depresivo, llanto fácil, ideas de
culpa, insomnio y anhedonia. Severidad moderada
Síntomas generales: astenia, adinamia, pérdida de peso,
basada en puntaje de 18 en escala de Hamilton para
hiporexia.
depresión.
Exploración física y neurológica
Pronóstico
PA: 110/60 mmHg Peso: 50 kg
Favorable con el tratamiento instaurado. Al ser un
FC: 50 lpm Talla: 1.68 m
episodio moderado sin síntomas psicóticos, y contar con
FR: 11 rpm IMC: 17.7 kg/m2
Temp: 36.5°C buen apoyo familiar, se espera una remisión completa de
la sintomatología.
Expresión facial triste, melancólica, ceño fruncido,
párpados caídos, posible edema periorbitario por llanto,
ojos enrojecidos, irritados por llanto frecuente, piel
pálida, seca y fría al tacto, cráneo normocéfalo, cabello
grasoso, sin brillo, descuidado, cuero cabelludo seco,
esclerótica blanca, conjuntiva pálida, pupilas normales,
reactivas a la luz, oídos y nariz sin alteraciones, boca seca,
mucosas pálidas, labios agrietados, lengua depapilada
con saburra blanquecina por mala higiene oral, dientes
con caries por abandono de higiene dental, sin
adenopatías cervicales. Ruidos cardiacos normales sin
agregados. Abdomen blando, depresible, peristaltismo
disminuido. Extremidades sin marcas autolesivas, con
hipotonía, fuerza disminuida. Columna sin alteraciones.
Exploración neurológica: lúcida, orientada en tiempo,
espacio y persona; lenguaje disminuido, voz baja,
monótona, lentitud del pensamiento; pupilas isocóricas
normorreactivas, movimientos oculares completos; resto
sin alteraciones. Tono muscular disminuido, fuerza
conservada simétrica, no asimetrías. Enlentecimiento
global de movimientos. Sensibilidad conservada. Reflejos
osteotendinosos normoactivos, coordinación y equilibro
conservados, marcha estable, signos meníngeos
ausentes.

Se aplicó escala de Hamilton para depresión.

Resultados de laboratorio y gabinete previos y actuales

QS: Glu 73 mg/dl CT 128 mg/dl LDL 115 mg/dl

BH: Hb 11.7 g/dL HTO 42.6% HCM 29 pg VCM 93 fL Leu

6.76 10*3/μL Plaq 230 10*3/μL

Uroanálisis: pH 8 densidad 1.015 Proteínas negativo,

glucosa negativo, leucocitos negativo, Hb negativo.
Ficha de identificación
Nombre: José Luis Sandoval García
Sexo: masculino
Edad: 21 años
Ocupación: estudiante de licenciatura
Escolaridad: licenciatura
Estado civil: soltero
Originaria y residente: Ciudad de México
Fuente de información
Directa
Motivo de consulta
El paciente refiere sentirse nervioso, preocupado y con
miedo la mayor parte del tiempo desde hace 3 meses, lo
que le dificulta realizar sus actividades cotidianas.
Padecimiento actual
El paciente refieres que desde hace aproximadamente 8
meses ha comenzado a sentirse ansioso, con
nerviosismo, inquietud y anticipación de desgracias la
mayor parte del tiempo. Indica que se siente tenso, con
palpitaciones, molestias en el pecho y dificultad para
respirar profundamente. Presenta dificultad para
concentrarse en sus actividades cotidianas. Refiere
dificultades para conciliar el sueño por las noches,
presenta fatiga durante el día e irritabilidad. No ha
notado alteraciones en el apetito. También ha
presentado múltiples crisis de angustia, donde siente que
se va a morir y tiene la necesidad de salir huyendo. Estos
episodios de ansiedad excesiva le están generando
malestar significativo e interferencia en su vida personal
y social.
Consumo de sustancias
Interrogados y negados.
Atención psicológica previa
El paciente refiere haber recibido 8 sesiones de atención
psicológica hace 5 años por motivo del divorcio de sus
padres. No recuerda el tipo de enfoque psicoterapéutico.
Psicóloga a cargo Ana Gómez.
Atención psiquiátrica previa
Interrogados y negados.
Antecedentes referidos de violencia
Interrogados y negados.
Conductas autolesivas
Interrogados y negados.
Intentos de suicidio
Interrogados y negados.
Antecedentes heredofamiliares
Desconoce antecedentes de abuelos maternos y
paternos. Madre con diagnóstico de ansiedad
generalizada de más de 10 años de evolución. Padre sin
antecedentes de importancia. Hermanos aparentemente
sanos.
Antecedentes heredofamiliares psiquiátricos
Madre con diagnóstico de ansiedad generalizada de más
de 10 años de evolución.
Situación y relación familiar
Vive con su madre de 46 años, su hermana de 28 años y
su hermano de 14 años. Padres divorciados cuando tenía
15 años. Relación conflictiva con su hermana mayor.
Situación laboral y económica
Desempleado debido a que actualmente se encuentra
cursando sexto semestre de la licenciatura de médico
cirujano, por lo tanto, no tiene ingresos propios, depende
económicamente de su madre.
Situación de pareja
Refiere estar soltero. Su última relación fue cuando tenía
18 años, describe la relación como “bien” (dixit pac).
Menciona que en este momento no está interesado en
una relación romántica dado que prefiere enfocarse en
sus estudios y salud mental. Niega problemas
significativos relacionados con su situación sentimental.
Antecedentes personales no patológicos
Alimentación adecuada en cantidad y contenido, realiza
3 comidas al día, el desayuno y la comida la realiza en la
escuela y la cena cuando llega a su casa. Carne (3/7),
leche (1/7), verduras (5/7), frutas (5/7), leguminosas
(3/7), tortillas (3/7), huevo (5/7). Ingesta de 2 L de agua
al día. Habita en departamento rentado con su madre y
con sus hermanos, cuenta con todos los servicios, baño
intradomiciliario compartido, niega convivencia con
animales. Baño 6 veces a la semana, cambio de ropa
interior y exterior diario, aseo bucal 2 vez al día, aseo de
manos frecuentemente. En su tiempo libre realiza
ejercicio de fuerza y resistencia en el gimnasio durante 1
hora y 15 minutos. Inmunizaciones completas.
Antecedentes andrológicos
Circuncisión: no. Criptorquidia: negada. Niega poluciones
nocturnas. IVSA: 19 años. Número de parejas sexuales: 1.
Niega ETS. Niega trastornos de la erección.
Antecedentes personales patológicos
Niega infectocontagiosos, niega enfermedades
exantemáticas, crónico-degenerativas y parasitarios.
Alérgicos negados, niega quirúrgicos, traumáticos,
transfusiones. Tabaquismo positivo a razón de 1 cigarrillo
diario. Niega consumo de alcohol y de drogas. Niega
hospitalizaciones previas.
Antecedentes perinatales y de la infancia
Producto de la segunda gesta de madre a los 25 años con
adecuado seguimiento prenatal durante la gestación.
Parto eutócico a las 40 SDG en medio hospitalario,
respiró y lloró al nacer. Peso al nacer de 3.5 kg y talla de
52 cm. Lactancia materna exclusiva durante los primeros
6 meses. Calendario de vacunas completo.
Desarrollo psicomotor normal, gateó a los 10 meses y
caminó al año. Lenguaje claro desde los 2 años. Control
de esfínteres a los 2 años. Rendimiento escolar normal,
cursa primaria sin dificultades significativas. Sociabilidad:
describe buena relación con pares y familia. No
antecedentes de enfermedades graves. Trauma de
separación de los padres durante su adolescencia.
Dinámica familiar sin características disfuncionales, a
excepción de tener una relación conflictiva con su
hermana mayor.
Personalidad
“Dedicado, responsable, introvertido y le cuesta trabajo
integrarse en grupos grandes” (dixit pac).
Examen mental
Masculino de edad aparente a la cronológica, somatotipo
mesomorfo, consciente, alerta, orientado en tiempo,
lugar, espacio y circunstancia. Se observa al paciente
aliñado. El paciente mantiene una postura inquieta,
cambiando de posición constantemente mientras habla.
Muestra dificultad para permanecer sentado, adopta un
actitud callada y retraída. El lenguaje se presenta en tono
bajo, rápido, fluido, coherente y un poco desorganizado,
con vocabulario acorde al nivel educativo. El paciente
presenta un pensamiento rápido centrado en ideas de
posibles resultados adversos, sin importar los esfuerzos
de distraerse. Refiere olvidos y distracción frecuente,
olvidando tareas y entregas de los últimos meses. No se
evidencian ideas delirantes ni suicidas ni alteraciones
perceptivas como ilusiones o alucinaciones. Funciones
cognoscitivas: presenta dificultad para mantener la
atención en tareas por periodos prolongados debido a la
intrusión de pensamientos ansiosos, reconoce e
identifica correctamente objetos, personas y ligares,
mantiene preservadas habilidades motoras para realizar
actividades, presenta dificultad en la planificación,
organización y secuenciación de tareas complejas,
capacidad de razonamiento abstracto conservada, se
muestra sobrepreocupado e hipervigilante con distorsión
del peligro asociado a algunas situaciones. Se le realiza
mini mental, puntuación 29/30.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Cardiopulmonar: palpitaciones, taquicardia, sensación
de falta de aire y dolor torácico cuando se encuentra
ansioso,
Abdomen: refiere presentar náuseas, aerofagia o diarrea
ante situaciones estresantes. Niega otra sintomatología.
Sistema urinario: refiere polaquiuria. Resto negado.
Aparato reproductor masculino: refiere disminución de
la líbido, disfunción eréctil y eyaculación precoz. Resto
negado.
Endocrino: niega sintomatología, no refiere alteraciones
del peso.
Hematopoyético y linfático: niega trastornos
hematológicos, niega equimosis, sangrados o petequias.
Piel y anexos: niega lesiones o alteraciones cutáneas.
Musculoesquelético: refiere tensión muscular
generalizada y contracturas en momentos que se siente
ansioso. Niega dolor osteoarticular.
Sistema nervioso: refiere cefalea tensional frecuente.
Niega síntomas neurológicos como debilidad, parestesias
o alteraciones del lenguaje.
Órganos de los sentidos: sin alteraciones.
Esfera psíquica: refiere insomnio, miedo exagerado a
situaciones comunes, irritabilidad.
Síntomas generales: astenia, adinamia. Resto negado.
Exploración física y neurológica

PA: 120/80 mmHg Peso: 77 kg

FC: 115 lpm Talla: 1.80 m
FR: 18 rpm IMC: 23.7 kg/m2
Temp: 36.5°C

Masculino íntegro, facie con ceño fruncido, mirada

vigilante, piel pálida y con sudoración, caliente al tacto,
normocéfalo, sin zonas de alopecia, cabello de aspecto,
consistencia e implantación normales; pupilas isocóricas,
normoreflectivas a la luz, conjuntiva pálida, oídos y nariz
sin alteraciones; mucosa oral pálida, resto sin
alteraciones. Cuello sin adenomegalias cervicales. Ruidos
cardiacos aumentado en intensidad y frecuencia,
auscultación pulmonar normal. Abdomen blando,
depresible, no doloroso, sin megalias ni masas, ligero
aumento del peristaltismo. Exploración física de región
inguinal y genitales diferido. En extremidades se observa
temblor fino de manos, reflejos conservados y
simétricos, sensibilidad conservada. Columna
conservada. Conciencia lúcida, orientado en tiempo,
lugar y espacio. Funciones cerebrales superiores
conservadas.

Resultados de laboratorio y gabinete previos y actuales

No cuenta con estudios de laboratorio.

Formulación diagnóstica

Trastornos de ansiedad generalizada F41.1 (CIE-10). Se

caracteriza por ansiedad y preocupación excesiva y
persistente, presentes la mayor parte del tiempo durante
al menos 6 meses, sobre varios eventos o actividades
cotidianas. Presenta síntomas somáticos de tensión
muscular, fatigabilidad, irritabilidad, dificultad para
concentrarse y alteraciones del sueño.

Pronóstico

El pronostico a largo plazo es reservado pero

potencialmente favorable si el paciente mantiene
adherencia a los tratamientos, controles regulares y
abstinencia de sustancias. Se recomienda realizar
controles psiquiátricos periódicos para monitoreo de la
evolución clínica, ajuste de tratamientos y evaluación de
la funcionalidad del paciente en diferentes áreas.