You are on page 1of 1

F-FGA-109/09.

2023
NU COMPLETAŢI !
Propun plata/rambursarea DECLARAŢIE DE CHELTUIELI
Eveniment: Conferinta națională eTwinning 2023
Locul si data: București, 24-26 noiembrie 2023

NUME SI PRENUME PARTICIPANT: TITULAR CONT:


CNP TITULAR CONT:
CUI (UNDE ESTE CAZUL):
INSTITUŢIE:
NUMELE BĂNCII:
SUCURSALA:
ADRESA DE CORESPONDENŢĂ: ADRESA SUCURSALEI/BĂNCII:
COD IBAN (LEI):
TEL:
E-MAIL: SWIFT OR BIC:

CHELTUIELI DE CĂLĂTORIE (includeţi TOATE cheltuielile de transport intern din localitatea de


domiciliu până în localitatea de destinaţie)

MIJLOC DE DUS sau CHITANŢA/ Se completează


Participant DE LA LA COST (LEI)
TRANSPORT DUS-INTORS BILET NR. de ANPCDEFP

Total cheltuieli efectuate

Se completează de ANPCDEFP

TOTAL LICHIDARE SOLICITATĂ

Certific corectitutinea informaţiilor menţionate mai sus şi declar că acestea sunt complete şi sincere.
Declar pe proprie răspundere că toate documentele atașate prezentului decont nu se vor deconta din alte
surse.
NUME SI PRENUME PARTICIPANT
SEMNĂTURA ……………………………………………………………………………. DATA ………………………

Pagina

1/1

You might also like