MENINGITIS NEONATAL

Cuadro clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, marcadores

inflamatorios compatibles y alteraciones en el LCR sugerentes de inflamación meníngea.

Y vamos a ver que la meningitis bacteriana es más común en el primer mes que en cualquier
otro momento de la vida.

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EPIDEMIOLOGÍA

 La meningitis bacteriana neonatal afecta a 2/10.000 recién nacidos a término.

 La meningitis bacteriana neonatal afecta a 2/1.000 recién nacidos de bajo peso.
 Predomina en varones.
 Se diagnostica en alrededor del 15% de los recién nacidos con sepsis y, en ocasiones,
aparece en forma aislada.

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ETIOLOGÍA

Al igual que las sepsis, la mayoría de las meningitis neonatales se clasifican, según la edad al
inicio en que se presenta la clínica.

 Meningitis precoz: cuando las manifestaciones clínicas se inician en los primeros 3 días
de vida (pero para el SGB, definido como los primeros seis días de vida) y
habitualmente son por transmisión vertical producidas por microorganismos
procedentes del tracto vaginal materno.
 Meningitis de comienzo tardío: cuando las manifestaciones clínicas se inician después
de los primeros 3 días de vida. Y casi siempre son por transmisión horizontal
producidas por gérmenes procedentes del entorno hospitalario o de la comunidad.

Con esta clasificación, las meningitis de comienzo precoz, se incluyen algunas de transmisión
nosocomial adquiridas en los primeros días de vida y, por el contrario, entre las tardías, algunas
de transmisión vertical que tuvieron un período de incubación prolongado, de tal manera que
se mezclan la etiología. Por ello, también se clasifican según el mecanismo de transmisión en
Meningitis verticales y nosocomiales o comunitarias.

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Meningitis verticales: cuando la clínica se inicia en los tres primeros días de vida y se descarta
infección nosocomial precoz, o bien; si se inicia después de las 72 horas de vida, deben existir
factores de riesgo de transmisión vertical como parto prematuro espontáneo, corioamnionitis,
fiebre intraparto, rotura prematura membranas, aislarse germen típico de infección vertical,
como EGB, E. coli, L. monocytogenes, y no haber factores de riesgo de infección nosocomial.

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CLÍNICA

La presentación clínica de la meningitis neonatal es indistinguible de la de la sepsis neonatal sin

meningitis. Los signos clínicos que se presentan con mayor frecuencia son inestabilidad de la
temperatura, irritabilidad o letargo, y mala alimentación o vómitos.

1. Inestabilidad de la temperatura: Es el hallazgo más común y abarca fiebre

(temperatura rectal >38°C) o hipotermia (temperatura rectal <36°C). Los bebés a
término tienen más probabilidades de tener fiebre, mientras que los bebés prematuros
tienen más probabilidades de tener hipotermia.

2. Hallazgos neurológicos: Los signos neurológicos de la meningitis neonatal pueden

incluir irritabilidad, letargo, tono deficiente, temblores o espasmos y convulsiones. La
irritabilidad es común y está presente hasta en el 60 por ciento de los pacientes.
También se pueden presentar como característica las convulsiones en el 20 al 50 por
ciento de los bebés con meningitis neonatal. Estas suelen ser focales y sutiles (p. ej.,
relamerse los labios o desviar los ojos).

La fontanela abultada y la rigidez de nuca NO son hallazgos comunes en el momento de la

presentación inicial, pero se encuentran en aproximadamente el 25 y el 15 por ciento de los
recién nacidos afectados, respectivamente. Sin embargo, cuando estos hallazgos están
presentes, deben generar preocupación por la meningitis.

Otros hallazgos:

 Mala alimentación o vómitos: 50%.

 Disminución de la actividad: 50%
 Dificultad respiratoria (taquipnea, gruñidos, aleteo de las alas nasales, retracciones,
disminución de los sonidos respiratorios): 33 a 50%.
 Apnea: 10 a 30 %.
 Cambio en la frecuencia o consistencia de las heces: 20%.

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EVALUACIÓN

la evaluación de los recién nacidos con sospecha de sepsis o meningitis debe incluir una
revisión de la historia prenatal, el parto y un examen físico completo. Debido a que la
presentación clínica de la meningitis bacteriana en el recién nacido no es específica, los recién
nacidos con sospecha de meningitis bacteriana deben someterse a una evaluación de
laboratorio completa para detectar sepsis. Esto incluye:

 Hemograma completo con diferencial (opcional).

 Cultivo de sangre.
 Urocultivo (si tiene >6 días de edad).
 Punción lumbar (LP) para recuento de células de líquido cefalorraquídeo (LCR),
proteína, glucosa, tinción de Gram y cultivo.

El examen del LCR es necesario para establecer el diagnóstico de meningitis bacteriana.

PUNCIÓN LUMBAR: Cuando hay signos de sepsis en un recién nacido, se debe realizar una
punción lumbar, idealmente antes o poco después de iniciar la terapia con antibióticos. Cuando
la inestabilidad clínica impide realizar una PL en el momento de la evaluación diagnóstica
inicial, se deben administrar antimicrobianos en dosis suficientes para el tratamiento de la
meningitis, hasta que el estado del lactante permita la evaluación del LCR.

INTERPRETACIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO: El rango de valores normales para los

parámetros del LCR es diferente para los recién nacidos que para los lactantes y niños mayores
y también varía según la edad gestacional, la edad cronológica y el peso al nace.

Las características adicionales que ayudan a llegar a un diagnóstico provisional incluyen el

estado clínico del bebé, otros parámetros de laboratorio y la progresión clínica del recién
nacido. Para los lactantes en quienes el LCR inicial se obtiene tan temprano en el curso que los
hallazgos de meningitis bacteriana en el LCR no son definitivos, una PL repetida realizada 24 a
48 horas más tarde puede brindar claridad ya que aumentan los signos de inflamación en el
LCR.

RECUENTO DE CÉLULAS: En el recién nacido, un recuento de glóbulos blancos en el LCR >15

células/microL es consistente con inflamación meníngea, y se debe considerar la meningitis
bacteriana (es decir, este hallazgo justifica una terapia antibiótica empírica en espera de los
resultados del cultivo). Sin embargo, es importante reconocer que la meningitis neonatal
ocasionalmente puede ocurrir con parámetros de LCR normales y algunos recién nacidos con
leucocitos en LCR >15 células/microL no tienen meningitis.

PROTEÍNA: En el recién nacido, una proteína en el LCR de >125 a 150 mg/dl en prematuros y
>100 mg/dl en recién nacidos a término es compatible con meningitis bacteriana.

GLUCOSA: Una concentración de glucosa en LCR <30 mg/dL en un recién nacido a término o
<20 mg/dL en un recién nacido prematuro es consistente con meningitis.

TINCIÓN DE GRAM: La presencia de un organismo en el LCR La tinción de Gram puede sugerir

el diagnóstico de meningitis bacteriana y tiene la ventaja de proporcionar un diagnóstico
etiológico presuntivo antes de que estén disponibles los resultados del cultivo. Sin embargo, la
ausencia de organismos en la tinción de Gram no excluye el diagnóstico.

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DIAGNÓSTICO

Se debe sospechar meningitis neonatal en cualquier lactante menor de un mes de edad que
presente hallazgos clínicos de sepsis o meningitis y en recién nacidos con hemocultivos
positivos. Los hallazgos clínicos pueden ser sutiles y/o limitados a fiebre aislada o hipotermia.

El aislamiento de un patógeno bacteriano del líquido cefalorraquídeo (LCR) en cultivo o con

métodos moleculares confirma el diagnóstico de meningitis bacteriana.

Los hemocultivos concomitantes a menudo son positivos para el mismo organismo que el
cultivo del LCR, pero pueden ser negativos hasta en un tercio de los casos.

El cultivo del LCR puede ser negativo en algunos recién nacidos con meningitis bacteriana cuya
punción lumbar (LP) se retrasó hasta después de la administración de antibióticos (p. ej.,
lactantes inestables y críticamente enfermos). En tales bebés, se puede hacer un diagnóstico
de meningitis bacteriana si el hemocultivo inicial produce un patógeno (p. ej., E. coli ) y el LCR
obtenido de 24 a 36 horas después del inicio de la terapia con antibióticos es anormal (p. ej.,
pleocitosis neutrofílica, glucosa disminuida). , y/o proteínas elevadas).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Si los cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) son negativos para patógenos
bacterianos en el recién nacido con sospecha de meningitis en base a datos clínicos o de
laboratorio, se debe revisar el diagnóstico diferencial de meningitis aséptica, particularmente
con el objetivo de identificar entidades tratables:

 Infecciones bacterianas: meningitis bacteriana parcialmente tratada, infección

bacteriana con un foco parameníngeo (absceso cerebral o epidural), tuberculosis
congénita.
 Infecciones virales: meningoencefalitis por herpes simple, citomegalovirus congénito,
enterovirus, rubéola, coriomeningitis linfocítica, varicela congénita.
 Infecciones por espiroquetas: sífilis.
 Infecciones parasitarias: Toxoplasmosis, enfermedad de Chagas.
 Infecciones por micoplasma : infección por Mycoplasma hominis , infección por
Ureaplasma urealyticum.
 Infección fúngica: candidiasis, coccidioidomicosis, criptococo.
 Trauma: Hemorragia subaracnoidea, punción lumbar traumática (LP).
 Neoplasia maligna: teratoma, meduloblastoma, papiloma del plexo coroideo y
carcinoma.

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TRATAMIENTO VERTICALES

Hasta que lleguen los resultados del germen específico y su susceptibilidad, se debe iniciar
tratamiento antibiótico empírico: se asocia la ampicilina y cefalosporinas de 3 generación,
especialmente cefotaxime ya que tiene mejor difusión a LCR.

Otras cefalosporinas de 3ª generación como moxalactan y ceftriaxona, también son eficaces en

la esterilización del LCR, pero el moxalactan puede ocasionar alteraciones de la coagulación y
trombocitopenia en el RN y la ceftriaxona, al excretarse preferentemente por vía biliar, favorece
la selección de gérmenes resistentes.

Una vez identificado el germen responsable, la sensibilidad y resistencia se cambiará la terapia

antimicrobiana. En las meningitis por S. agalactiae, el tratamiento más utilizado sería la
combinación de ampicilina y cefotaxima. Cuando se aísla L. monocytogenes el tratamiento más
adecuado es ampicilina y gentamicina ya que las cefalosporinas de 3ª generación no son
activas frente a L. monocytogenes, al igual que en Enterococcus faecalis.

Duración: se recomienda mantener la antibioticoterapia 21 días.

Con respecto a la dexametasona se recomienda usar (0,2 mg/kg) antes de iniciar la terapia
antibiótica ya que se disminuye la liberación de citoquinas y por tanto la posibilidad de
desarrollar edema cerebral. Aunque también existen estudios que dicen que la dexametasona
tiene utilidad en la meningitis infantil por neumococo para prevenir lesiones auditivas, pero no
existe suficiente experiencia en el RN para recomendarla.
TRATAMIENTO MENINGITIS NOSOCOMIALES

Como tratamiento antibiótico empírico se recomienda la ampicilina y una cefalosporina de 3ª

generación, especialmente cefotaxima.

En RN prematuros y que tienen colocado un catéter invasivo, se recomienda como antibióticos

empíricos la cefotaxima-vancomicina/teicoplanina.

En niños con patología neuroquirúrgica también se recomienda la

cefotaxima-vancomicina/teicoplanina.

En casos de meningitis por Gram negativos, puede ser útil la asociación de cefotaxima y
aminoglucósido.