II Capitolul 78- Necroza avasculară a

articulației genunchiului
Sindromul clinic
Necroza avasculară a articulației genunchiului este adesea o diagnoză trecută cu vederea. Similar cu
osul scafoid, articulația genunchiului este extrem de susceptibilă la această boală din cauza
alimentării precare cu sânge a cartilajului articular. Această alimentare cu sânge este ușor perturbată,
lăsând adesea porțiunea proximală a osului fără nutriție, ducând la osteonecroză (Fig. 106.1). O
afecțiune specifică celui de-al patrulea și al cincilea deceniu de viață, cu excepția pacienților care
suferă de necroză avasculară a articulației genunchiului secundară unei boli de colagen vascular,
necroza avasculară a articulației genunchiului este mai frecventă la bărbați (Fig. 106.2). Boala este
bilaterală în 45% până la 50% din cazuri. Factorii predispozanți la necroza avasculară a articulației
genunchiului sunt enumerați în Casetă 106.1. Aceștia includ traumatismul la nivelul articulației,
utilizarea de corticosteroizi, boala Cushing, abuzul de alcool, boli ale țesutului conjunctiv, în special
lupusul eritematos sistemic, osteomielita, infecția cu virusul imunodeficienței umane, transplant de
organe, hemoglobinopatii, inclusiv boala cu celule falciforme, hiperlipidemia, gută, insuficiență
renală, sarcină și terapie cu radiații care implică capul femural. Pacientul cu necroză avasculară a
articulației genunchiului se plânge de durere la nivelul articulației genunchiului afectate sau a
genunchiurilor, care se poate răspândi în extremitatea inferioară proximală. Durerea este profundă și
palpitantă, iar pacientul adesea se plânge de o senzație de "prindere" în timpul mișcării articulației
genunchiului afectate. Amplitudinea mișcării scade pe măsură ce boala progresează.

FIG 106.1 Durerea asociată cu necroza avasculară a articulației genunchiului se accentuează în

timpul mișcării active și pasive a articulației.
Semne și simptome
Examinarea fizică a pacienților care suferă de necroză avasculară a articulației genunchiului
evidențiază durere la palpare profundă a articulației genunchiului. Durerea poate fi accentuată de
mișcarea pasivă și activă a articulației. De asemenea, se poate observa un clic sau crepitații.

Factori Predispozanți pentru Necroza Avasculară a Articulației

Genunchiului
• Traumatism la nivelul articulației genunchiului

• Steroizi

• Boala Cushing

• Abuz de alcool

• Boli ale țesutului conjunctiv, în special lupus eritematos sistemic

• Osteomielită

• Infecție cu virusul imunodeficienței umane (HIV)

• Transplant de organe

• Hemoglobinopatii, inclusiv boala cu celule falciforme

• Hiperlipidemie

• Gută

• Insuficiență renală

• Sarcină

• Terapie cu radiații

Femur

Patela

Cartilajul articular
 FIG 106.2 Examinarea fizică a pacienților care suferă de necroză avasculară a articulației genunchiului
relevă durere la palpare profundă a articulației genunchiului. Durerea este accentuată de mișcarea
activă și pasivă a articulației, și pot apărea și sunete precum un clic sau crepitații, alături de o scădere
a amplitudinii mișcării.

Testare
Radiografiile simple sunt indicate la toți pacienții care prezintă necroză avasculară a articulației
genunchiului, pentru a exclude posibile afecțiuni osoase ascunse și pentru a identifica scleroza și
fragmentarea suportului osos al suprafeței articulare. În stadiile incipiente ale bolii, însă, radiografiile
simple pot fi notoriu nesigure, iar imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) dezvăluie modificări
articulare înainte ca schimbările semnificative să devină evidente pe radiografii simple (Figs. 106.3 și
106.4). În funcție de prezentarea clinică a pacientului, pot fi indicate teste suplimentare, inclusiv un
hemogram complet, acid uric, rată de sedimentare, screening pentru coagulopatii și teste pentru
anticorpii antinucleari. Testarea pentru boala cu celule falciforme este indicată la cei de origine afro-
americană. IRM-ul articulației genunchiului este indicat la toți pacienții suspectați de suferind de
necroză avasculară a articulației genunchiului sau dacă se suspectează alte cauze ale instabilității
articulare, infecție sau tumoră, sau dacă radiografiile simple nu furnizează un diagnostic clar (Fig.
106.5). Administrarea de gadoliniu urmată de imagistică post-contrast poate ajuta la delimitarea
adecvății alimentării cu sânge; accentuarea cu contrast a articulației genunchiului este un semn
prognostic bun. Electromiografia este indicată în cazul în care se suspectează o radiculopatie cervicală
sau o plexopatie brahială concomitentă. O injecție intraarticulară foarte delicată a articulației
genunchiului cu volume mici de anestezic local furnizează reducerea imediată a durerii și ajută la
demonstrarea faptului că nidul de durere al pacientului este de fapt articulația genunchiului. În cele
din urmă, în majoritatea pacienților care suferă de necroză avasculară a articulației genunchiului, este
necesară înlocuirea totală a articulației, deși tehnici mai noi de conservare a articulației devin tot mai
populare la pacienții mai tineri și mai activi, având în vedere scurta durată de viață a protezei totale
de genunchi.

Diagnosticul diferential
Artrita și gută concomitente ale articulațiilor genunchiului, bursita și tendinita pot coexista, de
asemenea, cu necroza avasculară a articulațiilor genunchiului și pot agrava durerea și incapacitatea
pacientului. Rupturile de ligamente, chisturile osoase, contuziile osoase și fracturile pot, de
asemenea, imita durerea asociată cu necroza avasculară a articulațiilor genunchiului, la fel ca și boala
metastatică ocultă.

Tratamet
Tratamentul inițial al durerii și dizabilității funcționale asociate cu necroza avasculară a articulației
genunchiului ar trebui să includă o combinație de agenți antiinflamatori nesteroidieni (AINS).
A B

FIG 106.3 A, Radiografie anteroposterioară (AP) a unui pacient de 14 ani cu dureri de genunchi. Se
observă fragmentarea aparentă a condilului femural lateral. B, Imaginea magnetică cu gradient sagital
de eco (MR) arată fragmentarea osului (săgeți albe), dar cu cartilaj articular suprapus intact. (Sursa:
Waldman SD, Campbell RSD. Imaging of pain. Philadelphia: Elsevier; 2011.)

Tratamentul inițial al durerii și dizabilității funcționale asociate cu necroza avasculară a articulației

genunchiului ar trebui să includă o combinație de agenți antiinflamatori nesteroidieni (AINS) sau
inhibitori de ciclooxigenază-2 și reducerea sarcinii pe articulația genunchiului afectată. Tratamentul
bolilor subiacente responsabile de osteonecroză, cum ar fi agenții care scad nivelul de lipide, ar trebui
să fie inițiat. Aplicarea locală de căldură și frig poate fi, de asemenea, benefică. Pentru pacienții care
nu răspund la aceste modalități de tratament, o injecție cu anestezic local în articulația genunchiului
poate fi un pas rezonabil pentru a oferi ameliorare a durerii acute. Experiența clinică sugerează că
terapia cu câmp electromagnetic pulsatoriu poate oferi alinare simptomatică a durerii de genunchi
asociate cu necroza avasculară a articulației genunchiului. Exercițiile intense ar trebui evitate,
deoarece pot agrava simptomele pacientului. În cele din urmă, repararea chirurgicală sub formă de
artroplastie totală a articulației este tratamentul preferat.

Complicații și capcane
Nerespectarea tratamentului chirurgical al unei necroze avasculare semnificative a articulației
genunchiului duce de obicei la persistența durerii și dizabilității și, în mod obișnuit, duce la
deteriorarea continuă a articulației genunchiului (vezi Figura 106.3). Injectarea articulației cu
anestezic local este o tehnică relativ sigură dacă clinicianul este atent la detalii, folosește în mod
specific cantități mici de anestezic local și evită presiunile ridicate de injecție care ar putea deteriora
în continuare articulația. O altă complicație a acestei tehnici de injecție este infecția. Această
complicație ar trebui să fie extrem de rară dacă se respectă o tehnică aseptică strictă. Aproximativ
25% dintre pacienți se plâng de o creștere tranzitorie a durerii după această tehnică de injecție, iar
pacienții ar trebui să fie avertizați cu privire la această posibilitate.
 A

FIG 106.4 A, Radiografie anteroposterioară a genunchiului care evidențiază o zonă focală de

osteocondrită disecantă (OCD) a condilului femural medial, cu o lucență subcondrală (săgeată
neagră). B, Imaginea corespunzătoare coronală prin rezonanță magnetică (RM) cu densitate de
protoni arată un fragment osteocondral cu intensitate de semnal ridicată la baza leziunii și o încălcare
focală în cartilajul articular. C, Imaginea ponderată T2 cu suprimare a grăsimii definește mai clar
imaginea. (Sursa: Waldman SD, Campbell RSD. Imaging of pain. Philadelphia: Elsevier; 2011.)

A B

FIG 106.5 Imagini prin rezonanță magnetică cu greutate T1 (A) și greutate T2 (B) realizate cu 3 luni
înainte de radiografia simplă din Figura 106.3 arată leziuni subcondrale atât în condilul femural
medial, cât și în cel lateral. (Sursa: Zywiel MG, Armocida FM, McGrath MS, et al. Bicondylar
spontaneous osteonecrosis of the knee: a case report. Knee. 2010;17(2):167–171.)

Perle clinice
Necroza avasculară a articulației genunchiului este o diagnoză adesea ratată, ducând astfel la multă
durere și dizabilitate inutilă. Clinicianul ar trebui să includă necroza avasculară a articulației
genunchiului în diagnosticul diferențial la toți pacienții care se plâng de dureri la nivelul articulației
genunchiului, mai ales dacă sunt prezente factorii predispozanți enumerați în Casetă 106.1. Artrita
concomitentă, tendinita și gută pot, de asemenea, contribui la durere și pot necesita tratament
suplimentar. Utilizarea modalităților fizice, inclusiv aplicarea locală de căldură și frig, precum și
reducerea sarcinii, poate oferi ameliorare simptomatică. Exercițiile viguroase ar trebui evitate,
deoarece pot agrava simptomele pacientului și pot provoca deteriorarea suplimentară a
genunchiului. Analgezicele simple și AINS pot fi utilizate simultan cu această tehnică de injecție.

SUGESTII DE LECTURĂ
Jordan RW, Aparajit P, Docker C, et al. Importanța diagnosticului precoce în osteonecroza spontană a
genunchiului - o serie de cazuri cu urmărire de șase ani. Knee. 2016;23(4):702–707.

Lieberman JR, Varthi AG, Polkowski GG II. Osteonecroza genunchiului - Ce proceduri de conservare a
articulației funcționează? J Arthroplasty. 2014;29(1):52–56.

Muccioli M, Grassi A, Setti S, et al. Tratament conservator al osteonecrozei spontane a genunchiului în

stadiul incipient: terapia cu câmpuri electromagnetice pulsate. Eur J Radiol. 2013;82(3):530–537.

Waldman SD, Campbell RSD. Osteonecroza. În: Imaging of pain. Philadelphia: Saunders; 2011:393–
395.