KUESIONER

SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN
TAHUN 2022

NO RESPONDEN : ............
Nama Responden :
Umur :
Pendidikan : Tidak tamat SD/SD/ SLTP/ SLTA/ PT
Alamat :

Menurut Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana program promosi kesehatan yang akan dilaksanakan

oleh Puskesmas Seputih Raman ?

Tingkat
No Jenis Pelayanan Kepentingan
TP P
Pelaksanaan gerakan cegah stunting , aksi bergizi,
1 bumil sehat, aktifkan posyandu,jamboree
kader ,vaksinasi bersama mitra / kelompok masyarakat

Pelaksanaan gerakan pengendalian penyakit prioritas

2
(kardiovaskuler,DM,TB) serta kebugaran jasmani

Edukasi Lansia dan lansia resiko tinggi oleh tenaga

3 kesehatan perkesmas.( senam Lansia)

*Ket : TP (TidakPerlu) , P ( Perlu).

 KUESIONER SURVEY
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN
TAHUN 2022

NO RESPONDEN : ............
Nama Responden :
Umur :
Pendidikan : Tidak tamat SD/ SD/SLTP/ SLTA/ PT
Alamat :

Menurut Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana program upaya kesehatan lingkungan yang akan

dilaksanakan oleh Puskesmas Seputih Raman ?

Tingkat Kepentingan
NO Jenis Pelayanan
TP P
Inspeksi Kesehatan Lingkungan tempat Fasilitas
1 Umum (TFU) di sekolah, masyarakat

Inspeksi kesehatan lingkungan Tempat pengolahan

2 Pangan (TPP)

Inspeksi Kesehatan lingkungan Pengawasan sarana

3 air Minum ( SAM)

Inspeksi kesehatan Lingkungan surveilen kualitas

4 air minum tingkat Rumah Tangga ( SKAM RT)

Pengiriman limbah medis

6

*Ket : TP (Tidak Perlu), P (Perlu).

 KUESIONER SURVEY
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
UPAYA PROGRAM GIZI
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN
TAHUN 2022

NO RESPONDEN : ............
Nama Responden :
Umur :
Pendidikan : Tidak tamat SD/ SD/ SLTP/SLTA/ PT
Alamat :

Menurut Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana upaya program gizi yang akan dilaksanakan oleh
Puskesmas Seputih Raman ?

Tingkat Kepentingan
NO Jenis Pelayanan
TP P
Kunjungan lapangan bumil kurang energi kronik ,
anemia , bumul resti, bayi berat lahir rendah dan
1
bayi balita dengan masalah gizi

Kunjungan ibu hamil untuk pemberian tablet

2
tambah darah pada ibu hamil

Lokakarya mini pembuatan SOP tatalaksana pada

3
gizi buruk

*Ket : TP (Tidak Perlu), P (Perlu).

 KUESIONER
SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN
TAHUN 2022
NO RESPONDEN : ............
Nama Responden :
Umur :
Pendidikan : Tidak tamat SD/ SD/ SLTP/SLTA/ PT
Alamat :

Menurut Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana program P3 (Pencegahan dan Pengendalian

penyakit ) yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas Seputih Raman ?

Tingkat Kepentingan
No Jenis Pelayanan
TP P
Program Imunisasi :
a. Pelaksanaan imunisasi ( imunisasi rutin,
antigen baru,Bias, Swiping ,DOPU, Catch
up,ORI,BLF,dll) di posyandu / sekolah/ pos
imunisasi lainya
b. Validasi data sasaran imunisasi
c. Pendataan sasaran Bias DT dan TD
1 d. Pelaksanaan pelayanan imunisasi Bias MR-
campak
e. Pelaksanan pelayanan imunisasi bias DT /
TD
f. Pelaksanaan dan swiping BIAS
g. Pelaksanaan imunisasi antigen baru lainnya
h. Sosialisasi pelaksanaan imunisasi

P 2 Kecacingan :
a. Pemberian obat pencegahan masal (POPM)
2 frambusia dan pemantauan minum obat dan
Zinc bagi diare balita dan masyarakat desa.

P 2 TB Paru ;
a. Penemuan kasus aktif TBC ,investigasi
kontak TBC ,pelacakan kasus mangkir TBC
3
b. Kunjungan rumah untuk terapi pencegahan
TBC , pemantauan minum obat TBC

P 2 DBD dan malaria :

a. Survey Vektor Malaria,DBD dan reservoar
leptospirosis
b. Pendistribusian Abate
4 c. Fogging Fokus
d. Pelaksanaan pemberantasan Sarang
Nyamuk ( PSN ) / pelepasanliaran nyamuk
Walbachia

5 P 2 Kusta dan Frambusia;

 a. Penemuan kasus Aktif melalui pemeriksaan
penyakit tropis terabaikan (kusta,
Frambusia/cacingan) pada anak sekolah
dasar/ MI dan masyarakat Desa
P2 Tirpel Eliminasi :
a. Penemuan kasus hepatitis B ( HBsAg
reaktif) pada bayi usia 9-12 bulan di
6
masyarakat.
b. Penemuan aktif kasus PD3I, kasus HIV ,
NTDs, dan penyakit menular Lainnya

*Ket : TP (Tidak Perlu), P (Perlu).

 KUESIONER
SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PROGRAM KESEHATAN PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN
REMAJA
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN
TAHUN 2022

NO RESPONDEN : ............
Nama Responden :
Umurp :
Pendidikan : Tidak tamat SD/SD/ SLTP/ SLTA/ PT
Alamat :

Menurut Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana program pengembangan yang akan dilaksanakan

oleh Puskesmas Seputih Raman ?

Tingkat Kepentingan
NO Jenis Pelayanan
TP P
Program Kesehatan pada anak usia sekolah dan
remaja
1 a. Pelaksanaan Skrining kesehatan ( termasuk
jiwa ) pada anak usia sekolah dan remaja

Pelaksanaan skrining kesehatan ke sekolah Dasar

2
(SD)
Pelaksanaan skrining kesehatan ke Sekolah
3
Menengah Pertama (SMP)
Pelaksanaan skrining kesehatan ke Sekolah
4
Menengah Atas (SMA)

*Ket :TP (Tidak Perlu), P (Perlu).

 KUESIONER SURVEY
IDENTIIFKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK (KIA)
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN
TAHUN 2022

NO. RESPONDEN : .......

Nama Responden :
Umur :
Pendidikan : Tidak tamat SD/ SD/SLTP/ SLTA/ PT
Alamat :

Menurut Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana program kesehatan Ibu dan anak (KIA) yang akan
dilaksanakan oleh Puskesmas Seputih Raman ?

Tingkat Kepentingan
NO Jenis Pelayanan
TP P
Surveilans kesehatan gizi dan KIA

Pelacakan dan pelaporan kematian dan pelaksanaan

1
otopsi verbal kematian ibu dan bayi/ balita
Rapat dan validasi dan evaluasi data BALITA
2
Pelaksanaan kelas ibu (kelas ibu hamil ,kelas ibu balita)

Pelaksanaan kelas ibu hamil

3
Pelaksanaan kelas ibu balita
4

Program perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K)

Rapat koordinasi dengan ODP/ perangkat desa dan
masyarakat terkait perencanaan persalinan dan
5 pencegahan komplikasi (P4K) ,termasuk
pemantauan ibu hamil resiko tinggi.

Biaya transportasi calon pendonor darah untuk

6
mendukung P4K dari dank e UTD
Pendampingan rujukan balita stunting /gizi buruk
7
Kunjungan pembinaan pelayanan ANC , persalinan
8 PNC bagi posyandu prima,praktek mandiri,dan
posyandu
Kunjungan pembinaan pelayanan ANC, persalinan
9
PNC ke posyandu
Kunjungan pembinaan pelayanan ANC,
10
persalinan ,PNC ke BPM
Pelayanan pemeriksaan IVA
11

*Ket :TP (Tidak Perlu), P (Perlu).

 KUESIONER
SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PROGRAM KESEHATAN JIWA
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN
TAHUN 2022

NO RESPONDEN : ............
Nama Responden :
Umur :
Pendidikan : Tidak tamat SD/SD/ SLTP/ SLTA/ PT
Alamat :

Menurut Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana program pengembangan yang akan dilaksanakan

oleh Puskesmas Seputih Raman ?

Tingkat Kepentingan
NO Jenis Pelayanan
TP P
Program Kesehatan Jiwa;

Pelaksanaan skrining masalah kesehatan jiwa di

1 UKBM / lembaga ( lapas,panti pesantren,
sekolah)

Kunjungan rumah edukasi keluarga untuk

2 perawatan dan berobat teratur pada orang dengan
gangguan jiwa (ODGJ)

*Ket :TP (Tidak Perlu), P (Perlu).

 KUESIONER
SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PROGRAM UPAYA GERAKAN MASYARAKAT HIDUP SEHAT
(GERMAS)
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN
TAHUN 2022

NO RESPONDEN : ............
Nama Responden :
Umur :
Pendidikan : Tidak tamat SD/SD/ SLTP/ SLTA/ PT
Alamat :

Menurut Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana program pengembangan yang akan dilaksanakan

oleh Puskesmas Seputih Raman ?

Tingkat Kepentingan
NO Jenis Pelayanan
TP P
Program Germas :

Pelaksanaan gerakan kesehatan kerja dan

pembinaan GP2P bersama institusi
1
/perusahaan

Sosialisasi kebugaran jasmani di tempat

kerja (ASN, pekerja Lain) melalui
2
apliukasi SIPGAR

Pengukuran kebugaran jasmani anak

3 sekolah dasar (kelas 4,5 dan 6)

Pendampingan keluarga yang memiliki

masalah weight faitering , penyakit kronik
4
, bumil resti.

*Ket :TP (Tidak Perlu), P (Perlu).

 KUESIONER
SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN
TAHUN 2022

NO RESPONDEN : ............
Nama Responden :
Umur :
Pendidikan : Tidak tamat SD/SD/ SLTP/ SLTA/ PT
Alamat :

Menurut Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana program pengembangan yang akan dilaksanakan

oleh Puskesmas Seputih Raman ?

Tingkat Kepentingan
NO Jenis Pelayanan
TP P
Program penyakit tidak menular

1 Pelayanan POSBINDU

2 Pelayanan POSBINDU di instansi

3 Pelayanan POSBINDU Lansia

*Ket :TP (Tidak Perlu), P (Perlu).

 KUESIONER
SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN
PROGRAM KESEHATAN TRADISIONAL
UPTD PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN
TAHUN 2022

NO RESPONDEN : ............
Nama Responden :
Umur :
Pendidikan : Tidak tamat SD/SD/ SLTP/ SLTA/ PT
Alamat :

Menurut Bapak/Ibu/Saudara, bagaimana program pengembangan yang akan dilaksanakan

oleh Puskesmas Seputih Raman ?

Tingkat Kepentingan
NO Jenis Pelayanan
TP P
Apakah menurut anda perlu dilakukan pembinaan
terhadap penyehat tradisional (Tukang pijet,
1
Tuang sangkal putung, Tukang jamu) ?

Jika dilingkungan anda banyak yang memiliki

tanaman obat keluarga (TOGA) seperti
2 kencur,temulawak, kunyit, kumis kucing,
menurut anda apakah perlu dilakukan pembinaan
kelompok oleh Petugas Puskesmas

*Ket :TP (Tidak Perlu), P (Perlu),