99

SURAT PENGANTAR PELAYANAN KACAMATA

BPJS KESEHATAN CABANG TAPAKTUAN
Jl. Jendral Sudirman No 37, Telp ( 0656 ) 323257 Fax (0656) 323258

Tapaktuan,04 JANUARI 2024

Kepada Yth
Pimpinan Optik Mitra BPJS Kesehatan Cabang Tapaktuan
di-
Tapaktuan

Bersama ini kami kirimkan peserta BPJS Kesehatan indonesia untuk mendapatkan pelayanan
kacamata :

Nama : AIDA ANDRIANI

No. KP BPJS : 0001903990026
Asal FKTP : BALAI PENGOBATAN PT. NAFASINDO

Demikian kami sampaikan kepada Saudara dan atas perhatian dan pelayanan Saudara di ucapkan terima
kasih.

BPJS Kesehatan
Cabang Tapaktuan

SUKRIANI
Pelaksana

Perincian Harga Kacamata :

Harga Gagang : Rp. .
Harga Lensa : Rp. .
Jumlah Harga : Rp. .
Dibayar Peserta BPJS : Rp. .
Tagihan Ke BPJS : Rp.

Kacamata tersebut telah diterima dengan Baik

Buruk

=________________________________=
PERHATIAN :
TANDA TANGAN SESUAI DENGAN TANDA TANGAN DI TANDA PENGENAL