INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku

A = Awal (64 kriteria)

V = Sesuai
T = Transisi (122 kriteria) SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
KMJ = Ketidaksesuaian Major
L = Lanjutan (166 kriteria) BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 KMI = Ketidaksesuaian Minor

PEMENUHAN
No. BUKTI TIDAK KETIDAK
No. KRITERIA INTERPRETASI
Kriteria TEMUAN BERLAKU SESUAI SESUAIAN
KMJ KMI
1 PEMBANGUNAN DAN
PEMELIHARAAN KOMITMEN
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Terdapat Kebijakan K3 yang Perusahaan membuat kebijakan K3
tertulis, bertanggal dan secara secara tertulis, bertanggal, isinya
jelas menyatakan tujuan dan mencakup tujuan dan sasaran K3
sasaran K3 serta komitmen serta pernyataan tertulis komitmen
perusahaan terhadap perusahaan mengenai
peningkatan K3 pelaksanaanK3 di tempat kerjanya
2 1.1.3 Perusahaan mengkomunikasikan Bentuk komunikasi kebijakan ini
kebijakan K3 kepada seluruh dapat melalui: penempelan poster,
tenaga kerja, tamu, kontraktor, pembacaan saat briefing pagi,
pelanggan dan pemasok dengan kartu pengenal visitor, lampiran
tata cara yang tepat dalam kontrak, materi briefing bagi
tamu, papan pengumuman di pintu
masuk, pelatihan pengenalan
(induction training) dll.
1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang
Untuk Bertindak
3 1.2.2 Penunjukan penanggungjawab Ada beberapa penanggung jawab
K3 harus sesuai dengan K3 yang sesuai dengan peraturan
peraturan perundangan yaitu:
Sekretaris P2K3/Ahli K3–Permenaker
No.Per.04/MEN/187
Dokter pemeriksa kesehatan tenaga
kerja-Permenaker - No.Per.01/MEN/
1976
Paramedis-Permenaker No.Per.01/
MEN/1979
Auditor Internal SMK3 - Permenaker
No. Per.18/MEN/XI/2008
Operator Ketel Uap – Permenaker
No. Per.01/MEN/1988
Operator Pesawat Angkat Angkut -
Permenaker No.Per.09/MEN/VII/
2010
Petugas P3K- Permenakertrans
No.Per.15/MEN/VII/2008
Petugas kebakaran-Permenaker
No.Per.186/MEN/1999
Ahli K3 Kimia & eugas K3 Kimia-
Permenaker No.Per.187/MEN/1999
Kualifikasi Juru Las-Permenaker
No.Per.02/MEN/18982
4 1.2.4 Pengusaha atau pengurus Dapat dilihat dalam Visi, Misi dan
bertanggung jawab secara penuh Program K3 yang ditetapkan oleh
untuk menjamin pelaksanaan pengusaha atau pengurus
SMK3 perusahaan serta dukungan SDM
dan anggaran
5 1.2.5 Petugas yang bertanggung jawab Dapat dilihat dari sertifikat
menangani keadaan darurat pelatihan, dokumentasi latihan
telah ditetapkan dan darurat, absensi latihan.
mendapatkan pelatihan Penetapan petugas dapat diketahui
dari tanda pengenal misalnya
topi/helm khusus, bage, warna
baju, dll.
6 1.2.6 Perusahaan mendapatkan saran- Dari dalam dapat berupa: laporan
saran dari para ahli di bidang K3 auditor internal K3, laporan
yang berasal dari dalam inspeksi ahli K3, laporan studi
dan/atau luar perusahaan banding/bench marking, dll.
Dari luar dapat berupa: laporan

A = Awal (64 kriteria)
T = Transisi (122 kriteria)
L = Lanjutan (166 kriteria)
INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku
V = Sesuai
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
KMJ = Ketidaksesuaian Major
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 KMI = Ketidaksesuaian Minor

kinerja K3 dari konsultan

indeenden, nota pemeriksaan dari
pegawai pengawas Disnaker
setempat.
1.3 Tinjauan dan Eavaluasi
7 1.3.3 Pengurus harus meninjau ulang Peninjauan ulang pelaksanaan
pelaksanaan SMK3 secara SMK3 secara berkala dilakukan
berkala untuk menilai kesesuaian setelah audit internal dan
dan efektivitas SMK3 dilaporkan adanya temuan ketidak
sesuaian terhadap kriteria audit
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi
Dengan Karyawan
8 1.4.1 Keterlibatan dan penjadwalan Ada dokumentasi tentang kegiatan
konsultasi tenaga kerja dengan konsultasi antara tenaga kerja
wakil perusahaan (bukan wakil tenaga kerja) dan
didokumentasikan dan wakil perus-ahaan, contohnya bisa
disebarluaskan keseluruh tenaga dalam forum serikat pekerja yang
kerja salah satu agendanya mengenai K3
atau forum P2K3 antara tenaga
kerja dengan wakil pengurus
perusahaan/manajemen yang
duduk dalam kepengurusan P2K3.
Dokumentasi dapat dalam bentuk
notulensi kegiatan, jadwal atau
time table kegiatan. Wakil
perusahaan adalah personil yang
ditunjuk oleh manajemen
perusahaan (MR).
9 1.4.3 Perusahaan telah membentuk Buktinya dapat berupa dokumen
P2K3 sesuai dengan perauturan surat penunjukan/pengesahan
P2K3 dari Disnaker setempat.
10 1.4.4 Ketua P2K3 adalah pimpinan Lihat pada dokumen 1.4.3 siapa
puncak atau pengurus yang menjabat sebagai ketua P2K3.
Seharusnya pengurus atau
pimpinan puncak perusahaan, yang
dimaksud pengurus disini sesuai
dengan Pemenaker No.Per.04/
MEN/1987 pasal 3 ayat (1)
11 1.4.5 Sekretaris P2K3 adalah ahli K3 Sekretaris P2K3 adalah Ahli K3
sesuai dengan peraturan sesuai dengan Permanaker
No.Per.04/MEN/1987 pasal 3 ayat
(2)dan lihat pada surat penunjukan
ahli K3 dan sertifikat pelatihan (ahli
K3 umum).
12 1.4.6 P2K3 menitikberatkan kegiatan Lihat pada program-program K3
pada pengembangan kebijakan yang direncanakan atau sedang
dan prosedur untuk dilaksanakan oleh P2K3 selama ini,
mengendalikan risiko apakah ada program mengenai
pengembangan atau peninjauan
kebijakan dan
perbaikan/pengembangan
prosedur terkait dengan
pengendalian risiko terkait temuan
dari hasil penilaian risiko (notulen
rapat) sesuai dengan tugas dan
fungsi P2K3 yang tecantum dalam
Permenaker No.Per.04/MEN/1987.
13 1.4.7 Susunan pengurus P2K3 Dapat dilihat dari mekanisme
didokumentasikan dan pemberitahuan/ pengumuman
diinformasikan kepada tenaga berkaitan dengan informasi K3 dan
kerja jumlah tenaga kerja yang
mengetahui kepengurusan P2K3
14 1.4.8 P2K3 mengadakan pertemuan Pertemuan P2K3 minimal dilakukan
secara teratur dan hasilnya 1 kali dalam sebulan ata sesuai

A = Awal (64 kriteria)
T = Transisi (122 kriteria)
L = Lanjutan (166 kriteria)
INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku
V = Sesuai
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
KMJ = Ketidaksesuaian Major
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 KMI = Ketidaksesuaian Minor

disebarluaskan di tempat kerja ketentuan dalam prosedur

mengenai P2K3. Perhatikan
notulen rapat P2K3 yang selama ini
sudah berjalan
15 1.4.9 P2K3 melaporkan kegiatannya Sesuai Permanaker No.: Per.
secara teratur sesuai dengan 04/MEN/1987 tiap 3 bulan sekali
peraturan kegiatan P2K3 harus dilaporkan ke
Disnaker setempat minimal
menggunakan format pelaporan
yang disediakan sesuai dengan
peraturan (distribusi pelaporan &
rekaman hasil action plan)
2 PEMBUATAN DAN
PEMDOKUMENTASIAN
RENCANA K3
2.1 Rencana Strategi K3
16 2.1.1 Terdapat prosedur Terdapat rencana atau program
terdokumentasi untuk kegiatan untuk mengendalikan
identifikasi potensi bahaya, risiko yang diidentifikasi. Bentuk
penilaian, dan pengedalian risiko dokumen dapat berupa
K3 program/rencana K3 atau
manajemen program. Untuk
penerapannya dapat dilihat dari
pemantauan/monitoring program
kerja yang berkaitan dengan
pengendalian risiko tsb.
2.2 Manual SMK3
2.3 Peraturan dan Persyaratan Lain
dibidang K3
2.4 Informasi K3
17 2.4.1 Iinformasi yng dibutuhan Bentuknya dapat berupa (tulisan,
mengenai kegiatan K3 lisan, tanda) papan pengumuman,
disebarluaskan secara sistimatis foto-foto, poster, label, verbal
kepada seluruh tenaga kerja, dalam rapat, briefing/apel, e’mail,
tamu, konstraktor, pelanggan, dll. Tata caranya dapat dilihat dari
dan pemasik prosedur komunikasi.
Ada bagian/personil yang ditunjuk
sebagai penanggung jawab.
3 PENGENDALIAN PERANCANGAN
DAN KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
18 3.1.1 Prosedur yang terdokumentasi Terdapat dokumentasi tertulis
mempertimbangkan identifikasi berupa prosedur perancangan
potensi bahaya, penilaian, dan ulang yang didalamnya terdapat
pengenadilian resiko yang identifikasi bahaya dan penilaian
dilakukan pada tahap risiko (manjemen risiko). Lihat
perancangan dan modifikasi detail isi prosedurnya, bagaimana
tahapan manjemen risiko tsb
dimasukan pada tahap
perancangan.
3.2 Peninjauan Ulang Kontrak
19 3.2.2 Identifikasi bahaya dan penilaian Ada petugas yang ditunjuk
resiko dilakukan pada tinjauan bertanggung jawab dan memiliki
kontrak oleh petugas yang kualifikasi sesuai peraturan
berkompeten perundangan. Persyaratan personil
yang melakukan kegiatan tsb
tercakup dan diatur dalam
prosedur tsb. (minimal telah
mendapat pelatihan ahli k3 dan
manajemen risiko yang
berpengalaman di bidangnya)
4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan

A = Awal (64 kriteria)
T = Transisi (122 kriteria)
L = Lanjutan (166 kriteria)
INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku
V = Sesuai
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
KMJ = Ketidaksesuaian Major
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 KMI = Ketidaksesuaian Minor

Pengendalia Dokumen
20 4.1.1 Dokumen K3 mempunyai Disini dapat dilihat dari acuan
identifikasi status, wewenang, prosedur pengendalian dokumen
tanggal pengeluaran dan yang telah ditetapkan, dimana
tangggal modifikasi status dokumen dapat berupa tata
cara penomoran (kodefikasi
dokumen), wewenang dapat
berupa siapa personil yang dapat
menyetujui dokumen, terdapat
tanggal pengeluaran dan
modifikasi dokumen bila terjadi
perubahan.
4.2 Perubahan dan Modifikasi
Dokumen
5 PEMBELIAN DAN
PENGENDALIAN PRODUK
5.1 Spesifikasi Dari Pembelian
Barang dan Jasa
21 5.1.1 Terdapat prosedur yang Adanya prosedur tertulis mengenai
terdokumentasi yang dapat prosedur pembelian barang atau
menjamin spefikasi teknik dan jasa dimana ada spesifikasi K3 dan
informasi lainnya yang relevan informasi lain yang terkait
dengan K3 telah diperiksa dicantumkan dalam salah satu
sebelum keputusan untuk clausul prosedur tsb. secara jelas,
membeli misalkan adanya M
SDS untuk pembelian bahan kimia,
informasi yang relevan untuk
pembelian APD dll.
22 5.1.2 Spesifikasi pembelian untuk Kriteria ini merupakan aplikasi dari
setiap sarana produksi, zat kima kriteria 5.1.1 dimana perusahaan
atau jasa harus dilengkapi dapat menunjukan contoh catatan
spesifikasi yang sesuai dengan puschase order yang memasukkan
persyaratan peraturan dan item K3 saat pembeliannya secara
stadar K3 jelas.
5.2 Sistem Verifikasi Barang dan
Jasa Yang Telah Dibeli
23 5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli Dilakukan pemeriksaan terhadap
diperiksa kesesuaiannya dengan barang dan jasa kesesuaiannya
spesifikasi pembelian dengan spesifiksi pembelian yang
telah ditetapkan dalam 5.1.1
5.3 Pengendalian Barang dan Jasa
yang Dipasok Pelanggan
5.4 Kemampuan Telusur Produk
6 KEAMANAN BEKERJA
BERDASARKAN SMK3
6.1 Sistem Kerja
24 6.1.1 Petugas yang berkompeten telah Perusahaan telah menunjuk
mengidentifikasikan bahaya yang personil untuk melakukan
potensial dan telah menilai risiko manajemen risiko. Bukti
– risiko yang timbul dari suatu penerapannya dapat dilihat dari
proses kerja catatan manajemen risiko untuk
setiap tahapan proses kerja.
Kompetensi petugas ini dapat
dilihat dari sertifikat atau catatan
pelatihan manajemen risiko, job
desc atau wewenangnya atau dari
track record pengalaa serta catatan
manajemen risiko sesuai dengan
tata cara perhitungan yang telah
ditetapkan.
25 6.1.5 Terdapat sistm ijin kerja untuk Bila ada pengembangan dan atau
tugas yang berisiko tinggi perubahanterhaap prosedur kerja/
instruksi kerja maka harus

A = Awal (64 kriteria)
T = Transisi (122 kriteria)
L = Lanjutan (166 kriteria)
INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku
V = Sesuai
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
KMJ = Ketidaksesuaian Major
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 KMI = Ketidaksesuaian Minor

mengacu kepada ketentuan

peraturan perundangan, standar
atau ketentuan lainnya yang
terkait. Biasanya pada prosedur
kerja/instruksi kerja dapat
diketemukan pada kolom referensi,
dimana dalam referensi tsb
dicantumkan section
standar/peraturan yang dijadikan
acuan.
26 6.1.6 APD disediakan sesuai Pada prosedur kerja/instruksi kerja
kebutuhan dan digunakan secara dapat dilihat siapa personil yang
benar serta selalu dipelihara membuat, personil yang mereview
dalam kondisi yang layak pakai dan yang menyetujui pada
halaman terdepan, serta masukan
dapat dilihat dari notulensi rapat
yang membahas perubahan
prosedurinstruksi kerja tsb. (jika
dimasukkan dalam rapat
pembahasan tim). Prasyarat
pemenuhan kompetensi petugas
dapat dilihat dalam prosedur
pengendalian dokumen yang
megatur pembuatan dan
persetujuan dokumen.
27 6.1.7 APD yang digunakan dipastikan Kesesuaian APD dengan
telah dinyatakan layak pakai standar/peraturan perundangan
sesuai dengan standar dan/atau yang berlaku dapat dilihat pada
peraturan yang berlaku spesifikasi teknisnya yang berasal
dari pihak supplier yang tercantum
dalam informasi brosur maupun
sertifikat uji kelayakan dari pihak
yang berwenang yang terlampir
(setifikasi produk).
Uji kelayakan dapat mengacu
kepada beberapa standar yang
berlaku secara universal misal SNI,
BS, ISO, dll.
6.2 Pengawasan
28 6.2.1 Dilakukan pengawasan untuk Ada kegiatan pengawasan
menjamin bahwa setiap terhadap pelaksanaan pekerjaan di
pekerjaan dilaksanakan dengan tempat kerja. biasanya menjadi
aman dan mengikuti setiap tanggung jawab supervisor atau
prosedur dan petunjuk kerja yang setingkat. Lihat pada uraian
yang telah ditentukan. tanggung jawabnya. Bukti
dokumen dapat berupa
catatan/log book inspeksi harian
6.3 Seleksi dan Penempatan
Personil
29 6.3.1 Persyaratan tugas tertentu Perusahaan menetapkan syarat
termasuk persyaratan kesehatan kesehatan dalam penerimaan
diidentifikasi dan dipakai untuk pekerja. Lihat pada prosedur
menyeleksi dan penempatan penerimaan pekerja dan data-data
tenaga kerja aktifias pemeriksaan kesehatan
tenaga kerja selama ini.
30 6.3.2 Penugasan pekerjaan harus Idem dengan 6.3.1 dan terdapat
berdasarkan pada kemampuan job qualification untuk setiap
dan ketrampilan srta jabatan yang mencakup menimal
kewenangan yang dimiliki pelatihan dan latar belakang
pendidikan serta pengalaman.
6.4 Area Terbatas
31 6.4.1 Pengusaha atau pengurus Adanya dokumen atau daftar
melakukan penilaian risiko daerah-daerah di tempat kerja
lingkungan kerja untuk yang memerlukan ijin masuk.

A = Awal (64 kriteria)
T = Transisi (122 kriteria)
L = Lanjutan (166 kriteria)
INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku
V = Sesuai
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
KMJ = Ketidaksesuaian Major
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 KMI = Ketidaksesuaian Minor

mengetahui daerah-daerah yang Dapat juga dicek langsung ke

memerlukan pembatasan ijin lapangan atau dilihat dari catatan
masuk manajemen risiko yang telah
dilakukan.
32 6.4.2 Terdapat pengendalian atas Pada daerah-daerah tsb dilakukan
daerah/ tempat dengan pengendalian yang dapat berupa
pembatasan ijin masuk ijin tertulis, penguncian, rambu-
rambu, dll.
33 6.4.3 Tersedianya fasilitas dan layanan Fasilitas dalam hal ini yaitu kamar
di tempat kerja sesuai dengan mandi, wastafel, shower,
standar dan pedoman teknis loker/ruangan ganti, mushola,
ruang makan, kantin, sarana olah
raga, poliklinik, alat bantu kerja
seperti tangga, lantai ruang,
transportasi, dll.
Layanan yaitu penyediaan air
minum bersih, layanan makan,
layanan kesehatan, dll.
34 6.4.4 Rambu-rambu K3 harus dipasang Rambu K3 (safety sign, warning
sesuai dengan standar dan sign, poster, rambu APD, rambu
pedoman teknis APAR, rambu parkir, dll) dan anda
pintu darurat dipasng sesuai
standar berdasarkan pedoan teknis
yang berlaku, mepunyai sinyal
penerangan minimal 10 lux dan
berwarna hijau serta tulisan putih
dan mempunyai tanda bertuliskan
“keluar” atau “exit” di atasnya dan
menghadap kekoridor.
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan
Perubahan Sarana Produksi
35 6.5.2 Semua catatan yang memuat Perusahaan menyimpan catatan-
data secara rinci dari kegiatan catatan pemeliharaan yang
pemeriksaan, pemeliharaan, dilakukan, berbentuk daftar
perbaikan dan perubahan yang riwayat ppemeriksaan alat baik
dilakukan atas sarana dan dalam bentuk soft copy atau hard
peralatan produksi harus copy.
disimpan dan dipelihara
36 6.5.3 Sarana dan perlatan produksi Perusahaan memiliki sertifikat
memiliki sertifikat yang masih (ijin/pengesahan pemakaian)
berlaku sesuai dengan sarana produksi yang masih
persyaratan peraturan dan berlaku. Beberapa sarana produksi
standar tsb antara lain bejana tekanan
(Permenaker No.Per.01/MEN/
1982), pesawat angkat dan angkut
(Permenaker No.Per.05/MEN/
1985), lift (Permenaker
No.Per.03/MEN/1999), pesawat
uap (UU dan Peraturan Uap 1930).
Untuk tepatnya mengacu pada
lembar obyek pengawasan dan
terdapat jadwal monitoring
penjadwalan terhadap peralatan
perusahaan yang masuk dalam
obyek pengawasan termasuk
jadwal kedaluwarsa sertifikat tsb
beserta jadwal resertifikat.
37 6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharan, Lihat kompetensi personil yang
perawatan, perbaikan dan setiap melakukan kegiatan perawatan
perubahan dilakukan petugas sarana produksi tsb. (sertifikat,
yang berkompeten dan lisensi, pengalaman), jika dilakukan
berwenang oleh pihak ke-3 dapat menunjukan
CV beserta sertifikat pelaksana
berdasarkan proposal yang

A = Awal (64 kriteria)
T = Transisi (122 kriteria)
L = Lanjutan (166 kriteria)
INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku
V = Sesuai
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
KMJ = Ketidaksesuaian Major
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 KMI = Ketidaksesuaian Minor

dikirimkan, kemudian
dibandingkan dengan
laporan/berita acara penyeleseian
pekerjaan apakah sama
38 6.5.7 Terdapat sistem untuk Penandaan pada mesin/sarana
penandaan (tag-out) bagi produksi yang sedang diperbaiki
peralatan yang sudah tidak aman atau rusak ini dapat dituangkan
lagi untuk digunakan atau sudah dalam prosedur pemeliharaan yang
tidak digunakan mencakup lock-out dan tag-out
(LOTO) atau prosedur lock-out dan
tag-out (LOTO) bila terpisah. Lihat
rekaman penandaan yang ada
dibandingkan dengan prosedurnya.
39 6.5.8 Apabila diperlukan dilakukan Terdapat mekanisme penguncian
penerapan sistem penguncian (lihat bentuk/sistem penguncian
pengoperasian (lock out sistem) yang digunakan) terkait dengan
untuk mencegah agar sarana prosedur pemeliharaan/ perbaikan
produksi tidak dihidupkan atau prosedur lock-out dan tag-out
sebelum saatnya (LOTO) bila terpisah. Rekamannya
dapat dilihat pada daftar
pelaksanaan lock-out dan
dibandingkan dengan prosedurnya
40 6.5.9 Terdapat prosedur yang dapat Mengacu pada prosedur
menjamin keselamatan dan permintaan
kesehatan kerja atau orang lain pemeliharaan/perbaikan untuk
yang berada didekat saran dan menjamin sarana yang diperbaiki
peralatan produksi pada saat sudah aman untuk digunakan
proses pemeriksaan, kembali. Bukti rekaannya adalah
pemeliharaan, perbaikan dan work order form yang telah ditanda
perubahan tangani oleh user setelah proses
perbaikan selesei dan bentuk
pencabutan LOTO dari personil
yang berwenang. (persetujuan siap
operasi/ serah terima)
6.6 Pelayanan
6.7 Kesiapan Untuk Menangani
Keadaan Darurat
41 6.7.4 Petugas penanganan keadaan Khusus petugas darurat telah
darurat ditetapkan dan diberikan diberi pelatihan spesifik darurat
pelatihan khusus serta sesuai dengan peran dan tugasnya
diinformasikan kepada seluruh (damkar/P3K). Rekaman dapat
orang yang ada di tempat kerja berupa daftar hadir dan atau
sertifikat pelatihan serta catatan
pelatihan terkait. Untuk tim
kebakaran dapat mengacu pada
Kep.Menaker
No.Kep.186/MEN/1999.
42 6.7.6 Peralatan, dan sistem tanda Lihat pada catatan-catatan
bahaya keadaan darurat inspeksi, pengujian dan sertifikat
disediakan, diperiksa, diuji dan hasil pengujian dan laporan
dipelihara secara berkala sesuai maintenance-nya beserta
dengan peraturan perundang- penjadwalannya (rekaman
undangan, standar dan pedoman kegiatan hasil pemeriksaan dan
teknis yang relevan pengujian lengkap dengan
jadwalnya), seperti pemeriksaan
dan pengujian peralatan hydrant,
sprinkle, fire ditector, fire alarm,
APAR, emergency lamp, emergency
shower, breathing apparatus, dll.
6.8 Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan
43 6.8.1 Perusahaan telah mengevaluasi Ada kegiatan pengecekan terhadap
alat P3K dan menjamin bahwa kondisi isi dari kotak P3K, biasanya
sistem P3K yang ada memenuhi berupa cheklist tentang

A = Awal (64 kriteria)
T = Transisi (122 kriteria)
L = Lanjutan (166 kriteria)
INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku
V = Sesuai
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
KMJ = Ketidaksesuaian Major
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 KMI = Ketidaksesuaian Minor

peraturan perundang-undangan, kelengkapan obat, jumlah

standar dan pedoman teknis pemakaian, penggantian, dll. Ada
kegiatan pengecekan terhadap
kondisi isi dari kotak P3K, biasanya
berupa cheklist tentang
kelengkapan obat, jumlah
pemakaian, penggantian, dll.
44 6.8.2 Petugas P3K telah dilatih dan Ada petugas P3K yang ditunjuk
ditunjuk sesuai dengan pimpinan perusahaan. Petugas tsb
peraturan perundang-undangan dapat dari lingkungan pekerja atau
personil medis di klinik. Pelatihan
P3K bagi petugas yang ditunjuk
sesuai dengan Per.Menaker
No.Per.03/MEN/1982 tentang
Pelayanan Kesehatan Tenaga Kerja
jo. Per. Menakertrans No.
Per.15/MEN/VIII/2008 tantang P3K
di Tempat Kerja.
6.9 Rencana dan Pemulihan
Keadaan Darurat
7 STANDARD PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
45 7.1.1 Pemeriksaan/inspeksi terhadap Ada jadwal reguler kegiatan ’
tempat kerja dan cara kerja inspeksi. Dapat dilihat pada tabel
dilaksanakan secara teratur jadwal atau proseur inspeksi atau
dari hasil laporan inspeksi yang
telah dilakukan beberapa waktu
sebelumnya. Inspeksi cara kerja
dapat mengacu kepada job analysis
dan inspeksi tempat kerja dapat
mengacu kepada housekeeping.
7.2 Pemantauan/Pengukuran
Lingkungan Kerja
46 7.2.1 Pemantauan/pengukuran Adanya dokumentasi/laporan hasil
lingkungan kerja dilaksanakan pemantauan lingkungan kerja.
secara teratur dan hasilnya interval waktu pelaksanaannya
didokumentasikan, dipelihara disesuaikan dengan ketentuan/
dan digunakan untuk penilaian standar yang berlaku, dapat
dan penendalian risiko melalui UKL dan UPL.
47 7.2.2 Pemantauan/pengukuran Lihat laporan hasil
lingkungan kerja meliputi faktor pemantauan/monitoring
fisik, kimia, biologis, radiasi dan lingkungan kerja:
psikologis Faktor fisik yang mengacu pada
Kep. Menaker No.
Kep.51/MEN/1999 tentang Nilai
Ambang Batas Faktor Fisika
(kebisingan, suhu kerja, getaran,
gelombang mikro dan radiasi
ultraviolet);
Faktor kimia yang mengacu pada
Per. Menaker No.
Per.13/MEN/X/2011 tentang
NAB Faktor Fisika dan Faktor
Kimia di Tempat Kerja dan
Kep.Menaker
No. Kep.187/MEN/1999 tentang
Pengendalian Bahan Kimia
Berbahaya di Tempat Kerja
48 7.2.3 Pemantauan/pengukuran
lingkungan kerja dilakukan oleh
petugas atau pihak yang
berkompeten dan berwenang
dar dalam dan/atau luar
perusahaan.

A = Awal (64 kriteria)
T = Transisi (122 kriteria)
L = Lanjutan (166 kriteria)
INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku
V = Sesuai
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
KMJ = Ketidaksesuaian Major
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 KMI = Ketidaksesuaian Minor

7.3 Peralatan
Pemeriksaan/Inspeksi,
Pengukuran dan Pengujian
7.4 Pemantauan Kesehatan
49 7.4.1 Dilakukan pemantauan Ada`kegiatan dan dokumentasinya
kesehatan tenaga kerja yang (daftar, jadwal, SOP, rekaman
bekerja pada tempat kerja yang pemeriksaan kesehatan) mengenai
mangandung bahaya tinggi kegiatan pemantauan kesehaan
sesuai dengan dengan peraturan tenaga kerja, terutama
perundang-undangan, pemeriksaan pemeriksaan
kesehatan khusus seperti misalnya
pengecekan darah untuk melihat
kontaminasi kadar bahan kimia,
audiometri untuk kebisingan,
rontgen untuk penyakit saluran
pernafasan, dll.
50 7.4.3 Pemeriksaan kesehatan tenaga Pemeriksaan kesehatan tenaga
kerja dilakukan oleh dokter kerja dilakukan oleh dokter
pemeriksa yang ditunjuk sesuai perusahaan yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan ketentuan Per.Menaker
yang berlaku No.Per.01/MEN/1976 tentang
Kewajiban Latihan Hyperkes Bagi
Dokter Perusahaan dan
mandapatkan surat penunjukan
dari Direktur Jenderal Pembinaan
Pengawasan Ketenagakerjaan
sebagaimana pasal 8 UU
Keselamatan Kerja.
51 7.4.4 Perusahaan menyediakan Detail pelayanan kesehatan yang
pelayanan kesehatan kerja diberikan mengacu pada Per.
sesuai dengan peraturan Menaker No.Per.03/MEN /1980
perundang-undangan
52 7.4.5 Catatan menganai pemantauan Diwajibkan untuk memberikan
kesehatan tenaga kerja dibuat pelaporan setiap aktifitas
sesuai dengan peraturan pemeriksaan kesehatan tenaga
perundang-undangan kerja (rekap medis) yang mengacu
pada Per.Menaker No.Per.02/MEN
/1980
8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN
KEKURANGAN
8.1 Pelaporan Bahaya
8.2 Pelaporan Kecelakaan
8.3 Pemeriksaan dan Pengkajian
Kecelakaan
53 8.3.1 Tempat kerja/perusahaan Dokumen sama dengan 8.2.1
mempunyai prosedur dimana dapat disajikan satu
pemeriksaan dan pengkajian prosedur yaitu pelaporan dan
kecelakaan kerja dan penyakit penyelidikan.
akibat kerja
8.4 Penanganan Masalah
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN
PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara Manual dan
Mekanis
54 9.1.1 Terdapat prosedur untuk Prosedur yang dimaksud yaitu
identifikasi potensi bahaya dan prosedur manajemen risiko seperti
menilai risiko yang berhubungan pada 2.1.1 dan 6.1.1 tetapi kriteria
dengan penanganan secara ini lebih fokus pada kegiatan
manual dan mekanis penangan bahan secara manual
dan mekanis. Bukti penerapannya
lihat hasil laporan risk assesment
pada kegiatan tsb.
55 9.1.2 Identifikasi dan penilaian risiko Verifikasi petugas yang melakukan

A = Awal (64 kriteria)
T = Transisi (122 kriteria)
L = Lanjutan (166 kriteria)
INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku
V = Sesuai
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
KMJ = Ketidaksesuaian Major
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 KMI = Ketidaksesuaian Minor

dilaksanakan oleh petugas yang risk assesment.

berkompeten dan berwenang
9.2 Sistem Pengangkuran,
Penyimpanan dan Pembuangan
56 9.2.1 Terdapat prosedur yang Semua kriteria ini dapat ditunjukan
menjamin bahwa bahan dengan suatu prsedur dan
disimpanan dan dipindahankan penerapannya mengenai
dengan cara yang aman sesuai penanganan bahan agar teratur
dengan peraturan perundang- dan rapi dalam penyimpanan
undangan yang berlaku (housekeeping).

57 9.2.3 Terdapat prosedur yang Bila tidak dipakai akan dibuang

menjamin bahwa bahan dibuang dengan cara yang aman (seperti
dengan cara yang aman sesuai untuk pembuangan limbah oli
dengan peraturan perundang- dipersyaratkan kepenampung yang
undangan mempunyai ijin dan limbah cair ke
PPLI), dll.
9.3 Pengendalian Bahan Kimia
Berbahaya (BKB)
58 9.3.1 Perusahaan telah Ada prosedur terulis mengenai
mendokumentasikan dan kegiatan-kegiatan tsb untuk bahan
menerapkan prosedur mengenai berbahaya, dapat berupa prosedur
penyimpanan, penanganan dan atau instruksi kerja terkait dengan
pemindahan BKB sesuai d penggunaan bahan kimia tsb.
bengan persyaratan peraturan Peraturan yang mengatur tentang
perundang-undangan, standar pengendalian bahan kimia
dan pedoman teknis yang berbahaya yaitu Kep. Menaker No.
relevan Kep.187/MEN/1999.
59 9.3.3 Terdapat sistim untuk Ada pelebelan pada wadah bahan
mengidentifikasi dan pemberian kimia, yang penting lebel ini
label pada bahan kimia maksudnya diketahui oleh para
berbahaya user/pengguna bahan kimia. Bukti
penerapan di lapangan yaitu
semua wadah bahan kimia
mempunyai lebel yang berisi nama
zat, sifat bahaya/rambu bahaya
dan tindakan bila keadaan darurat.
60 9.3.4 Rambu peringatan bahaya Rambu peringatan ini menjelaskan
terpampang sesuai dengan bahaya dari bahan kimia yang ada
persyaratan peraturan di tempat kerja, misalnya rambu
perundang-undangan dan/atau sifat bahan tsb seperti flammable,
standard yang relevan explosive, poison, dll.
10 PENGUMPULAN DAN
PENGGUNAAN DATA
10.1 Catatan K3
10.2 Data dan Laporan K3
11 PEMERIKSAAN SMK3
11.1 Audit Internal SMK3
12 PENGEMBANGAN
KETRAMPILAN DAN
KEMAMPUAN
12.1 Strategi Pelatihan
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan
Penyelia
61 12.2.1 Anggota manajemen eksekutif Manajemen senior terlibat dalam
dan pengurus berperan serta kegiatan pelatihan K3. Terlibat
dalam pelatihan yang mencakup disini termasuk ikut serta dalam
penjelasan tentang kewajiban pelatihan, minimal pelatihan
hukum dan prinsip-prinsip serta tentang penjelasan tentang
pelaksanaan K3 kewajiban hukum dan prinsip-
prinsp serta pelaksanaan K3.
Dokumen yang dilihat yaitu catatan
pelatihan, sertifikat (jika ada) atau

A = Awal (64 kriteria)
T = Transisi (122 kriteria)
L = Lanjutan (166 kriteria)
INTERPRETASI AUDIT CHECK LIST X = Tidak berlaku
V = Sesuai
SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3)
KMJ = Ketidaksesuaian Major
BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 50 TAHUN 2012 KMI = Ketidaksesuaian Minor

kegiatan yang diikuti seperti

seminar, dll.
62 12.2.2 Manajer dan penyelia menerima Pelaihan dissinin bukan haanyaa
pelatihan yang sesuai dengan pelatihan K3 yang sesuai dengan
peran dan tanggung jawab peran dan tugasnya namun juga
mereka yang berhubungan dengan
kopetnsi pekerjaannya.
Kesesuaiannya dapat dilihat dari
job qualificationnya dan atau
matriks pelatihan mereka.
Bukti penerapannya dapat dilihat
pada rekaman pelatihan dan
sertifikat atau daftar riwayat
pelatihan mereka.
12.3 Pelatihan Bagi Tenaga Kerja
63 12.3.1 Pelatihan diberikan kepada Setiap tenaga kerja baru
semua tenaga kerja termasuk mendapatkan pelatihan bagaimana
tenaga kerja baru dan yang bekerja dengan aman termasuk
dipindahkan agar mereka dapat pengenalan mengenai K3, begitu
melaksanakan tugasnya secara pula dengan tenaga kerja yang
aman dipindahkan ke bagian yang baru.
Lihat pada prosedur pelatihan dan
catatan pelatihan.
12.4 Pelatihan Pengenalan dan
Pelatihan Untuk Pengunjung
dan Kontraktor
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
64 12.5.1 Perusahaan memunyai sistem Perusahaan melakukan identifikasi
untuk manjamin kepatuhan terhadp kebutuhan pelatihan yang
terhadap persyaratan lisensi atau memang dipersyaratkan dalam
kualifikasi sesuai dengan peraturan perundangan. Lihat pada
peraturan perundang-undangan TNA atau matriks pelatihan yang
untuk melaksanakn tugas ada. Beberapa pelatihan tsb yaitu:
khusus, melaksanakan pekerjaan Ahli K3 Umum/Kimia/Konstruksi/
atau megoperasikan peralatan Pesawat Uap dan Bejana Tekanan/
Kebakaran–Per.Menaker No.Per.02/
MEN/1992
Dokter pemeriksa – Per. Menaker
No.Per.01/ MEN/1976
Paramedis – Per. Menaker No.Per.
01/MEN/ 1979
Juru las – Per. Menaker No. Per.02/
MEN/1982
Operator ketel uap – Per. Menaker
No.Per.01/ MEN /1988
Regu kebakaran – Kep. Menaker
No.Kep.186/ MEN/1999
Ahli K3 Kimia dan Petugas K3 Kimia
– Kep. Menaker No.Kep.187/
MEN/1999
Petugas P3K-Per. Menakertrans
No.Per.15/VII/2008
Operator crane – Per. Menaker No.
Per.09/VII/ MEN/2010