REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM ANTE NATAL CARE (ANC) PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN KECAMATAN TAPAKTUAN KABUPATEN ACEH SELATAN

TINDAKAN YANG DIBERIKAN JUMLAH

NOMOR KARTU BPJS BESARAN
NO NAMA PASIEN ALAMAT NOMOR HP SELURUH KETERANGAN
(NO. IDENTITAS) TARIF PAKET
K1 K2 K3 K4 K5 K6 TAGIHAN

1 RIZA FIZALIAMI 0001308786096 Hulu tidak ada 04 12 2023 Rp 80,000 Rp 80,000 dr. Ellia Puspita

2 PUTRI RIZA YANTI 0001799886295 Lhok Keutapang tidak ada 04 12 2023 Rp 140,000 Rp 140,000 dr. Ellia Puspita

3 ATIKA 0000978407739 Samadua tidak ada 07 12 2023 Rp 60,000 Rp 60,000 Cut Ayunda Sari Rizki, SST

4 NUR HADIS 0002400015148 Pasie Raja tidak ada 14 12 2023 Rp 60,000 Rp 60,000 Helfaliza, A.Md.Keb

5 YULIZAR 0001840044587 Hulu tidak ada 18 12 2023 Rp 60,000 Rp 60,000 Novry Sofiana, S.Tr.Keb

6 MULIANA 0001788402881 Gunung Kerambil tidak ada 20 12 2023 Rp 60,000 Rp 60,000 Novry Sofiana, S.Tr.Keb

JUMLAH Rp 460,000 Rp 460,000

Tapaktuan, 04 Januari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan

Ns. HENDRA LIYUSMAN S.Kep

Penata Tk.I (III/d)
Nip. 19750520 200112 1 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM ANTE NATAL CARE (ANC) PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN KECAMATAN TAPAKTUAN KABUPATEN ACEH SELATAN

TINDAKAN YANG DIBERIKAN JUMLAH

NOMOR KARTU BPJS BESARAN
NO NAMA PASIEN ALAMAT NOMOR HP SELURUH KETERANGAN
(NO. IDENTITAS) TARIF PAKET
K1 K2 K3 K4 K5 K6 TAGIHAN

1 NURUL FAJRIAH 0001441449887 Hilir tidak ada 09 11 2023 Rp 140,000 Rp 140,000 dr. Riayat Alzamenda

2 SAFRINA 0001816570574 Air Berudang tidak ada 10 11 2023 Rp 80,000 Rp 80,000 dr. Riayat Alzamenda

3 FITRIANI 0000004115733 Lhok Keutapang tidak ada 17 11 2023 Rp 60,000 Rp 60,000 Nelly Andika, A.Md.Keb

4 ULFA LIANTI 0001676885578 Air Berudang tidak ada 17 11 2023 Rp 60,000 Rp 60,000 Warnida, A.Md.Keb

5 DEVIANA 0000978397683 Air Berudang tidak ada 20 11 2023 Rp 60,000 Rp 60,000 Helfaliza, A.Md.Keb

6 NURJANAH 0001676769377 Hilir tidak ada 20 11 2023 Rp 60,000 Rp 60,000 Melisa Okta Viana, A.Md.Keb

7 NURJANAH 0001676769377 Hilir tidak ada 29 11 2023 Rp 140,000 Rp 140,000 dr. Ellia Puspita

JUMLAH Rp 600,000 Rp 600,000

Tapaktuan, 01 Desember 2023

Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan

Ns. HENDRA LIYUSMAN S.Kep

Penata Tk.I (III/d)
Nip. 19750520 200112 1 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM ANTE NATAL CARE (ANC) PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN KECAMATAN TAPAKTUAN KABUPATEN ACEH SELATAN

TINDAKAN YANG DIBERIKAN JUMLAH

NOMOR KARTU BPJS BESARAN
NO NAMA PASIEN ALAMAT NOMOR HP SELURUH KETERANGAN
(NO. IDENTITAS) TARIF PAKET
K1 K2 K3 K4 K5 K6 TAGIHAN

1 WAHYUNI DESILA 0000978398572 Lhok Keutapang tidak ada 10 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Novry Sofiana

2 MAILI SARI 0001676855621 Jambo Apha tidak ada 10 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Helfaliza

3 HALIMAH 0000212354335 Air Berudang tidak ada 23 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Helfaliza

4 PUTRI RIZA YANTI 0001799886295 Lhok Keutapang tidak ada 24 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Helfaliza

5 PUTRI RIZA YANTI 0001799886295 Lhok Keutapang tidak ada 23 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Helfaliza

6 PRASASTIONA CILARA RAHMAT 0000201116507 Lhok Keutapang tidak ada 23 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Helfaliza

7 NURUL HAYATI 0000212352074 Air Berudang tidak ada 23 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Ramona Mardianti

8 ELSA OVIA 0001676707176 Jl. T.Hasan Peukan 0822-7782-1240 25 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Novry Sofiana

9 ZAFWIANUR 0001303090391 Gunung Kerambil tidak ada 25 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Melisa Okta Viana

10 WULANDARI RUSTAM 0001676881091 Padang tidak ada 26 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Ramona Mardianti

11 ZAFWIANUR 0001303090391 Gunung Kerambil tidak ada 27 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Helfaliza

12 MAHIRA NISAK 0001305199563 Air Berudang 0852-6025-2029 27 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Cut Ayunda Sari Rizki

13 SUTRIANI 0001671068362 Gunung Kerambil 0852-7078-0232 27 10 2023 Rp. 60.000 Rp. 60.000 Melisa Okta Viana

JUMLAH Rp. 780.000 Rp. 780.000

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan

Ns. HENDRA LIYUSMAN S.Kep

Penata Tk.I (III/d)
Nip. 19750520 200112 1 006
 REKAPITULASI TAGIHAN KLAIM PENCABUTAN IMPLAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN KECAMATAN TAPAKTUAN KABUPATEN ACEH SELATAN

TINDAKAN YANG DIBERIKAN

JUMLAH
NOMOR KARTU BPJS BESARAN
NO NAMA PASIEN ALAMAT NOMOR HP SELURUH KETERANGAN
(NO. IDENTITAS) TARIF PAKET
K1 K2 K3 K4 K5 K6 TAGIHAN

1 NINING LESTARI 0001273276427 Hilir tidak ada Rp. 105.000 Rp. 105.000 Yetti Rafika Duri

JUMLAH Rp. 105.000 Rp. 105.000

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan

Ns. HENDRA LIYUSMAN S.Kep

Penata Tk.I (III/d)
Nip. 19750520 200112 1 006
 KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI

NAMA FKTP : UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN

BULAN PERAWATAN : DESEMBER
JENIS KLAIM : PELAYANAN ANC
BIAYA PENGAJUAN : Rp. 460.000
KASUS :6

CEKLIS BERKAS KESESUAIAN BIAYA PADA BERKAS

NO KET
ADA TIDAK SESUAI TIDAK SESUAI

SURAT PENGANTAR KLAIM YANG DI STEMPEL DAN DI TANDA TANGANI

1
OLEH KEPALA (1 RANGKAP)

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK) MANUAL YANG DI STEMPEL DAN

2
DI TANDA TANGANI OLEH KEPALA (1 RANGKAP)

3 FPK P CARE ( 1 RANGKAP)

4 REKAPITULASI PELAYANAN ( 1 RANGKAP)

KWITANSI BERMATERAI CUKUP DAN DI TANDA TANGANI KEPALA

5
SERTA STEMPEL ( 1 RANGKAP)

SURAT TANGGUNG JAWAB MUTLAK BERMATERAI CUKUP DAN

6
DITANDA TANGANI OLEH KEPALA SERTA STEMPEL ( 1 RANGKAP)

TAPAKTUAN, 2024