PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65 Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan
Kode Pos 23711 Email: pkm.tapaktuan@acehselatankab.go.id

Tapaktuan, 04 Januari 2024

Nomor : 445/ /PKMTT/I/2024 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) Kepala BPJS Kesehatan
Perihal : Pengajuan Klaim Non Kapitasi Cabang Tapaktuan
JKN Bulan Desember di –
Tapaktuan

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan pengajuan Klaim Non Kapitasi untuk bulan Desember
dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH

NO JENIS KLAIM DANA YANG

KASUS DANA PERKLAIM DIAJUKAN

1 PELAYANAN ANC 6 ORANG Rp. 460.000

JUMLAH Rp. 460.000

Data Terlampir

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan

Ns.Hendra Liyusman, S.Kep

Nip. 19750520 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65 Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan
Kode Pos 23711 Email: pkm.tapaktuan@acehselatankab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI
Nomor : 800/ /PKMTT/I/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Hendra Liyusman, S.Kep
Nip : 19750520 200112 1 006
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan

peserta JKN (Klaim Pelayanan ANC Bulan Desember 2023) dengan lengkap dan benar, dan
siap di audit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian Negara,
kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses ketentuan hukum yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tapaktuan, 04 Januari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan

Ns. Hendra Liyusman, S.Kep

Nip. 19750520 200112 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65 Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan
Kode Pos 23711 Email: pkm.tapaktuan@acehselatankab.go.id

Nomor : 441/ /PKMTT/I/2024 Tapaktuan, 04 Januari 2024

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth
Perihal : Pengajuan Klaim Dana Non Kapitasi Kepala Kantor BPJS Kesehatan
ANC Bulan Desember Tahun 2023 Di-
Tapaktuan

Dengan Hormat,

Bersama ini kami kirimkan Dana Non Kapitasi ANC Program JKN Bulan Desember 2023
sebanyak 6 orang dengan besaran biaya yang diajukan sebanyak Rp. 460.000 (Empat ratus
enam puluh ribu rupiah), data terlampir.

Tapaktuan, 04 Januari 2024

Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan

Ns. Hendra Liyusman, S.Kep

Nip. 19750520 200112 1 006