LANGKAH MENYUSUN SKP :

1. Persiapkan PK JPT dan SOTK

> Pilih pendekatan SKP (Kuantitatif atau Kualitatif) -> Kuantitatif untuk target yang dapat diukur secara kuantitas; Kualitatif unt

2. Pindahkan isi pada PK JPT ke dalam sheet SKP JPT sama persis pada kolom kine
*catatan
> SASARAN STRATEGIS pada PK dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA sama persis
> INDIKATOR KINERJA pada PK dipindahkan ke kolom INDIKATOR KINERJA INDIVIDU sama persis
> TARGET pada PK dipindahkan ke kolom TARGET sama persis
> setelah memindahkan seluruh isi PK, maka identifikasi perspektif dari Indikator Kinerja Individu:
a. Penerima Layanan -> apabila Indikator berkaitan dengan kepentingan masyarakat/stake holder
b. Proses Bisnis -> apabila Indikator berkaitan dengan proses untuk mendukung optimalisasi pelayanan yang diberikan
c. Penguatan Internal -> apabila indikator berkaitan dengan pengembangan SDM untuk pencapaian tujuan instansi
d. Anggaran -> apabila indikator berkaitan dengan pengelolaan anggaran instansi
> Perspektif anggaran harus ada pada setiap SKP JPT. Apabila PK belum mengakomodir, maka tambahkam pada Rencana Hasi
> Apabila PK JPT dirasa terlalu umum dan ada pekerjaan yang dilakukan oleh pegawai namun tidak terakomodir pada PK JPT, m
contoh. Penambahan RHK terkait pemberian direktif pimpinan

> Kolom RHK TAMBAHAN diisi apabila terdapat RHK prioritas rendah atau tidak berdampak/berkaitan dengan keseluruhan org
> Kolom PERILAKU KERJA berisi standar perilaku BERAKHLAK yang telah ditetapkan.
Pada sisi kanan, terdapat kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN yang diisi apabila atasa langsung pegawai memiliki harapan pe
Kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN dapat dikosongkan apabila atasan langsung merasa sudah cukup dengan standar perilak

3. Susun Matriks Peran Hasil

> Lihat struktur organisasi pada SOTK untuk memetakan alur penurunan/intervensi SKP
> Pada kolom paling atas diisi Nama Pejabat Tinggi beserta Jabatan, diikuti dengan semua Indikator Kinerja Individu (IKI) SKP
> Pada kolom vertikal ke bawah, diisi nama pegawai beserta jabatan sesuai dengan tingkatan/alur intervensi (dari JPT hingga k
> Lakukan identifikasi peran/pekerjaan apa yang dapat dilakukan untuk mendukung tercapainya pemenuhan IKI JPT
> Bila terdapat peran/pekerjaan yang dapat menunjang pemenuhan suatu IKI JPT, maka peran/pekerjaan tersebut dirumuskan
> Bila tidak terdapat peran/pekerjaan yang menunjang pemenuhan suatu IKI, maka pada kolom dibawah IKI tersebut ditulis TI
> Setiap IKI JPT harus dibagi hasil sehingga seluruh pegawai hingga ke level pelaksana memiliki peran-hasil yang mendukung p

4. Menyusun SKP setiap pegawai (JA/JF)

> apabila semua IKI telah terbagi habis hingga ke jabatan pelaksana dan semua pegawai telah mendapatkan peran, maka pera
> Kolom RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI diisi dengan RHK atasan langsung yang pegawai intervensi/terk
> peran pegawai pada Matriks Peran Hasil dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA
> Kolom ASPEK di isi sesuai dengan INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
> Aspek dapat berupa Kuantitas, Kualitas, Waktu, Biaya
CATATAN
> Tahapan penyusunan 1-4 di ulang hingga penyusunan SKP Pelaksana dan SKP semua pegawai telah tersusun
> Setiap pegawai menyusun lampiran SKP dan pendokumetasian SKP
> Pendokumentasian kinerja dapat dilakukan secara harian, mingguan, bulanan, triwulanan, semesteran, dan/atau tahunan
> Manual Indikator dibuat apabila terdapat pegawai yang belum memahami IKU JPT
> Meskipun JA/JF memiliki PKnya tersendiri, penyusunan SKP JA/JF tetap berpedoman bahwa SKP disusun secara cascading de
> SKP JA/JF sudah tidak mengaitkan dengan butir Angka Kredit
secara kuantitas; Kualitatif untuk target pekerjaan yang dirasa sulit jika diukur secara kuantitas

sama persis pada kolom kinerja UTAMA karena Isi PK merupakan kinerja prioritas tinggi
ayanan yang diberikan
aian tujuan instansi

mbahkam pada Rencana Hasil Kerja terkait dengan anggaran.

ak terakomodir pada PK JPT, maka dapat ditambahkan RHK baru yang sesuai.

kaitan dengan keseluruhan organisasi

 pegawai memiliki harapan perilaku tertentu terhadap pegawai
cukup dengan standar perilaku yang telah ditetapkan

ator Kinerja Individu (IKI) SKP JPT

ur intervensi (dari JPT hingga ke level pelaksana pada suatu bidang/sub bidang)
pemenuhan IKI JPT
pekerjaan tersebut dirumuskan ke dalam bahasa pencapaian
dibawah IKI tersebut ditulis TIDAK ADA PERAN atau beri tanda -/X
eran-hasil yang mendukung pencapaian IKI JPT secara cascading/berjenjang

-> IKI JPT

-> peran pegawai yang dirumuskan dalam bahasa pencapai

-> dirumuskan secara berjenjang dengan mengintervensi R

endapatkan peran, maka peran setiap pegawai pada Matriks Pembagian Peran Hasil tersebut menjadi RHK utama setiap pegawai
g yang pegawai intervensi/terkait
telah tersusun

semesteran, dan/atau tahunan.

P disusun secara cascading dengan mengintervensi RHK atasan langsung

uskan dalam bahasa pencapaian

ang dengan mengintervensi RHK atasan langsungnya (cascading)

utama setiap pegawai

 I. Matriks Peran Hasil JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang b
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETU
NAMA PEGAWAI JABATAN
XXX ABC

1 JPT / PKUM KEPALA

2 JABATAN ADMINISTRATOR SEKRETARIS

3 JABATAN PENGAWAS KASUBAG. PERENCANAAN DAN KEUANGAN

3.1 JABATAN PELAKSANA PERENCANA AHLI PERTAMA

JABATAN FUNGSIONAL
3.2

3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8

4
4.1

4.2
 ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama (MPH 1 tingkat)
UA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT
NIP PANGKAT/GOL. RUANG
123 1234
196211191989022002 PEMBINA UTAMA MUDA/ IV.c

197711152001122004 PEMBINA TK.I / IV.b

198103262003122004 PENATA TK.I / III.d

198501092015032002 PENATA MUDA TK.I / III.b

 UNIT KERJA
XYZ
XXXXXXX Sasaran JPT/PUKM

Indikator JPT/PUKM

XXXXXXX

XXXXXXX

XXXXXXX
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

xxxxxxxxxx PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA xxx 1
2 NIP xxxxx 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG xxx 3
4 JABATAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 4
5 UNIT KERJA xxx 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1

1.2

1.3

1.4

2
 3 Terselenggaranya manajemen Terwujudnya penyelenggaraan manajemen perkantoran di bidang umum
perkantoran sesuai dengan dan kepegawaian sesuai dengan ketentuan yang berlaku
ketentuan yang berlaku
(penugasan dari Pimpinan dengan
prioritas tinggi)

4 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai plt
sesuai target waktu yang Kepala …...........Kota Depok
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

B. TAMBAHAN
5 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai ketua
sesuai target waktu yang gugus penanganan …............
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas -

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(xxx)
(xxxxx)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

19
NAMA xxx
NIP xxxxx
PANGKAT/GOL. RUANG xxx
JABATAN KEPALA xxxxxx KOTA DEPOK
UNIT KERJA xxx

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Persentase dokumen….................... yang %

tersedia sesuai dengan ketentuan dan
disampaikan tepat waktu

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kuantitas Persentase …...........Tepat Waktu dan Sesuai %
Ketentuan
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan
Kuantitas Persentase Barang Milik Daerah yang %
terpelihara sesuai ketentuan
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan
Kuantitas Persentase Penyediaan …...........sesuai %
ketentuan yang berlaku

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kuantitas Jumlah dokumen …............ Dokumen

Kualitas Persentase peningkatan kualitas pengelolaan %

…............. yang efisien dan akuntabel

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

 Kuantitas Jumlah dokumen penyelenggaraan manajemen 1 Dokumen
perkantoran di bidang umum dan kepegawaian

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

penyelenggaraan manajemen perkantoran di
bidang umum dan kepegawaian

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai plt 1 Dokumen

Kepala BKPSDM Kota Depok

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

pelaksanaan tugas sebagai plt Kepala BKPSDM
Kota Depok

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai 1 Dokumen

ketua gugus penanganan Covid-19

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

pelaksanaan tugas sebagai ketua gugus
penanganan Covid-19

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Depok, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(xxx)
(xxxxx)
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

XXXXXXXXXXXXXXX PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA xxx 1
2 NIP XXXXXXXXXXXXX 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG xxx 3
4 JABATAN XXXXXXXXXXXXX 4
5 UNIT KERJA xxx 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1

1.2

2.1
2.2

2.3

2.4

2.5
2.6

2.7

2.8

2.9

B. TAMBAHAN
 1 Terwujudnya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai
dalam melaksanakan tugas anggota gugus penanganan Covid-19
sebagai ketua gugus penanganan
Covid-19

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien -
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan pe
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain -
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menerapkan perk
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(xxx)
(XXXXXXXXXXXXX)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA xxx
NIP XXXXXXXXXXXXXXXX
PANGKAT/GOL. RUANG xxx
JABATAN XXXXXXXXXXXXXXXX
UNIT KERJA xxx

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas
 Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu
Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
 Kuantitas Jumlah laporan pelaksanaan tugas sebagai laporan
anggota gugus penanganan Covid-19

Kualitas dan Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Waktu pelaksanaan tugas sebagai anggota gugus
penanganan Covid-19

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menyelesaikan pekerjaan sesuai standar kualitas dan waktu yang ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menerapkan perkembangan teknologi dalam pelaksanaan tugas

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Depok, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(xxx)
(XXXXXXXXXXXXXXXX)
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU PERIODE PENI

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA dr. Yanmisi Angreni 1
2 NIP 1986092620140320001 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tingkat I / IIId 3
4 JABATAN JF dokter ahli muda 4
5 UNIT KERJA RS Jiwa Tampan Provinsi Riau 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1. Penyelenggaraan Terlaksananya pelayanan medik umum konsul pertama bagi
pelaksanaan pelayanan pasien sesuai prosedur
pasien sesuai prosedur di
bidang pelayanan medik

2. Penyelenggaraan Terlaksananya tindakan darurat medik/ P3K sedang sesuai standar

pelaksanaan pelayanan
pasien sesuai prosedur di
bidang pelayanan medik

3. Penyelenggaraan Terlaksananya kunjungan (visite) pada pasien rawat inap setiap

pelaksanaan pelayanan hari kerja sesuai prosedur
pasien sesuai prosedur di
bidang pelayanan medik

4. Penyelenggaraan Terlaksananya tindakan pemulihan mental sederhana pada pasien

pelaksanaan pelayanan sesuai prosedur
pasien sesuai prosedur di
bidang pelayanan medik
 5. Penyelenggaraan Terlaksananya tugas jaga onsite
pelaksanaan pelayanan
pasien sesuai prosedur di
bidang pelayanan medik

6 Penyelenggaraan Mengikuti kegiatan seminar baik online maupun offline

pelaksanaan pelayanan
pasien sesuai prosedur di
bidang pelayanan medik

B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khus
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Pelayanan yang
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi Ekspektasi Khus
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Menjadi role mo
efisien lingkungan kerja
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khus
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan s
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khus
- Suka menolong orang lain Membangun kom
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
5 Loyal
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang
sah Ekspektasi Khus
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Berani menyamp
- Menjaga rahasia jabatan dan negara negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khus
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Mudah bergaul d
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khus
7

Mampu mengelo
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah mencapai tujuan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(dr. Yanmisi Angreni)

(1986092620140320001)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 1 OKTOBER SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg. Jenita Aruma, MM
NIP 19810103 201405 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I/ IIId
JABATAN Kepala Bidang Pelayanan Medik
UNIT KERJA Rumah Sakit Jiwa Tampan Provinsi Riau

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah pasien yang telah dilayanan sesuai 1 pasien

SOP

Kualitas Presentasi kesesuaian standar pelayanan 100%

Waktu Masa pelaksanaan pelayanan pasien 3 bulan

Kuantitas Jumlah pasien yang telah dilayanan sesuai 1 pasien

SOP

Kualitas Presentasi kesesuaian standar pelayanan 100%

Waktu Masa pelaksanaan pelayanan pasien 3 bulan

Kuantitas Jumlah pasien yang telah dilayanan sesuai 3 pasien

SOP

Kualitas Presentasi kesesuaian standar pelayanan 100%

Waktu Masa pelaksanaan pelayanan pasien 3 bulan

Kuantitas Jumlah pasien yang telah dilayanan sesuai 1 pasien

SOP

Kualitas Presentasi kesesuaian standar pelayanan 100%

Waktu Masa pelaksanaan pelayanan pasien 3 bulan

 Kuantitas Jumlah jaga sesuai jadwal 6 kali

Kualitas Presentasi kesesuaian jumlah jaga dengan 100%

jadwal yang sudah ditetapkan

Waktu Masa pelaksanaan pelayanan pasien 3 bulan

Kuantitas Jumlah kegiatan seminar yang diikuti 2 kali

sebagai peserta

Kualitas Tingkat pemahaman peserta atas materi 100%

seminar yang disampaikan oleh
narasumber

Waktu Masa pelaksanaan seminar 3 bulan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Pelayanan yang bermutu untuk kedepannya

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menjadi role model atau panutan dalam menjunjung komitmen dan integritas pegawai di
lingkungan kerjanya

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target dan standar kualitas yang ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan menjaga hubungan baik dengan stakeholder

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Berani menyampaikan adanya indikasi/hal-hal yang dapat merugikan dan membahayakan
negara

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Mudah bergaul dengan kerabat kerja

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak sesuai dengan peran dan fungsinya untuk
mencapai tujuan bersama

Pekanbaru, 2 Januari 2024

Pejabat Penilai Kinerja

(drg. Jenita Aruma, MM)

(19810103 201405 2 001)
MENU
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
DOKTER AHLI MUDA

PERIODE PENILAIAN:
UPTD PUSKESMAS CINERE 01 OKTOBER SD 31 DESEMBER TAHUN 2023
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dibutuhkan dukungan pimpinan untuk mensupport pencapaian hasl kerja
2 Dibutuhkan sarana dan prasana yang mensupport mobilitas
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Laporan bulanan terkait progres peningkatan ….... akan disampaikan setiap bulan

2 Laporan bulanan terkait progres peningkatan …... akan disampaikan setiap bulan

3 Laporan bulanan terkait progres peningkatan ….. akan disampaikan setiap bulan

KONSEKUENSI
Dipertimbangkan untuk mendapatkan promosi jika tingkat ….. mengalami peningkatan signifikan
1
dibandingkan tahun sebelumnya
Diprioritaskan untuk mengikuti pelatihan pengembangan kompetensi pegawai pada bidang yang diminati
2
jika 80% target kinerja terpenuhi

3 Apabila laporan tidak dibuat, maka dapat dilakukan pemotongan tunjangan kinerja sebesar 1%

Depok, 2 Januari 2024

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr. Yanmisi Angreni drg. Rahmina Dewi

1986092620140320001 196802252002122003
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

BKPSDM KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

RENCANA HASIL
KERJA Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi Kota untuk Penataan Sistem Manajemen SDM Aparatur

UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA Indeks NSPK (Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria) Manajemen ASN
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi
Indeks NSPK Manajemen ASN terdiri dari Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria yang harus ditingkatkan sehingga
mendukung tercapainya Reformasi Birokrasi pada BKPSDM Kota Depok
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)

KUALITATIF DAN ( X ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA Laporan pemenuhan Indeks NSPK

PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

CATATAN WAJIB DIBACA :

Manual indikator wajib dibuat jika indikator kinerja individu pada perjanjian kinerja belum dapat
dipahami oleh seluruh Pegawai.
CATATAN WAJIB DIBACA :
Manual indikator wajib dibuat jika indikator kinerja individu pada perjanjian kinerja belum dapat
dipahami oleh seluruh Pegawai.
 MENU
DIRI

UARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

men SDM Aparatur

g harus ditingkatkan sehingga

Outcome kendali rendah

(X) Tahunan

n kinerja belum dapat

n kinerja belum dapat
 RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
BKPSDM KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA XXX 1 NAMA XXX
2 NIP 1969XXX 2 NIP XXX
3 PANGKAT/GOL.
3 PANGKAT/GOL. XXX RUANG XXX
RUANG
4 JABATAN KEPALA BKPSDM KOTA DEPOK 4 JABATAN WALI KOTA DEPOK
5 UNIT KERJA XXX 5 UNIT KERJA XXX
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Tersusunnya peta permasalahan pemenuhan
1 1
Indeks NSPK, Sistem Merit, IP ASN

Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi Kota Tersedianya hasil analisa permasalahan

untuk Penataan Sistem Manajemen SDM Aparatur 2 peningkatan implementasi Reformasi 2
(Penugasan sesuai Perjanjian Kinerja dengan Wali Kota) Bisrokrasi
2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1
dst. 2 2
3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1
dst. 2 2

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(XXX)
(XXX)
 MENU
SI

LAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
XXX
XXX

XXX

WALI KOTA DEPOK

XXX

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Seluruh permasalahan dapat terpetakan dan dituangkan dalam laporan

Seluruh permasalahan telah teranalisa dan dituangkan dalam laporan

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Realisasi dan Bukti Dukungan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(XXX)
(XXX)
 HASIL EVALUASI KIN
PENDEKATAN HASIL KE
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI D

PERIODE:
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA dr. Yanmisi Angreni
2 NIP 19860926 2014 03 2001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata tk I/ IIId
4 JABATAN JF dokter ahli muda
5 UNIT KERJA Rumah Sakit Jiwa Tampan Provinsi Riau
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
12
10
8
6
4
2
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL
NO. PIMPINAN YANG ASPEK
KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2)
A. UTAMA
1.1 Penyelenggaraan Terlaksananya Kuantitas
pelaksanaan pelayanan pelayanan medik umum
pasien sesuai prosedur di konsul pertama bagi
bidang pelayanan medik pasien sesuai prosedur

Kualitas

Waktu
1.2 Penyelenggaraan Terlaksananya tindakan Kuantitas
pelaksanaan pelayanan darurat medik/ P3K
pasien sesuai prosedur di sedang sesuai standar
bidang pelayanan medik

Kualitas

Waktu

1.3 Penyelenggaraan Terlaksananya Kuantitas

pelaksanaan pelayanan kunjungan (visite) pada
pasien sesuai prosedur di pasien rawat inap
bidang pelayanan medik setiap hari kerja sesuai
prosedur
Kualitas

Waktu

1.4 Penyelenggaraan Terlaksananya tindakan Kuantitas

pelaksanaan pelayanan pemulihan mental
pasien sesuai prosedur di sederhana pada pasien
bidang pelayanan medik sesuai prosedur
Kualitas

Waktu

1.5 Penyelenggaraan Terlaksananya tugas Kuantitas

pelaksanaan pelayanan jaga onsite
pasien sesuai prosedur di
bidang pelayanan medik
Kualitas
 Waktu

1.6 Penyelenggaraan Mengikuti kegiatan Kuantitas

pelaksanaan pelayanan seminar baik online
pasien sesuai prosedur di maupun offline
bidang pelayanan medik
Kualitas

Waktu

B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya

- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia k
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
 6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR
PERIODE PENILAIAN: 01 OKTOBER SD 31 DESEMBER TAH
AI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA drg. Jenita Aruma, MM
1 2 NIP 19810103 201405 2 001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk. I/ IIId
4 JABATAN Kepala Bidang Pelayanan Medik
pan Provinsi Riau 5 INSTANSI Rumah Sakit Jiwa Tampan Provinsi

REALISASI BERDASARKAN
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
BUKTI DUKUNG

(3) (4) (6)

Jumlah pasien yang telah dilayanan sesuai 1 pasien Laporan jumlah pasien yang telah
SOP dilayanan sesuai kinerja sasaran
kinerja

Presentasi kesesuaian standar pelayanan 100% Tingkat kualitas pelayanan pasien

Masa pelaksanaan pelayanan pasien 3 bulan Masa pelaksanaan pelayanan

pasien
Jumlah pasien yang telah dilayanan sesuai 1 pasien Laporan jumlah pasien yang telah
SOP dilayanan sesuai kinerja sasaran
kinerja

Presentasi kesesuaian standar pelayanan 100% Tingkat kualitas pelayanan pasien

Masa pelaksanaan pelayanan pasien 3 bulan Masa pelaksanaan pelayanan

pasien

Jumlah pasien yang telah dilayanan sesuai 3 pasien Laporan jumlah pasien yang telah
SOP dilayanan sesuai kinerja sasaran
kinerja

Presentasi kesesuaian standar pelayanan 100% Tingkat kualitas pelayanan pasien

Masa pelaksanaan pelayanan pasien 3 bulan Masa pelaksanaan pelayanan

pasien

Jumlah pasien yang telah dilayanan sesuai 1 pasien Laporan jumlah pasien yang telah
SOP dilayanan sesuai kinerja sasaran
kinerja

Presentasi kesesuaian standar pelayanan 100% Tingkat kualitas pelayanan pasien

Masa pelaksanaan pelayanan pasien 3 bulan Masa pelaksanaan pelayanan

pasien

Jumlah jaga sesuai jadwal 6 kali Laporan jumlah jaga onsite yang
dilaksanakan sesuai kinerja

Presentasi kesesuaian jumlah jaga dengan 100%

jadwal yang sudah ditetapkan
Tingkat kualitas saat jaga onsite
 Masa pelaksanaan pelayanan pasien 3 bulan Masa pelaksanaan pelayanan

Jumlah kegiatan seminar yang diikuti sebagai 2 kali Laporan kegiatan berdasarkan
peserta jumlah kegiatan seminar yang
diikuti sebagai peserta

Tingkat pemahaman peserta atas materi 100% Tingkat pemahaman peserta atas
seminar yang disampaikan oleh narasumber materi

Masa pelaksanaan seminar 3 bulan Waktu pelaksanaan kegiatan tepat

waktu dan sesuai ketentuan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Pelayanan yang bermutu untuk kedepannya

at, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

rtanggungjawab, efektif, dan efisien Menjadi role model atau panutan dalam menjunjung
komitmen dan integritas pegawai di lingkungan
kerjanya
ang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Menyelesaikan setiap pekerjaan sesuai dengan target
dan standar kualitas yang ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Membangun komunikasi yang lebih terbuka dan
menjaga hubungan baik dengan stakeholder

r Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Ekspektasi Khusus Pimpinan:
g sah 'Berani menyampaikan adanya indikasi/hal-hal yang
dapat merugikan dan membahayakan negara
Negara
 Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Mudah bergaul dengan kerabat kerja

ibusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ah -'Mampu mengelola dan melibatkan seluruh pihak
sesuai dengan peran dan fungsinya untuk mencapai
juan bersama tujuan bersama

Pekanbaru, 2 Januari 2024

Pejabat Penilai Kinerja

(drg. Jenita Aruma, MM)

(19810103 201405 2 001)
 SD 31 DESEMBER TAHUN 2023
AT PENILAI KINERJA
Aruma, MM
201405 2 001
I/ IIId
ang Pelayanan Medik
kit Jiwa Tampan Provinsi Riau

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(7)

Pimpinan : Microsoft Office User:

Laporan telah diterima dan pelayanan pasien
sudah baik sesuai dengan SOP, pegawai
dalam masa orientasi RS
Pimpinan :
kualitas pelayanan sudah sesuai dengan
standar
Diisi dengan umpan balik sesuai dengan
permasalahan atau apresiasi kepada pegawai atas
realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa
narasi, simbol atau keterangan lainnya dan disertai
dengan bukti dukung yang relevan

Pimpinan :
Pelaksanaan pelayanan selama 3 bulan sudah
sesuai dengan waktu pelayanan pasien
Pimpinan :
Laporan telah diterima dan pelayanan pasien
sudah baik sesuai dengan SOP, pegawai
dalam masa orientasi RS

Pimpinan :
kualitas pelayanan sudah sesuai dengan
standar

Pimpinan :
Pelaksanaan pelayanan selama 3 bulan sudah
sesuai dengan waktu pelayanan pasien

Pimpinan :
Laporan telah diterima dan pelayanan pasien
sudah baik sesuai dengan SOP, pegawai
dalam masa orientasi RS

Pimpinan :
kualitas pelayanan sudah sesuai dengan
standar
Pimpinan :
Pelaksanaan pelayanan selama 3 bulan sudah
sesuai dengan waktu pelayanan pasien

Pimpinan :
Laporan telah diterima dan pelayanan pasien
sudah baik sesuai dengan SOP, pegawai
dalam masa orientasi RS
Pimpinan :
kualitas pelayanan sudah sesuai dengan
standar

Pimpinan :
Pelaksanaan pelayanan selama 3 bulan sudah
sesuai dengan waktu pelayanan pasien

Pimpinan :
Laporan telah diterima dan pelayanan pasien
sudah baik sesuai dengan SOP, pegawai
dalam masa orientasi RS
Pimpinan :
kualitas pelayanan sudah sesuai dengan
standar
Pimpinan :
Pelaksanaan pelayanan selama 3 bulan sudah
sesuai dengan waktu pelayanan pasien

Pimpinan :
Seminar sudah dilaksanakan dengan baik

Pimpinan :
tingkat pemahaman pegawai terhadap
seminar baik
Pimpinan :
Pelaksanaan seminar selama 3 bulan sudah
sesuai dengan waktu yang tela ditargetkan

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

baik

baik

baik

baik

baik
 baik

baik

baru, 2 Januari 2024

bat Penilai Kinerja

Jenita Aruma, MM)

0103 201405 2 001)
n
egawai atas
berupa
dan disertai
 DOKUMEN EVALUASI
KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU
01 OKTOBER SD 31 DESEMBER TAHUN 2023
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. Yanmisi Angreni
NIP : 19860926204032000
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tingkat I/ IIId
JABATAN : JF Dokter Ahli Muda
UNIT KERJA : Rumah Sakit Jiwa Tampan Provinsi Riau
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg. Jenita Aruma, MM
NIP : 19810103 201405 2 001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tingkat I/ IIId
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Medik
UNIT KERJA : Rumah Sakit Jiwa Tampan Provinsi Riau
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Elita Sari
NIP : 19721017 200801 2 010
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina tk 1 / IVb
JABATAN : Wakil direktur Medik dan Keperawatan
UNIT KERJA : Rumah Sakit Jiwa Tampan Provinsi Riau
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Pekanbaru, 2 Januari 2024 Pekanbaru, 2 Januari 2024

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Yanmisi Angreni) (drg. Jenita Aruma, MM)

(19860926204032000) (19810103 201405 2 001)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

OKTOBER s.d DESEMBER 2023

NAMA : dr. Yanmisi Angreni

NIP : 19860926204032000
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tingkat I/ IIId
JABATAN : JF Dokter Ahli Muda
UNIT KERJA : Rumah Sakit Jiwa Tampan Provinsi Riau

RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PROVINSI RIAU

TAHUN 2023
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
 6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)

*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN Microsoft Office User:
HASIL KERJA KUALITATIF Permenpan 6 hlm. 69-70
1. Merupakan komponen da
2. Digunakan sebagai bahan
IWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
Kinerja dalam memberikan
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX 3. Dapat dilakukan secara ta
PEJABAT PENILAI KINERJA langsung menggunakan me
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA 4. Berbentuk umpan balik te
NIP balik insidentil yang disesua
NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
5. Pimpinan wajib member
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA dapat juga memberikan um
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA 6. Rekan kerja setingkat, pe
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA lain berkaitan dengan kinerj
umpan balik terjadwal maup
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN 7. Bersifat 2 arah yaitu berd
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG balik atau berdasarkan perm
umpan balik
8. Untuk mencegah kegaga
telah dilakukan penyesuaian
daya atau pembinaan kinerj
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN menunjukkan kemajuan kin
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG mengambil alih rencana has
memberikan catatan sebaga
pegawai

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
Microsoft Office User:
Permenpan 6 hlm. 69-70
1. Merupakan komponen dalam pengelolaan kinerja pegawai
2. Digunakan sebagai bahan pertimbangan Pejabat Penilai
Kinerja dalam memberikan evaluasi kinerja Pegawai
3. Dapat dilakukan secara tatap muka langsung atau tidak
langsung menggunakan media tertentu
4. Berbentuk umpan balik terjadwal/rutin dan atau umpan
balik insidentil yang disesuaikan dengan kebutuhan pegawai
5. Pimpinan wajib memberikan umpan balik terjadwal dan
dapat juga memberikan umpan balik insidentil
6. Rekan kerja setingkat, pegawai di bawahnya atau pihak
lain berkaitan dengan kinerja pegawai dapat memberikan
umpan balik terjadwal maupun yang bersifat insidentil
7. Bersifat 2 arah yaitu berdasarkan inisiatif pemberi umpan
balik atau berdasarkan permintaan pegawai untuk mendapat
umpan balik
8. Untuk mencegah kegagalan kinerja organisasi, dalam hal
telah dilakukan penyesuaian ekspektasi, dukungan sumber
daya atau pembinaan kinerja namun pegawai tetap tidak
menunjukkan kemajuan kinerja, maka Pimpinan dapat
mengambil alih rencana hasil kerja pegawai dengan
memberikan catatan sebagai pertimbangan evaluasi kinerja
pegawai
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGS

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

B. TAMBAHAN
2 Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpin
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpin
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpin
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpin
6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpin
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
STRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

penugasan)

penugasan)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

RATING HASIL KERJA*

DI BAWAH EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
 5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SANGAT KURANG

*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
HASIL KERJA KUALITATIF

IWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 10
Baik 7 Baik 11 Baik 4
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

14 12 12
12 10 10
10 8 8
8 6 6
6
4 4
4
2 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24

12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

8. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)
*DIBUAT APABILA TERJADI KEBERATAN ATAS HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI