SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

MENGIKUTI TES PPDB 2024/2025

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Bambang Herawan, ST. An. R
2. Tempat, tanggal lahir : Gunung Raya, 01 Agustus 1980
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : ASN (Aparatur Sipil Negara)
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Alamat : Villa Sentosa Blok.A No.33 Kec.Tebo Tengah Kel. Tebing
: Tinggi Kab.Tebo Propinsi Jambi

adalah orang tua/ wali yang sah dari calon siswa/siswa SMA Pradita Dirgantara sebagai
berikut:
1. Nama : Alif Ammar Ghifari
2. NISN : 93273867
3. Tempat, tanggal lahir : Muara Bungo, 30 September 2009
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Alamat : Villa Sentosa Blok.A No.33 Kec.Tebo Tengah Kel. Tebing
: Tinggi Kab.Tebo Propinsi Jambi

dengan ini memahami dan menyatakan bahwa:

1. Data dan dokumen yang dilampirkan dalam persyaratan pendaftaran PPDB SMA
Pradita Dirgantara 2024/2025 adalah benar-benar sesuai dengan aslinya. Apabila
ternyata dokumen yang saya kirimkan terbukti tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang ditentukan.

2. Calon siswa bersedia mengikuti seluruh rangkaian seleksi Penerimaan Peserta Didik
Baru (PPDB) SMA Pradita Dirgantara TA. 2024/2025

3. Apabila setelah seleksi pusat PPDB calon siswa memutuskan untuk mengundurkan
diri dengan alasan apapun, maka orang tua calon siswa akan membayar ganti rugi
dengan ketentuan sebagai berikut:
No Uraian Jumlah
1. Tes Akademik 1 Rp 255.000,00
2. Tes Akademik 2 Rp 255.000,00
3. Tes Kesehatan Umum 1 Rp 1.125.000,00
4. Tes Kesehatan Umum 2 Rp 1.125.000,00
5. Tes Kesehatan Jiwa Rp 400.000,00
6. Tes Psikologi 1 Rp 575.000,00
7. Tes Psikologi 2 Rp 575.000,00
8. Tes Litpers 1 Rp 450.000,00
9. Tes Litpers 2 Rp 450.000,00
11 Akomodasi Tes Pusat selama 5 hari: Makan Rp 375.000,00
Biaya Tinggal Rp 150.000,00
Total Biaya Rp 5.735.000,00
 2

4. Seluruh rangkaian seleksi PPDB SMA Pradita Dirgantara TA. 2024/2025 hanya
diumumkan melalui situs resmi SMA Pradita Dirgantara dan/atau surat resmi
Yayasan Ardhya Garini/Panitia PPDB SMA Pradita Dirgantara.

5. Pengumuman dan keputusan dari panitia PPDB SMA Pradita Dirgantara bersifat
final dan tidak dapat diganggu gugat.

6. Setelah dinyatakan lolos, calon siswa bersedia bersekolah di SMA Pradita

Dirgantara dan tinggal di asrama serta mematuhi segala ketentuan dan peraturan
sekolah yang berlaku.

7. Apabila terdapat hal-hal yang ingin ditanyakan, orang tua/wali dapat menghubungi
Call Center melalui nomor: 0813 2858 4949 (Humas SMA Pradita Dirgantara).

8. Melepaskan Yayasan Ardhya Garini beserta seluruh organisasinya dari seluruh

tuntutan, klaim, dan/atau ganti rugi yang mungkin dan/atau akan timbul setelah
ditandatanganinya Surat Pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan Orang Tua ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Muara Tebo ,24 Januari 2024

Yang bertanda-tangan dibawah ini
Orang Tua

Bambang Herawan, ST. An. R

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TINGGAL DI ASRAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Alif Ammar Ghifari

2. NISN : 93273867
3. Tempat, tanggal lahir : Muara Bungo, 30 September 2009
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Alamat : Villa Sentosa Blok.A No.33 Kec.Tebo Tengah Kel. Tebing
: Tinggi Kab.Tebo Propinsi Jambi

Menyatakan bersedia untuk tinggal diasrama sekolah selama menempuh pendidikan disekolah
sampai selesai pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Muara Tebo ,24 Januari 2024

Mengetahui, Yang bertanda-tangan dibawah ini

Orang Tua Calon Siswa

Bambang Herawan, ST. An. R Alif Ammar Ghifari