1. Cite a função do osteoblasto e osteoclasto e as substâncias que os estimulam e inibem.

(Williams e Guyton) OK

Osteoblasto: deposição/remodelagem óssea

Osteoclasto: reabsorção óssea através da secreção de ácido clorídrico e enzimas

degradadoras de colágeno

Vit D:
Em altas doses estimula osteoclastos
Em doses mais baixas estimula osteoblastos

PTH: estimula a atividade dos osteoclastos

Calcitonina
Efeito imediato: inibie a ação dos osteoclastos
A longo prazo: age na diminuição da formação de novos osteoclastos, que leva por sua
vez à diminuição da formação de osteoblastos (pouco efeito sobre a calcemia - a longo
prazo)

Indiretamente?
Mg- magnésio?
Ca-calcio?
PO4-fosfato?
GH?
FSH?
LH?

Indiretamente (explicadas abaixo)

Estrogêneo?
RANKL?
OPG?

PTH estimua a liberação de RANKL/OPGL

Estrogenio inibe RANKL/OPGL e estimula OPG
O RANK (sem L) - RECEPTOR ACTIVATOR OF NUCLEAR FACTOR KAPPA: é o receptor
na membrana dos osteoclastos

RANK L: RANK ligante/ ligante de RANK

RANKL/OPGL (pode se ligar ao RANK ou à OPG)
Age ativando receptores nos pré-osteoclastos, de modo a induzir a diferenciação em
osteoclastos
Ação osteoclástica
OPG: osteoprotegina
Se liga ao RANKL/OPGL inibindo a ligação dele aos pré-osteoclastos
Inibe atividade pré osteoclástica

2. Comente sobre os dois tipos de ossos encontrados em nosso esqueleto

Osso cortical:

É o osso do esqueleto periférico (membros - braços e pernas)

80% da massa óssea total

Osso trabecular
É o osso do esqueleto axial ( coluna vertebral, pelve, quadril, fêmur proximal

4.Comente suscintamente sobre o ciclo de remodelação

Ciclo de remodelação normal
Osteoblastos maduros liberam ocitocinas que ativam pré-osteoclastos (desenlvovidos a
partir da linhagem dos macrófagos) em osteoclastos
IL1, IL6, RANKL(+), OPG (-)
Os osteoclastos são então capacitados para reabsorção através da secreção de enzimas e
prótons que dissolvem a matriz óssea
À medida que o osso é dissovido, fatores tróficos para a produção de osteoblastos são
ativados em seu interior, de modo que a reabsorção é acoplada à formação óssea

• Pico de massa óssea: 25-30 anos

• Remodelação: ocorre no período de 3 - 6 meses

5.Defina osteoporose
Distúrbio osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade mineral óssea
Com deterioração microarquitetura óssea, levando a aumento da fragilidade óssea e risco
de fraturas.
T score < -2,5DP (em indivíduos com mais de 50 anos)
Z score < - 2DP (em indivíduos com menos de 50 anos) + histórico de fraturas
abaixo do esperado para a faixa etária

6. Cite os tipos de osteoporose

• Idiopatica
• Involucional
◦Tipo I
‣ Osteoporose pós menopáusica>>>
‣ Causada pela privação de estrogênio
‣ Fraturas vertebras e radio distal
‣ Pós

◦Tipo II
‣ Medicações e doenças
• Gastrite
• Cirurgia bariátrica
• Síndrome de Turner
• Tireoideopatia
• DM
• Osteomielites
‣ Secundária
• Drogas: coritcoide por mais de 3 meses, heparina, anticonvulsivantes,
inibidores de aromatase, drogas a base de aluminio, hidroxiprogesterona.
◦Quadro das causas

7. Cite os parâmetros que devem ser usados na investigação da doença osteoporose

• História clínica
◦Fatores maiores
◦Histórico de fratura
◦Idade avançada
◦Sexo feminino
◦Menopausa precoce não tratada (antes dos 40)
◦Tratamento com corticóides
◦Raça asiática ou caucásia
 ◦História materna de fratura de colo femoral e/ou osteoporose

• Fatores menores
◦amenorréia primária ou secundária;
– hipogonadismo primário ou secundário em homens;
– perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de massa corpórea (IMC < 19 kg/m2 );
– tabagismo;
– alcoolismo;
– sedentarismo;
– tratamento com outras drogas que induzem perda de massa óssea como a heparina,
varfarina, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), lítio e metotrexate;
– imobilização prolongada;
– dieta pobre em cálcio;
– doenças que induzem a perda de massa óssea

• Exame físico
– estatura;
– peso corporal;
– hipercifose dorsal;
– abdômen protuso;
– outras deformidades esqueléticas;
– sinais físicos de doenças associadas à osteoporose

• Exames complementares (não faz diagnóstico, só indica possibilidade)

◦Hemograma + VHS (não sei o que vem alterado)
◦Cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e creatinina plasmáticas (marcadores de
remodelação óssea)
◦Calciúria de 24 horas
◦Urinálise
◦CTX (C-telopeptídeo)
◦FRAX

8. Como deve ser feito o diagnóstico da massa óssea

• Densitometria óssea de acordo com a idade
◦De acordo com a idade
‣ > 50
‣ T score
• > - 1DP: normal
• -1,1 até -2,5 DP: osteopenia
 • < -2,5DP: osteoporose
• < -2,5DP + fratura: osteoporose estabelecida
• < 50
◦Z score:
‣ > - 2DP: dentro do esperado para a idade cronológica
‣ < - DP: abaixo do esperado para a idade cronológica

• OMS:
◦Coluna vertebral
◦Fêmur direito
◦Antebraço: quando coluna e fêmurs não podem ser analidados, em casos de
hiperparatireoidismo e pacientes muito obesos (acima do limite de peso do
equipamento)
◦DXA: densitometria de massa óssea

9) Cite os locais mais comuns de fratura.

• A osteoporose pode acometer somente um osso
• Na maior parte das vezes, tem acometimentos múltiplos
◦Locais mais agredidos:
‣ Coluna vertebral (local mais comum)
‣ Fêmur (em especial o colo) - local de maior mortalidade
‣ Quadril
• Considera-se a fratura de quadril a mais séria, pois tem uma mortalidade
imediata em torno de 12% e um aumento de mortalidade tardia que se
aproxima de 20% em 1 ano.
‣ Punho: fraturas

10) Comente sobre o índice de FRAX?

• Fracture Assessment Tool- Risco futuro de fraturas
• Índice epidemiológico que avalia estatisticamente os fatores de risco de uma pessoa de
ter uma fratura osteoporótica em 10 anos.
• No Brasil já há estudos em andamento visando o estabelecimento do índice FRAX para
a população brasileira, porém ainda não pode ser utilizado.
• Fratura igual ou acima de 3% para quadril>> maior risco
• Acima de 20%>> maior risco.

11) Conforme as Posições Oficiais de 2008 da Sociedade Brasileira de Densitometria

Clinica (SBDens), cite as indicações para fazer o exame de densitometria em mulheres.
• Mulheres com idade > a 65 anos e homens com idade > a 70 anos.
• Mulheres acima de 40 anos, na transição menopausal (1-2) e homens acima de 50
anos de idade, com fatores de risco.
• Adultos com antecedente de fratura por fragilidade, condição clínica ou uso de
medicamentos associados à baixa massa óssea ou perda óssea.
• Indivíduos para os quais são consideradas intervenções farmacológicas para
osteoporose.
• Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitoramento de sua eficácia.
• Indivíduos que não estejam sob tratamento, porém nos quais a identificação de perda
de massa óssea possa determinar a indicação do tratamento.
• Mulheres interrompendo terapia hormonal (TH).

12) Cite os fatores de risco associados ao maior risco de fraturas.

• Segundo a National Osteoporosis Foundation (NOF), os fatores de risco mais importan-
tes relacionados à osteoporose são:
◦Idade acima de 60 anos
◦Raça branca
◦Sexo feminino
◦História prévia e familiar de fratura após 50 anos em parentes de 1° grau
◦Fratura após 40 anos
◦Baixa DMO do colo de fêmur
◦Tabagismo atual
◦Índice de massa corpórea (IMC ≤ 19 kg/ m2) ou peso menor que 55 kg
◦Ingestão de álcool (> 2 doses/dia)
◦Uso de glicocorticoide oral (dose ≥ 5,0 mg/dia de prednisona por tempo superior a
três meses)
◦Artrite reumatoide.
◦Sedentarismo

• A Sociedade de Osteoporose Canadense (Osteoporosis Society of Canada) classifica os

fatores de risco em maiores e menores
◦Maiores:
‣ Idade superior a 65 anos
‣ Fratura vertebral prévia
‣ Fratura por fragilidade abaixo dos 40 anos
‣ História familiar de fratura osteoporótica
‣ Uso de glicocorticoide por período superior a três meses
‣ Má absorção intestinal
‣ Hiperparatireoidismo primário
 ‣ Hipogonadismo e menopausa precoce (≤ 45 anos).
◦Menores
‣ Artrite reumatoide
‣ Hipertireoidismo
‣ Uso de anticonvulsivantes
‣ Baixa ingestão de cálcio
‣ Tabagismo
‣ Ingestão excessiva de álcool e cafeína
‣ Peso inferior a 57 kg
‣ Perda de peso superior a 10% daquele presente aos 25 anos de idade
‣ Uso crônico de heparina.

13) Cite as medidas que podem ser tomadas para prevenir a perda óssea.
• Dieta balanceada
◦Com quantidade de calorias adequada e suplementação de cálcio e vitamina D
quando necessário. O nutriente mais importante é o cálcio.
‣ Cálcio: Leite e seus derivados contêm a maior proporção de cálcio biodisponível,
embora outras fontes também possam ser utilizadas.
‣ Vitamina D
• Origem vegetal (vitamina D2 ou ergocalciferol)
• Origem animal (vitamina D3 ou colecalciferol)- peixes
‣ Rica em cálcio e fosfato
‣ Analisar se o paciente fez cirurgia bariátrica
‣ Pouca cafeína
‣ Pouco sódio
‣ Verdura, legumes> ácido oxálico>> oxalatos>> retenção de cálcio
‣ Fibras>> ácido fíticos em leguminosas em moderada quantidade, pois o excesso
causa fitato de cálcio insolúvel.
‣ Bebidas gaseificadas>> roubador de cálcio

• Exposição à luz solar

◦Síntese de vitamina D
‣ Regulação da absorção intestinal de cálcio
‣ Estimulação da reabsorção óssea para a manutenção dos níveis séricos de cálcio
adequados.
‣ A maioria das mulheres parece não conseguir níveis adequados da vitamina D por
meio de fontes naturais.
 ‣ 10-15 minutos entre às 10-15 horas

• Atividade física
◦Importante para prevenção e tratamento da osteoporose.
‣ Não existem evidências de que o exercício isoladamente possa afastar os efeitos
negativos do hipoestrogenismo.
◦Durante a atividade física, com a contração da musculatura, ocorre deformação e o
osso interpreta esta deformação como um estímulo à formação.
◦O pico de massa óssea é atingido entre a adolescência e os 35 anos de idade.
◦30-40 minutos diarios- evitar sarcopenia.

• Evitar alcoolismo e tabagismo

• Cuidados na residência
◦Propensão de queda entre o quarto e o banheiro
◦Evitar móveis pequenos, tapetes
◦

14) Cite a dose diária preconizada para uso de cálcio na mulher na pós-menopausa com
e sem uso de TH.

• Mulheres na pré-menopausa: 1.000 mg por dia;

• Mulheres na pós-menopausa com TRH: 1.000 a 1.200 mg por dia;
• Adolescentes e mulheres na pós-menopausa sem TRH: 1.200 - 1.500 mg por dia;
• O suplemento de cálcio mais utilizado na prática clínica é o carbonato de cálcio, que
fornece 40% de cálcio elementar.
◦Para melhor absorção do cálcio, recomenda-se que não se administre mais do que
500 mg por dose tomada e a ingestão seja após as refeições, quando o pH do
estômago fica mais ácido, facilitando a absorção do cálcio.
◦Composicões (diferença na absorção)
‣ Citrato de cálcio>> pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, gastrectomizados,
com síndrome de má absorção. (2º com maior Ca)
‣ Carbonato de cálcio>> não recomendado para intolerantes a lactose>> não
administrar em jejum
• Não tomar à noite: risco de refluxo
• Maior quantidade de cálcio
‣ Fosfato de cálcio>> recomendado para intolerantes a lactose, idosos que não
mastigam direito.
• 3º com maior qtd de Ca
15) Cite a dose diária recomendada para suplementação vitamina D atualmente?
• 800 a 1.200UI de vitamina D3 por dia.
◦Há várias formulações no comércio.
• A associação de cálcio e vitamina D é eficiente na diminuição da incidência de fraturas.
• A suplementação de vitamina D (colecalciferol) deve ser feita apenas nas mulheres que
não alcancem um nível de exposição solar ou que não tenham a ingestão adequada
(dosagem de 25 OH VIT D no soro ≤30 ng/mL).

• 600-800 UI/dia (dose mínima)

◦Acima de 50 anos

• 800- indicado em geral

16) Cite as classes dos fármacos que podem ser usados para tratar osteoporose e
comente suscintamente sobre a droga.
• O uso combinado desses fármacos não tem demonstrado benefícios adicionais ao uso
isolado
◦Agentes antirreabsortivos:
‣ Atuam bloqueando a reabsorção óssea por inibição da atividade osteoclástica,
aumentando a DMO e reduzindo a ocorrência de fraturas.
• Bifosfonatos:
◦Indicados para o tratamento de osteoporose e prevenção de fraturas
vertebrais e não vertebrais em mulheres idosas, sendo que alguns
representantes já foram aprovados para tratamento de mulheres não
climatéricas, homens e crianças, bem como para usuários de corticoide.
‣ Podem ser administrados por via oral (VO) diariamente (alendronato 10
mg, risedronato 5 mg, ibandronato 2,5 mg), semanalmente (alendronato
70 mg, risedronato 35 mg) ou mensalmente (ibandronato e risedronato
150 mg), e por via intravenosa (IV) trimestral (ibandronato 3 mg) ou
anualmente (zoledronato 5 mg).
‣ Têm baixa bioavaliabilidade na forma oral, devendo ser ingeridos em
jejum e com água não mineral, mantendo-se 30 minutos sem ingerir
quaisquer alimentos. Devido ao risco de esofagite, deve-se orientar que
o usuário não deite após sua ingestão.
• Como efeitos adversos mais comuns, podem-se observar distúrbios
gastintestinais em todos compostos, mialgias, artralgias e febre
baixa nos compostos mensais orais ou intravenosos.
◦1ª escolha
 ◦Alendronato: fraturas de quadril e coluna
‣ Mais afinidade pelo osso>> pausa de 1-2 anos após 3-5 anos de uso
‣ Altera a microarquitetura>> fratura atípica (subtroncatérica)
◦Risendronato: fraturas de quadril e coluna
‣ Grande ação antirreabsortiva
‣ Ação mais rápida
‣ Mensal
‣ Avaliação em 3 anos
◦Ibandronato: apenas fratura vertebral
◦Zolendronato>> IV (flu-like)

• Calcitonina:
◦Pode ser encontrada em forma de injeção subcutânea (SC) ou spray nasal,
embora o último seja mais utilizado.
◦Na dose de 200 UI/dia, proporciona redução no risco de novas fraturas
vertebrais em mulheres pós-menopáusicas e analgesia das fraturas
preexistentes.
◦Não indicada para o tto de osteoporose, pois não PREVINE fraturas
◦Útil para ação na odr, pouco utilizada.

• Ranelato de estrôncio:
◦algumas evidências sugerem que sua atuação seja antirreabsortiva e
anabólica.
◦Deve ser ingerido diariamente (2 g/sachê), diluído em água,
preferencialmente ao deitar, cerca de 2 horas após a última refeição. É
contraindicado em pacientes com insuficiência renal.
‣ Seus efeitos colaterais geralmente são leves, como náuseas e diarreia, e
tendem a desaparecer após 3 meses do início do tratamento.
◦Fraturas vertebrais e não vertebrais
◦Oral, em pó, diariamente, ao deitar.
◦Risco de trombose
◦Uso em osteoartrite

• Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMs):

◦Reduzem a reabsorção óssea por meio do bloqueio das mudanças
conformacionais do receptor de estrogênio, atuando como agonista ou
antagonista, dependendo do tecido-alvo.
‣ O único representante liberado até o momento para prevenção e
tratamento da osteoporose é o raloxifeno 60 mg/dia, reduzindo o risco
 de fraturas vertebrais em 30 a 50% e a incidência de câncer invasivo
de mama.
‣ Deve ser evitado em mulheres com incompetência venosa devido ao
aumento do risco de tromboembolismo.
‣ Ação: fratura de coluna vertebral

• Denuzumabe
◦Mais nova
◦Subcutânea
◦Semestral
◦Pacientes na iminência de fraturas
◦Anticorpo monoclonal>> inibe a ligação no RANKL no RANK.

◦Agentes anabólicos:
‣ Atuam induzindo a formação óssea por estímulo à ação osteoblástica.
• Em 2002, foi aprovado seu primeiro representante:
◦Teriparatida injetável pó paratormônio sintético (PTH1-34):
‣ Indicada para mulheres com osteoporose na pós--menopausa moderada
a severa e com alto risco para fratura (com fratura preexistente ou
não) e para homens com osteoporose.
‣ Deve ser administrada diariamente, na dose de 20 mg SC, por tempo
máximo de 24 meses.
• Apesar de bem tolerado, pode causar náuseas, dor em membros,
cefaleia, tontura e hipercalcemia assintomática, bem como apresenta
risco de induzir o desenvolvimento de osteossarcoma.
‣ Fraturas vertebrais e não vertebrais
‣ Não indicado para pacientes em iminência de fratura de quadril
‣ Não usar em pacientes com hipercalcemia, hiperpara, Paget.

‣ Outros:
• A terapia hormonal (TH) tem sido associada à prevenção de perdas ósseas e
de fraturas, diminuindo a incidência de fraturas vertebrais e não vertebrais,
principalmente em mulheres com menos de 60 anos.
◦Porém, com os recentes resultados de estudos avaliando o risco da TH
sobre a mama e o sistema cardiovascular, sua utilização tem sido discutida
◦ A TH necessita ser individualizada e também indicada para o tratamento
dos sintomas climatéricos.
17) Cite os parâmetros usados para ser considerado um sucesso no tratamento da
osteoporose.
• Diretriz osteoporose - 2011
◦Em pacientes com osteoporose pós-menopáusica, sem outras causas secundárias
conhecidas da doença, recomenda-se:
‣ Realização da densitometria óssea com intervalo de 1 a 2 anos entre cada
exame.
‣ O uso de marcadores de reabsorção e formação óssea
• Recomendado para seguimento de tratamento e melhora da adesão a terapia
farmacológica.
• Os mais importantes são:
◦Osteocalcina e a fração N-terminal do peptídeo procolágeno I (P1NP):
avaliar a formação óssea e os fragmentos terminais do colágeno tipo I
◦Marcador sérico ou urinário de reabsorção óssea>> C-telopeptídeo de
ligação cruzada com o colágeno tipo I (CTX): para avaliar a reabsorção
óssea.

18) Na Ginecologia existem tanto drogas como situações/doenças que interferem na DMO,
cite-as.
◦Deficiência estrogênica pós-menopausa
◦Amenorreia
◦Gravidez
◦Hiperprolactinemia
◦Pós-intervenção cirúrgica pélvica: ooforectomia bilateral
◦Laqueadura tubária e histerectomia>> afetam circulação sanguínea ovariana, em
decorrência da ligadura da artéria tubária (ramo da a. Uterina)>> ocorrência de
menopausa precoce
◦Glicocorticoides
◦Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina
◦Inibidores da aromatase (tamoxifeno)
‣ Diminui estrogênio
◦Uso de progestágenos (injetáveis trimestrais)>> déficit de massa óssea reversível
◦Anorexia nervosa