VIÊM ĐẶC HIỆU

Mục tiêu
1/ Kể rõ đặc điểm của vi khuẩn lao. Bệnh học
viêm lao. Quá trình hình thành nang lao. Các
dạng viêm lao. Hình thái tổn thương đại thể và
vi thể của lao lao. Phân biệt các dạng viêm
giống lao.
2/ Kể rõ những đặc điểm của vi khuẩn phong.
Mô tả và phân tích 2 tổn thương đại thể của
viêm phong. Mô tả tổn thương ngoài da của
viêm phong.
3/ Mô tả và phân tích 3 thời kì viêm giang mai
và giang mai bẩm sinh.
LAO
LỊCH SỬ

1882, Robert Koch, một

thầy thuốc người Đức phát
hiện vi khuẩn gây bệnh lao.

Robert Koch (1843 – 1910)

 DỊCH TỄ HỌC
- WHO, Lao ảnh hưởng hơn 1 tỷ người, với 8,7 triệu
mới mắc và 1,4 triệu người tử vong mỗi năm.
=> Mục tiêu giảm thiểu bệnh lao.
- VN: tỷ lệ tử vong 52/100.000 (1990) giảm xuống
19/100.000 (2013). Nhưng ước tính đến 130.000
ca mắc lao 2013.
- Điều kiện thuận lợi: lớn tuổi, nghèo, đông đúc, suy
nhược kéo dài. Một số bệnh tăng nguy cơ: AIDS,
ĐTĐ, SDD, nghiện rượu, ức chế miễn dịch…
Map 3-13. Estimated tuberculosis incidence rates, 2012
Data from the World Health Organization’s tuberculosis database. Available
from: www.who.int/tb/country/data/download/en/index.html. Data accessed July 2014
VI KHUẨN LAO
Dài 1-4 m, d#0,3 m.
Xếp hình dây, ái khí, không di
động
Phân chia trong vòng 24h.
Thành phần cấu tạo hóa học :
1/ Chất lipid: a. mycolic, a.
phtioic.
2/ Chất protein
3/ Chất carbohydrate
(polysaccharide)
2 loại gây bệnh cho người:
- Mycobacterium hominis Vi khuẩn lao
- Mycobacterium bovis
CHUẨN ĐOÁN LAO
Lâm sàng: triệu
chứng, tiền sử,
Xquang…

Triệu chứng thường gặp ở lao

CHUẨN ĐOÁN LAO
Chuẩn đoán vi sinh:
- Soi đàm: nhuộm AFP.
Chỉ cần 1 vi khuẩn
cũng có thể gây bệnh
nhưng phải tới 1 triệu
vi khuẩn trong 1ml
hỗn hợp dịch thì xét
nghiêm mới phát hiện
được.
AFP trong đàm
CHUẨN ĐOÁN LAO

- Nuôi cấy: tiêu chuẩn vàng, đánh giá được kháng

sinh đồ. Nhưng thời gian nuôi cấy lâu. Tùy vào kỹ
thuật nuôi cấy mà từ 1 tuần tới 6 tuần. (trên
thạch 3-6 tuần, trên môi trường lỏng 2 tuần)
CHUẨN ĐOÁN LAO
• Kỹ thuật sinh học phân
tử: Polymerase Chain
Reaction PCR (24-48h),
Xpert/MTB (2h). Ưu độ
nhạy và đặc hiệu cao,
thời gian trả kết quả
nhanh.
• Chuẩn đoán GPB.

AFP trong mẫu sinh thiết phổi

 CHUẨN ĐOÁN LAO
Xét nghiệm miễn dịch:
Phản ứng Mantoux (IDR)
đánh giá tình trạng
nhiễm lao và định
hướng chẩn đoán bệnh
lao .
Kĩ thuật: tiêm trong da 5
UI dung dịch PPD
(purified protein
derivative-PPD) và đọc Tiêm trong da tạo nên 1 cục sần
kết quả sau 72h.
IDR (+) ≥ 15 cm.
 ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN
-Đường hô hấp: phổ biến, đàm, nước bọt
-Đường tiêu hóa
-Đường niêm mạc da: qua vết thương, qua kết mạc.
-Đường máu
BỆNH HỌC 3/ Gieo giắc
1/ Xâm nhập
ĐTB

2/ Nhân đôi

GIAI ĐOẠN ĐẦU

BỆNH HỌC
1/ Đáp ứng T2/H13/ U hoạt
Kích hạt viêm
ĐTB

GIAI ĐOẠN SAU

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Chia ra 2 type:
-Lao nguyên phát (ở những cá thể chưa miễn dịch).
-Lao thứ phát (ở những cá thể đã miễn dịch).
Lao nguyên phát
- Dạng viêm lao xảy ra khi Vk xâm nhập lần đầu vào
cơ thể, vì vậy thường thấy ở trẻ nhỏ, hiếm khi ở
người trưởng thành.

Phức hợp nguyên thủy:

- Mụn nhiễm lao (mụn nhiễm Ghon)
- Viêm hạch lympho rốn phổi hoặc cạnh khí quản
- Đường mạch lympho bị viêm nối liền mụn nhiễm
lao và hạch
Lao nguyên phát

Phức hợp nguyên thủy trên mẫu bệnh và X quang

Lao thứ phát
Bệnh lao bùng phát trên bênh nhân đã nhiễm
trước đó. Có thể ngay sau khi nhiễm lao sơ
nhiễm, nhưng thường xuất hiện sau nhiều năm.
-Nội tạo (tái hoạt động).
-Ngoại tạo (tái nhiễm).
 Lao thứ phát
Thường ở đỉnh
thùy trên 1
hoặc 2 phổi.
Nốt #2cm, bờ
không đều,
giới hạn bởi
mô xơ xung
quanh, màu
trắng xám hay
vàng tùy thuộc
vào độ hoại tử
bã đậu.
 Lao thứ phát

TT lao cũ TT lao mới

• Nốt vôi hóa • Thâm nhiễm

dạng nốt
• Hang lao cũ
• Hình ảnh hang
• Di chứng: dãn
PQ, KPT khu • Bóng mờ từng
trú, dày dính đám
màng phổi…
Lao thứ phát
Nếu viêm lao ở vùng
mô kế cận các
nhánh nhỏ của động
mạch phổi, có thể
gây phồng mạch
Rasmussen, rồi rách
vỡ mạch làm tràn
máu vào phế quản,
gây ho xét đánh và
tử vong tức thì.
Lao/ HIV
• Do giảm CD4, VK lao tăng sinh rất nhiều.
• Thường không có tạo thành u hạt viêm.
• Thường thì âm tính khi soi đàm và test
tuberculin.
• Ít có VK Lao trong đàm bởi vì do giảm sự nhạy
cảm tế bào T trung gian, nên không thể phá
hủy thành phế quản.
Lao/ HIV
Lao kê
• Lao kê là thể lao cấp tính do vi trùng lao gieo
rắc theo đường máu đến phổi và các cơ quan
khác thường xuất phát từ hạch rốn phổi
hoặc nốt tổn thương nhu mô phổi khu trú.
• Tổn thương hạt tròn nhỏ, li ti rải rác ở các
phủ tạng trong đó hai phổi thường bị xâm
nhập nhất.
Lao kê

Lao kê ở phổi
HÌNH THÁI ĐẠI THỂ TỔN THƯƠNG
- Dạng lan tỏa: ít gặp
- Dạng khu trú:
- Hạt kê.
- Củ kê.
- Củ sống.
- Củ hóa nang.
HÌNH THÁI VI THỂ
Nang lao
NANG LAO
• Gồm 4 thành phần:
– Hoại tử bã đậu
– Thoái bào
– Đại bào
– Lympho bào
1. Hoại tử bã đậu
• Bản chất là các TB dạng biểu mô bị hoại tử do
bị ly giải bởi M.tuberculosis
• Thường chỉ thấy ở những người có lao tiến
triển, ít thấy ở những người lành mang trùng
1. Hoại tử bã đậu
• Do nhieàu nguyeân nhaân
• (1) thieáu maùu ñòa phöông
• (2) taùc ñoäng cuûa acid phtioic
• (3) chaát phosphatid
• (4) tình traïng quaù nhaïy caûm cuûa ngöôøi beänh
1. Hoại tử bã đậu
• Trên đại thể có màu xám trắng, vàng nhạt, đặc
quánh hoặc mềm như đậu hủ, chao
• Trên vi thể, thuần nhất, không có cấu trúc rõ
rệt, bắt màu eosin, giàu lipid
• Rải rác mảnh vụn nhân tế bào
2. Dòng tế bào đơn nhân
2. Dòng tế bào đơn nhân
• Tế bào dạng biểu mô
• Đại bào Langhans
• Tế bào bọt, TB có chân (khó quan sát)
Tế bào dạng biểu mô
• Tế bào có nhân hình thoi hoặc hình tròn
(diện cắt ngang), màu tím nhạt, bào tương
màu hồng, nhạt màu giới hạn không rõ.
Các tế bào này nằm xung quanh đám hoại
tử bã đậu.
Tế bào dạng biểu mô
Tế bào dạng biểu mô
• Đây là những ĐTB sau khi thực bào vi khuẩn
lao mà không thể tiêu diệt được chúng, đã bị
mất đi tính di động và tích tụ ở mô tổn
thương,tạo nên những TB dạng biểu mô.
• Tại đây, chúng vẫn tiếp tục chế tiết các
cytokine và proteinase, tạo lysosome cho đến
khi các bào quan lần lượt bị thoái hóa và bào
tương chứa đầy vi khuẩn => hoại tử
Tế bào dạng biểu mô
Tế bào dạng biểu mô
Đại bào Langhans
Đại bào Langhans
• Tế bào khổng lồ có nhiều nhân, tính chất
nhân giống nhân của thoái bào, sắp xếp
thành hình móng ngựa hoặc hình vành
khăn, bào tương rất bắt màu eosin, nằm rãi
rác trong đám thoái bào.
• Trong bào tương của đại bào Langhans, chứa
đầy các lysosome và các không bào chứa dị vật
(vi khuẩn), rải rác ít ty thể và lưới nội bào hạt
Đại bào Langhans
• Sự xuất hiện của các đại bào không hề đặc
hiệu cho bệnh lao, mà gặp trong nhiều bệnh
khác nhau, cần chú ý phân biệt rõ hình dạng,
vị trí của các loại đại bào
 2. Dòng tế bào đơn nhân
• TÓM LẠI: Nếu hoại tử bã đậu là do độc lực của
vi khuẩn lao gây ra, thì sự xuất hiện của các tế
bào dòng đơn nhân như Đại bào Langhans, TB
dạng biểu mô xuất phát từ đáp ứng của cơ
thể
• => Sự tồn tại của đại bào Langhans cũng như
TB dạng biểu mô không hề đặc hiệu cho bệnh
lao, chỉ thể hiện quá trình viêm mạn tính
3. Lympho bào
3. Lympho bào
• Bao gồm Lympho B, Lympho T và NK cell, nằm
bên ngoài đám thóai bào và đại bào Langhans.
• Đây đương nhiên cũng là đáp ứng của cơ thể
đối với tình trạng viêm mạn tính
LAO KÊ
LAO KÊ
LAO VÀ SINH THIẾT
LAO VÀ SINH THIẾT
PHONG
DỊCH TỄ
• 1990, WHO đã có 1 chiến dịch đến 2000 giảm
người mắc bệnh phong xuống thấp hơn
1/10.000.
• 2002, đã hoàn thành được mục tiêu này.
• Đến 2014, không có quốc gia nào trong vùng
dịch tễ của phong (1985) có tỉ lệ mắc hơn
1/10.000.
 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN PHONG
VK Hansen (M. leprae),
hình que thẳng, dài 5-8
m, rộng 0,2- 0,5 m.
Kháng cồn acid, màu đỏ.
Ký sinh trong tế bào. Có
thể sống ngoài cơ thể 1-
2 tuần.
Nhạy cảm với ánh sáng.
Sinh sản chậm, 12 ngày (
có thể 25 ngày).
Thời kỳ ủ bệnh dài, trung
bình 3-5 năm.
ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN
Trực tiếp: da, niêm mạc
Hô hấp: niêm dịch mũi có nhiều trực khuẩn.
Nhưng khó lây.
Nguy cơ mắc bệnh tùy thuộc vào nhiều yếu tố:
thể bệnh (L>T), tiếp cận thân mật (vợ chồng),
tuổi (<15), giới (nam> nữ), khí hậu nhiệt đới gió
mùa, mật độ đông dân, vệ sinh thấp.
PHẢN ỨNG MITSUDA
1/10 mL lepromin (chất
chiết xuất từ u phong và
đã được khử trùng) tiêm
trong bì trên da người
bệnh phong. Sau 3-4
tuần lễ, ở nơi tiêm
chủng, thấy nổi cục
quầng đỏ, rộng 5 - 10
mililmet.
- Mitsuda (+) = miễn
nhiễm cao
BỆNH HỌC
M. Leprae được bắt giữ bởi đại thực bào và
phân bố vào trong máu, nhưng chỉ tăng sinh ở
những nơi nhiệt độ thấp (32-34) như da, chi.
Như Lao, Phong không tiết độc, mà gây độc qua
thành tế bào. Có nhiều nét tương đồng với lao
(BCG có thể chống lại phong). Miễn dịch qua
trung gian tế bào.
CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG

• Phong u (LL) Lepromatous.

• Phong củ (TT) Tuberculoid.
Phong u (LL)
20-30%.
Thể phong nặng, rất lây.
Biểu hiện: nhiều dát có
thể dính vào nhau, tạo
thành cục, mảng, u
phong. Rõ nhất ở mặt:
mặt sưng phù, hồng đỏ,
rụng lông mày.
Phong u (LL)
Viêm dây TKNB (trụ, quay, hông to): sưng to,
RLCG, RLVĐ, RLDD mô.
Phản ứng Mitsuda âm tính
Phong u (LL)
Vi thể:
Thượng bì teo đét, không thấy các mào thượng bì.
Dưới thượng bì có viền sáng Unna.
Mô liên kết, thấm nhập TB viêm mạn và TB phong
lan tỏa. TB Virchow có kích thước lớn, nhân hình
thoi, lệch về 1 phía, bào tương có không bào to,
bọt bào (chứa nhiều không bào nhỏ, thoái bào).
Vi thể phong u
Phong củ (TT)
50-60%.
Nhẹ, ít lây.
Mảng viêm phong, dát
lớn hoặc nhỏ, không
đối xứng, thiểu sắc
hoặc màu hồng, thiểu
cảm hoặc vô cảm.
Vị trí; mặt, chi, thân.
Phong củ (TT)
Vi thể:
Thượng bì teo đét nhẹ hoặc không teo đét.
Mô liên kết có nhiều nang phong gần phần phụ
da, nang phong không có chất bã đậu.
Tổn thương dây thần kinh rõ
Phản ứng Mitsuda dương tính.
Hình ảnh nang
phong ở da
NHỮNG TỔN THƯƠNG KHÁC
• Viêm dây thần kinh
• Tổn thương xương
• Tổn thương hạch limpho
• Tổn thương nhãn cầu
• Tổn thương niêm mạc dương hô hấp trên
• Tổn thương tạng
• Tổn thương lỗ đáo
• Tổn thương thần kinh
BỆNH GIANG MAI
GIANG MAI
LỊCH SỬ BỆNH GIANG MAI
LỊCH SỬ BỆNH GIANG MAI
• Là nguyên nhân gây tử vong hang đầu ở châu Âu
thời kỳ phục hưng. (Ngay khi black death, sau khi
làm mưa làm gió khắp thế giới thời trung cổ, vừa
tạm được khống chế)
• 1905, Schaudinn and Hoffmann phát hiện xoắn
khuẩn giang mai
• 1906, Wassermann test, xét nghiệm đầu tiên
dung để chẩn đoán bệnh giang mai ra đời, cũng
sử dụng nguyên lý KN-KT như RPR hay VDLR test
ngày nay
 LỊCH SỬ BỆNH
GIANG MAI
• Julius Wagner-Jauregg
(1857 – 1940), 1 bác sĩ
tâm thần, đoạt giải Nobel
Y học năm 1927 vì công
trình “Sử dụng KST sốt rét
trong điều trị giang mai
thần kinh” –
Malariotherapy
 LỊCH SỬ
GIANG MAI
• Năm 1945,
Penicillin ra
đời, việc điều
trị giang mai
bước sang
thời kỳ mới
XOẮN KHUẨN GIANG MAI
• Treponema pallidum: hình xoắn, di chuyển
xoắn ốc.
• Kích thước 8 – 15 micron, vỏ bao chứa nhiều
thành phần cấu tạo mang tính đặc hiệu miễn
nhiễm.
• Phân chia trong vòng 30 giờ
• Dễ bị hủy hoại ở môi trường nóng, khô, hóa
chất
• Sống được trong môi trường lạnh, ẩm ướt.
XOẮN KHUẨN GIANG MAI
• Thiếu các nội độc tố như các VK gram âm khác
– Các TB bị nhiễm sẽ ít khi có thay đổi lớn, tránh
khỏi hoạt động của các TB T gây độc
– => Thường là đáp ứng của MD dịch thể hơn là MD
tế bào
Có khả năng gây nhiễm khuẩn với 1 số lượng ít VK
=> Dễ lan tràn nhiều nơi khắp cơ thể nhanh
chóng
XOẮN KHUẨN GIANG MAI
• Chống lại các hoạt động của Macrophage:
thông qua cơ chế ức chế quá trình opsonin
hóa.
• Hoạt động của kháng thể: Bám dính và bất
động xoắn khuẩn, ngăn chặn sự xâm nhập vào
mô xung quanh, làm giảm tổn thương mô,
nhưng KHÔNG diệt đc vi khuẩn
XOẮN KHUẨN
GIANG MAI
• Treponema spec IgG:
Không có khả năng diệt
khuẩn, sử dụng để chẩn
đoán xác định bệnh.
• Antilipid IgM: có khả năng
ngăn chặn vi khuẩn xâm
nhập, làm tổn thương mô
CÁC GIAI ĐOẠN
• Giang mai I: 1 – 2 Tháng
• Giang mai II: vài tháng – 2, 3 năm
• Giang mai tiềm ẩn
• Giang mai III: 15 – 20 năm sau mụn nhiễm
GIANG MAI I
Thời kỳ ủ bệnh: 3 - 4 tuần
Hình ảnh đặc trưng là săng giang mai
Hình thành mụn nhiễm giang mai (Hunter) chứa
xoắn khuẩn, tự khỏi sau 3 - 4 tuần.
GIANG MAI I
• Vài giờ: xoắn khuẩn vào máu, lan rộng nhanh
trong 24 giờ theo mạch limphô đến hạch.
• Vài ngày: viêm bán cấp hạch vùng, không đau,
có thể chứa xoắn khuẩn
• Ngày thứ 7 - ngày 14 sau nhiễm, có thể
thấy xoắn khuẩn trong máu, nơi tổn
thương
GIANG MAI I
• Về mô học, săng bao gồm sự thấm nhậpTB
đơn nhân, đại thực bào, lympho bào. Các TB
viêm này gây ra viêm TB nội mô mạch máu
• Sau 3 – 12 tuần, săng sẽ dần dần hóa sẹo, lắng
đọng các mô xơ
GIANG MAI II
• 4 – 10 tuần sau khi có biểu hiện LS đầu tiên
• Là giai đoạn mà xoắn khuẩn giang mai lan tràn
trong máu, đến khắp nơi trên cơ thể
• Có thể có hồng ban sẩn, đỏ sẫm, không ngứa,
lòng bàn tay, bàn chân, cơ quan sd, hay các
vết xướt ở niêm mạc miệng tự biến mất sau
vài tháng hoặc để lại những dát sắc tố.
GIANG MAI II
• Tháng thứ 4 - 12 sau mụn nhiễm:
• Mảng viêm giang mai:
– Thân, chi, lòng bàn tay, bàn chân, mũi,
miệng, chân tóc, hậu môn - sinh dục,
– Viêm loét niêm mạc miệng, lưỡi,
amidan, thanh quản (nuốt khó, khàn
giọng).
• Rụng lông mày, râu, tóc gây hói đầu
 GIANG
MAI II
• Đáp ứng miễn
dịch với xoắn
khuẩn GM bắt
đầu xuất hiện
• => Đặc trưng
của vi thể trong
giai đoạn này là
tình trạng viêm
ít nặng nề hơn
GM I
 GIANG
MAI II
• Viêm mạn
tính của da
(trái) so với
viêm loét của
săng GM
(phải)
GIANG MAI TIỀM ẨN
• Không có lâm sàng rõ rệt
• Chẩn đoán qua huyết thanh (+).
• Kéo dài suốt đời hoặc chuyển thành giang mai
III.
• Giang mai tiềm ẩn ở nữ có thể gây giang mai
bẩm sinh.
GIANG MAI
TIỀM ẨN
• 2 – 5 năm: giai
đoạn đỉnh cao
của antilipid
IgG, vi khuẩn bị
bất hoạt trong
cơ thể
GIANG MAI III
• Niêm mạc, da (Giang mai 3 lành tính):
– Củ: rời hoặc dính nhau, màu đồng đỏ, ờ lớp bì
sâu, bề mặt da nhẵn hoặc có thể loét.
– Gôm giang mai: 0,5 - 1cm, đơn độc, loét, bờ
rõ, mủ (-), đau (-).
– Bạch sản ở niêm mạc má, môi, có thể sâu dày,
loét và hóa ác.
GÔM GIANG MAI
• Mô hạt viêm với hoại tử trung tâm, chung
quanh là macrophage, tương bào, nguyên
bào sợi
GIANG MAI III
• Viêm động mạch: 10%, không khả hồi, Nam/ nữ
= 2/1.
• Viêm động mạch chủ: thường xảy ra nhất,
viêm toàn bộ động mạch, bắt đầu ở lớp ngoại
mạch, đến áo giữa, áo trong làm lớp nội mô
dày. Mô sợi thay thế, mất tính chun giãn, xơ
cứng, phồng mạch, dễ vỡ.
• Viêm động mạch nhỏ: tế bào nội mô, chu bào
tăng sản, vách mạch dày, hẹp lòng mạch. Có
nhiều tế bào viêm mạn quanh động mạch
GIANG MAI III
• Viêm thần kinh trung ương: 7-10%.
– Xơ hóa vùng sau tủy sống => thất điều,
loạn cảm giác
– Dây thần kinh sọ, teo thần kinh thị giác
– Viêm màng não - não lan rộng, nhồi máu
não, biến đổi tâm thần.
GIANG MAI Ở THAI KỲ
• Xoắn khuẩn qua hàng rào nhau thai từ tháng
thứ 5.
• Trước có thai, trong thai kỳ: không điều
trị, sau thánh thứ 5: giang mai bẩm sinh
• Nếu không điều trị: sẩy thai, thai chết lưu,
đẻ non, giang mai bẩm sinh
GIANG MAI BẨM SINH
• Giang mai bẩm sinh sớm:
– Nhau phì đại,“cụ non”, bọng nước lòng bàn
tay, chân, khe nứt ở miệng, hậu môn, loét
các xương sụn mũi, họng (tiếng khóc khàn
trầm)
– 80% viêm xương sụn vào tháng thứ 2 - 3
– Gan to cứng và xơ, lách to, viêm thận,
viêm tinh hoàn, viêm màng não, viêm dây
thần kinh thị giác, thiếu máu.
GIANG MAI BẨM SINH
• Giang mai bẩm sinh muộn:
– Thường ở trẻ 2 tuổi, 5 - 10 tuổi, lúc
trưởng thành.
– Hiếm có tổn thương da - niêm mạc.
– Thường tổn thương xương khớp
(xương chầy biến dạng, hình lưỡi kiếm
cong, viêm xương giang mai...)
– Tổn thương mắt, tai, răng.
GIANG MAI BẨM SINH
• Giang mai bẩm sinh tiềm tàng:
– Chỉ dựa trên kết quả chẩn đoán huyết
thanh (+) ở người mẹ vì bé sinh từ mẹ
có bệnh (dù đã được điều trị) vẫn có thể
có kháng thể tồn dư từ mẹ trong vài ba
tháng, trẻ phải được theo dõi và điều trị.