Formulario Solicitud de N° solictud: 22424165 ingreso al Registro Social de Hogares N° registro: « Registro Social de Hogares Feces zimsiant Informacién personal Informacién de contacto roa Morale vontre gi Cameo secrricomorsoranacaudgnalicom RUN 10.994.696-2 Teléono osazoso08 Informacién de su domicilio cate Los Coigues Namero 295 Depto block case 7 Comune San Pedro dela Paz km / sito : Ciudad /Locaided San Pedro de la Paz (Cd) Referencia Avenida Los Cisnes. San Pedro del Vale Datos de personas del hogar N° integrantes: 4 RUN Nombre completo Edad ntesco —-*Fimamayores de 18 1 togotsse2 — Seysarnteaerdes — 49, a canrgeoparia _[) 2 zissesass oar AndeaSandoval 73 slay go amon 3 masrrasss — WCmrMowSandool 44 say de ambos 4 12032807-7 Vicor Hugo Sandoval Avear 48.1. Jel(a) de hogar Declaro bajo mi responsabilidad que la firma de los Integrantes, no es posible obtenerta por: Nombre Motive Declaro qu la informaciin proporonada es fdedigna, integra y corect,y auoizo a Minstio de Desarrollo Social y Faria para que la tice, verfque yo complements adminisatvament, de contomidad con la informacion can que cuenta, con la que puedan proveele coves organismos publics, con los datos que se consignen y con todos aquelos necesrios para efectos desu caractenzaciin seeeconémica Asimisme, autorzo al Ministerio el talamvento de toda esta informacion de confided con lo sispuesto en el Dereto Supremo N° 22, de 2015, del Ministero de Desarolo Socal y Famili, en la Ley N" 19.628, sobre Proteccin dela Vida Priva, y an las ‘demas normasapkcablee. Firma solifante "Nombre y firma funcionariofa responsable