SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Berau
Di-
T a n j u n g R e d e b.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
NIK :
Tanggal Lahir / Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi peserta BPJS Kesehatan dengan
Bantuan Iuran Pemerintah Daerah.
Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Surat Pernyataan Tidak Memiliki Jaminan Kesehatan apapun.
4. Surat Keterangan Tidak Mampu untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
yang dikeluarkan oleh Ketua RT dan Kepala Kampung/Lurah.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuan bapak diucapkan terima
kasih.

…………………………….
Hormat Saya,

________________________