Solicitud de Nuevo Ingreso

GOBIERNO DEL ESTADO DE QUINTANA ROO

SECRETARA DE EDUCACIN Y CULTURA DIRECCIN DE BECAS PRONABES-QUINTANA ROO - CICLO ESCOLAR 2011-2012 No. Folio: I. DATOS PERSONALES 1.1 Datos del alumno MENDEZ Apellido paterno Genero: X Hombre Mujer MAGAA Apellido materno Edad: 18 MEXICANA QUINTANA ROO Estado DEL BOSQUE Colonia CHETUMAL Localidad o Ciudad Soltero X Casado Unin libre Celular: LADA Nmero LADA SI ( ) NO ( X ) Cul? 983 Nmero Auditiva Visual Motora Otro, especifique: Divorciado 1381719 Viudo Zona de residencia: X Urbana Correo electrnico: Rural 77019 Cdigo Postal QUINTANA ROO Estado Marginada Urbana/Marginada MANUEL IVAN Nombre(s) 4453

FOTO

Fecha de nacimiento: 25/02/1993 (dd/mm/aa)

Clave nica de Registro de Poblacin (CURP): MEMM930225HQRNGN01 Lugar de nacimiento: CHETUMAL Localidad o Ciudad Domicilio actual: J MUJICA # 686 Calle y nmero OTHN P. BLANCO Municipio Estado civil: Telefono:

Nacionalidad:

OTHN P. BLANCO Municipio

ivan_mendez25@hotmail.com

Tiene alguna discapacidad?

Origen indgena? SI ( ) NO ( X ) Cul? 1.2 Datos del Padre, Madre o Tutor MAGAA Apellido paterno Escolaridad: Secundaria Domicilio: J MUJICA Calle OTHN P. BLANCO Municipio II. DATOS ACADMICOS CHETUMAL Localidad o Ciudad 686 No. Ext

Pertenecia al Programa Oportunidades? SI ( X ) NO ( )

MARTINEZ Apellido materno

ANA MARIA Nombre(s)

DEL BOSQUE Colonia

Telefono:

983 LADA

1107304 Nmero

QUINTANA ROO Estado

2.1 Escuela de Procedencia (nicamente para los alumnos de nuevo ingreso a la institucin de educacin superior) Nombre de la escuela: Localidad o Ciudad: 2.2 Escuela en la que estudias actualmente: Nombre de la escuela: INSTITUTO TECNOLOGICO DE LA ZONA MAYA Localidad o Ciudad: JUAN SARABIA 2.3 Datos academicos personales: 2.3.1 Generacin: 2010-2015 2.3.2 Carrera: INGENIERIA EN GESTION EMPRESARIAL Municipio: OTHN P. BLANCO Estado: QUINTANA ROO Municipio: Estado: QUINTANA ROO

2.3.3 Turno: ( ) Matutino ( ) Vespertino ( X ) Nocturno 2.3.4 Programa Acadmico: ( X ) Licenciatura ( ) Tecnico Superior Universitario 2.3.5 rea de conocimiento: ( ) Ciencias Agropecuarias ( ) Ciencias Salud ( ) Profesional Asociado ( ) Ciencias Sociales y Administrativas

( ) Ciencias Naturales

( ) Educacin y Humanidades ( X ) Ingeniera y Tecnologa 2.3.6 Promedio del ciclo escolar(ao) inmediato anterior: 75 1 2.3.7 Ao escolar a cursar: SEMESTRAL 1

2.3.8 Trimestre, cuatrimetre o semestre a cursar segn Plan de Estudios:

"Este programa es de carcter pblico, no es patrocinado ni promovido por partido poltico alguno y sus recursos provienen de los impuestos que pagan todos los contribuyentes. Esta prohibido el uso de este programa con fines polticos, electorales, de lucro y otros distintos a los establecidos. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa deber ser denunciado y sancionado de acuerdo con la Ley aplicable y ante la autoridad competente"

Sistema PRONABES

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III. DATOS SOCIOECONOMICOS 3.1 Datos laborales del alumno: 3.1.1 Trabajas actualmente: 3.1.3 Puesto: SECRETARIO Domicilio laboral: AV. INSURGENTES Calle OTHN P. BLANCO Municipio CHETUMAL Localidad o Ciudad ( X ) SI ( ) NO (pasa al apartado 3.2) No. Ext ( X ) SI ( ) NO (pasa al apartado 3.2) 3.1.2 Nombre de la empresa: SINTACONQROO 3.1.5 Ingreso mensual neto: FOVISSTE 3RA ETAPA Colonia QUINTANA ROO Estado $1400

3.1.4 Antiguedad en el puesto: 1 meses

3.1.6 Dependes econmicamente de tus ingresos laborales?

3.2 Datos laborales de la persona de quien dependes econmicamente Apellido paterno Apellido materno ( )Otro, Especifique: Nombre(s)

3.2.1 Parentesco con el solicitante: ( )Padre ( )Madre ( )Tutor 3.2.2 Lugar donde trabaja: 3.2.3 Puesto: Domicilio laboral: Calle

3.2.4 Antigedad en el puesto:

3.2.5 Ingreso mensual neto:

No. Ext

Colonia

Municipio

Localidad o Ciudad

Estado

3.2.6 Ingreso mensual neto familiar (sumar punto 3.1.5 y 3.2.5: $1400 3.3 Datos familiares 3.3.1 Nmero de dependientes econmicos propios, del padre, madre o tutor segn sea el caso: 3 3.3.2 Vivienda: a. Estatus de la propiedad: ( ) Propia b. Paredes: c. Piso: d. Techo: ( X ) Tabique ( ) Madera ( X ) Cemento ( ) Madera ( X ) Concreto ( ) Madera ( X ) Rentada ( ) Otros ( ) Cartn ( ) Otros ( ) Tierra ( ) Otros

( ) Cartn ( ) Otros

e. Nmero de cuartos: 2 f. Nmero de baos: 1 g. Servicios: ( X ) Agua potable ( X ) Energia electrica ( ) Telefono 3.3.3 Medio de transporte: ( ) Ninguno ( X ) Publico ( ) Propio ( ) Bicicleta ( ) Motocicleta ( ) Automovil 3.3.4 Tienes computadora? ( ) Si ( X ) No Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la informacin que he proporcionado a PRONABES-Q.ROO, a travs de la presente solicitud, es verdica, y advertido de las penas de que incurren los falsos declarantes. Al firmar la presente solicitud,manifiesto conocer los derechos y obligaciones asociados al PRONABES-Q.ROO y me comprometo a cumplir con las responsabilidades que se deriven de mi carcter de becario propio al programa. ( X ) Drenaje

Fecha: 04 / 09 / 2011

Sello de la institucin

Nombre y firma del responsable PRONABES-QROO en la institucin

Sistema PRONABES

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