Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e

hemostáticos
Sangue, Anticoagulantes e Hemostáticos
Doença
- Hipoatividade e redução da capacidade de estancar sangramentos
- Hiperatividade e estados protrombóticos

Hipoatividade
Deficiências na Produção de Fatores de Coagulação
● Hemofilia
● Cirrose hepática
Anormal ou baixa produção de plaquetas:
● púrpuras

Hiperatividade
● infarto do miocárdio
● acidente vascular encefálico
● isquemia periférica
● trombose venosa profunda
● embolia pulmonar

❖ Condições Normais – equilíbrio entre formação de coágulo no sangue (coagulação) e sua

decomposição (fibrinólise)
❖ Impedir ou Reduzir formação de trombos:
- Inibidores plaquetários
- Anticoagulantes
- Trombolíticos

SANGUE

Hemostasia
I. Vasoconstrição;
II. Formação de tampão plaquetário;
III. Coagulação
Vasoconstrição
● ativação de plaquetas e liberação de vasoconstritores (tromboxanos, serotonina e ADP)

Tampão plaquetário
● adesão e agregação de plaquetas – colágeno exposto
● Receptores plaquetários: Gp IIb e IIIa → fibrinogênio

Coagulação
● formação de uma rede de fibrina
● Ativação proteolítica dos fatores da coagulação (I a XIII)
→ via intrínseca
→ via extrínseca
● Fibrinogênio → trombina → fibrina
○ trombina - enzima que catalisa o fibrinogênio em fibrina

Coagulação - resumo:
Co-fatores da Coagulação:
Cálcio: ligação dos fatores IXa e Xa às plaquetas
Vitamina K: participa na formação dos fatores II, VII, IX e X. (varfarina*)

Hiperatividade
● Impedir ou reduzir formação de trombos:
I. Inibidores plaquetários
II. Anticoagulantes
III. Trombolíticos

Inibidores plaquetários
Fármacos que afetam agregação de plaquetas:
- Ácido acetilsalicílico
- Inibidores de ADP

Salicilatos (Aspirina)

Mecanismo de Ação:
Bloqueia a produção de tromboxano A2
AAS – acetilação irreversível da COX
Ácido araquidônico → ciclooxigenase (COX) → ↓ a produção de PGs, Tromboxanos e prostaciclinas

Inibidores de ADP (Clopidogrel e Ticlopidina)

Mecanismo de Ação:
Bloqueio irreversível do receptor para ADP nas plaquetas
Interfere na união fibrinogênio às GpIIb/IIIa → Reduz agregação plaquetária

USO TERAPÊUTICO:
● Principais alternativas a aspirina
● infarto do miocárdio, AVE e angina instável

EFEITOS ADVERSOS:
● Risco de sangramento

Anticoagulantes:
● Impedir formação patológica de coágulos
- Heparinas
- Antagonistas da vitamina

Heparina não-fracionada
● Alto peso molecular

Mecanismo de Ação:
● Heparina ativa antitrombina III → Inibe fatores da coagulação: trombina, Xa e IXa

Farmacocinética:
● Alto peso molecular – NÃO atravessa membranas
● Administração: via parenteral
● Meia-vida curta: degradação por heparinase (fígado) e por células endoteliais
● Ligação inespecífica às proteínas plasmáticas – variabilidade

Heparinas de baixo peso molecular

(Enoxaparina - clexane, Dalteparina e Ardeparina)

Mecanismo de Ação:
● São mais seletivas
● Aumentam atividade da antitrombina III
● Afeta principalmente fator Xa

EFEITOS ADVERSOS:
Hemorragia, trombocitopenia e reações cutâneas
MONITORAMENTO:
Relações dose-resposta previsíveis
Antagonistas da Vitamina K - varfarina

Antagonistas da Vitamina K - varfarina

(Anticoagulantes Orais)

Mecanismo de Ação:
● Varfarina inibe síntese dos fatores

Farmacocinética:
● Bem absorvida via ORAL
● Meia-vida longa: 36-40 h
● Início de ação lento: 24 hs a 4 dias
● Ligação extensa e inespecífica às proteínas plasmáticas (97% a 99%)
● Outros fármacos podem deslocar a varfarina – locais de ligação – risco de sangramentos
● Metabolização hepática (citocromo P45050)

Interações:
● Alimentos ricos em vitamina K:
- Brócolis
- Couve de Bruxelas
- Grão de bico
- Alface
- Espinafre
- Nabo
● Medicamentos que o CD prescreve e que podem potencializar os efeitos da varfarina:
- AAS
- Paracetamol
- Anti-inflamatórios não esteróides
- Corticosteróides
- Antibióticos: metronidazol, eritromicina, azitromicina, tetraciclina, cefalosporina,
ciprofloxacina…

Efeitos adversos
● Hemorragia
Contra indicações
● Gestantes
● Tendências hemorrágicas
● Alcoolismo crônico
● Doenças hepáticas ou renais graves

Monitoramento
● Relação Normalizada Internacional (RNI)
● International Normalized Ratio (INR)
● → Tendência de coagulação do sangue
● RNI = 1 (coagulação normal)
● RNI = 3 (significa que o fármaco está promovendo ação anticoagulante 3 vezes maior que o
normal)
● Pacientes tratados RNI: 2 a 3 (médio)
● Valores de INR e risco de sangramento em pacientes sob uso de anticoagulantes orais

● RNI = TAP do paciente/TAP da mistura de plasmas normais

● TAP: tempo de atividade da protrombina

Trombolíticos
● Substâncias que causam lise de trombos
● Plasminogênio → plasmina
● Plasmina digere coágulos de fibrina - FIBRINÓLISE
● Restaura perfusão tecidual
- Eventos Isquêmicos Agudos

Hipoatividade

Transtornos Hemorrágicos
● Genética: deficiência no fator VIII, fator IX ou doença de von Willebrand
 ● Adquirida: doença hepática ou deficiência na vitamina K
● Iatrogênica: terapia anticoagulante e fibrinolíticos
● Fármacos que induzem coagulação → HEMOSTÁTICOS

Hemostáticos sistêmicos

Antídotos à heparina:

PROTAMINA
● Complexos iônicos inativos com Heparina

Antídoto aos anticoagulantes orais:

VITAMINA K (Fitonadiona ou Filoquinona)

● latência de efeito: = 6h a 8h
● ↓ situações emergenciais
● Administração de fatores de coagulação: plasma fresco – fatores VIIa, VIII e IX ou
concentrado de protrombina

Trombina
● Enzima natural e purificada
● Usada como hemostático em procedimentos orais

Mecanismo de Ação:
● Conversão de fibrinogênio em fibrina
● Ativação de plaquetas
● Indução de vasoconstrição

Selante de Fibrina = Adesivo ou Cola de Fibrina

● Produto de componentes do plasma que mimetiza conversão do fibrinogênio em fibrina
● Coágulo de fibrina estável e insolúvel
● Age independente da via de coagulação do paciente

Colágeno Microfibrilar
● Avitene
● Absorvível, estéril, produto seco, fibroso e insolúvel em água
● Atração e ativação de plaquetas

Gelatina Absorvível - Gelfam/Gelfoam/Gelfilm

Complexo de proteínas – gelatina da pele animal
Celulose oxidada - Oxicel
● Forma tratada - gaze ou algodão cirúrgicos : efeito físico

Hemostáticos Locais
Ácido Tranexâmico
● Agente antifibrinolítico
● Inibe a ativação do plasminogênio em plasmina
● Promove maior estabilidade do coágulo sanguíneo
● Ex.: solução a 4,8% para bochecho

IMPLICAÇÕES DO USO DE ANTIPLAQUETÁRIOS E ANTICOAGULANTES EM ODONTOLOGIA

● Interrupção ou redução da terapia anticoagulante para evitar hemorragia →

TROMBOEMBOLISMO
● Não suspender a terapia médica → USO DE MEDIDAS PARA REDUZIR OS RISCOS DE
SANGRAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
● Exodontias e Procedimentos cruentos:
○ NÃO é necessária suspensão da terapia com antiplaquetários (AAS ou Clopidogrel -
médico especialista)
○ Risco de sangramento é mínimo
○ Controle = Hemostáticos locais
○ Pacientes com uso crônico de AAS (antiagregante plaquetário) → NÃO precisam
suspender a terapia
○ Estudo com 51 pacientes
○ Cirurgias orais menores sem suspensão do uso do AAS (75 a 100 mg/dia)
○ Somente 1 caso apresentou sangramento excessivo intra-operatório
○ Nenhum sangramento pós-operatório (MADAN et al., 2005)
○ Recomendação: NÃO interrupção da terapia com anticoagulantes orais para
pacientes odontológicos
○ Risco de hemorragia pós-cirurgia dental é MÍNIMO
○ INR deve sempre ser verificado
○ Alteração na terapia anticoagulante - médico do paciente
○ SUSPENSÃO X NÃO SUSPENSÃO DA TERAPIA ANTICOAGULANTE
■ 108 pacientes
■ 215 exodontias
■ INR em faixa terapêutica
■ Apenas 1 paciente teve sangramento pós-operatório
● Cirurgias Bucomaxilofaciais:
● Quanto mais alto INR; Quanto mais invasivo o procedimento odontológico → MAIOR o risco
de hemorragia (até 5 dias após a cirurgia)
● USO DE HEMOSTÁTICOS NA ODONTOLOGIA
○ Pacientes anticoagulados estáveis
○ INR entre 2 e 3 (até 3,5)
○ Extrações simples
○ Raspagem periodontal
○ Procedimentos cirúrgicos menores
■ compressão local, suturas e curativos hemostáticos
■ *bochecho com ácido tranexâmico 4,8% por 2 dias
○ Tratar complicações hemorrágicas odontológicas