rpuesuedsiq ocni9 :a'9 zi ub ob 6 8 Z 9 s ’ € z L On oo SaIa Sesuoieg | @2}avaravioosa] VING3> |oxgs| ava] CANSINOYN | soarmady A SuBNON .N :VIIWV4 V1 SSLNVYOSINE svINDONeWd SOIdIOINAIN soavisa NQISO34NIG YIN ‘OH WN ‘OlMOLINSNOD: ‘oIsy, VMTN VOINITO VINOLSIH 20-81 O1epOW oxquepy Oleg oISiMN Uo!DepuNy eueGn eo1paN UOISIN vjanzeus, ap euewienliog eniqndey Gjonzous, Op pies ey ere Sea ueinded 19peg 1ap oveIsUIW | OCUBHEAYOR OUSIGoS|Gobiemo Bolivariane | Ministerio de! Poder Popular So Venezuet Dara ia Sale 2-CLASIFICACIONDE LA FAMIILI 3-FAMILIOGRAMA Segiin Nimero de Miembros Pequefia Mediana () Grande o Ontogénesis de la familia Nuclear Extensa [1 Ampliada O Numero de generaciones Unigeneracional L] Bigeneracional Trigeneracional ( Multigeneracional Contraccion O Disolucién o 4-CONDICIONES SOCIOECONOMICAS Ingreso Percapita: N° Trabajadores: Cocina: Gas:_____ Eléctrica:__—s- Lefia:__- Otra:____ Equipos electrodomésticos: —_Refrigerador:__Televisor:_Ventilador:__Otro:_ 5-CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA: Tipo de vivienda: Casa: ‘Apartamento; Habitacién: Rancho: Palafito: Otros {Cuales?. Material de construccién: Bloque: Madera: Barro: Cartén: Zine: Otros {Cuales?: Techos: Placa: Asbesto: Acerol Guano: Zinc: Otros {,Cuales?: Pisos: Lozas: ‘Cemento: Tier Madera Otros ,Cudles? Estado constructivo: Buena: Regular: Mala: Hacinamiento: No: N° de Habitantes: N° de Habitaciones: Servicio eléctrico: No: ‘Abasto de agua: Poz05: ‘Acueducto Rio: Otros {ousles? Bafio Sanitario: Bafio: Letrina: Otros {Cudles? Destino final residuales Ai ; 2 liquidos: Alcantarillado: Pozo séptico: Otros yCudles’ Destino final desechos Recogida Vertederos: Otros {Cuales?: sdlidos: local: Animales domésticos: Perros: Gatos: Otros 4 Cuales?: Vectores: 6-DISCUSION Y EVALUACION FAMILIAR:|Gobierno Bolivariano Ministerio del Poder Popular ide Venezuela para la Salud MODELO 18-01 Repiiblica Bolivariana de Venezuela Misién Médica Cubana Fundacién Misién Barrio Adentro fea sua oc HISTORIA CLINICA GENERAL a A INTEGRAL INDIVIDUAL = Nombre y apellidos: Edad: Sexo: Direccién Particular: Fecha de Nacimiento: No. de H. Clinica Estado: Municipi ASIC: Consultorio: APP: APE: CONSULTA Hora de comienzo: ASIC: Area de Salud integral Comuniteria APP: Antecedentes Patoligicos Personzles. HEA: Historia de la Enfermedad Actual APF: Antecedentes Patolégicas FamilaresGobjemo Bolivariano | Ministerio a: je Venezuela la Salud Poder Popular Examen Fisico: Peso: (Ka) Piel y Mucosas: Estado Nutricional: TCS: Aparato Respiratorio: Aparato Cardiovascular: ‘Abdomen:, S.N.C, Examenes Complementarios: Impresién Diagnéstica Conducta a seguir: Firma y sello Horario de culminacién: del médi Proxima Consulta: ‘TON: Tejido celular subcuténeo. SNC: Sistema nervioso central