PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

KECAMATAN BERMANI ILIR

DESA CINTO MANDI
Alamat : Jalan lintas Cinta Mandi Langgar Jaya-Kepahiang kode pos 39374

SURAT HIBAH TANAH

Pada Hari Ini Tanggal Empat Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga Kami Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :
1.
a. Nama : Sengki Irawan i. Nama : Agusti
Umur : 46 Tahun Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun III Alamat : Dusun II
b. Nama : Nurul Hayati j. Nama : Firdaus
Umur : 54 Tahun Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun III Alamat : Dusun II
c. Nama : Karmi Suandi k. Nama : Suhai
Umur : 48 Tahun Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun III Alamat : Dusun II
d. Nama : Marhans l. Nama : Bahani
Umur : .... Tahun Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun III Alamat : Dusun II
e. Nama : Cik Wani m. Nama : Nasri Julianto
Umur : .... Tahun Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun III Alamat : Dusun II
f. Nama : Ade Candra n. Nama : Hadija
Umur : .... Tahun Umur : .... Tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun III Alamat : Dusun III
g. Nama : Narjo Kaswadi o. Nama : Yadi Santara
Umur : .... Tahun Umur : .... Tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun III Alamat : Dusun III
h. Nama : Jarin p. Nama : Aminudin
Umur : .... Tahun Umur : .... Tahun
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun II Alamat : Dusun III

Masing-masing beralamat Di Desa Cinto Mandi Kec. Bermani Ilir Kab.

Kepahiang Selanjutnya dalam surat ini disebut sebagai Pihak Pertama
(Penghibah).

2. Nama : EDIYANSAH
Jabatan : Kepala Desa Cinto Mandi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Cinto Mandi
Kec. Bermani Ilir Selanjutnya dalam surat ini disebut sebagai Pihak Kedua
(Penerima Hibah).
Masing-masing kedua belah pihak sepakat dan mengikat perjanjian atas tanah
sebagai berikut :
Pasal 1 : Pihak pertama telah menyerahkan Tanah yang di
atasnya terletak bangunan Drainase dengan
keseluruhan panjang 172 m dan lebar 130 cm
dari belakang rumah warga yang bersangkutan
di atas menuju sungai yang terletak di Dusun III
s/d Dusun II Desa Cinto Mandi.
Pasal 2 : Pihak Pertama mengaku bahwa tanah tersebut
pada Pasal 1 (satu) diserahkan kepada pihak
kedua tanpa tuntutan dan ganti rugi (Hibah)
Murni).
Pasal 3 : Pihak kedua mengaku bahwa tanah tersebut
pada pasal 1 (satu) telah diterima dari pihak
pertama untuk digunakan sebagai Pembangunan
Drainase dari Dusun III s/d Dusun II Desa Cinto
Mandi.
Pasal 4 : Pihak Pertama dan Pihak kedua sepakat bahwa
sejak dilaksanakan penyerahan tanah ini, maka
hak atas tanah tersebut dan segala tanaman
yang ada di atasnya pada pasal 1 (satu) dengan
sendirinya menjadi hak milik pihak kedua.

Demikian surat hibah tanah ini dibuat dan ditanda tangani oleh masing-
masing pihak tanpa tekanan dari pihak manapun dihadapan saksi-saksi yang
membubuhi tanda tangan dalam surat ini untuk dapat digunakan dimana
perlu.
Dikeluarkan di : Cinto Mandi
Pada tanggal : .... September 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

1.Sengki Irwan ........................
2.Nurul Hayati ........................
EDIYANSAH 3.Karmi Suandi ........................
4.Marhans ........................
5.Cik Wani ........................
6.Ade Candra ........................
7.Narjo Kaswadi ........................
8.Jarin ........................
9.Agusti ........................
10.Daus ........................
11.Suhai ........................
12.Bahani ........................
13.Nasri Julianto ........................
14.Hadija ........................
15.Yadi Santara ........................
16.Aminudin ........................
Saksi-saksi :

1. Ketua BPD Desa Cinto Mandi/Hendro Gitayosa (........................)

2. Sekretaris Desa/Gusti Randa (........................)