SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhumah Patonah.
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : MASITAH
Umur/Tgl Lahir : 65/ 28-11-1957
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Yamansari
2. Nama : MALICHA
Umur/Tgl Lahir : 59/ 10-11-1963
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Yamansari

Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa

Nama : Patonah
Tempat tinggal terakhir : Yamansari
Pada tanggal 15 bulan 08 tahun 2022 telah meninggal dunia di rumah.
Dari perkawinan mendiang dengan istrinya / suaminya Almarhum Bpk. Rahmat
Telah dilahirkan 3 orang anak yaitu :

1. Masitah Pekerjaan : Pedagang Alamat : Yamansari

2. Malikha Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat : Yamansari
3. Mafrukha Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat : Yamansari

Demikian kami 3 orang anak, merupakan ahli waris dari mendiang Patonah (Alm) dan
selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Slawi,....................................
Para ahli waris
1. Isteri/suami : Almarhum 1.
2. Anak 1 : Masitah 2.
3. Anak 2 : Malikha 3.
4. Anak : Mafrukha 4.

Saksi-saksi
1. ................................ ( ) 2. ............................. ( )

Nomor : Nomor :
Tgl : Tgl :

Diketahui Diketahui
Camat ............................ Kepala Desa............................

......................................... ................................................
 SURAT PERNYATAAN BATAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MAFRUKHA
Tempat Tgl. Lahir : Tegal, 05-04-1975
Alamat : Tegalkubur RT 01 RW 09

Tersebut di atas adalah salah satu ahli waris dari almarhum :

Nama : PATONAH
Tempat Tgl. Lahir : Tegal, 01-07-1940
Alamat : Tegalkubur RT 01 RW 09
Pekerjaan : Tani
Nomor Porsi :
BPS BPIH :

Dengan ini saya selaku ahli waris yang ditunjuk ahli waris lainnya menyatakan
mengundurkan diri atau batal dari calon haji Kabupaten Tegal periode tahun ......
dikarenakan calon haji tersebut meninggal dunia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Slawi,
Yang menyatakan

MAFRUKHA
Perihal : Permohonan Pengembalian Setoran Awal Slawi,
BPIH Batal

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Tegal
Slawi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAFRUKHA
Tempat Tgl. Lahir : Tegal, 05-04-1975
Alamat : Tegalkubur RT 01 RW 09
Nomor HP : 0857 8631 7930

Tersebut di atas adalah salah satu ahli waris dari almarhum :

Nama : PATONAH
Tempat Tgl. Lahir : Tegal, 01-07-1940
Alamat : Tegalkubur RT 01 RW 09
Nomor Porsi :
BPS BPIH :

Dengan ini saya selaku ahli waris yang ditunjuk ahli waris lainnya menyatakan
mengundurkan diri atau batal dari calon haji Kabupaten Tegal periode tahun .....
dikarenakan calon haji tersebut meninggal dunia.
Selanjutnya dana setoran BPIH yang telah disetorkan ke rekening BPKH, mohon untuk
dapat segera diproses pengembaliannya dan diterimakan kepada ahli waris, sebagai
bahan pendukung kami lampirkan :
1. Surat Pernyataan Batal
2. Tanda bukti setoran awal BPIH asli
3. SPPH asli
4. Surat Keterangan Ahli Waris
5. Surat Kuasa Ahli Waris
6. Foto copi Akte Kematian
7. Foto copi KTP semua ahli waris
8. Foto copi Rekening Tabungan Haji yang meninggal
9. Foto copi Rekekning Ahli Waris Pengajuan Pembatalan (Sesuai yang alm/almh
daftar)
Demikian atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pemohon

MAFRUKHA
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : MASITAH
Umur/Tgl. Lahir : 65/28-11-1957
Alamat : Yamansari
Status : Anak
2. Nama : MALIKHA
Umur/Tgl. Lahir : 59/10-11-1963
Alamat : Yamansari
Status : Anak

Dengan ini memberikan kuasa kepada

Nama : MAFRUKHA
Umur/Tgl. Lahir : 47/05-04-1975
Alamat : Yamansari
Status : Anak

Untuk melakukan pembatalah haji, penutupan rekening tabungan haji, pengambilan dana
tabungan haji dan administrasi lain berkaitan dengan meninggalnya :
Nama : PATONAH
Umur/Tgl. Lahir : 82/01-07-1940
Alamat : Yamansari
No. Porsi :

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dpat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Slawi,

Yang diberi kuasa yang memberi kuasa

1. Masitah
2. Malikha

Mafrukha