Long Case

GENERALIZED TONIC CLONIC SEIZURE SUSP EPILEPSY

TB PARU KASUS BARU TERKONFIRMASI BAKTERIOLOGIS
Disusun Oleh:
Nila Amalina Hanifah (01073210135)

PEMBIMBING: DR. RETNO JAYANTRI KETAREN, SP.N

IDENTITAS PASIEN ANAMNESIS
Nama: Tn. S KELUHAN UTAMA
Usia: 56 tahun Kejang seak 5 jam SMRS
Jenis Kelamin: Laki-laki
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tanggal lahir: 3 November 1966
Kejang sejak 5 jam SMRS. durasi kejang +/- 2 menit
No.MR: 762426 hanya terjadi 1x dalam 24 jam secara tiba-tiba tanpa sebab
Tanggal masuk RS: 25 September 2023 kaku kelojotan terjadi langsung di seluruh tubuh, tidak sadar
sebelum kejang nyeri ulu hati seperrti di tekan, mual (+)
Tanggal Pemeriksaan: 25 September 2023
setelah kejang bengong, lemas beberapa menit -> sadar
sesak napas sejak 2 minggu SMRS yang memberat 1 hari SMRS
sesak terus menerus, membaik saat bersandar/istirahat
keringat malam (+)
batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS, hilang timbul, dahak
warna hijau. Demam (-), nyeri kepala (-), bicara pelo (-),
gangguan pendengaran (-), kelemahan anggota gerak (-)
penurunan BB(-), batuk darah (-), riwayat trauma (+) 2017
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENGOBATAN
Riwayat keluhan serupa (+), kejang Pasien tidak mengonsumsi obat apapun
berulang setiap tahun sejak 2018, setahun Tidak ada obat yang dikonsumsi secara
sekali/sebulan 2x, bentuk kejang sama rutin
Riwayat jatuh dari ketinggian, kepala
terbentur tahun 2017
Riwayat hipertensi(-), DM (-), kolesterol (+),
asma (-) TB(-), autoimmune (-), stroke(-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA RIWAYAT KEBIASAAN DAN ALERGI

Keluhan serupa di keluarga (-) Pasien merokok +/- 3 bungkus perhari sejak >30

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, tahun lalu hingga saat ini

diabetes, dan stroke Tidak ada riwayat alergi

PEMERIKSAAN FISIK
keadaan umum tampak sakit sedang

GCS E4M6V5 (compos mentis)

TD: 120/90
HR: 100x/menit
TTV RR: 28x/menit
Suhu: 36,6 C
SpO2: 91%

Konjungtiva anemis (-), Sclera Ikterik (-/-)

MATA
pupil isokor 3mm/3mm , RCL (+/+), RCTL (+/+)

Rhinorhea (-), ADS tidak ada Sekret, perdarahan (-), nyeri tekan (-), pendengaran
THT
baik
PEMERIKSAAN FISIK
leher PEMBESARAN KGB (-), massa(-)

Bentuk dada normal, pengembangan dada simetris, retraksi(-), Vesicular breath

PARU
sounds (+/+), rhonchi (+/+) seluruh lapang paru, wheezing (-/-)

JANTUNG S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Datar, scar (-), supel (+), NT (-)

Superior : akral hangat, CRT <2 s, sensory (+)

EKSTREMITAS
Inferior : akral hangat, CRT <2 s, sensory (+)
PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4 V5 M6 (composmentis)
Tanda Rangsal Meningeal
Kaku kuduk : (-)
Laseq : 70 / > 70
Kerniq : > 135 / 135
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Pemeriksaan Cranial Nerve
CN I: Tidak dilakukan
CN II: Visus ODS 3/60, lapang pandang sama dengan pemeriksa,
warna dan funduskopi tidak dilakukan
CN III, IV, VI: ODS Ortoforia, celah palpebra normal, pupil bulat
isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, GBM baik ke segala arah,
istagmus -/-
CN V: Inspeksi m. temporalis dan masseter normotrofi dan
normotonus. Dapat membuka mulut dan rahang dapat
digerakkan secara simetris. Sensorik V1, V2, V3 normal dan
simetris. Reflex kornea tidak dilakukan
CN VII: inspeksi tampak simetris, angkat alis (+/+), tersenyum
(+/+), mencucu dan kembungkan pipi normal rasa kecap 2/3
anterior lidah tidak dilakukan
CN VIII: Suara bisikan dan gesekan jari terdengar di kedua telinga,
pemeriksaan rinne, weber swabach tidak dilakukan, pemeriksaan
keseimbangan dalam batas normal
 PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS

CN IX,X: arkus faring simetris, deviasi (-), uvula intak ditengah, disfonia (-), disartria (-)

CN XI: m. Sternocleidomastoideus dan m. trapezius normotrofi, dapat melawan tahanan

CN XII: deviasi (-), atrofi (-), tremor (-), fasikulasi (-)

PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS
Motorik:
Ekstremitas atas: normotrofi,
normotonus, kekuatan 5555 / 5555,
fasikulasi (-), gerakan involunter (-)
Ekstremitas bawah : normotrofi,
normotonus, kekuatan 5555/ 5555,
fasikulasi (-), gerakan involunter (-)
Refleks fisiologis:
Ekstremitas atas: Bicep (+2/ +2), Tricep
(+2/+2), brachioradialis (+2/+2)
Ekstremitas bawah : Patella (+2/+2),
achilles (+2/+2)
Refleks Patologis:
Babinski (-/-), chaddock (-/-),
oppenheim (-/-), Gordon (-/-), Schaffer
(-/-), Hofmman trommer (-/-)
PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGIS
Sensorik: Pemeriksaan Koordinasi:
Ekstroseptif: raba dan nyeri normal, tes Test tunjuk hidung normal
suhu tidak dilakukan
Test tumit lutut normal
Proprioseptif: posisi normal, tes
Test disdiadokokinesia normal
getaran tidak dilakukan
Fungsi Otonom:
BAB, BAK dan sekresi keringat normal
RESUME
Pasien Tn. S, 56 tahun dengan Kejang sejak 5 jam SMRS. durasi kejang +/- 2 menit
hanya terjadi 1x dalam 24 jam secara tiba-tiba tanpa sebab
kejang terjadi langsung di seluruh tubuh, tidak sadar, jenis tonik klonik
Post-ictal nyeri ulu hati seperrti di tekan, mual (+)
post ictal: bengong, lemas beberapa menit -> sadar
Dyspnea sejak 2 minggu SMRS yang memberat 1 hari SMRS. terus menerus, membaik saat
bersandar/istirahat
keringat malam (+)
batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS, hilang timbul, dahak warna hijau. Demam (-), nyeri kepala
(-), bicara pelo (-), gangguan pendengaran (-), kelemahan anggota gerak (-) penurunan BB(-),
batuk darah (-), riwayat trauma (+) 2017, riw. dislipidemia (+)
Riwayat keluhan serupa (+), kejang berulang setiap tahun sejak 2018, setahun sekali/sebulan 2x,
bentuk kejang sama
Riwayat jatuh dari ketinggian, kepala terbentur tahun 2017 -> operasi
pemeriksaan fisik: laju napas meningkat 28x/menit dan SpO2 91%,, auskultasi ditemukan rhonci di
seluruh lapang paru bilateral pada pemeriksaan neurologis, motorik dan sensorik dalam batas
normal
DIAGNOSIS
KLINIS ETIOLOGI
Generalized tonik klonik seizure Trauma (struktural otak)
Dyspnea

TOPIS PATOLOGI
cortex cerebri bilateral ketidakseimbangan GABA dan glutamat
DIAGNOSIS KERJA
Generalized tonic clonic seizure susp epilepsy
TB Paru kasus baru terkonfirmasi bakteriologi
dislipidemia

DIAGNOSIS BANDING
Acute symptomatic seizure ec encephalitis
Brain tumor/SOL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM 25/09/23
CT SCAN NON CONTRAST 25/09/23

Bercak hiperdens/contusion minimal pada

lobus frontal bilateral · Tidak tampak
fraktur pada tulang kranial · Sinusitis
maksilaris bilateral
CHEST X-RAY (25/09/23)

Opasitas dengan nodul pada lapangan

tengah bawah paru bilateral, fibrosis pada
lapangan atas paru kiri. Opasitas pada
lapangan bawah paru kanan. Kardiomegali
dengan CTR 54%. Suspek TB paru lama
aspek aktif
IMMUNO-SEROLOGY DAN KULTUR SPUTUM

Imuno-serology
MDR rifampicin : not detected
PCR M.tuberculosis – High
Microbiology (ziehl-neelson staining) Acid fast
bacillus (+), leukosit 100/lpf, epitel <10/lpf
TATALAKSANA SAAT DI IGD
MEDIKAMENTOSA NON MEDIKAMENTOSA
IV RL 500ml/8jam Primary survey
bromhexine Hcl 1 resp nebu CT scan kepala non contrast
Ventolin 3 x 1 resp neb Cek GDS, chest X-ray, ureum creatinine

Fenitoin 3 x 100 mg PO Nasal kanul 3 lpm dan posisi semi fowler

Rawat inap ruang isolasi
Konsultasi Sp.S dan Sp.P

SARAN PENUNJANG
EEG
TCM dan ZN staining
 TATALAKSANA SELAMA PERAWATAN
MEDIKAMENTOSA
Levofloxacin 1x750 mg PO IV NON MEDIKAMENTOSA
N-Acetyl cysteine 3x200mg PO Monitor apakah ada kejang berulang, KU, TTV
Ventolin 3 x 1 resp nebu Edukasi mengenai kejang pada pasien dan keluarga
Budesonide 2 x 1 resp nebu
Fenitoin 3 x 100 mg
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Methylprednisolon 2 x 62.5 IV PROGNOSIS
Rifampicin 1 x 450mg PO Ad vitam: Dubia ad bonam
Isoniazid 1 x 300 mg PO Ad sanactionam : dubia ad bonam
Ethambutol 1 x 1000 mg PO Ad functionam: dubi ad bonam
Pyrazinamide 1 x 1000 mg PO
 FOLLOW UP 26/09/23

STATUS GENERALIS:
rhonki (+/+) semua lapang paru

STATUS NEUROLOGIS: dalam batas normal

MOTORIK & SENSORIK: 5555/5555
5555/5555
sensorik simetris
rangsang meningeal : (-)

PCR M.tuberculosis – High

Microbiology (ziehl-neelson staining) Acid fast bacillus (+)
 FOLLOW UP 27/09/23

STATUS GENERALIS:
rhonki (+/+) semua lapang paru

STATUS NEUROLOGIS: dalam batas normal

MOTORIK & SENSORIK: 5555/5555
5555/5555
sensorik simetris
rangsang meningeal : (-)
 FOLLOW UP 28/09/23

STATUS GENERALIS:
rhonki (+/+) semua lapang paru

STATUS NEUROLOGIS: dalam batas normal

MOTORIK & SENSORIK: 5555/5555
5555/5555
sensorik simetris
rangsang meningeal : (-)
 FOLLOW UP 29/09/23

STATUS GENERALIS:
rhonki (+/+) semua lapang paru

STATUS NEUROLOGIS: dalam batas normal

MOTORIK & SENSORIK: 5555/5555
5555/5555
sensorik simetris
rangsang meningeal : (-)
Analisa
kasus
PADA PASIEN INI DIPIKIRKAN
Kejang sejak 5 jam SMRS. durasi kejang +/- 2
menit hanya terjadi 1x dalam 24 jam secara
tiba-tiba tanpa sebab, kaku kelojotan terjadi
langsung di seluruh tubuh, tidak sadar
dipikirkan bahwa pasien mengalami kejang tipe
generalized onset dengan manifestasi gejala
motorik berupa tonik klonik.
dipikirkan kecurigaan epilepsy karena pada
pasien-> 1 kali bangkitan kejang kemungkinan
berulang di setiap tahun 2018-2023
DEFINISI BERDASARKAN ILAE
Kejang: Hipereksitasi listrik pada sekelompok neuron
otak menghasilkan pelepasan listrik yang hipersinkron
abnormal
Epilepsy : min 2 kejang unprovoked dengan selang
waktu >24 jam dan 1 kejang unprovoked +
kemungkinan terjadi rekurensi dalam 10 tahun
kedepan, diagnosis sindrom epilepsy
Status epileptikus : kejang kontinu partial/general >30
menit atau berulang tanpa pemulihan kesadaran
diantara kejang

KLASIFIKASI KEJANG ILAE 2017

kejang fokal
kejang umum
kejang tidak terklasifikasikan
TIPE KEJANG
DIAGNOSIS TB PARU
Anamnesis: sesak napas sejak 2 minggu SMRS memberat 1 hari SMRS. Sesak terus menerus
disertai batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS, hilang timbul. dahak berwarna hijau dan kental.
Keringat malam (+) riwayat kontak erat, dan keluarga dengan TB paru tidak diketahui dengan
jelas. Demam (-) dan tidak pernah terdiagnosa TB, riw asma(-)

Pemeriksaan fisik : peningkatan laju napas 28x/menit dan SpO2 91%, rhonki pada seluruh lapang
paru bilateral

Pemeriksaan penunjang: PCR Mycobacterium TB (+) dan dari pewarnaan ziehl neelsen
ditemukan basil tahan asam (BTA) (+) serta sensitif terhadap rifampisin. peningkatan WBC 12.59,
Chest x-ray ditemukan opasitas dan fibrosis pada tengah bawah paru bilateral -> kesan TB paru
lama aktif
DIAGNOSIS TB PARU
ETIOLOGI KEJANG PADA PASIEN INI ETIOLOGI KEJANG BERDASARKAN ILAE
Struktural
Etiologi kejang pada pasien ini adalah Infeksi
masalah struktural pada otak yang genetik
disebabkan trauma kepala yang dialami metabolik
pasien idiopatik
trauma benturan di kepala menyebabkan
perdarahan otak tahun 2017
2018 pasien pertama kali kejang
sebelum trauma tidak pernah ada kejang
kejang tanpa pencetus (demam/gg.
metabolik)
Kejang bersifat umum -> melibatkan 2
hemisfer otak -> bercak hiperdens dan
kontusio minimal pada frontal bilateral
DIAGNOSIS BANDING ACUTE SYMPTOMATIC SEIZURE EC ENCEPHALITIS

KEJANG TRIAS ENCEPHALITIS TIDAK TERPENUHI

TERDAPAT INFEKSI TB ( DEMAM, PENURUNAN KESADARAN)
RANGSANG MENINGEAL (-)
DIAGNOSIS BANDING BANGKITAN KEJANG EC NEOPLASMA

KEJANG TERJADI BERULANG DEFISIT NEUROLOGIS

TANPA PENCETUS SEJAK TAHUN RIWAYAT KEGANASAN
2017-SAAT INI CT-SCAN TIDAK DITEMUKAN
LESI/MASSA BERMAKNA
 TATALAKSANA

1. Fase stabilisasi (kejang 0-5 menit) : Primary survey,

pertolongan pertama dan observasi
2. Fase Terapi awal ( kejang 5-20 menit) :
Benzodiazepine ( diazepam IV,
fenitoin/fenobarbital)
3. Fase terapi kedua (kejang 20-30 menit):
pengulangan terapi awal dan evaluasi kejang
4. Fase terapi ketiga (kejang >30 menit): pindah ICU,
ventilator, refrakter SE dengan dosis anestesi
(midazolam, propofol, pentobarbital) pantau EKG
TATALAKSANA PADA PASIEN INI
1. Primary survey (ABCDE), pindah ruang isolasi karena susp TB
2. Medikamentosa:
Levofloxacin 1 x 750 mg IV,
N-acetylcysteine 3 x 200mg PO,
Ventolin 3 x 1 resp nebu,
fenitoin 3 x 100 mg PO sebagai profilaksis
saat di bangsal:
Budesonide 2 x 1 resp nebu
Aminofilin 1 amp/24 jam
Fenitoin 3 x 100 mg PO
Methylprednisolon 2 x 62.5 IV
Rifampicin 1 x 450mg PO
Isoniazid 1 x 300 mg PO
Ethambutol 1 x 1000 mg PO
Pyrazinamide 1 x 1000 mg PO

Non-medikamentosa: edukasi mengenai kejang dan saran dilakukan EEG serta kontrol poli
 DAFTAR PUSTAKA
1. Fisher RS, Cross JH, French JA, et al. Operational classification of seizure types by the International
League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology.
Epilepsia 2017;58:522–530.
2. Duncan JS. The evolving classification of seizures and epilepsies. Epilepsia 2011;52:1204–1205;
discussion 1205
3. Epilepsy ILa. Guidelines for publications from league commissions and task forces, 2014. Available
at:http://www.ilae.org/visitors/centre/ guidelines.cfm. Accessed July 2, 2015.
4. Murphy-Human T, Welch E, Zipfel G, Diringer MN, Dhar R. Comparison of short-duration levetiracetam
with extended course phenytoin for seizure prophylaxis after subarachnoid hemorrhage. World Neurosurg.
2011;2:269–274. doi: 10.1016/j.wneu.2010.09.002
5. Wu AS, Trinh VT, Suki D, et al. A prospective randomized trial of perioperative seizure prophylaxis in
patients with intraparenchymal brain tumors. J Neurosurg. 2013;4:873–883.
terima
kasih