SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

CURSO CURTO:
INTRODUÇÃO DA TEMÁTICA SEGURANÇA DO
PACIENTE NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
 Conteúdo
• Introdução;
• Normativas;
• Abordagem dos conceitos descritos na RDC nº 36/2013;
• Organização do cuidado aos usuários com foco na cultura de segurança;
• Constituição do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP);
• Cadastro do NSP e do profissional no NOTIVISA.
Introdução
O que é “Segurança do Paciente”?
Um problema de saúde pública
• 44.000 a 98.000 pacientes morrem por falhas assistenciais.
(IOM,1999)

• 210.000 a 400.000 mortes associadas a eventos adversos/ano.

(James JT, 2013 )

• As falhas assistenciais são a 3ª causa de morte no mundo.

(Makary MA, Daniel M. 2016)
• 1 em cada 10 pacientes hospitalizados sofre evento adverso em
países ricos.
(Global Patient Safety Action Plan 2021–2030, WHO, 2021)

• Mais de 8 milhões de pacientes morrem diariamente por causas

evitáveis, entre elas os eventos adversos.

• 3 milhões de pacientes morrem anualmente por erros médicos.

(https://patientsafetymovement.org/)
Um problema de saúde pública
Estudo na América Latina:
• 10,5% de eventos adversos em pacientes
hospitalizados, destes:
 58,9% são preveníveis;
 6% evoluem a óbito.
(Estudo IBEAS, 2010)
Um problema de saúde pública
• Incidência de evento adverso (EA) em hospitais é de 7,6%,
sendo que 66,7% são considerados evitáveis.
(Mendes, 2009)

• De 9,1 milhões de brasileiros internados em hospitais  1,4

milhão tiveram pelo menos um evento adverso.
(Anuário Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil, 2017)

• Em Boletim da ANVISA de 2018:

• 492 óbitos decorrentes de EA foram notificados:
 44,1% falhas durante a assistência;
 42,7% outros motivos;
 4,5% falhas durante procedimento cirúrgico e
 3% queda.
(ANVISA,2018)
Um problema de saúde pública

205 óbitos
Ano de 2022  (0,4%)
 Histórico da Segurança do Paciente

• 460-377 A.C. Hipócrates: "... primeiro não causar

dano ou mal a alguém."

• Ignaz Semmelweis: redução da febre puerperal

com a introdução da higienização de mãos.

• Florence Nightingale: melhoria na higiene e nas

condições sanitárias dos hospitais.
 Histórico da Segurança do Paciente
Marco da
• Estudo EUA: 100 mil óbitos evitáveis/ano em hospitais (IOM, Segurança do
EUA, 1999). Livro: Errar é Humano: Construindo um Sistema de Paciente
Saúde Mais Seguro. Qualificação dos
hospitais
• 2004 – OMS cria a Aliança Global para Segurança do
Paciente para dedicar atenção aos problemas da segurança
do paciente:
Propor Desafios Globais para a Segurança do Paciente;
Organizar os conceitos e definições sobre Segurança do 2007
Paciente; Brasil participa
Propor medidas para reduzir os riscos e mitigar os da Aliança
eventos adversos. Global
 Histórico da Segurança do Paciente
• 2005 - 1º Desafio Global • 2008 - 2º Desafio Global • 2017 - 3º Desafio Global
Uma assistência limpa é Cirurgia segura salva vidas Medicação sem danos
uma assistência segura

2019 – OMS instituiu o dia 17 de setembro – Dia Mundial da Segurança do Paciente

(cor laranja)
 Segurança do Paciente na APS
• Atribuição comum a todos os membros das equipes que atuam na
Atenção Básica:
 Instituir ações para segurança do paciente e propor medidas para
reduzir os riscos e diminuir os eventos adversos.
(Portaria nº 2.436 de 21 de setembro de 2017 - PNAB)

• Em relação ao processo de trabalho: Implantar estratégias de

Segurança do Paciente na APS estimulando a prática assistencial
segura.
(Portaria nº 2.436 de 21 de setembro de 2017 - PNAB)

• De 96.047 consultas na APS, 18,6% tiveram eventos adversos, sendo:

 54,7% grau leve
 38% moderado e
 7,3% grave.
(ARANAZ; WHO, 2017)
 Segurança do Paciente na APS
• Estudo descritivo para identificar incidentes de
segurança do paciente na APS de Manaus (2018).
• Análise de prontuários por 3 meses: em 34.087
atendimentos houveram 105 notificações.
• Incidência de 3 incidentes por 1.000
atendimentos no trimestre estudado:
 Em 82% dos incidentes, houve
envolvimento do usuário.
 Em 39 notificações (37%), houve registro de
dano, sendo 33% de dano mínimo, 17%
moderado e dois óbitos. AGUIAR, T.L. et all.Incidentes de segurança do paciente na Atenção Primária de Manaus, 2020

Necessidade de incentivar ações de educação em saúde sobre o tema voltadas aos usuários e educação
permanente em saúde voltadas para os profissionais de saúde.
Segurança do Paciente na APS

Reforça necessidade de
desenvolver as notificações.

(ANVISA,2023)
 Muitas vezes sabemos dos
eventos adversos pela mídia:

Na terceira aplicação
foram administradas 5
ampolas do medicamento
de uma só vez.
Normativas em Segurança do Paciente
 Portaria MS nº 529 de 1º de abril de 2013
Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) – 6 metas
Portaria MS nº. 1377 de 9 de julho de 2013 - Protocolos:
• Cirurgia segura
• Prática de higiene das mãos em serviços de saúde
• Prevenção de úlceras por pressão

Portaria MS nº 2095 de 24 de setembro de 2013 - Protocolos:

• Prevenção de quedas
• Identificação do paciente
• Segurança na prescrição, uso e administração
de medicamentos LINK

LINK
MAIORES INFORMAÇÕES:

LINK
 RDC ANVISA nº 36 de 25 de julho de 2013
Criação do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)
Todos os serviços de saúde (públicos, privados, A direção do serviço de saúde deve constituir o
filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e nomear a
que exercem ações de ensino e pesquisa). sua composição, conferindo aos membros autoridade,

Exceto: consultórios individualizados, laboratórios responsabilidade e poder para executar as ações do

clínicos e os serviços móveis e de atenção Plano de Segurança do Paciente em Serviços de
domiciliar Saúde.
Para o funcionamento sistemático e contínuo do NSP a direção do
serviço de saúde deve disponibilizar:
I - recursos humanos, financeiros, equipamentos, insumos e materiais;
II - um profissional responsável pelo NSP com participação nas
instâncias deliberativas do serviço de saúde.
 RDC nº 36 de 25 de julho de 2013
O Plano de Segurança do Paciente (PSP) deve ser elaborado pelo NSP,
estabelecendo estratégias e ações de gestão de risco, conforme as atividades
desenvolvidas pelo serviço de saúde para:
I -identificação, análise, avaliação, monitoramento e X -manter registro adequado do uso de órteses e
Criação do comunicação dos riscos no serviço de saúde, de forma próteses quando este procedimento for realizado;
Núcleo de sistemática; XI -prevenção de quedas dos pacientes;
II -integrar os diferentes processos de gestão de risco XII -prevenção de úlceras por pressão;
Segurança desenvolvidos nos serviços de saúde; XIII -prevenção e controle de eventos adversos em
III -implementação de protocolos estabelecidos pelo serviços de saúde, incluindo as infecções relacionadas à
do Paciente Ministério da Saúde; assistência à saúde;
IV -identificação do paciente; XIV-segurança nas terapias nutricionais enteral e
V -higiene das mãos; parenteral;
VI -segurança cirúrgica; XV -comunicação efetiva entre profissionais do serviço
VII -segurança na prescrição, uso e administração de de saúde e entre serviços de saúde;
medicamentos; XVI -estimular a participação do paciente e dos
VIII -segurança na prescrição, uso e administração de familiares na assistência prestada.
sangue e hemocomponentes; XVII -promoção do ambiente seguro
IX -segurança no uso de equipamentos e materiais;
LINK LINK
LINK LINK Recomendados para leitura
Núcleo Estadual de Segurança do Paciente

Publicada em 12/12/2020 no Jornal Minas Gerais

https://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/RESOLU%C3%87%C3%83O%20SES.pdf
LINK

LINK
Abordagem dos conceitos descritos na RDC nº
36/2013
Segurança do Paciente

Redução, a um mínimo aceitável, do risco de

dano desnecessário associado à atenção à saúde
RDC 36/2013
 Incidente
Classificação de incidentes

É um evento ou circunstância que

poderia ter resultado, ou resultou,
em dano desnecessário ao paciente

Dano: comprometimento de
estrutura ou função, e/ou qualquer
efeito dele oriundo, incluindo
doenças, lesão, sofrimento, morte,
Fonte:
incapacidade ou disfunção. Proqualis 2012

Pode ser físico, social ou psicológico.

Ex: antes de ligar o soro no Ex: feita medicação errada.
paciente percebo que não Porém, não causou dano Quando houve dano.
é para aquela pessoa. ao paciente.
 Grau de dano
NENHUM

Paciente apresentou sintomas leves, danos mínimos ou intermediários de curta duração

LEVE sem intervenção mínima (pequeno tratamento ou observação).

Necessitou de intervenção (por ex. procedimento suplementar ou terapêutica adicional),

MODERADO prolongamento da internação, perda de função, danos permanentes ou em longo prazo.

Necessária intervenção para salvar a vida, grande intervenção médico/cirúrgica ou

GRAVE causou grandes danos permanentes ou em longo prazo, perturbação/risco fetal ou
(Never Event) anomalia congênita.

ÓBITO Causado pelo evento adverso.

Necessário adaptação para a APS.

 Never events
Definidos como “GRAVES”, são
eventos que nunca deveriam
ocorrer em serviços de saúde.
Organização do cuidado aos usuários com foco
na cultura de segurança
 Cultura de segurança
Conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos
que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da
segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de
aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde.
 Cultura de segurança
Estágios de evolução da cultura de segurança (adaptado de Hudson, 2003)
 Dimensões da cultura de segurança
a) Todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e gestores,
assumem responsabilidade pela sua própria segurança, de seus colegas, dos
pacientes e familiares;
b)Prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais;
c) Encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução dos
problemas relacionados à segurança;
d) Promove aprendizado organizacional a partir da ocorrência de incidentes;
e)Proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção efetiva da
segurança.
 Cultura de segurança
Para se ter uma cultura de segurança positiva é necessário:
• Percepção comum da importância da segurança e confiança na
efetividade de medidas preventivas;
• Notificação, monitoramento e análisede eventos adversos conduzida em
um clima que favoreça uma cultura aberta e transparente de segurança;
• Uma organização aberta e justa com seus funcionários quando incidentes
ocorrem;
• Erros são vistos como oportunidade de aprendizado.
Cultura de segurança
Temos um grande desafio
para a melhoria da qualidade
Comunicação
 Comunicação efetiva

Um requisito essencial para a continuidade do cuidado e a segurança do

paciente é a comunicação consistente entre profissionais, entre equipes e
entre profissionais, paciente e familiares.
Comunicação
efetiva

Fonte: Guia Curricular de Segurança do Paciente: Edição Multiprofissional, OMS, 2016

 Comunicação efetiva
• Trabalho em equipe e comunicação são
competências chave para trabalhar segurança do
paciente.
Ex: Teach back (ensinar de volta)
Read back (ler de volta)
Reunião rápida de segurança (Safety Huddle)
SBAR (situação/breve histórico/avaliação/recomendação)
• Os pacientes bem informados e envolvidos nos seus
cuidados, só melhora os resultados de saúde,
proporcionando aprendizado e a melhoria,
minimizando os eventos adversos.
Informar o paciente sobre o cuidado.
Exemplo:
-“Por favor, o senhor poderia repetir para
mim o que te indicaram para ver se não
esqueci de nada?”
- “É para fazer curativo no braço direito.”
- “Ah entendi! Então é para fazer o
curativo no braço direito, é isso
mesmo?!”
- Repetir para que não tenha falha
A
C
S
Papel essencial na comunicação.
 Pensamento sistêmico
Modelo do queijo suíço: etapas e fatores associados a eventos adversos
(adaptado de Reason, J, 2005)

Auxilia os profissionais de saúde na

identificação de como devem agir de
forma responsável e responder por
suas ações a partir do entendimento
dos atos inseguros.
(OMS,2016)

Exemplo: troca de medicamentos

Inadequada – confusão Fatores contribuintes: Rótulos
Ausência – não há farmacêutico
semelhantes, processo de dispensação
inadequado, falta de dupla checagem,
ambiente conturbado que desvia a
EA atenção, etc
Fonte: Guia Curricular de Segurança do Paciente: Edição Multiprofissional, OMS, 2016
Video

LINK
 Metas internacionais
Recepção Dispensação de medicamentos
Agendamento Administração de medicamentos
Sala de vacina/Consultórios Cuidado
Visitas domiciliares Sala de vacinas
Dispensação de medicamentos Consultórios
Sala de procedimentos Visita domiciliar

Identificação do Paciente Higiene das mãos

Prescrição de medicamentos
Cuidado
Procedimentos odontológicos
Trabalho em equipe
Sala de vacinas
Transferência de paciente
Visita domiciliar Sala de procedimentos
Orientações na dispensação de medicamentos

Comunicação efetiva Cirurgia segura, paciente correto, procedimento correto

Prescrição de medicamentos
Prescrição de medicamentos
Dispensação de medicamentos
Dispensação de medicamentos
Visita domiciliar
Visita domiciliar
Sala de procedimentos
Sala de procedimentos
Sala de vacina

Prescrição, dispensação e administração de medicamentos Queda e lesão por pressão

Constituição do Núcleo de Segurança do
Paciente (NSP)
 Dados de NSP na APS em MG
• Maioria Hospitais
• UBS: 08 (0,7%)

Fonte: Anvisa, 26/01/2023

 RDC nº 36 de 25 de julho de 2013
• A direção deve nomear a composição do NSP, conferindo aos membros autoridade,
responsabilidade e poder para executar as ações do Plano de Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde (documentação assinada).
• No caso de serviços públicos ambulatoriais pode ser constituído um NSP para cada
serviço de saúde ou um NSP para o conjunto desses, conforme decisão do gestor local
do SUS.

Composição será definida pela instituição conforme avaliação interna.

SES/MG recomenda:
Enfermeiro
Farmacêutico
Médico
Técnico de enfermagem
ACS
 RDC nº 36 de 25 de julho de 2013
• Compete ao NSP:
I. Promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde;

II. Desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de saúde;

III. Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos processos e procedimentos
realizados e na utilização de equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e corretivas;

IV. Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;

V. Acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde;

VI. Implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento dos seus indicadores;

VII. Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;

 RDC nº 36 de 25 de julho de 2013
VIII. Desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança do paciente e qualidade em
serviços de saúde;

IX. Analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

X. Compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados da análise e avaliação dos
dados sobre incidentes e eventos adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;

XI. Notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos decorrentes da prestação do serviço
de saúde;

XII. Manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando requisitado, as notificações de eventos
adversos;

XIII - Acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco divulgadas pelas autoridades sanitárias.
 Notificações de incidentes no NOTIVISA
• Até o 15° dia útil do mês subsequente

• Investigação pelo NSP

• Regularidade na notificação

LINK
 Never Events e óbitos
• Notificação em até 72 horas da ocorrência

• Investigação até 60 dias contados da data da notificação

• Anexar plano de ação no NOTIVISA

INVESTIGADOS PELA VISA IN LOCO (CONCOMITANTE)

 Investigação de incidentes
• O que pode ser feito em curto, médio e longo prazos para diminuir,
interromper ou eliminar a recorrência e fazer com que aquela experiência
sirva de aprendizado;
• Equipe de investigação deve ser aberta e transparente;
• Intervenções devem ser baseadas em evidências;
• Identificação das causas e implementação de melhorias e não à busca por
culpados.
Fonte: ANVISA – Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde – módulo 4/ 2016
MATERIAIS COMPLEMENTARES:

LINK LINK
 Cadastro NSP
Cadastro de Usuários no NOTIVISA
 Cadastro NSP
• Passo a passo
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/sistemas/cadastros/cadastro-de-instituicoes/passo-a-passo-cadastrar-instituicao-2023-03-27.pdf

• Lista ANVISA de Serviços de Saúde com NSP cadastrados

https://www.gov.br/anvisa/pt-br/acessoainformacao/dadosabertos/informacoes-analiticas/nucleos-de-seguranca-do-paciente
 Cadastros
Problemas com o cadastro/acesso Notivisa, enviar demandas:

 Pelo telefone: 0800-642-9782

Webchat: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/canais_atendimento/webchat
07h30 às 19h30 – Segunda a sexta (exceto feriados)

 Formulário eletrônico: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/canais_atendimento/formulario-eletronico

Prazo de resposta - 15 dias úteis
Caso Flor de Lis
Flor de Lis saiu de casa para ir à Unidade de Atenção Primária à Saúde mais
próxima para a procura de um atendimento odontológico, durante o percurso
encontrou com sua irmã gêmea, Flor de Amarílis. A irmã tão logo tomou
conhecimento do deslocamento da irmã até a unidade, comentou que também
estava com uma queixa odontológica e disse que aproveitaria o momento para
fazer companhia.

Era dezembro, a UAPS encontrava-se completamente

deserta, véspera de Natal, os moradores de Minópolis
estavam envolvidos com as celebrações natalinas,
fazendo com que os profissionais estivessem ansiosos
por não terem paciente.
Flor de Lis e Flor de Amarílis chegam até a UAPS Nossa Senhora
Aparecida. Ao passar pela recepção foram direcionadas para
aguardar. A UAPS de Minópolis participava do Projeto Saúde em
Rede, onde em uma das oficinas discutiram o fluxo da recepção e
decidiram unir as “Salas de Espera” que anteriormente eram
separadas.

A Técnica em Saúde Bucal, acolheu as queixas das irmãs que já eram

conhecidas e amigas de infância e compartilhou com o profissional
dentista. Este, recém- chegado no Município, pegou o prontuário familiar
das irmãs e disse que ia realizar o atendimento, chamou-se pelo nome de
Flor e assim Flor de Lis compareceu ao consultório enquanto Flor de
Amarílis aguardava na recepção.
O dentista de posse do prontuário individual, avaliou a
cavidade oral e realizou o procedimento (extração
dentária) e em seguida prescreveu os medicamentos que
seriam necessários. Flor de Lis anestesiada saiu do
consultório e foi chamada novamente.

Quando chegou ao consultório, o dentista disse: não é você

é a sua irmã! Naquele momento ele e a TSB olharam
assustados um para o outro. Em qual paciente foi realizado
os exames odontológicos e procedimentos?????
E pediram para as duas aguardarem na recepção.
Em seguida foi constado um erro grave, os prontuários das
Flores haviam sido trocados.

O procedimento realizado em
Flor de Lis era o procedimento
Flor de Lis que deveria ser realizado em
Flor de Amarílis
Flor de Amarílis e por uma não
conferência foi realizado
erroneamente.
As duas irmãs que aguardavam ansiosamente na recepção foram convidadas a
se dirigirem até o consultório para que o profissional explicasse o acontecido.

Foram dias difíceis para essas irmãs e para a equipe da UAPS de Minópolis.

Qual a melhor conduta a ser tomada

nessa situação?
 Envolver pacientes e familiares no
processo de cuidado
Não engajamento dos profissionais
de saúde na temática
Falha na comunicação entre
Desafios
equipes

Não implementação de protocolos

Erros classificação grau de dano

Gaps na investigação do EA
(ferramentas da qualidade)
Implementar
Subnotificação (medo de notificar)
segurança do
paciente na APS
Baixa adesão no cadastro de NSP
Cultura de
Segurança

NSP

Equipe
multiprofissional

Protocolos

Notificações
 Obrigada!

“Conheça todas as teorias, domine todas as

técnicas, mas ao tocar uma alma humana,
seja apenas outra alma humana.”
(Carl Jung)
Foto: Araquém Alcântara - LINK