ENFERMERA.

FLOR

ESCALA DE NORTON MODIFICADA

ESTADO ESTADO
FÍSICO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS
MENTAL
GENERAL

Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4

Camina con
Mediano Apático Disminuida Ocasional 3
ayuda
Muy
Regular Confuso Sentado Urinaria o fecal 2
limitada
Estuporoso 1
Muy malo Inmóvil Encamado Urinaria y fecal
o comatoso

Clasificación de riesgo:

• Puntuación de 5 a 1: paciente de alto riesgo.

• Puntuación de 12 a 14: paciente de riesgo medio o evidente.
• Puntuación de más de 14: paciente de riesgo bajo o no riesgo
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ESCALA DE BRADEN
PERCEPCIÓN COMPLETAMENTE MUY LEVEMENTE NO
SENSORIAL LIMITADA LIMITADA IMITADA ALTERADA
Humedad Completamente Muy húmeda Ocasionalmente Raramente
húmeda húmeda húmeda
Actividad En cama En silla Camina Camina con
ocasionalmente frecuencia
Movilidad Completamente Muy limitada Ligeramente Sin
inmóvil limitada limitaciones
Nutrición Muy pobre Probablemente Adecuada Excelente
inadecuada
Riesgo de Es un problema Es un Sin problema
lesiones problema aparente
cutáneas potencial

Niveles de riesgo:
 Alto riesgo: Kl 2 puntos.
 Riesgo moderado: 4 puntos.
 Riesgo bajo: Él 6 puntos.
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ÍNDICE DE BARTHEL
COMER
Capaz de utilizar cualquier instrumento necesario, desmenuzar la
IO Independiente comida. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser
cocinada y servida por otra persona
Necesita ayuda Para cortar carne o pan y para extender mantequilla; pero es capaz
5
de comer solo
o Dependiente Necesita que otra persona lo alimente
LAVARSE-BAÑARSE
Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir al baño. Puede
5 Independiente
realizarlo todo sin estar otra persona presente
0 Dependiente Necesita alguna ayuda o supervisión
VESTIRSE
Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abrocharse
IO Independiente
los botones y colocarse complementos sin ayuda
5 Necesita ayuda Pero realiza solo la mitad de las tareas en un tiempo razonable
0 Dependiente Precisa ayuda para todas tareas
ARREGLARSE
Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Incluye
lavarse la cara, manos, peinarse, afeitarse, lavarse los dientes. Los
5 Independiente
complementos necesarios pueden ser proporcionados por otra
persona
0 Dependiente Necesita alguna ayuda
DEPOSICIÓN
Ningún episodio de incontinencia. Si necesita enemas o
IO Continente
supositorios es capaz de administrárselos por si solo
Accidente ocasiona Menos de una vez por semana, o necesita ayuda para enemas o
5
supositorios
0 Incontinente Incluye la administración de enemas o supositorios por otro
MICCIÓN
Ningún episodio de incontinencia. Capaz de cualquier dispositivo.
IO Continente
En pacientes sondados, se cambia la bolsa por sí solo
Accidente Menos de una vez por semana, o necesita ayuda para enemas o
5
ocasional supositorios
0 Incontinente Incluye pacientes con sondas incapaces de manejarse
IR AL RETRETE
Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse,
IO Independiente prevenir el manchado de la ropa y tirar de la cadena. Se levanta y
se sienta en la taza sin ayuda
Capaz de manejarse con pequeña ayuda en equilibrio y quitarse y
5 Necesita ayuda
ponerse la ropa. No puede limpiarse solo
0 Dependiente Incapaz de manejarse sin ayuda mayor
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ÍNDICE DE BARTHEL (CONT.)

TRASLADARSE AL
SILLÓN/CAMA
15 Independiente Sin ayuda en todas las fases
10 Mínima ayuda Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física
Capaz de estar sentado, pero necesita ayuda para
5 Gran ayuda
entrar/salir de la cama
Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de
O Dependiente
mantenerse sentado
DEAMBULACIÓN
Puede caminar 50 metros sin ayuda. Puede usar bastones
15 Independiente
o muletas, pero no andador
Supervisión o pequeña ayuda física para andar 50
10 Necesita ayuda
metros. Incluye uso de andador
Independiente en sil a En 50 metros. Capaz de desplazarse, atravesar puertas y
5
de ruedas doblar esquinas solo
O Dependiente Si utiliza silla de ruedas, precisa ser empujado por otro
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión.
10 Independiente
Puede utilizar bastones, muletas y el pasamanos
5 Necesita ayuda Supervisión física verbal
0 Dependiente Incapaz de salvar escalones. Necesita ascensor

Grado de dependencia:
 0-20 ptos: dependencia total.
 21-60 ptos: dependencia severa.
 61-90 ptos: dependencia moderada.
 91-99: dependencia escasa.
 100: independencia.
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ÍNDICE DE KATZ
ACTIVIDAD Descripción de dependencia
Independiente: necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo o
BAÑARSE
lo hace solo
Dependiente: incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la
bañera
Independiente: se viste totalmente sin ayuda. Excluye el atado de
VESTIRSE
cordones de zapatos
Dependiente: no se viste solo
USAR EL BAÑO Independiente: no necesita ningún tipo de ayuda Usa el baño
Dependiente: incluye usar orinal o cuña
Independiente: no requiere ayuda para sentarse o acceder a la
MOVILIDAD
cama
Dependiente: requiere ayuda para sentarse o acceder a la cama
CONTINENCIA Independiente: control completo de micción y defecación
Dependiente: incluye control total o parcial mediante enemas,
sondas o el empleo de orinal o cuna
Independiente: lleva comida del plato o equivalente a la boca sin
ALIMENTACIÓN
ayuda
Dependiente: incluye no comer o a nutrición parenteral o enteral
por sonda
Por ayuda se entiende la supervisión, dirección o ayuda personal activa. La evaluación
debe realizarse según lo que el enfermo realice y no sobre lo que sería capaz de
realizar

Clasificación:
 independiente en todas las actividades.
 independiente en todas actividades, salvo una.
 independiente en todas actividades, excepto bañarse y otra función
adicional. independiente en todas actividades, excepto bañarse, vestirse
y otra función adicional.
 independiente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, uso del
baño y otra función adicional.
 independiente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, uso al
baño, movilidad y otra función adicional.
 dependiente en las seis funciones
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ESCALA DE RANKIN MODIFICACA

0 Asintomático
1 Síntomas leves. Funcionalmente independiente
2 Alguna limitación, pero independiente para las actividades básicas
3 Limitación moderada, necesitando alguna ayuda
4 Dependiente, pero no requiere atención constante
5 Dependencia completa
6 Exitus
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EN LACTANTES.

La severidad del traumatismo craneoencefálico se determina en función de

puntuación total de la Escala de Glasgow:
Leve: 14 – 15 puntos
Moderado: 9 – 13 puntos
Grave: < 9 puntos
En cuanto al nivel de alteración de consciencia (estado de coma), el gradiente
varía:
Leve: > 13 puntos. La duración del coma suele ser menor a 20 minutos
Moderado: 9 – 12 puntos. La duración del coma es mayor de 20 minutos y
menor de 6 horas tras la admisión del paciente.
Grave o severa: < 8 puntos. La duración del coma es mayor de 6 horas tras la
admisión del paciente.
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Cada uno de los parámetros se puntúa de 0 a 2, que al sumarlos alcanza una

puntuación máxima de 10 puntos. Los cinco parámetros son:
Frecuencia cardíaca: no existe 0 puntos. Si es menor a 100 latidos por minuto, 1
punto. Si es mayor a 100 latidos por minuto, 2 puntos.
Movimientos respiratorios: no existe 0 puntos. Movimientos entrecortados e
irregulares, 1 punto. Movimientos regulares y llanto fuerte, 2 puntos.
Tono muscular: si el bebé sufre atonía son 0 puntos. Si presenta movimientos
lentos y reducidos, 1 punto. Si presenta movimientos fuertes y flexión de las
extremidades, 2 puntos.
Respuesta a estímulos: no existe 0 puntos. Si el bebé sólo hace muecas, 1 punto.
Si tose, estornuda y llora, 2 puntos.
Coloración de la piel: si la piel es azul o blanca son 0 puntos. Si presenta el
tronco rosado y las extremidades azules, 1 punto. Si presenta un tono sonrosado
general, 2 puntos.
La mayoría de los recién nacidos obtienen una puntuación de entre 8 y 10
puntos. En caso de que fuese menor de 7 puntos se debe trasladar al bebé a la
zona de atención para valoración y estabilización. Cuando el resultado es
inferior a 5 puntos se debe normalmente a dificultades que hayan podido surgir
durante el parto o a problemas cardiorrespiratorios
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